Standard opieki okołoporodowej — wsparcie okolic intymnych

Zmiany w ciele kobiety towarzyszące ciąży i po porodzie

Ciąża

Ciąża wiąże się ze zmianami w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego. Zwiększenie lordozy lędźwiowej, pogłębienie kifozy piersiowej, przemieszczenie środka ciężkości do przodu i obciążenie stawów – to najbardziej dokuczliwe konsekwencje wynikające ze zmieniającej się postawy w ciąży. 
Dodatkowo dochodzą zmiany hormonalne towarzyszące ciąży. Relaksyna rozluźnia stawy i więzadła, jest bardzo istotna w przygotowaniu ciała do porodu drogami natury, ale jednocześnie przyczynia się do niestabilności stawowej, bólu w obrębie miednicy, bioder i spojenia łonowego, a także zwiększonego ryzyka kontuzji. Natomiast zmiany w poziomie progesteronu i estrogenu, niezbędne w utrzymaniu ciąży, mogą powodować u przyszłych mam odpowiednio obrzęki, rozdrażnienie oraz nudności i wymioty. 
Istotną zmianą w ciele i samopoczuciu kobiety w ciąży jest adaptacja układów krążenia i oddechowego, dostosowujących się do wzrastającego zapotrzebowania na tlen i składniki odżywcze dla płodu. Dlatego opieka fizjoterapeutyczna w tym okresie skupia się na łagodzeniu bólu, zmniejszaniu obrzęków, poprawie mobilności, reedukacji posturalnej, ćwiczeniach oddechowych i stabilizacyjnych oraz przygotowaniu do porodu [1–6].

Połóg

Kolejnym etapem okresu okołoporodowego jest połóg. Obejmuje on sześć–osiem tygodni po porodzie i wiąże się z powolnym powrotem narządów i układów do stanu sprzed ciąży. Najczęstsze dolegliwości, z jakimi zmagają się kobiety na tym etapie, są bezpośrednio związane z przebiegiem porodu i opieką nad małym dzieckiem. Zmęczenie, brak snu, trudności z karmieniem piersią i niepokój typowy dla młodych mam już same w sobie stanowią wyzwanie dla organizmu, a dodatkowo mogą nasilać objawy bólowe ze strony krocza, brzucha czy kręgosłupa. 
Najczęściej pacjentki zgłaszają się po pomoc do fizjoterapeutów z bólami i bliznami poporodowymi w obrębie krocza, bliznami po cesarskim cięciu, bólami miednicy i pleców. Coraz większa świadomość z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej sprawia, że już na tak wczesnym etapie po porodzie jak połóg pacjentki szukają pomocy przy problemach z inkontynencją (nietrzymaniem moczu lub stolca), a także poszukują wsparcia w regeneracji powłok brzusznych i terapii rozejścia mięśni prostych. U swoich terapeutów kobiety szukają też często pomocy w kontakcie z innymi specjalistami – doradcami laktacyjnymi czy psychologami [3, 6, 7].

Laktacja

Niebagatelnym elementem połogu i pierwszych miesięcy po porodzie jest okres laktacji. Wiąże się on z długotrwałym przebywaniem w statycznych pozycjach, co skutkuje przeciążeniem mięśniowo-szkiele­towym i dolegliwościami zgłaszanymi przez kobiety karmiące. Opieka fizjoterapeutyczna na tym etapie najczęściej obejmuje bóle barków, szyi, głowy i okolic nadgarstków, np. zespół cieśni nadgarstka czy dość często spotykany zespół de Quervaina, czyli zapalenie pochewki ścięgien mięśnia odwodziciela długiego kciuka i mięśnia prostownika krótkiego kciuka, nazywany potocznie bolącym kciukiem matki. 
Fizjoterapia oprócz terapii manualnej i ćwiczeń z zakresu mobilności obejmuje reedukację ergonomii ruchu i naukę prawidłowych wzorców ruchowych. Stanowi to zarówno terapię aktualnych dolegliwości, jak również profilaktykę na przyszłość. Jeśli kompetencje fizjoterapeuty na to pozwalają, pacjentka może również uzyskać wsparcie w problemach laktacyjnych, np. zastojach pokarmu czy trudnościach z karmieniem. 
Połóg to czas wielu zmian w życiu młodych mam, ich ogromnego obciążenia, nie tylko fizycznego, ale też emocjonalnego. W opiece fizjoterapeutycznej powinny się znaleźć również ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe, a terapeuta winien zwracać szczególną uwagę na objawy depresji poporodowej i obniżonego nastroju u swoich pacjentek [6, 8].

Dysfunkcje w obrębie miednicy mniejszej występujące w okresie okołoporodowym

Okres okołoporodowy wiąże się z istotnymi zmianami w obrębie narządów miednicy mniejszej, które mogą prowadzić do dysfunkcji ginekologicznych i seksualnych. Ciąża, poród i połóg stanowią naturalny, lecz obciążający organizm kobiety okres, w którym dochodzi do szeregu zmian w obrębie struktur miednicy mniejszej. Zmiany hormonalne, mechaniczne rozciąganie tkanek oraz ewentualne urazy okołoporodowe mogą prowadzić do trwałych lub przejściowych dysfunkcji narządu rodnego i zaburzeń seksualnych. 

Zaburzenia mikcji i defekacji

Jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez kobiety w okresie okołoporodowym jest problem nietrzymania moczu. Szacuje się, że dotyka on ok. 40% kobiet w ciąży i ok. 30% kobiet w okresie poporodowym. Dotyczy głównie wysiłkowego nietrzymania moczu, wynikającego z osłabienia struktur dna miednicy na skutek rozciągnięcia i uszkodzenia tkanek w trakcie porodu naturalnego, szczególnie jeśli waga dziecka przekracza 4 kg. 
W trakcie ciąży i porodu dochodzi również do przeciążenia ścian pochwy i osłabienia statyki narządów miednicy mniejszej. Obniżenie narządów rodnych, uczucie ciężkości w kroczu i wzmożone napięcie mięśniowe w dnie miednicy mogą współistnieć z zaburzeniami mikcji i defekacji. 
Wszystkie wymienione objawy będą wpływać na czynności seksualne u kobiet [10–13].

Zaburzenia seksualne

Aktywność seksualna u kobiet w okresie okołoporodowym jest zmienna i wpływają na nią nie tylko czynniki fizyczne, ale również czynniki psychiczne. Na kolejnych etapach ciąży na popęd seksualny kobiety będzie wpływało jej samopoczucie, odczucia bólowe ze strony miednicy i mięśni krocza, zwiększająca się tkliwość i przekrwienie warg sromowych, a także czynniki emocjonalne, jak akceptacja swojego zmieniającego się w ciąży wyglądu, zmiana w dynamice relacji z partnerem czy strach o utrzymanie zdrowej ciąży. 
Podobnie sytuacja będzie wyglądać u młodych mam, których ciało diametralnie się zmieniło, które stanęły w obliczu nowej rzeczywistości, a biologiczne uwarunkowania na priorytetowej pozycji stawiają opiekę nad potomstwem, spychając tym samym potrzeby natury seksualnej na dalszy plan. Tutaj, w okresie poporodowym, wpływ na aktywność seksualną kobiet mają również wahania hormonów. Poziom estrogenu po porodzie gwałtownie spada, a powrót do balansu hormonalnego jest osobniczo zależny oraz uwarunkowany intensywnością karmienia i może trwać nawet do sześciu miesięcy. Ponieważ ilość wydzieliny w pochwie jest wprost proporcjonalna do ilości estrogenów, dla młodych mam, szczególnie tych karmiących piersią, jest to czas, w którym mogą się u nich pojawiać problemy z nawilżeniem śluzówki pochwy (suchość pochwy). 
Innym czynnikiem wpływającym na lubryfikację pochwy jest nieprawidłowa praca mięśni dna miednicy w wyniku ich poporodowego osłabienia lub uszkodzenia. Nieprawidłowo funkcjonująca pompa mięśni dna miednicy nie wytwarza wystarczającego pobudzenia dla aparatów lubryfikujących śluzówkę. Ponadto badania wskazują, że 75% kobiet narażonych na uszkodzenia krocza podczas porodu doświadcza negatywnych konsekwencji w okresie poporodowym zarówno w strefie fizycznej, jak i w strefie emocjonalnej [14–17].

Fizjoterapia uroginekologiczna 

Prewencja okołoporodowa – masaż krocza

W prewencji okołoporodowych urazów krocza ogromne znaczenie ma fizjoterapia uroginekologiczna. Przygotowanie do porodu w gabinecie fizjoterapeuty obejmuje nie tylko naukę pozycji porodowych i prawidłowego oddechu oraz ćwiczenia ruchowe wzmacniające ciało przed porodem, ale także przygotowanie tkanek krocza. 
Podstawową formą takiego przygotowania jest masaż krocza. Jest to manualna technika rozciągania i uelastyczniania tkanek okolicy przedsionka i tylnej ściany pochwy. Celem masażu jest zwiększenie elastyczności tkanek krocza, poprawa ukrwienia i nawilżenia śluzówki, zwiększenie świadomości czuciowej tej okolicy oraz przede wszystkim zmniejszenie ryzyka urazów tkanek podczas porodu. Zaleca się jego regularnie wykonywanie, począwszy od ok. 34. tygodnia ciąży, przez mniej więcej 10 min dziennie z częstotliwością trzy–cztery razy w tygodniu. 
Wykonanie masażu krocza nie jest czynnością skomplikowaną, ale wymaga pewnego przygotowania. Należy pamiętać o higienie rąk oraz wygodnej pozycji, np. półleżącej z ugiętymi nogami, tak by ciało było rozluźnione, a dostęp do krocza – ułatwiony. Wykonuje się delikatne ruchy rozciągające boczne i tylne ściany pochwy na boki i w kierunku odbytu, tworząc kształt litery U, często stosuje się wizualizacje ruchu jak po tarczy zegara od godz. 3 do godz. 9. Masaż można uzupełnić o uciskanie punktowe oraz delikatne okrężne ruchy rozluźniające. 
Przy masażu krocza należy pamiętać o stosowaniu substancji wspomagających poślizg i nawilżenie. Warto wykorzystać produkty ze wskazań medycznych, jak np. żele z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym, który nie tylko spełni funkcję lubrykantu i ułatwi poślizg w trakcie masażu, ale także zadziała nawilżająco na śluzówkę pochwy i dodatkowo wesprze procesy regeneracyjne w uszkodzonych lub podrażnionych fragmentach naskórka i śluzówki, co da kompleksowe działanie profilaktyczne w jednej czynności, jaką jest masaż krocza. 
Dużą zaletą tej formy jest to, że kobieta wyedukowana przez fizjoterapeutę może kontynuować regularne masaże nie tylko w terapii gabinetowej, ale również w warunkach domowych, sama albo z pomocą partnera. Warto pamiętać, że wcześniej niż rozpoczęcie masażu wewnętrznego na każdym etapie można wprowadzać masaż zewnętrzny krocza za pomocą wałków, rollerów lub woreczków z pestkami wiśni. Badania wskazują, że regularne stosowanie masażu krocza u kobiet rodzących po raz pierwszy może obniżyć ryzyko konieczności wykonania epizjotomii, czyli nacięcia krocza, oraz istotnych jego pęknięć [16, 18–20].
Masaż krocza to nie tylko forma przygotowania do porodu. Często stanowi on również formę terapii w procesie rehabilitacji krocza w okresie poporodowym. 

Regeneracja poporodowa

Regeneracja pochwy i krocza po porodzie to złożony proces, obejmujący zarówno przebudowę tkanek, jak i przywracanie funkcji biomechanicznych, czuciowych i seksualnych w okolicach krocza i w narządach miednicy mniejszej. Poród siłami natury, niezależnie od jego przebiegu, jest czynnikiem generującym znaczne przeciążenia i mikrourazy tkanek kanału rodnego, krocza i pochwy. Nawet w przypadku braku epizjotomii czy pęknięć dochodzi do rozciągnięcia i przeciążenia mięśni, powięzi i błony śluzowej pochwy. Prawidłowa regeneracja tych struktur ma kluczowe znaczenie dla jakości życia kobiety w aspekcie zarówno uroginekologicznym, seksualnym, jak i funkcjonalnym. 
Po porodzie organizm rozpoczyna intensywną regenerację. Jej pierwszy okres, połóg, trwa ok. 5–6 tygodni, do momentu zakończenia oczyszczania się macicy. Jeśli doszło do urazu krocza, pierwszym etapem gojenia jest powstanie naturalnego stanu zapalnego, który sprzyja oczyszczaniu rany i inicjuje odbudowę tkanek. W kolejnych tygodniach dochodzi do proliferacji komórek i stopniowego gojenia. Typowymi objawami w tym okresie są obrzęk i tkliwość krocza, szczególnie w pozycji siedzącej, dyskomfort przy oddawaniu moczu ze względu na podrażnienie i otarcia śluzówki pochwy. Na tym etapie ważne jest zapewnienie odpowiedniej higieny, unikanie mycia okolic intymnych silnymi detergentami, noszenie przewiewnej bielizny, nieingerowanie w proces gojenia, np. poprzez stosowanie silnych leków przeciwzapalnych, oraz unikanie nadmiernej aktywności fizycznej. 
W kolejnych etapach regeneracji poporodowej będzie dochodzić do wzmocnienia i regeneracji mięśni, choć ostatecznie tkanka mięśniowa potrzebuje nawet roku na pełny powrót do formy. W bliznach, zarówno tych w okolicy krocza, jak i tych po cesarskim cięciu, wyrównanie procesów gojenia trwa do ok. trzech miesięcy od uszkodzenia, natomiast finalna przebudowa blizn może trwać nawet dwa lata. 
Wsparciem zarówno pierwszej regeneracji krocza, jak i późniejszej odbudowy śluzówki i tkanki jest drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy. Przyspiesza on procesy gojenia i działa nawilżająco. Może być stosowany zarówno jako produkt do higieny i przemywania okolic intymnych, jak i jako żel stosowany do masażu blizny po całkowitym zagojeniu, kiedy już nie ma strupów [6, 14, 20, 21].
Po zakończeniu połogu, już kilka tygodni po porodzie, warto umówić się na wizytę do fizjoterapeuty uroginekologicznego. Oceni on stan mięśni dna miednicy, elastyczność i gojenie blizny, mobilność tkanek w okolicy krocza i pochwy, poprawne napięcie i aktywację mięśni głębokich oraz regenerację powłok brzucha i ewentualnych blizn po cesarskim cięciu. Fizjoterapia uroginekologiczna, dobrana indywidualnie do potrzeb, pozwala nie tylko przyspieszyć regenerację, ale także zapobiegać powikłaniom, takim jak dyspareunia, czyli ból podczas współżycia, czy nietrzymanie moczu. Najczęściej stosowane zabiegi w regeneracji 
poporodowej to: 

• mobilizacja blizny dla jej prawidłowej elastyczności i zapobiegania zrostom, 
• terapia manualna pozwalająca rozluźnić napięte mięśnie i przywrócić prawidłowe ukrwienie, 
• w przypadkach ekstremalnie osłabionych mięśni – elektrostymulacja mięśni i biofeedback. 
   

Wprowadzanie ćwiczeń oddechowych i treningu mięśni głębokich uczy prawidłowego napięcia i rozluźnienia oraz wspiera odbudowę propriocepcji w głębokich warstwach mięśni. Wszystkie działania powinny być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjentki i jej etapu rekonwalescencji [6, 22].

Wsparcie w okresie laktacji

Po zakończonej regeneracji poporodowej w życiu młodej mamy jest jeszcze jeden okres pełen znaczących zmian hormonalnych – czas laktacji. Zmiany te wpływają nie tylko na funkcjonowanie gruczołów sutkowych, ale również na strukturę i fizjologię układu moczowo-płciowego. Wysoki poziom prolaktyny,
a obniżony poziom estrogenów, typowy dla kobiet karmiących piersią, prowadzi do zmian w nabłonku pochwy i sromu, jego ścieńczenia i suchości. Spadek elastyczności tkanek i zmniejszona produkcja śluzu często są przyczyną pieczenia, dyskomfortu i bólu podczas stosunku. Fizjoterapia uroginekologiczna stanowi skuteczne wsparcie w łagodzeniu również tych dolegliwości i pomaga w bezpiecznym powrocie do życia intymnego. 
W gabinecie fizjoterapeuty wykonuje się m.in. terapie manualne wejścia do pochwy, które poprawiają ukrwienie, elastyczność i zmniejszają odczucia bólowe. Terapeuta wykonuje mobilizację tkanek i blizn oraz wszystkie techniki opisane we wcześniejszych akapitach tego artykułu. Jeśli zaplecze gabinetu fizjoterapeuty na to pozwala, terapia może być wzbogacona o fizykoterapię w postaci zastosowania prądu radiofrekwencyjnego, prądu TENS czy diatermii. Fizjoterapeuta uroginekologiczny może także dobrać indywidualne techniki automasażu i zalecić konkretne preparaty wspierające odbudowę błony śluzowej pochwy. 
Kobiety karmiące bardzo często zgłaszają się do specjalistów z problemem suchości pochwy. W takich sytuacjach doskonałym wsparciem są preparaty miejscowe wspierające nawilżenie, zawierające drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy, który można stosować bezpiecznie w okresie laktacji. Istotne jest również, aby zaznaczyć, że nawet jeśli objawy suchości są niewielkie, profilaktyka to klucz do zdrowego i bezbolesnego życia intymnego [16, 23, 24].

Podsumowanie

Fizjoterapeuta odgrywa istotną rolę w wieloetapowym procesie opieki nad kobietą w ciąży, w połogu i podczas laktacji. Skuteczna terapia wymaga indywidualnego podejścia, wiedzy o przemianach fizjologicznych charakterystycznych dla danego etapu oraz współpracy z innymi specjalistami: położnikiem, ginekologiem, położną i psychologiem. Wczesna diagnostyka i ukierunkowane postępowanie terapeutyczne pozwalają na ograniczenie dolegliwości bólowych, poprawę funkcji oraz jakość życia pacjentki.

PIŚMIENNICTWO

1. Jee S.B., Sawal A. Physiological changes in pregnant women due to hormonal changes. Cureus 2024; 16(3): e55544. 
2. Urtnowska K., Bułatowicz I., Radzimińska A. et al. Fizjologiczne zmiany w układzie ruchu ciężarnej oraz związane z tym dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego – badanie stopnia odczuwania bólu kręgosłupa w trakcie prawidłowo przebiegającej ciąży. Journal of Education, Health and Sport 2015; 5(7): 105–116.
3. Kozłowska J. Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie. AWF Kraków. Kraków 2006.
4. Domińska K. Relaksyna – hormon ciążowy zaangażowany w proces nowotworzenia. Ginekologia Polska 2013; 84: 126–131.
5. Fontana Carvalho A.P., Dufresne S.S., Rogerio de Oliveira M. et al. Effects of lumbar stabilization and muscular stretching on pain, disabilities, postural control and muscle activation in pregnant woman with low back pain. Eur J Phys Rehabil Med 2020; 56(3): 297–306.
6. Szukiewicz D. Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Wyd. 2. PZWL. Warszawa 2022.
7. Diz-Teixeira P., Alonso-Calvete A., Justo-Cousiño L.A. et al. Update on physiotherapy in postpartum urinary incontinence. A systematic review. Arch Esp Urol 2023; 76(1): 29–39.
8. Capasso G., Testa V., Maffulli N. et al. Surgical release of de Quervain’s stenosing tenosynovitis postpartum: can it wait? Int Orthop 2002; 26(1): 23–25.
9. Leeman L.M., Rogers R.G. Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstet Gynecol 2012; 119(3): 647–655.
10. Dai S., Chen H., Luo T. Prevalence and factors of urinary incontinence among postpartum: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2023; 23(1): 761.
11. Moossdorff-Steinhauser H.F.A., Berghmans B.C.M., Spaanderman M.E.A. et al. Prevalence, incidence and bothersomeness of urinary incontinence in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2021; 32(7): 1633–1652.
12. Leeman L.M., Rogers R.G. Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstet Gynecol 2012; 119(3): 647–655.
13. Pinheiro Sobreira Bezerra L.R., Britto D.F., Ribeiro Frota I.P. et al. The impact of urinary incontinence on sexual function: a systematic review. Sex Med Rev 2020; 8 (3): 393–402. Erratum in: Sex Med Rev 2021; 9(1): 181.
14. Farage M., Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina. Arch Gynecol Obstet 2006; 273(4): 195–202.
15. Lew-Starowicz M., Lew-Starowicz Z., Skrzypulec-Plinta V. Seksuologia. PZWL. Warszawa 2021.
16. Jakima S., Baszak-Radomańska E. Seksualne zespoły bólowe. PZWL. Warszawa 2023.
17. Opondo C., Harrison S., Sanders J. et al. The relationship between perineal trauma and postpartum psychological outcomes: a secondary analysis of a population-based survey. BMC Pregnancy Childbirth 2023; 23(1): 639.
18. Beckmann M.M., Stock O.M. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2013(4): CD005123.
19. Venugopal V., Deenadayalan B., Maheshkumar K. et al. Perineal massage for prevention of perineal trauma and episiotomy during labor: a systematic review and meta-analysis. J Family Reprod Health 2022; 16(3): 162–169.
20. Buzzaccarini G., Marin L., Noventa M. et al. Hyaluronic acid in vulvar and vaginal administration: evidence from a literature systematic review. Climacteric 2021; 24(6): 560–571.
21. Bringeland N.E., Boeger D. Terapia blizn. MedPharm Polska. Wrocław 2020.
22. Fernández-Pérez P., Leirós-Rodríguez R., Marqués-Sánchez M.P. et al. Effectiveness of physical therapy interventions in women with dyspareunia: a systematic review and meta-analysis. BMC Womens Health 2023; 23(1): 387.
23. Alp Yılmaz F., Şener Taplak A., Polat S. Breastfeeding and sexual activity and sexual quality in postpartum women. Breastfeed Med 2019; 14(8): 587–591.
24. Karowicz-Bilińska A., Sikora A., Estemberg D. et al. Znaczenie zabiegów z zakresu fizjoterapii w wybranych schorzeniach ginekologicznych. Ginekologia Polska 2010; 81(9): 708–711.