Dołącz do czytelników
Brak wyników

Stabilizacja centralna w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Strategie terapii w ujęciu treningu mięśni dna miednicy

Artykuły z czasopisma | 7 stycznia 2015 | NR 57
21

Dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowo--krzyżowej występują u pacjentów bardzo często, dlatego pojęcie „stabilizacji centralnej” jest niezwykle popularne. To złożone zagadnienie wymaga zrozumienia i precyzji, a także holistycznego podejścia do procesu terapeutycznego poprzez włączenie relaksacji i mobilizacji przed wdrożeniem właściwych ćwiczeń stabilizacyjnych.

Wyniki badań naukowych potwierdzają wpływ mięśni głębokich na stabilizację tułowia oraz dowodzą współwystępowania atrofii mięśniowych, nieodpowiedniego timingu i niewydolności systemu stabilizacyjnego z bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Po dokładnym badaniu oceniającym wielkość strefy neutralnej pomiędzy segmentami kręgosłupa można wnioskować o niestabilności. Strefa neutralna zdefiniowana została przez Panjabiego jako minimalny zakres ruchu w stawie w pobliżu pozycji spoczynkowej, kiedy jeszcze nie są pobudzane proprioreceptory. Zwiększona wielkość strefy neutralnej wskazuje na brak kontroli systemu stabilizującego. Przywrócenie tej kontroli i zmniejszenie wielkości strefy neutralnej jest możliwe jedynie dzięki aktywacji odpowiednich grup mięśniowych. Są to głównie mięśnie działające lokalnie i powinny one wyprzedzać aktywność mięśni globalnych odpowiedzialnych za ruch (funkcja preprogramowania). Badania dotyczące preprogramującej funkcji mięśnia poprzecznego brzucha są doskonale udokumentowane. Nauka napięcia tego mięśnia i świadomej jego kontroli stała się kanonem, który ma pomóc w przygotowaniu i zabezpieczeniu aparatu stawowo-więzadłowego kręgosłupa na przyjęcia dużych obciążeń. Skupiając się jedynie na pracy z mięśniem poprzecznym brzucha, nie zawsze udaje się uzyskać odpowiedni efekt terapeutyczny. 

POLECAMY

Warto uzmysłowić sobie, że nie sam mięsień poprzeczny wpływa na stabilność i jest w stanie regulować ciśnienie śródbrzuszne. Dopiero koaktywacja cylindra składającego się z mięśnia poprzecznego wielodzielnego, przepony, dna miednicy, z uwzględnieniem połączeń powięziowych owych struktur z mięśniem biodrowo-lędźwiowym i czworobocznym lędźwi, stanowić będzie o skutecznej terapii. Wzrost lub obniżenie napięcia któregokolwiek z tych elementów skutkować będzie zmianą tonusu podstawowego pozostałych elementów systemu. Przy świadomej pracy z dnem miednicy można doskonalić system stabilizujący przez tę dolną część cylindra i wpływać na aktywację pozostałych jego części. Pamiętać należy o tym, że niekoniecznie działa to w drugą stronę, zwłaszcza w przypadku kobiet mających za sobą porody czy operacje w obrębie podbrzusza. Koncentrując się jedynie na powszechnie uznanych sposobach ustabilizowania kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, bez uwzględnienia sposobów reaktywacji często uszkodzonych mechanicznie warstw mięśniówki dna miednicy można napotkać na trudności w osiągnięciu zamierzonego celu terapeutycznego. Na etapie diagnozy istotnych jest kilka kwestii. Oto najważniejsze z nich: 

  • Stopień uszkodzenia krocza podczas akcji porodowej.
  • Jak przebiegał proces połogu, czy wdrożona została jakakolwiek forma rehabilitacji poporodowej.
  • Czy w obszarze podbrzusza przeprowadzone zostały zabiegi operacyjne.
  • Czy pacjentka zgłaszająca dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa diagnozowana była pod kątem oceny statyki narządów miednicy mniejszej.

Mężczyźni pod względem anatomicznym i fizjologicznym są mniej narażeni na dysfunkcje dna miednicy ze względu na: 

  • mniejszą ilość tkanki łącznej w warstwie mięśniówki,
  • grubszą warstwę mięśni dna miednicy,
  • tylko jeden otwór w warstwie mięśniowej, 
  • kształt obręczy miednicznej: miednica męska jest węższa i wyższa,
  • brak wahań hormonalnych w cyklu miesięcznym i życiowym.

