Dołącz do czytelników
Brak wyników

Uroginekologia

9 maja 2022

NR 135 (Kwiecień 2022)

Postępowanie rehabilitacyjne w okresie połogu po porodzie fizjologicznym

0 894

Postępowanie rehabilitacyjne po porodzie fizjologicznym prowadzi się z uwzględnieniem patofizjologicznego stanu organizmu (uraz i zmęczenie okołoporodowe, układ krążenia; duża lepkość krwi, szerokie światło naczyń, obniżone ciśnienie krwi) oraz tzw. niszy hormonalnej.

Po porodzie kobieta powinna być jak najszybciej uruchamiana, aby uniknąć potencjalnych powikłań zakrzepowo-zatorowych, stąd wstawanie można rozpocząć po 4–6 godzinach od porodu. W pierwszej dobie prowadzi się podstawowe ćwiczenia wolne kończyn dolnych i górnych, częste zmiany pozycji w łóżku i pionizację. W początkowym okresie połogu stosowane są ćwiczenia uelastyczniające mięśnie brzucha i dna miednicy, ćwiczenia oddechowe, usprawniające krążenie, ćwiczenia prawidłowej postawy ciała, w celu przywrócenia warunków biomechanicznych sprzed ciąży. W miarę trwania połogu zwiększa się intensywność ćwiczeń mięśni brzucha i dna miednicy, zwiększając liczbę powtórzeń i zmieniając pozycje wyjściowe [1, 4, 9, 10].
Do zadań psychofizycznego postępowania po porodzie fizjologicznym, w pierwszym podokresie połogu (doba 1–2) należą: profilaktyka zakrzepowego zapalenia żył, zapobieganie obniżeniu narządu rodnego i nietrzymaniu moczu, likwidacja zmęczenia okołoporodowego, stymulacja laktacji, szybsza inwolucja macicy i jej opróżnianie, poprawa perystaltyki jelit, ułatwienie mikcji i defekacji, wczesne uruchomienie – pionizacja [4, 10].
Spośród przeciwwskazań do ćwiczeń ruchowych w I podokresie połogu wyróżnia się szczególnie: temperaturę powyżej 37,5°C, znaczny ubytek krwi podczas porodu, choroby układu krążenia, powikłania porodu i połogu oraz inne przyczyny, zgodnie z zaleceniami lekarza. Stosowane są ćwiczenia synergistyczne, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia w odciążeniu, ćwiczenia czynne, właściwe, oddychanie torem przeponowym oraz pionizacja metodą zmodyfikowaną (przejście do stania przez fazę leżenia 
bokiem). Przy stosowaniu ćwiczeń w pierwszym pod-
okresie połogu należy przestrzegać czasu wykonywania ćwiczeń (10–12 minut), stopniować wysiłek według przyjętych metod, zapewnić odpowiednią dynamikę ćwiczeń (szybka zmiana ćwiczeń, mała liczba powtórzeń). Obowiązują pozycje do ćwiczeń: leżenie tyłem – kończyny dolne ugięte, leżenie bokiem, leżenie przodem (pozycja ta jest zalecana ze względu na jej korzystny wpływ na perystaltykę jelit oraz na procesy oczyszczania się macicy). Przeciwwskazaniem są pozycje do ćwiczeń w siadzie i rozkroku oraz długotrwałe chodzenie i stanie. Pionizacja winna być wykonywana z leżenia bokiem, bez fazy 
siadu [1, 4, 10].
W pierwszych dobach po porodzie siłami natury pozycja siedząca nie jest wskazana, gdyż wytwarzane w pozycji siedzącej ciśnienie śródbrzuszne powoduje dalsze rozciąganie się tkanek miękkich przepony moczowo-płciowej. Uraz okołoporodowy mięśni dna miednicy i krocza powoduje zaburzenie funkcji podtrzymująco-nośnej przepony moczowo-płciowej. W pozycji poziomej funkcja podtrzymująco-nośna przepony moczowo-płciowej wraca do normy około tygodnia po porodzie, a w pozycji pionowej po około dwóch tygodniach, bez względu na stopień urazu podczas porodu. Ponadto, pozycja siedząca w pierwszym tygodniu po porodzie siłami natury może prowadzić do obniżenia narządu rodnego i nietrzymania moczu jeszcze w połogu lub w przyszłości [1, 11, 12, 13, 14].
W ramach profilaktyki obniżenia narządu rodnego i nietrzymania moczu stosuje się już od 1. doby po porodzie i podczas całego okresu połogu (o ile nie ma przeciwwskazań) specjalistyczne ćwiczenia ruchowe. Ćwiczenia wpływają na lepsze i szybsze gojenie się tkanek oraz na uzyskanie elastyczności i pełnego napięcia mięśni dna miednicy, krocza i mięśni brzucha. Takie postępowanie, jak również kontrolne badania lekarskie, pozwalają kobiecie na odzyskanie pełnej sprawności psychofizycznej [1, 4, 11, 15].
W drugim podokresie połogu (3.–5. doba) po porodach siłami natury, ćwiczenia ruchowe służą zapobieganiu obniżaniu się narządu rodnego (stosuje się ćwiczenia izometryczne mięśni krocza i dna miednicy w odciążeniu wraz z oddychaniem torem przeponowym), aktywizacji mięśni brzucha (ćwiczenia mięśni brzucha wykonywane przez synergizm i czynne, w odciążeniu, przy ugiętych kończynach dolnych), dalszej stymulacji laktacji, korygowaniu postawy w czasie chodu (ograniczenie chodu w czasie), dodatkowo stanowią instruktaż wraz z nauką właściwych ćwiczeń, do stosowania w trzecim pod-
okresie połogu [1, 4].
W dalszych okresach połogu (II i III), wprowadza się ćwiczenia o charakterze ogólnousprawniającym, ze zwróceniem uwagi na ćwiczenia izometryczne, czynne właściwe i z oporem mięśni krocza, dna miednicy oraz mięśni brzucha. Początkowo należy uwzględnić odpowiednie pozycje do ćwiczeń mięśni brzucha, aby nie pogłębiać ich słabej elastyczności, w tym lordozy. Niewskazane są obciążenia fizyczne [1, 4, 9].

