Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

17 grudnia 2021

NR 132 (Grudzień 2021)

Urazy oraz zespoły bólowe podudzia – SHIN SPLITS

0 29

Bieganie stało się jedną z najczęściej uprawianych dyscyplin sportowych zarówno wśród amatorów, jak i profesjonalistów. Spopularyzowanie tej aktywności fizycznej bezpośrednio przekłada się na wysoki współczynnik kontuzji w społeczeństwie. Statystycznie najczęściej dotyczą one poszczególnych partii kończyn dolnych, nieco rzadziej miednicy i pleców, ponieważ to właśnie te elementy są najbardziej obciążane podczas biegu. U zawodowych lekkoatletów jednym z bardziej newralgicznych punktów ludzkiego ciała narażonych na urazy przeciążeniowe jest podudzie.

Podudzie składa się z dwóch kości długich: piszczelowej i strzałkowej. Pierwsza z nich wraz z kością udową, rzepką i dwiema łąkotkami tworzy staw kolanowy, przez co narażona jest na duże obciążenia w czasie wykonywania aktywności fizycznej. Obie kości podudzia ze sobą współdziałają, a tę współpracę można podzielić na trzy najważniejsze części: proksymalną, tworzącą mały sprężysty staw piszczelowo-strzałkowy, środkową, w której obie kości połączone są błoną międzykostną goleni, która silnie je scala, a przez to ich współoddziaływanie jest bardzo skorelowane, a także dystalną część, w której kości są połączone więzozrostem piszczelowo-strzałkowym i tworzą wraz z kością skokową staw skokowy górny. Cały kompleks ściśle ze sobą oddziałuje, dlatego też tak łatwo dochodzi do jego przeciążenia. Tkankę mięśniową podudzia stanowi osiem do dziewięciu mięśni (nie u wszystkich osób występuje mięsień strzałkowy trzeci). Dodatkowo mięśnie uda, a zwłaszcza m. czworogłowy, m. krawiecki, m. naprężacz powięzi szerokiej i mm. z grupy kulszowo-goleniowej niezwykle mocno angażują się w działanie goleni, tym samym niejednokrotnie doprowadzają do uszkodzenia i urazów tej okolicy.
Podudzie jest łącznikiem, bogato zabezpieczonego w aparat mięśniowy i pozostałe elementy amortyzujące, uda z mobilną i elastyczną stopą. Brak dodatkowych wzmocnień goleni powoduje podatność tej części ciała człowieka na przeciążenia, które ostatecznie często doprowadzają do kontuzji.
Ból podudzia to inaczej z angielskiego „shin splits”. Niejednokrotnie wykorzystuje się właśnie tę nomenklaturę do opisania tego urazu. Występowanie tej kontuzji można zauważyć bardzo często u lekkoatletów, zwłaszcza trenujących biegi długodystansowe, które również w ostatnich latach stały się bardzo popularne (maratony i ultramaratony) wśród sportowców amatorów. Niejednokrotnie zawodnicy przygotowujący się do zawodów i biorący w nich udział na poziomie ekstremalnym popychają swój organizm do granic możliwość, zwłaszcza przy długo trwającym wysiłku fizycznym (na przykład mistrzostwa świata w biegach 24- i 48-godzinnych lub biegach długodystansowych przez pustynie), czego efektem jest ból najbardziej narażonej na to struktury, jaką jest goleń. Kontuzja shin splits klasyfikuje szeroko pojęte i mało sprecyzowane bóle podudzia, które często tak naprawdę mają różne przyczyny i skutki, a których objawy są do siebie bardzo zbliżone. Wykonanie precyzyjnej i dokładnej diagnostyki aktualnie pozwala specjalistom dobrać właściwą terapię, co w efekcie przyspiesza proces leczenia i powrót do sportu.
Różnicowanie na podstawie wywiadu, badań obrazowych i testów funkcjonalnych pozwala określić, jaki problem medyczny ma pacjent, który przyszedł na konsultację do gabinetu fizjoterapeutycznego. Najbardziej popularne urazy goleni, z którymi można się spotkać to:

POLECAMY

  • przeciążenia lub złamania przeciążeniowe kości – objawiają się ostrym bólem w podskórnej przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej lub strzałkowej. Objawy nasilają się przy wibracji (użycie kamertonu) i pod wpływem fali ultradźwiękowej. Podczas wykonywania aktywności fizycznej objawy są stałe lub zwiększają się, zwłaszcza w fazie kontaktu stopy (pięty) z podłożem. Istnieje prawdopodobieństwo, że badanie RTG nie wykaże zmian. Powinno poszukiwać się niefizjologicznych zgrubień i zmian okostnej. Rezonans magnetyczny jest badaniem niespecyficznym, jednak może pomóc w diagnostyce stopnia nasilenia zmian;
  • zapalenie okostnej przyśrodkowej części kości piszczelowej – objawia się rozlanym bólem w rejonie tylno-przyśrodkowej części kości piszczelowej o charakterystycznych zmianach intensywności. Dolegliwości odczuwane szczególnie rano i natychmiast po zakończeniu treningu. Kontuzja ta często łączy się z występowaniem płaskostopia u pacjenta. Zwiększona wrażliwość jest w obrębie proksymalnego przyczepu mięśnia piszczelowego. Pacjent odczuwa zmniejszenie dolegliwości w czasie trwania wysiłku i rozciągania. Badanie RTG najczęściej nie wykazuje zmian. Badanie rezonansem magnetycznym obrazuje pogrubienie okostnej i obrzęk;
  • przewlekły powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej – objawia się uczuciem ciągłego napięcia mięśniowo-powięziowego, a symptomy stopniowo wzrastają w miarę kontynuowania aktywności fizycznej. Brak bólu w spoczynku. Miejsce występowania dolegliwości to przednia i boczna część goleni. Uraz ma specyficzny początek objawów, różniący się u każdego człowieka, przeważnie ujawniający się po 10–15 minutach ćwiczeń. W wywiadzie pacjent wyraźnie podkreśli, że po zaprzestaniu aktywności fizycznej objawy natychmiast zmniejszają się do całkowitego wyciszenia. Badanie RTG nie wykaże żadnych zmian. Rezonans magnetyczny wykonany zaraz po wysiłku fizycznym może wykazać nieprawidłowości w tkance mięśniowo-powięziowej;
  • ucisk tętnicy podkolanowej – objawia się bólem w łydce podczas wykonywania aktywności fizycznej. Charakterystyczne jest to, że w tym urazie nie występują dolegliwości w przednio-bocznej części goleni. Natomiast zwiększona wrażliwość jest w obrębie proksymalnej części łydki. Dolegliwości pojawiają się głównie podczas wykonywania wysiłku fizycznego, a zwłaszcza w trakcie czynnego ruchu zgięcia podeszwowego stawu skokowego. Badanie RTG nie zobrazuje zmian. Rezonans magnetyczny może wykazać nieprawidłowości w obrębie przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki;
  • urazy przejścia mięśnia w ścięgno/przeciążenia ścięgna – objawiają się bólem w rejonie przeciążonym podczas oporowanego ruchu. Miejscem tym może być brzusiec mięśnia, jego przejście w ścięgno. Odpowiednie rozgrzanie aparatu mięśniowo-szkieletowego przed wysiłkiem zmniejsza dolegliwości. Stan pacjenta poprawia się w momencie zastosowania krioterapii i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowe badania takie jak RTG i RM nie są wymagane.