W przypadku mężczyzn osłabienie dolnej części cylindra będzie miało inne podłoże. Podczas diagnozowania tej grupy pacjentów pod uwagę brać należy:

  • czy pacjent zażywa lekarstwa obniżające napięcie mięśniowe,
  • czy pacjent choruje na cukrzycę, a jeśli tak, czy wdrożone jest leczenie normalizujące poziom cukru we krwi,
  • czy pacjent przeszedł operację częściowego lub radykalnego usunięcia prostaty,
  • czy pacjent, jeśli wykonuje ćwiczenia siłowe, wykonuje je prawidłowo.

Nawiązując do ostatniego punktu, warto zauważyć, że wielu mężczyzn, dźwigając ciężary, wykonuje to na bezdechu, zatrzymując powietrze w płucach. Postępowanie takie powoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego, które uderza na warstwę dna miednicy, powodując jej osłabienie. Biorąc pod uwagę rolę oddechu w procesie stabilizacyjnym, zrezygnowanie z wykorzystania jego potencjału spowoduje wyłączenie timingu dna miednicy i pozostałych elementów cylindra z procesu treningowego. Rozbudowana masa mięśni globalnych nie będzie w stanie sprostać dodatkowemu czynnikowi uszkadzającemu, jakim będzie duże obciążenie. 

Uzyskując odpowiedzi na pytania uwzględniające specyfikę danej płci i historię postępowania z innymi schorzeniami, terapeuta będzie mógł wdrożyć kompleksowy i odpowiedni dla konkretnej osoby program działania. Oczywiście istnieje jeszcze bariera semantyczna w obiektywnym opisywaniu dolegliwości mających swe podłoże w obszarze krocza, jednak ważne jest przełamanie jej w sposób taktowny już przed wdrożeniem terapii. 

Dno miednicy zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn składa się z trzech warstw mięśniowych, różnica widoczna jest jedynie w przestrzennym rozmieszczeniu poszczególnych pasm. Wyróżnić należy: przeponę miednicy (łac. diaphragma pelvis), przeponę moczowo-płciową (łac. diaphragma urogenitale) i najbardziej kaudalnie położoną warstwę – mięsień opuszkowo-gąbczasty (łac. musculus bulbospongiosus) i kulszowo-jamisty (łac. ischiocavernosus). Włókna mięśniowe wszystkich warstw przebiegają w różnych kierunkach, mają przyczepy w różnych punktach kostnych – na guzach kulszowych (łac. tuberi ischiatica), kości łonowej (łac. os pubis) i kości guzicznej (łac. os coccygeus), co gwarantować ma przede wszystkim odpowiednie zabezpieczenie przed obniżeniem narządów miednicy mniejszej leżących pozaotrzewnowo. 

Funkcją warstwy zewnętrznej jest zamykanie i otwieranie otworów ciała. 

Powierzchnia warstwy pośredniej jest znacznie większa niż warstwy poprzedniej. Mięsień poprzeczny krocza głęboki i powierzchowny odpowiadają za reagowanie na zmiany ciśnienia śródbrzusznego podczas kichania, biegu, podskoku. Odpowiadają też za uszczelnienie cewki moczowej. Mięśnie te są znacznie silniejsze i grubsze u mężczyzn, a u kobiet często ulegają rozciągnięciu podczas porodu. W trakcie aktywacji tych mięśni warto zadbać o wyprostowaną sylwetkę. 

Przykładowym ćwiczeniem jest ściągnięcie do siebie guzów kulszowych.

Zdj. 1. Nauka ściągania guzów kulszowych

 

Ćwiczenie 1. 
Nauka aktywacji mięśni dna miednicy za pomocą poruszania guzów kulszowych

Pacjent leży na boku w wygodnej pozycji przodem do terapeuty. Terapeuta chwyta za guz kulszowy znajdujący się wyżej i pociąga go w kierunku sufitu, aby wykonać wstępne rozciągnięcie mięśni dna miednicy (warstwa pośrednia). Zadaniem pacjenta jest ściągnięcie guza kulszowego w dół za pomocą rozciągniętych przez terapeutę mięśni. Dzięki chwytowi w okolicach guza kulszowego wyczuwalne jest napięcie mięśni podczas pracy pacjenta. Zwracamy szczególną uwagę, aby pacjent aktywował mięśnie dna miednicy (znajdujące się pomiędzy guzami kulszowymi) oraz aby mięśnie pośladkowe zostawały rozluźnione. Technikę wykonujemy w zgodzie z oddechem pacjenta. Podczas wdechu terapeuta rozciąga mięśnie, na wydechu pacjent je uaktywnia i ściąga guz kulszowy w dół.