POLECAMY

Ryc. 1. Zobrazowanie sposobu głaskania powłok jamy brzusznej od pierwszego dnia po porodzie [Lewandowski, 2007] (strzałki określają kierunek prowadzenia masażu; cyfry od 1 do 10 oznaczają zmiany atroficzne macicy w kolejnych dniach po porodzie oraz wskazują zakres powierzchni jamy brzusznej objętej głaskaniem w kolejnych dniach)

Zjawiskiem fizjologicznym jest dyskomfort w obrębie krocza po porodzie, nawet jeśli krocze nie zostało nacięte (rany na kroczu goją się zazwyczaj około 7–10 dni). Istotnym jest odciążanie krocza; unikanie uciskania i rozciągania. W celu złagodzenia dolegliwości bólowych można zastosować okład z lodu (np. worek z lodem owinięty pieluchą tetrową bądź innym materiałem, należy przyłożyć do krocza na około 30 minut). Od około 4.–5. dnia po porodzie, dla złagodzenia dolegliwości bólowych można zastosować nasiadówkę, składającą się z mieszanki ziołowej (np. z krwawnika pospolitego, lawendy, nagietka, rumianku). Nasiadówka powinna trwać około 20 minut, a temperatura wody nie może być zbyt wysoka, gdyż gorąca woda może doprowadzić do krwotoku z dróg rodnych [12, 16].
W połogu fizjologicznym bez powikłań, już w pierwszym dniu po porodzie, może być stosowany masaż, jako element rewitalizacji poporodowej. Fizjoterapeutę obowiązują ściśle określone zasady wykonywania masażu oraz ściśle określone wskazania i przeciwwskazania [9, 17, 18]. Niezbędna jest jednak obserwacja przebiegu połogu, obejmująca wnikliwą ocenę ogólnego stanu zdrowia kobiety oraz przebiegu procesów połogowych. W obserwacji uwzględnia się temperaturę ciała w połogu, ocenę czynności oddechowych, ocenę czynności układu krążenia, ocenę częstotliwości tętna, ocenę zmian procesów zachodzących w narządach moczowo-płciowych. Czynność mięśnia sercowego powinna utrzymywać się w granicach 70–80 uderzeń/1 min. Przyspieszona czynność pracy mięśnia sercowego z przyspieszonym tętnem, obserwowana w drugiej lub trzeciej dobie, może być zwiastunem rozpoczynającego się zakażenia; w tym okresie należy dokonywać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi [17, 18].
Przed każdym zabiegiem masażu, należy ocenić temperaturę ciała, czynności układu oddechowego i krążenia oraz tętno. Przeciwwskazaniem do wykonywania masażu w okresie połogu są: stany podgorączkowe, gorączka, dreszcze, przyspieszone tętno, wzrost ciśnienia tętniczego, niemiarowy, pogłębiony oddech, inne niepokojące objawy kliniczne, sugerujące nieprawidłowy przebieg okresu połogu, a mogące wyprzedzać powikłania połogowe, w tym: zakażenia połogowe, chorobę zakrzepową, zakrzepowe zapalenie żył głębokich i powierzchownych, zapalenie gruczołu sutkowego oraz krwawienie poporodowe [17, 18].
W pierwszych dziesięciu dniach po porodzie ważne jest prowadzenie gimnastyki rewitalizacyjnej poporodowej. Masaż w okresie połogu jest przeprowadzany równolegle z ćwiczeniami gimnastycznymi. W trakcie pierwszych czternastu dni po porodzie masaż prowadzi się na obszarze powłok jamy brzusznej, w celu aktywizacji procesu inwolucji macicy. Masaż powinien być wykonywany powoli, delikatnie, z zastosowaniem wyłącznie głaskania o charakterze delikatnych ruchów głaszczących, przeprowadzanego opuszkami palców, całą powierzchnią dłoniową ręki prawej i lewej. Stosuje się również delikatne rozcieranie, tzw. rozcieranie powłokowe na powłokach jamy brzusznej. Ruchy powinny być powolne i koliste, o małej amplitudzie obrotu ręką (tzw. duże koła) [17, 18].
W okresie od drugiego do czwartego tygodnia połogu fizjoterapeuta wykonuje cykl masaży rewitalizujących, na przemian z masażem nadmiernie obciążonych części ciała. Masaż nadmiernie obciążonych części ciała jest przeplatany z drenażem manualnym, poprzez zastosowanie chwytów i technik masażu klasycznego w okolicy karku, ramion, kończyn górnych grzbietu (kręgosłupa), kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem stawów biodrowych, kolanowych i skokowych. Opisana forma rewitalizacji połogowej pozwala na naprzemienne odprężenie i wzmocnienie opisanych obszarów (segmentów anatomicznych) mięśni, stawów i więzadeł [17, 18].
W okresie od szóstego do ósmego tygodnia połogu ocenia się wzrokowo i dotykowo tkankę skórną okolic pośladkowych, ud oraz powłok jamy brzusznej w poszukiwaniu ewentualnych cech rozstępów skórnych. Od końca okresu połogu przez następne miesiące wykonywany jest masaż, zapobiegający utrwalaniu się zmian w tkance skórnej, poddanej nadmiernemu rozciągnięciu w czasie ciąży. Wykonywane masaże zapobiegają utrwalaniu się wiotkości skóry i przeciwdziałają utrwalaniu się rozstępów skórnych. Czas trwania masażu rewitalizującego i masażu okolic ciała nadmiernie obciążonych wysiłkiem schylania się, dźwigania, karmienia, jest indywidualnie dostosowywany do potrzeb kobiety. Cykl masaży połogowych kończy się na przełomie ósmego tygodnia od porodu [17, 18].
Masaż gruczołu sutkowego wykonywany jest w grupie kobiet przed i po porodzie, celem przywrócenia biustowi jędrności. Przeciwwskazaniami do masażu gruczołu piersiowego są: karmienie piersią, patologiczny wyciek z brodawki, zmiany kształtu i obrysu gruczołu [17].

Tab. 1. Konspekt do ćwiczeń po porodzie fizjologicznym (1.–2. doba) [4]
Lp. Pozycja wyjściowa do ćwiczeń Opis ćwiczenia Liczba powtórzeń Zadanie ćwiczenia
1. Leżenie tyłem, KKD ugięte, 
złączone, KKG wzdłuż ciała
Energiczne rozcieranie RR 6x Profilaktyka ZZŻ, 
Pobudzenie krążenia
2. Leżenie tyłem, KKD ugięte,
 złączone, KKG wzdłuż ciała
Zginanie grzbietowe 
i podeszwowe stóp
6x Profilaktyka ZZŻ, 
Pobudzenie krążenia
3. Leżenie tyłem, KKD ugięte,
złączone, KKG wzdłuż ciała
Zaciskanie dłoni i prostowanie 6x Profilaktyka ZZŻ, 
Pobudzenie krążenia
4. Leżenie tyłem, KKD ugięte, 
złączone, KKG wzdłuż ciała
Krążenia stóp w prawo 
i w lewo
6x Profilaktyka ZZŻ, 
Pobudzenie krążenia
5. Leżenie tyłem, KKD ugięte, 
złączone, KKG wzdłuż ciała
Przyciąganie łopatek do kręgosłupa;
Powrót do PW
6x Pobudzenie krążenia 
i laktacji
6. Leżenie tyłem, KKD ugięte,
złączone, KKG wzdłuż ciała
Zaciśnięcie kolan (1);
Wytrzymanie (2–3);
Powrót do PW (4)
4x  
7. Leżenie tyłem, KKD ugięte, 
złączone, KKG wzdłuż ciała
Delikatne zaciskanie kolan 
i pośladków
4x Zapobieganie wysiłkowemu nietrzymaniu moczu, obniżeniu i wypadaniu 
narządu r...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Tylko w ten weekend kupisz prenumeratę aż 35% TANIEJ

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy