Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

26 lipca 2021

NR 128 (Lipiec 2021)

Szyja smartfonowa – diagnostyka oraz leczenie – wyzwanie XXI w.

170

Zespoły bólowe w zakresie narządu ruchu są coraz częściej obserwowane w społeczeństwie, nie tylko w grupie pacjentów starszych, ale również u młodzieży i młodych dorosłych. Poza typowymi dolegliwościami, jakimi są ból oraz ograniczenie ruchomości w zakresie objętego patologią narządu, pojawiają się inne symptomy chorobowe, które utrudniają codzienne funkcjonowanie, są trudniejsze do kontrolowania oraz leczenia. Należą do nich m.in. nudności, zawroty głowy, zaburzenia: widzenia, słuchu oraz równowagi. Objawy te mogą występować w przebiegu zespołu szyjno-głowowego, tzw. szyi smartfonowej.

Zespół bólowy kręgosłupa szyjnego staje się wyzwaniem diagnostyczno-terapeutycznym dla całego środowiska medycznego, szczególnie dla lekarzy oraz fizjoterapeutów. Coraz więcej chorych zgłasza się do medyków z powodu zespołu bólowego ograniczonego do odcinka szyjnego, który może promieniować do kończyny górnej lub powodować dodatkowe dolegliwości ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Kluczowe w postępowaniu diagnostycznym jest ustalenie, jakiego pochodzenia są dolegliwości – czy ich przyczyną jest objawowa dyskopatia odcinka szyjnego, czy dolegliwości bólowe głowy, zawroty oraz nudności są związane np. ze zmianami w zakresie mózgowia, czy problem jest szyjnopochodny. Często chory wymaga konsultacji wielu specjalistów: neurologa, okulisty, laryngologa, ortopedy oraz fizjoterapeuty. 
Zgodnie z podziałem klinicznym z 2004 r. według Kramera można wyróżnić trzy sytuacje związane z dolegliwościami w zakresie kręgosłupa szyjnego:

POLECAMY

  • zespół szyjny (miejscowy) – ograniczony tylko do odcinka szyjnego;
  • zespół szyjno-barkowy – dolegliwości w zakresie odcinka szyjnego z promieniowaniem do kończyny/ kończyn górnych;
  • zespół szyjno-głowowy – dolegliwości w obrębie odcinka szyjnego z promieniowaniem do okolicy podpotylicznej 
  • i/lub wystąpienie objawów ze strony OUN [1–3].

Zespół szyjny (miejscowy)

W przypadku zespołu szyjnego miejscowego, zwanego czasem lokalnym, dolegliwości są ograniczone do okolicy karku. Ze względu na przeciążenia w obrębie tkanek miękkich w przebiegu np. pracy dochodzi do wzmożonego ich napięcia, ograniczenia ruchomości oraz dolegliwości bólowych. Bardzo często u pacjentów rozpoznaje się ból o charakterze mięśniowo-powięziowym. Przy badaniu palpacyjnym znajduje się wiele punktów spustowych. Z reguły zespół szyjny jest początkową fazą choroby i prędzej czy później przyjmie formę zespołu szyjno-barkowego i/lub szyjno-głowowego. 
W większości przypadków stosuje się diagnostykę obrazową pod postacią klasycznego badania RTG w dwóch projekcjach, w którym jedyną zmianą radiologiczną może być zniesienie fizjologicznej lordozy. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego nie jest potrzebne w standardowej diagnostyce. W zespole szyjnym nie obserwuje się objawów neurologicznych, które mogłyby wymuszać poszerzenie diagnostyki obrazowej. Jak wynika z badań opublikowanych na początku 2021 r., zlecenie rezonansu magnetycznego kręgosłupa w nieuzasadnionych przypadkach wpływa negatywnie na proces terapeutyczny. Dlatego badanie podmiotowe oraz przedmiotowe z klasyczną rentgenodiagnostyką z reguły jest wystarczające [1, 3, 4]. 

Zespół szyjno-barkowy

Zespół szyjno-barkowy charakteryzuje się występowaniem dolegliwości w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do jednej lub obu kończyn górnych. Kluczowe w diagnostyce tego zespołu jest zróżnicowanie, czy dolegliwości związane z promieniowaniem do kończyny górnej pod postacią bólu i/lub parastezji (drętwienia, mrowienia), czasami nawet osłabienia funkcji mięśni w zakresie kończyny górnej, wynikają np. z ucisku na struktury nerwowe w obrębie kanału kręgowego lub zachyłków bocznych, a zatem czy chodzi o stenozę kanału kręgowego, kompresję korzenia nerwowego i objawową dyskopatię, czy problem jest poza kręgosłupem. Wzmożone napięcie tkanek miękkich, szczególnie mięśni oraz powięzi, powoduje konflikt mięśniowo-nerwowy na przebiegu nerwów w obrębie obręczy barkowej, które zmierzają do kończyny górnej. W tym przypadku poza podstawowym badaniem klinicznym badanie neurologiczne może okazać się niezbędne. 
Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego często jest niezbędne w różnicowaniu zespołu szyjno-barkowego. W momencie stwierdzenia zmiany dyskopatycznej pod postacią np. przepukliny jądra miażdżystego (PJM) należy ustalić, czy zmiana ta koreluje z objawami klinicznymi. Jak się okazuje w codziennej praktyce, zmiany te często są bezobjawowe, a przepukliny znalezione w obrębie kanału kręgowego nie dają dolegliwości. Niezbędna w tym przypadku jest znajomość dermatomów, która znacząco ułatwia diagnostykę. 
Należy pamiętać, iż rezonans magnetyczny często nie jest badaniem wykonywanym od ręki, szczególnie w warunkach NFZ. Wymaga wizyty u specjalisty, oczekiwania w kolejce na badanie oraz jego opis i ponownej wizyty u specjalisty celem oceny wyniku. Wydłużony proces diagnostyczny uniemożliwia przynajmniej częściowo wdrożenie terapii.
Alternatywą, która może przyspieszyć proces diagnostyczny, jest zastosowanie np. tzw. diagnostycznej mezoterapii kręgosłupa. W przypadku zespołu szyjno-barkowego spowodowanego drugą opisaną wyżej przyczyną, czyli kompresją mięśniową na nerw, zabieg mezoterapii przyniesie przynajmniej częściową poprawę. Czasami obserwuje się poprawę po wykonaniu jednego–dwóch zabiegów, szczególnie jeżeli przyczyną jest zespół bólowy o charakterze mięśniowo-powięziowym z promieniowaniem do kończyny górnej [1, 3, 4].

Zespół szyjno-głowowy

W przebiegu zespołu szyjno-głowowego poza bólem odcinka szyjnego, który może promieniować do potylicy i powodować ból głowy, mogą, ale nie muszą, wystąpić objawy dodatkowe takie jak: nudności, zawroty głowy, zaburzenia widzenia określane jako mroczki przed oczami, zaburzenia słuchu, np. szumy uszne, zaburzenia równowagi i coraz częściej opisywane zaburzenia koncentracji, szczególnie obserwowane u młodszych pacjentów. Jedną z przyczyn zespołu szyjno-głowowego jest nieprawidłowe ustawienie czaszki względem kręgosłupa szyjnego, które powstaje na skutek wzmożonego napięcia mięśni, powięzi, więzadeł oraz ścięgien. Ponadto zmienia się tor przepływu krwi do mózgu w tętnicach kręgowych. W warunkach fizjologicznych, kiedy występuje lordoza szyjna, tor przepływu krwi w tętnicy kręgowej ma drogę łukowatą, w przypadku jej zniesienia jest w linii prostej. 
W badaniu ultrasonograficznym doplerowskim zazwyczaj nie obserwuje się zmian. Chory, który zgłasza zaburzenia widzenia, jest konsultowany przez okulistę, ale w większości przypadków nie stwierdza się odchyleń. Po ocenie laryngologicznej lekarz laryngolog z reguły nie widzi problemu. Neurologicznie najczęściej zarówno w badaniu, jak i w diagnostyce obrazowej za pomocą rezonansu magnetycznego głowy oraz kręgosłupa szyjnego nie stwierdza się patologii z wyjątkiem zniesionej lordozy szyjnej. Pacjent jest oceniany przez wielu różnych specjalistów, nikt nie znajduje przyczyny symptomów prezentowanych przez chorego. Zdarza się, iż pacjent jest wysyłany do psychologa lub psychiatry ze względu na wymyślone lub urojone objawy. Natomiast po zebraniu wywiadu oraz ocenie stanu klinicznego i wykonaniu diagnostyki obrazowej, w której obserwuje się samo zniesienie fizjologicznej krzywizny odcinka szyjnego kręgosłupa, można rozpoznać zespół szyjno-głowowy. 
 

1. Badanie RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej.
Projekcja ta jest kluczowa w ocenie zespołu bólowego kręgosłupa. Badanie obrazowe 10-letniej dziewczynki, skrzypaczki, z pełnoobjawowym zespołem szyjno-głowowym, bez istotnych radiologicznych odchyleń. Dolegliwości ustąpiły po zastosowaniu pięciu zabiegów mezoterapii kręgosłupa. Chora została przekazana do dalszego usprawniania fizjoterapeutycznego 

 

2. Badanie RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji AP. Projekcja ta nie odgrywa istotnej roli w ocenie zespołu szyjno-głowowego. Pozwala ocenić m.in. stan ewentualnego skrzywienia kręgosłupa. Obraz przedstawia kręgosłup 10-letniej dziewczynki, skrzypaczki, z pełnoobjawowym zespołem szyjno-głowowym

 

3. Badanie RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej. 
Obraz przedstawia kręgosłup 63-letniej pacjentki z zespołem bólowym o charakterze szyjno-głowowym (bóle kręgosłupa szyjnego, potylicy, zawroty głowy oraz nudności). Obserwujemy częściowe zniesienie lordozy szyjnej. Zmiany o charakterze spondylozy pod postacią osteofityzy na krawędziach trzonów oraz zmniejszenie wysokości międzytrzonowej, zmiany o charakterze spondyloartrozy, szczególnie na poziomach C4–C7. Ponadto spondylodeza (zrost) C5/C6/C7 – stan po zabiegu neurochirurgicznym 

 

4. Zdjęcie RTG czynnościowe w przygięciu, projekcja boczna. Badanie to służy do potwierdzenia lub wykluczenia niestabilności kręgosłupa

 

5. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego, projekcja boczna. Zniesienie lordozy szyjnej z kifotycznym ustawieniem szczególnie na poziomie C4–C6 

 

6. Badanie MR kręgosłupa szyjnego, przekrój strzałkowy. 
Obraz 53-letniej pacjentki z zespołem szyjno-barkowym z promieniowaniem do ręki lewej, z komponentą szyjno-głowową pod postacią dolegliwości bólowych potylicy oraz z okresowo występującymi zawrotami głowy. Wstępna kwalifikacja do zabiegu operacyjnego. Po zastosowaniu mezoterapii diagnostycznej objawy promieniowania do KGL częściowo ustąpiły. Dolegliwości bólowe potylicy oraz zawroty głowy ustąpiły całkowicie. Chora skierowana do dalszego etapu leczenia – fizjoterapii. Na obrazie widoczna zniesiona lordoza szyjna z kifotycznym ustawieniem kręgosłupa. Ponadto dyskopatia na poziomie C5/C6/C7

 

7. Zdjęcie RTG czynnościowe w odgięciu, projekcja boczna. Badanie to służy do potwierdzenia lub wykluczenia niestabilności kręgosłupa

 

8. Badanie MR kręgosłupa szyjnego, przekrój strzałkowy. Obraz 30-letniego pacjenta z zespołem szyjno-głowowym, w skład którego wchodziły: ból potylicy, zawroty głowy, nudności oraz zaburzenia koncentracji. Po zastosowaniu diagnostyczno-terapeutycznej mezoterapii kręgosłupa dolegliwości ustąpiły. Pacjent skierowany na fizjoterapię. 
Na obrazie stwierdza się znies...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy

    Kamil Koszela

    Dr n. med.; Lekarz specjalizujący się w ortopedii i traumatologii narządu ruchu, w szczególności w neuroortopedii. Pracownik Kliniki i Polikliniki Neuroortopedii i Neurologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.Instruktor sztuk walki. Prowadzi Szkołę Dalekowschodnich Sztuk Walki Aikido w Łodzi (posiadacz stopnia mistrzowskiego 3 dan Aikido).Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego, Członek Komitetu Naukowego, Prelegent podczas I, II, III oraz IV Ogólnopolskiej Konferencji Rehabilitacji, (Neuro)Ortopedii i Komunikacji Medycznej. Nauczyciel akademicki. Promotor i recenzent prac licencjackich oraz magisterskich. 

    Sandra Trzcińska

    dr; Kierownik Fizjoterapii Ośrodka Ortopedyczno – Rehabilitacyjnego dla dzieci i młodzieży w Chylicach Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie – Jeziornie. Specjalista w dziedzinie fizjoterapii. Absolwent Akademii Wychowanie Fizycznego w Katowicach wydziału Fizjoterapii. W kompleksowym podejściu do zawodu fizjoterapeuty łączy zarówno aspekty praktyczne jako certyfikowany terapeuta licznych szkoleń, jak i merytoryczno – naukowe zdobyte jako wykładowca-asystent kinezyterapii i terapii manualnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Ukończyła szereg szkoleń z zakresu diagnostyki i leczenia funkcjonalnego narządu ruchu:: leczenie skolioz metodą FED i Lehnert – Schroth, terapię manualną Schmeitzky, wg koncepcji Kaltenborna- Evjentha oraz metodę strukturalnej osteopati i chiropraktyki dr Ackermanna. Certyfikowany terapeuta metody McKenzie, PNF, Kinesiology Taping, SET i Neurac 1. Ukończyła także cykl szkoleń z zakresu: diagnostyki różnicowej, obrazowej RTG i MR oraz leczenia dysfunkcji narządu ruchu. Laureat nagrody przyznanej przez Marszałka Województwa Mazowieckiego za osobisty wkład na rzecz ochrony zdrowia.

    Prelegent wielu konferencji, szkoleń oraz warsztatów dotyczących leczenia wad postawy i skolioz. Członek Komisji Naukowych Konferencji oraz autor licznych artykułów naukowych z zakresu diagnostyki i leczenia dysfunkcji narządu ruchu.