Warstwa wewnętrzna składająca się z trzech pasm mięśniowych: m. łonowo-odbytniczego, m. łonowo-guzicznego i m. biodrowo-guzicznego pełni funkcję nośną dla organów wewnętrznych i wspomaga kontynencję. Naukę napięcia można prowadzić poprzez świadomą pracę z mięśniem poprzecznym brzucha. Przykładowym ćwiczeniem pobudzającym warstwę wewnętrzną do pracy jest mobilizacja miednicy w pozycji siedzącej na piłce Body Ball.

Ćwiczenie 2. 
Mobilizacja miednicy na piłce Body Ball

Pacjent siada na szczycie piłki. Dłonie i kolana są podparte z przodu jak na zdjęciu. Można również unieruchomić je, korzystając ze ściany. Z wydechem pacjent wykonuje tyłopochylenie miednicy, układa kość krzyżową na szczycie piłki, na wdechu wraca do pozycji wyjściowej. Podczas ćwiczenia ważne jest utrzymanie prostych pleców w odcinku piersiowym. 

Zdj. 2. Mobilizacja miednicy w siadzie na piłce Body Ball

 

Ćwiczenie 3.
Mobilizacja miednicy w leżeniu na boku

Pacjent w pozycji leżenia bokiem, kończyny dolne w wyproście, pomiędzy kostkami piłka Redondo. Terapeuta chwyta w okolicach łydki i stopy kończyny dolnej znajdującej się wyżej i prowadzi wyprostowaną kończynę wzdłuż tej, która znajduje się poniżej w kierunku dogłowowym i doogonowym. 

Z każdym kolejnym powtórzeniem zmniejsza swój udział w prowadzeniu ruchu, do pracy przyłącza się pacjent. Gdy jest w stanie samodzielnie poprowadzić ruch terapeuta może dodać manualny opór. Ćwiczenie wykonujemy w leżeniu na obu bokach. Ważne jest, aby piłka nie wypadła, przywodziciele pozostają w ciągłej, delikatnej aktywacji.

Zdj. 3. Mobilizacja miednicy w leżeniu na boku

 

Ćwiczenie 4. 
Mobilizacja miednicy w leżeniu tyłem

Pacjent leży na plecach z kolanami ugiętymi, stopy oparte na macie. Podczas wydechu pacjent wykonuje tyłopochylenie miednicy, zbliża odcinek lędźwiowy do maty. Podczas wdechu rozluźnia. Dłonie pacjenta dotykają pośladków. Ćwiczenie wykonujemy za pomocą mięśni głębokich, pośladki powinny pozostać w rozluźnieniu.

Z punktu widzenia zachowania lub wypracowania stabilizacji segmentów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym najistotniejsze są dwie najbardziej wewnętrznie położone warstwy mięśni dna miednicy. 

Zdj. 4. Mobilizacja miednicy w leżeniu tyłem

 

Ćwiczenie 5. 
Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego

Pacjent siedzi na szczycie piłki Body Ball, dłonie pod guzy kulszowe. Podczas wdechu pacjent opuszcza prosty tułów w przód, guzy kulszowe rozchodzą się w tył i do boku. Podczas wydechu aktywnie ściąga guzy kulszowe do środka i proste plecy wracają do pionu. Dłonie pacjenta kontrolują ruch guzów kulszowych, zaczynamy od niewielkiego opadu, stopniowo go zwiększając.

Zdj. 5A. Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego

 

Zdj. 5B. Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego

 

Ćwiczenie 6. 
Zachowanie neutralnego ustawienia miednicy i kręgosłupa podczas zmiany pozycji z leżenia przodem do leżenia bokiem

Zdj. 6. Zachowanie neutralnego ustawienia miednicy i kręgosłupa podczas zmiany pozycji z leżenia przodem do leżenia bokiem

 

Ćwiczenie 7. 
Stabilizacja miednicy na niestabilnym podłożu. Nauka zastosowania wydechu podczas pokonywania oporu

W życiu codziennym mięśniówka obu przepon nieustannie musi przeciwstawiać się dużym przeciążeniom. Sama pozycja stojąca, charakterystyczna dla gatunku homo sapiens, sprawia, że na obie warstwy działa siła grawitacji. Obciążenie wzrasta podczas biegu, skoku, podniesienia czegoś ciężkiego, czy podczas tak prozaicznej czynności, jak wymieniony już wcześniej kaszel lub kichnięcie. Wszystkie te czynności zwiększają obciążenie systemu stabilizacyjnego, w tym przede wszystkim przepony moczowo-płciowej. Wydolne dno miednicy jest w stanie odpowiednio rozprowadzić tę falę wzrastającego ciśnienia. 

Zdj. 7. Stabilizacja miednicy na niestabilnym podłożu. Nauka zastosowania wydechu podczas pokonywania oporu

 

Jednak nieustanne wahania hormonalne u kobiet, ciąża, przebyte urazy i zabiegi chirurgiczne w obszarze podbrzusza oraz brak umiejętności świadomej pracy z dnem miednicy wyłączają te mięśnie z systemu stabilizacyjnego. Czynniki ryzyka u mężczyzn zostały już wymienione we wcześniejszej części artykułu. Brak jednego elementu synergistycznego skutkuje osłabieniem funkcji pozostałych mięśni. Dlatego ważna jest praca nad tymi najbardziej obciążonymi i mającymi duży potencjał synergistami mięśnia poprzecznego brzucha.
Uruchomienie jednocześnie wszystkich struktur cylindra stabilizacyjnego wymaga wstępnego rozluźnienia i relaksacji elementów tkanki mięśniowo-powięziowej, których ewentualny hipertonus zakłócić może efektywny przepływ energii pomiędzy mającymi synergistycznie pracować mięśniami. Dlatego każdy trening ukierunkowany na stabilizację odcinka lędźwiowego kręgosłupa w celu wyeliminowania dolegliwości bólowych należy rozpocząć od dokładnej oceny postawy pacjenta, by zlokalizować dysharmonie mięśniowe mogące zaburzyć proces aktywowania mięśni lokalnych. Należy skupić się na:

  • ustawieniu miednicy (przodopochylenie/neutralne/tyłopochylenie?),
  • ruchomości przejścia lędźwiowo-krzyżowego (zachowane/ograniczone/jeśli ograniczone, to w jakim zakresie?),
  • potencjalnym tonusie wyjściowym ścian jamy brzusznej (obniżony/zachowany/stosunek napięcia w linii kranio-kaudalnej i poprzecznej?),
  • zachowaniu liniowości osi biodro – kolano – stopa (kolana koślawe/prawidłowe ustawienie/kolana szpotawe?),
  • sposobie prowadzenia oddechu przez pacjenta, aby w procesie terapeutycznym maksymalnie wykorzystać potencjał głównych mięśni oddechowych, odciążając mięśnie pomocnicze (umiejętność uruchomienia toru brzusznego oddychania/paradoksalne ruchy oddechowe?).

W celu wstępnego rozluźnienia można wykorzystać wiele technik, w zależności od preferencji terapeuty, stopnia tolerancji pacjenta lub sprzętu, jaki jest do dyspozycji. 
Szczególnie warte polecenia są:

  1. Techniki rozluźniania powięziowego – z użyciem rollerów, piłeczek tenisowych lub golfowych bądź przez bezpośrednie oddziaływanie terapeuty.

Ćwiczenie 8. 
Rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego

Pacjent leży na boku przodem do terapeuty. Kończyny dolne ugięte w kolanach, pomiędzy kolanami klin lub zrolowany koc dla komfortu. Terapeuta układa przedramiona na udzie pacjenta pod kątem prostym do przebiegu ITB (ilio-tibial band). Przedramiona dociskają do ciała pacjenta tylko ich własnym ciężarem. Terapeuta zwiększa przestrzeń między przedramionami na tyle, na ile pozwala elastyczność tkanek i ponownie zbliza przedramiona do siebie. Wykonuje 10–15 powtórzeń, a następnie zmienia ułożenie przedramion, poruszając się od kolana dogłowowo. Technika jest bardzo delikatna, ale skutkuje spektakularnymi rezultatami po kilku pełnych przebiegach. Warto od niej zacząć, gdy inne techniki są zbyt bolesne.

Zdj. 8A. Rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego

 

Zdj....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy