Opieka okołoporodowa – masaż krocza oraz regeneracja okolic intymnych w połogu

Poznanie zagadnień z zakresu fizjologii porodu, możliwości adaptacyjnych własnego organizmu, czy też wpływu szeroko pojętego ruchu, skutecznie zmniejsza poziom lęku i bólu u kobiet rodzących. Ruch jest jedną z naturalnych metod łagodzenia bólu, co w świadomym porodzie wydaje się być niezbędnym i niezwykle istotnym elementem będącym nie bez znaczenia w samym akcie porodu. 
W ramach przygotowania do porodu, jedną z informacji poszukiwanych przez kobiety są sposoby przeciwdziałania urazom krocza podczas porodu. 
Jedną z takich metod jest masaż krocza. Masaż krocza zalecany jest pacjentkom w celu uelastycznienia tkanek i zwiększenia ich podatności na rozciąganie przy użyciu odpowiednich preparatów np. olejku z wiesiołka, olejku ze słodkich migdałów i preparatów zawierających drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy. Pamiętać należy jednak, że inny cel będzie miał zabieg u pierworódek, inny u wieloródek, a inny u kobiet, które w przeszłości przebyły uraz krocza tj. pęknięcie bądź nacięcie krocza. W przypadku pierworódek głównym celem masażu jest uzyskanie wzrostu elastyczności tkankowej i podatności na rozciąganie tkanek. U kobiet po przebytych urazach krocza masaż winien być ukierunkowany na opracowanie prawidłowe blizny po poprzednim urazie (uzyskanie odpowiedniego nawilżenia blizny, uelastycznienie. Masaż krocza zalecany jest do wykonywania u pacjentek będących nie wcześniej niż w 37. tygodniu ciąży. Sytuacją idealną jest gdy pacjentka trafi do specjalisty w zakresie fizjoterapii uroginekologicznej, który oceni stan mięśni dna miednicy oraz tkanek krocza. Stwierdzenie zwiększonych napięć w obrębie mięśnia poprzecznego krocza czy grupy dźwigacza odbytu będzie wskazaniem do wykonywania masażu krocza jak i wprowadzenia elementów technik punktów spustowych. W przypadku zwiększonego napięcia w obrębie mięśnia poprzecznego krocza można zalecić pacjentce rolowanie krocza na wałku do rolowania, pacjentka jest w stanie samodzielnie kontrolować siłę nacisku na krocze. Jeżeli krocze wydaje się być mało elastyczne również w rejonie środka ścięgnistego i przedsionka pochwy masaż należy wykonywać dwa razy dziennie po wzięciu prysznicu. Opracowując na początku tkanki zewnętrzne okolicy środka ścięgistego – okrężnymi ruchami w prawo, w lewo w stronę odbytnicy i na boki pamiętając o niewykonywaniu ruchów od strony odbytnicy w kierunku pochwy, aby nie umożliwić kolonizacji pochwy bakteriami E-coli. Tak by czuć, że tkanka jest ruchoma w ten sam sposób w każdym miejscu. Stopień nacisku nie powinien przekraczać dopuszczalnego odczucia dyskomfortu. Po opracowaniu struktur zewnętrznych pacjentka powinna zająć się opracowywaniem przedsionka pochwy w rzucie spoidła tylnego. Masaż może być wykonywany ręcznie jak i przy użyciu masażerów, które dedykowane są dnu miednicy. Należy poinformować pacjentkę, że masaż krocza najlepiej gdyby był wykonywany po wzięciu ciepłej kąpieli lub prysznica, co wpływa również na rozluźnienie tkanek i jest lepiej przez pacjentki tolerowane.
Preparat, który jest wykorzystywany do masażu krocza powinien charakteryzować się wysokim profilem bezpieczeństwa oraz nie powinien zawierać substancji potencjalnie uczulających. Najczęściej proponowanym preparatem wykorzystywanym do masażu krocza jest kwas hialuronowy. Ma to na celu nawilżenie a w konsekwencji uelastycznienie tkanek, co może ograniczyć ryzyko pęknięcia lub konieczność nacięcia krocza podczas porodu. W publikacjach natrafimy na informacje, które w sposób jednoznaczny stwierdzają, że regularny masaż krocza wykonywany na miesiąc przed porodem zmniejsza ryzyko potencjalnego urazu krocza. Należy jednak pamiętać, że zabieg ten nie jest stuprocentowym gwarantem i wiele zależy również od budowy tkankowej, genetyki, chorób współistniejących [1, 2].
Coraz częściej w kontekście przygotowania krocza do porodu mówi się na temat zastosowania preparatów z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym. 
Kwas hialuronowy to substancja znajdująca się naturalnie w naszym organizmie. Należy do polisacharydów z grupy glikozoaminoglikanów, został zidentyfikowany przez Karla Mayera oraz Johna Palmera w obrębie ciała szklistego w oku wołu w 1934 roku. Syntezę udało się wykonać ponad 30 lat później – w 1964 roku. Kwasy hialuronowe klasyfikuje się ze względu na rozmiary ich cząsteczek. Wyróżnia się wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy, małocząsteczkowy kwas hialuronowy oraz drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy. Każdy z nich ma swoje określone działanie. W ginekologii ma zastosowanie i potwierdzona skuteczność drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy. 

Kwas hialuronowy wiąże wodę, dzięki czemu tworzy warstwę ochronną na powierzchni błony śluzowej pochwy, dzięki czemu wspomaga regenerację nabłonka pochwy i poprawia jej nawilżenie [3, 4, 5].
Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy w postaci żelu do stosowania na okolice intymne wydaje się być preparatem idealnym do wykorzystania podczas zabiegów przygotowujących kroczę do porodu.
Połóg rozpoczyna się wraz z urodzeniem kompletnego popłodu i trwa 6–7 tygodni. W tym czasie cofają się zmiany ciążowe oraz następuje gojenie się ran, rozwija się i utrzymuje laktacja. Poziom progesteronu, estronu i estradiolu wraca do stanu sprzed ciąży. U kobiet karmiących powrót do wyjściowych wartości stężeń estrogenów jest opóźniony a stężenie prolaktyny rośnie. 
Po porodzie należy zadbać o prawidłową higienę krocza. Krocze powinno być myte przy użyciu specjalnych delikatnych preparatów wspomagających regenerację oraz korzystnie wpływających na gojenie ran krocza zawierających substancje nawilżające jak kwas hialuronowy, glicerynę a także substancje antyseptyczne jakie jak oktenidyna oraz kwas mlekowy wpływający na utrzymanie prawidłowego pH pochwy. Krocze powinno mieć dostęp do świeżego powietrza, idealnie, gdy położnice w okresie regeneracji krocza po porodzie nie zakładają bielizny (szczególnie tej obcisłej i z włókien syntetycznych) i często wymieniają podkłady poporodowe. 
Prawidłowa higiena krocza po porodzie powinna dotyczyć również pielęgnacji ran krocza powstałych w wyniku urazu krocza (pęknięcie krocza, nacięcie krocza). Wsparcie w procesie gojenia się ran krocza niosą preparaty z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym.
Kwas hialuronowy jest cząstką o bardzo dużym potencjale. Dzięki właściwościom wiążącym wodę oraz działaniu bakteriostatycznemu, ugruntował swoją pozycję w regeneracji błony śluzowej pochwy. Wspomaga także proces bliznowacenia tkanki. Wykazano, że drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy najlepiej wspomaga i przyspiesza gojenie błon śluzowych.
Nakładanie preparatów zawierających drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy można rozpocząć w momencie usunięcia lub wypadnięcia szwów. Początkowo wystarczy nakładać preparat po umyciu i osuszeniu krocza. Po około 3–4 tygodniach można rozpocząć proces delikatnego mobilizowania blizny wspomagająco z żelem zawierającym drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy. Mobilizacja blizny powinna być wykonywana dwa razy dziennie po wzięciu prysznica, jak w przypadku masażu krocza przed porodem. 
W związku z intensywną grą hormonalną – niedoborem estrogenów oraz wzrostem prolaktyny w okresie karmienia piersią bardzo często mamy do czynienia z atrofią pochwy. Śluzówka staje się ścieńczała, pergaminowa i podatna na uszkodzenia. Może powodować dyskomfort w życiu codziennym jak i podczas prób podejmowania współżycia płciowego. Brak odpowiedniego nawilżenia skutkuje dyspareunią (bolesnym współżyciem) na tle niedoboru estrogenów. W związku z ograniczeniem możliwości podawania preparatów estrogenowych u kobiet karmiących, skuteczne jest podawanie preparatów z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym dopochwowo. Dopuszczalne jest podawanie preparatu w formie globulek jak i żelu – należy kierować się preferencjami pacjentki. Preparat powinien być podawany przez pierwsze 10 dni w schemacie 1 × 1 globulka na noc do pochwy, następnie 2–3 × tyg. 1 × 1 globulka na noc do pochwy przez cały okres karmienia piersią. Do stosunku seksualnego doraźnie można używać żelu, który ma działanie długotrwale nawilżające jak i poślizgowe. .

Podsumowanie

Masaż krocza może zmniejszyć ryzyko urazu krocza przy porodzie.

• Dobór technik i narzędzi przydatnych w opracowywaniu krocza powinien się odbyć po ocenie mięśni dna miednicy i tkanek krocza w badaniu per vaginam.
• Aktywność fizyczna ukierunkowana na uelastycznianie i rozciąganie tkanek może być przydatna w przygotowaniu krocza do porodu.
• Należy uświadomić pacjentkom wagę prawidłowego dbania o higienę krocza po porodzie (mycie, wietrzenie, pielęgnacja).
• Właściwa higiena intymna zmniejsza ryzyko wystąpienia stanów zapalnych i zakażenia rany krocza.
• Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy wspomaga proces gojenia się ran.
• Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy wraz z prawidłową mobilizacją blizny wpływa korzystnie na jej uelastycznienie.
• Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy jest skuteczny w przypadku występowania poporodowej atrofii pochwy.

Piśmiennictwo

1. Bazylko A., Substancje roślinne, wskazania i przeciwwskazania do stosowania w czasie ciąży i przygotowania do porodu, Farm Pol, 2010, 66(7):478–483.
2. Bayles B., Usatine R., Evening Primrose Oil, Am Fam Physician. 2009 15;80(12):1405–1408.
3. Chen W.Y., Abatangelo G., Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 1999; 7: 79–89. 
4. Price R.D., Berry M.G., Navsaria H.A.,Hyaluronic acid: the scientific and clinical evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60: 1110–1119.
5. Donejko M., Przylipiak A., Rysiak E. et al., Hyaluronic acid abrogates ethanol-dependent inhibition of collagen biosynthesis in cultured human fibroblasts. Drug Des Devel Ther 2015; 9: 6225–6233.
6. Rechberger T,, Monist M., Zastosowanie terapeutyczne kwasu hialuronowego w ginekologii. Ordynator leków 2005;11–12(49-50):22–25.
7. Origoni M,, Cimmino C,, Carminati G., Postmenopausal vulvovaginal atrophy (VVA) is positively improved by topical hyaluronic acid application. A prospective, observational study. Eur Rev for Med Pharmacol Sci. 2016;20:4190–4195.
8. Ghazi K., Deng-Pichon U., Warnet J.M., Rat P., Hyaluronan Fragments Improve Wound Healing on In Vitro Cutaneous Model through P2X7 Purinoreceptor Basal Activation: Role of Molecular Weight.