Bardzo istotną informacją, o której żaden specjalista nie powinien zapomnieć, jest fakt, że wyżej wymienione urazy występujące w okolicach goleni mogą występować jednocześnie. Częstym zjawiskiem w praktyce klinicznej jest połączenie przewlekłego zapalenia okostnej z przeciążeniowym złamaniem kości. Ignorowany stan pacjenta z tymi dolegliwościami może spowodować kaskadową reakcję i doprowadzić do kolejnych objawów następujących po sobie i współoddziałujących, takich jak obrzęk przedziału powięziowego czy powysiłkową ciasnotę powięzi. Dlatego tak ważna jest szybka i prawidłowa diagnostyka oraz terapia, aby wyleczyć pierwotne źródło urazu.
Wyżej przedstawione przypadki problemów dotyczących podudzia są najczęstszymi pojawiającymi się, jednak nie są to jedyne zaliczane do tej grupy. Rozszerzając zagadnienie trzeba wspomnieć jeszcze o uwięźnięciu nerwów, zakrzepicy żył głębokich, stanach przeciążeniowych ścięgien, zapaleniu szpiku i kości, chorobach metabolicznych kości oraz zmianach nowotworowych tkanki miękkiej i kostnej.
Bóle podudzia mają również dużą korelację z biomechaniką i stanem funkcjonalnym organizmu pacjenta. Elementy ciała, na które fizjoterapeuta powinien zwrócić uwagę, to stopa (płaskostopie/stopa wydrążona), szpotawość/koślawość kolan czy też nadmierna pronacja/supinacja stopy pacjenta. Każda z tych nieprawidłowości będzie mocno oddziaływać na mięśnie podudzia, zmuszać je do patologicznego ustawienia i niepoprawnej funkcji, a to z kolei może być w przyszłości przyczyną urazu.

PRZYPADEK

Do gabinetu fizjoterapeuty przyszedł mężczyzna w wieku 27 lat, będący zawodowym lekkoatletą biegów długodystansowych. Zgłosił się z bólem obu podudzi, który pierwszy raz pojawił się trzy tygodnie temu podczas treningu. Dolegliwości stopniowo narastały, aż ostatecznie uniemożliwiły kontynuowanie zaplanowanych przygotowań na najwyższym poziomie do turnieju. Opisując objawy lekkoatleta stwierdził, że uraz zaczął się nagle, jednak w początkowej fazie był do wytrzymania i mógł zakończyć zaplanowane sesje treningowe. Z każdym kolejnym dniem pacjent odczuwał wzmożone napięcie mięśniowe, nienaturalną pompę mięśniową oraz zaburzenia wykorzystania w pełni potencjału mocy mięśniowej. Sportowiec stwierdził, że nogi coraz szybciej ulegały zmęczeniu, co przemieniało się w ból pod-
udzi i w ostateczności odbierało możliwość ukończenia zaplanowanej aktywności fizycznej. W ostatnich dniach przed wizytą u specjalisty, podczas próby wykonania treningu, po około 15–17 minutach pacjent odczuwał niepokojące go parestezje idące do palców stóp. Lekkoatleta opisuje stan swoich mięśni podudzia jako napięte i ściśnięte „gumką” oraz nie mogąc sprecyzować dokładnie miejsca mówi o „zahaczaniu się” mięśni w środku co uniemożliwia ich pracę w normalnym zakresie ruchu. Pacjent informuje, że zaraz po zaprzestaniu aktywności fizycznej objawy szybko zmniejszają się do całkowitego wyciszenia. Podczas codziennego życia nie odczuwa większych dolegliwości, jedynie delikatne bóle. Wszystkie niechciane odczucia szybko narastająco wracają wraz z rozpoczęciem kolejnego treningu. Stan sportowca poprawiał się po rolowaniu mięśni nóg i sesji rozciągającej ciało. Niestety w trakcie bardziej intensywnego treningu objawy nawracały.
Badanie palpacyjne wykonane przez fizjoterapeutę po zakończeniu wywiadu wykazało wzmożone napięcie tkanki z tylnej strony podudzia w obrębie mięśnia dwugłowego łydki i mięśnia płaszczkowatego oraz z przedniej strony na przebiegu mięśnia piszczelowego przedniego. Przy większej sile nacisku tkanka pacjenta w obydwu miejscach jest bardzo tkliwa. Pacjentowi trudno określić podobieństwo bólu podczas ucisku do tego, który pojawia się podczas aktywności fizycznej. Podczas oporowania ruchu zgięcia grzbietowego i podeszwowego ból nie występuje. Lekkoatleta poproszony o wykonanie paru kolejno następujących ćwiczeń, takich jak wykroki w przód, trucht w miejscu i wspięcia na palce pod koniec zaczyna odczuwać narastający dyskomfort.

Wstępne założenia
Nadmierne napięcie mięśniowe mięśni zginaczy podeszwowych stopy oraz mięśnia piszczelowego przedniego. Prawdopodobne zaburzenie ślizgu mięśni w pochewce ścięgnistej i wzajemnej ich współpracy. Wysoki tonus mięśniowy może również wpływać na ślizg nerwu, przez co mogły ujawnić się odczuwalne przez sportowca parestezje. Pacjent z delikatnym płaskostopiem.

Badanie
Trzeba podkreślić, że badanie powinno być na tyle różnicujące, aby móc wyodrębnić typ urazu goleni, co następnie pozwoli precyzyjniej dobrać techniki fizjoterapeutyczne w celu zoptymalizowania procesu leczenia.

Wywiad
Pierwszą częścią, niezwykle ważną przy tej kontuzji, jest wywiad. To on będzie nakierowywał specjalistę na rodzaj uszkodzenia podudzia. Poniżej przykładowe pytania, które warto zadać:

  • W jaki sposób pojawił się ból? Nagle czy narastająco?
  • Czy jest długotrwały o stałej intensywności?
  • Czy wcześniej doszło do innych urazów kończyny dolnej?
  • Czy wzrasta intensywność bólu w czasie kontynuowania treningu?
  • Czy następuje poprawa wraz z rozciągnięciem, rolowaniem i rozgrzaniem mięśni?
  • Czy ból staje się intensywniejszy w ćwiczeniach oporowych i rozciągających?
  • Proszę określić najbardziej precyzyjnie miejsce, w którym odczuwany jest ból?
  • Jaki jest charakter bólu? Punktowy czy rozlewający się?
  • Czy następują inne dolegliwości, takie jak osłabienie, drętwienie czy efekt „przejścia prądu”?
  • Czy ból ustaje pod wpływem NLPZ lub schładzania?
  • Czy ból wybudza w nocy?

Obserwacja
Drugą częścią badania jest obserwacja, w której powinniśmy sprawdzić stan, ustawienie oraz pracę całej kończyny dolnej w pozycji stojącej, jak i podczas chodu. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na szpotawość/koślawość podudzi, płaskostopie, rotację piszczeli, występowanie obrzęków, zasinień oraz ewentual-
ne występowanie krwiaka podokostnowego. Drugim etapem jest sprawdzanie biomechaniki swobodnego poruszania się oraz chodu na palcach i piętach. Dodatkowo zawsze porównujemy dwie strony ze sobą, zwłaszcza jeśli uraz dotyczy tylko jednej kończyny.

Ruch kończyny w stawie skokowym
Testem w tym przypadku będzie wykonanie ruchów biernych, czynnych oraz z wykorzystaniem oporu fizjoterapeuty. Sprawdzić należy zgięcie grzbietowe i podeszwowe oraz inwersje i ewersje stopy.

  • Bierny
    Zacząć należy od ruchu biernego określając, czy jest zachowany prawidłowy pełny jego zakres oraz czy w obu kończynach dolnych jest taki sam. Jeśli następuje ograniczenie zakresu ruchu, powinno się określić, czy jest ono „miękkie”, wskazujące na zbyt duże napięcie w mięśniach, czy „twarde”, sugerujące patologię w więzadłach lub stawie. Ruch bierny w przypadku ciasnoty powięziowej może zwiększyć objawy bólowe.
     
  • Czynny
    Ruch czynny umożliwia samodzielne sprawdzenie możliwości ruchowych oraz funkcjonalny zakres ruchu, którym dysponuje pacjent. Dodatkowo warto sprawdzić tętno w pozycji największego zgięcia grzbietowego i podeszwowego. Jego zmniejszenie powinno być sygnałem dla fizjoterapeuty o możliwości ucisku tętnicy podkolanowej.
     
  • Oporowany
    Ruch z oporem pozwoli specjaliście sprawdzić prawidłowość siły mięśniowej oraz w przypadku uszkodzenia mięśni lub przeciążenia ścięgien może sprowokować wystąpienie objawów bólowych.

Badanie palpacyjne
Kontuzja shin splits może łączyć w sobie parę urazów, dlatego niezwykle ważnym jest sprawdzenie organoleptycznie podudzia pacjenta, określając miejsca tkliwe/bolesne z podwyższonym napięciem mięśniowym, zwiększoną temperaturą skóry czy obrzękami.

  • Badanie palpacyjne kości piszczelowej
    Badając kość piszczelową pacjent powinien leżeć na plecach, a fizjoterapeuta wykonując ruchy prostopadłe do kości sprawdza całą jej długość – zarówno krawędź wewnętrzną, jak i zewnętrzną, a zwłaszcza miejsca, w których zgłaszany był ból. Złamanie przeciążeniowe będzie objawiać się bólem ogniskowym kości piszczelowej, natomiast przewlekłe zapalenie okostnej wyczuwalne będzie jako nierówności kostne po przyśrodkowej stronie kości łączone z charakterystycznym, rozlewającym się bólem.
     
  • Badanie palpacyjne kości strzałkowej
    Sprawdzając kość strzałkową pacjent ze zgiętą nogą w kolanie ponownie leży na plecach. Fizjoterapeuta diagnozuje złamanie przeciążeniowe palpując cały przebieg kości. Można sprawdzić ślizg głowy strzałki delikatnie ją mobilizując. Dodatkowo warto pamiętać, że przy urazach ewersyjnych lub z rotacją zewnętrzną stawu skokowego uszkodzeniu może ulec więzozrost piszczelowo-strzałkowy, który również może dawać objawy bólowe.
     
  • Badanie palpacyjne mięśnia podeszwowego i mięśnia brzuchatego łydki
    Badanie każdego z obu mięśni wykonuje się w leżeniu na plecach ze zgiętym kolanem pacjenta. Mięsień podeszwowy należy diagnozować w strefie podkolanowej, delikatnie palpując centralnie-zewnętrznie ten obszar, wyszukując podwyższonego napięcia mięśniowego.
    Mięsień brzuchaty łydki bada się za pomocą dwóch dłoni. Każda z nich zahacza od wewnętrznej strony brzuśca mięśniowego sprawdzając jednocześnie głowę zewnętrzną i wewnętrzną. Należy poruszać się od części proksymalnej w kierunku stopy, diagnozując miejsca z najbardziej podwyższonym napięciem mięśniowym.
     
Zdj. 1. Zgięcie grzbietowe

 

Zdj. 2. Zgięcie podeszwowe

 

Zdj. 3. Samodzielne zgięcie grzbietowe

 

Zdj. 4. Samodzielne zgięcie podeszwowe

 

Zdj. 5. Zgięcie grzbietowe oporowane

 

Zdj. 6. Zgięcie podeszwowe oporowane

 

Zdj. 7. Ewersja z oporem

 

Zdj. 8. Inwersja z oporem

 

  • Badanie palpacyjne mięśnia płaszczkowatego
    Badanie mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego wykonuje się w leżeniu pacjenta na brzuchu. Kończyna dolna jest zgięta w kolanie, a fizjoterapeuta sprawdza napięcie mięśniowe, wykorzystując chwyt szczypcowy od 2/3 dolnej podudzia w kierunku pięty.
    W badaniu palpacyjnym należy zawsze porównywać dwie strony pacjenta – prawą i lewą oraz przód i tył podudzia podczas diagnozowania stref podwyższonego napięcia mięśniowego, które może objawiać się tkliwością bądź bólem, które prowadzą do wymienionych wcześniej kontuzji.
     
  • Badanie ścięgna Achillesa
    Badanie ścięgna Achillesa wykonuje się w leżeniu pacjenta na brzuchu. Noga zgięta w kolanie pod kątem 90°, stopa w ułożeniu neutralnym. Wykorzystując chwyt szczypcowy delikatnie diagnozujemy, czy występuje zwiększona wrażliwość lub podwyższone napięcie w obszarze 1/3 dolnej podudzia. Pozytywny wynik tego badania może powodować przyspieszenie rozwoju stanu zapalnego tej strefy.
     
  • Badanie palpacyjne przedziału przedniego i bocznego
    Test wykonuje się w leżeniu na plecach pacjenta z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Specjalista sprawdza przestrzeń między kością piszczelową a mięśniem piszczelowym na wysokości 2/3 podudzia. Może wykorzystywać jedną lub dwie dłonie. Najlepiej wykonywać je po wysiłku ruchowym, np. podskokach lub biegu na bieżni. Badanie to może wykryć zwiększone napięcie w przypadku powysiłkowego przedziału powięziowego lub miejscowe zmiany sugerujące przepuklinę mięśniową.
     
Zdj. 9. Badanie kości piszczelowej

 

Zdj. 10. Badanie kości piszczelowej

 

Zdj. 11. Badanie kości strzałkowej

 

Zdj. 12. Badanie kości strzałkowej

 

  • Badanie palpacyjne przedziału głęboki-tylny
    Test wykonuje się w leżeniu pacjenta na brzuchu, zgięcie w kolanie pod kątem 90°. Terapeuta sprawdza podudzie po 2/3 wewnętrznej strony uda pomiędzy kością piszczelową i mięśniem dwugłowym łydki. Wykonanie tego badania umożliwia wykrycie zespołu cieśni powięziowej (nadmierne napięcie strefy) lub uszkodzenia mięśniowe. Rzadko wykrywa się przepuklinę mięśniowo-powięziową.
     
Zdj. 13. Badanie mięśnia podeszwowego

 

Zdj. 14. Badanie mięśnia dwugłowego łydki

 

Zdj. 15. Badanie mięśnia płaszczkowatego

 

Zdj. 16. Badanie ścięgna Achillesa

 

Zdj. 17. Badanie palpacyjne przedziału przedniego i bocznego

 

Zdj. 18. Badanie mięśnia w leżeniu na brzuchu 2/3 łydki wewnętrznej – palpacja


Testy funkcjonalne

Unoszenia z pięt na palce
Ten prosty test często pozwala wywołać objawy bólowe u pacjenta. Jest wtedy łatwiej mu określić, w których miejscach występuje zaburzenie, a fizjoterapeucie szybciej zdiagnozować problem. Najlepiej wykonać kilka lub kilkanaście razy ruch, aby wzmocnić efekt. Po takim krótkim ćwiczeniu można zdiagnozować przewlekły powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej lub ucisk tętnicy podkolanowej.
 

Zdj. 19. Wspięcie na palce


Podskok
Test ten jest mocniejszy od poprzedniego, ponieważ wymaga większego zaangażowania siły i funkcji motorycznej. Można go również w prosty sposób wykorzystać w gabinecie, jeśli pierwszy nie ujawnił objawów. Parę podskoków w miejscu ze sztywnym lądowaniem na piętach może szybciej i mocniej zobrazować dolegliwości pacjenta, zwłaszcza takie jak złamania przeciążeniowe lub przewlekły powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej.
 

Zdj. 20. Podskok w miejscu


 Badanie kamertonem/ultradźwiękami
Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta pobudza kamerton w delikatną oscylację i przystawia go do kości piszczelowej lub strzałkowej pacjenta. Jeśli występuje złamanie przeciążeniowe, takie działanie wywoła ból. Zamiast kamertonu można zadziałać delikatną dawką ultradźwięków, a efekt będzie podobny.

Zalecenia

W przypadku, w którym wykryta kontuzja shin splits występuje jako przewlekły powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej, bez dodatkowych urazów opisanych powyżej, przytoczone przykłady testów powinny wystarczyć, aby dobrze zdiagnozować to schorzenie. U sportowców, aby mieć stuprocentową pewność, że nie występują jeszcze inne ukryte urazy, a postawiona hipoteza jest słuszna, można wykonać badanie rezonansu magnetycznego oraz pomiar ciśnienia wewnątrzprzedziałowego.
Pierwsze z nich odznacza się bardzo dużą dokładnością, która umożliwia zobrazowanie uszkodzonych tkanek kostnych, w obrębie szpiku oraz tkanek miękkich. Pozwala ono na rozpoznanie złamań przeciążeniowych, zapaleń okostnych oraz uszkodzeń mięśnia lub jego przepukliny, a także łagodne i złośliwe zmiany nowotworowe. Angiografia metodą rezonansu magnetycznego pomoże zdiagnozować zespół uciskowy tętnicy podkolanowej. Wykonanie MRI przed i po wykonaniu wysiłku umożliwi wykrycie obrzęku wewnątrzprzedziałowego, co również potwierdzi uraz, jakim jest powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej. Dzięki badaniu rezonansem specjalista łatwo może powiązać obraz kliniczny z wykonanymi testami fizjoterapeutycznymi i występującymi objawami. Niestety, taka diagnostyka jest droga do wykonania, stąd warto dokładnie przeprowadzić testy fizjoterapeutyczne.
Pomiar ciśnienia wewnątrzprzedziałowego pozwoli jednoznacznie potwierdzić zespół ciśnienia wewnątrzprzedziałowego. Badanie to można wykonać różnymi urządzeniami, takimi jak manometr ścienny z mankietem wewnątrzżylnym oraz trójstopniowym zaworem, przetwornik i pompka stosowana do pomiaru ciśnienia tętniczego lub systemów labolatoryjnych. Ważne jest, aby diagnostykę przeprowadzić przed i bezpośrednio po wysiłku.
Dodatkowo, jeśli fizjoterapeutę niepokoją inne towarzyszące objawy, warto pamiętać o badaniu przewodnictwa nerwowego (uwięźnięcie nerwów obwodowych i neuropatie), badanie dopplerowskie żył (zakrzepica żył głębokich) oraz morfologiczne testy laboratoryjne (m.in. infekcje, zapalenie kości i szpiku, choroby reumatyczne, dysbalans metaboliczny itd.).
Zawsze warto spojrzeć szeroko i całościowo na występowanie kontuzji shin splits, ponieważ niediagnozowana może, zwłaszcza u sportowców, trwać miesiącami lub co jakiś czas nawracać.

Założona diagnoza

Hipoteza została potwierdzona przez wykonane testy diagnostyczne i stwierdzono, że problem bólowy tego sportowca to kontuzja shin splits objawiająca się przez powysiłkowy zespół ciasnoty powięziowej, a inne urazy podudzia zostały wykluczone.

Plan terapii

Leczenie fizjoterapeutyczne będzie miało na celu rozluźnienie tkanek miękkich uda i podudzia, przywrócenie elastyczności powięzi w kończynie dolnej oraz mobilizację stawu biodrowego i skokowego. Bardzo ważnym elementem przy okazji tej kontuzji jest również edukacja pacjenta w zakresie autoterapii, której celem będzie rozciąganie kończyny dolnej, automasaż wałkiem oraz samodzielna mobilizacja stawów przy użyciu gum power band.

Terapia

Do rozluźnienia tkanki mięśniowo-powięziowej możemy wykorzystać techniki manualne z użyciem rąk lub przy pomocy narzędzi, takich jak bańki próżniowe, bańki chińskie, igły do suchego igłowania czy narzędzi IASTM.

Masaż tkanek głębokich

Najprostszą i najbardziej podstawową techniką, którą każdy fizjoterapeuta może wykorzystać, jest masaż tkanek głębokich. W przypadku tej kontuzji specjalista powinien skupić się na łydce oraz każdej stronie uda. Wykonując tę technikę wykorzystać można przedramię lub kostki ręki. Bardzo ważne jest, aby poczuć napiętą tkankę, spokojnie „zatopić się w niej” i powolnym jednostajnym ruchem wraz z rozluźniającym się systemem mięśniowo-powięziowym poruszać się w kierunku proksymalnym kończyny.
 

Zdj. 21. Masaż przedramieniem łydki

 

Zdj. 22. Masaż przedramieniem uda

 

Zdj. 23. Masaż przedramieniem pasma biodrowo-piszczelowego


Wskazówka
Warto pamiętać, że ramię fizjoterapeuty powinno być maksymalnie rozluźnione, aby nie przenosić napięcia na tkankę pacjenta. Istotne jest, aby ruch nie był wykonywany zbyt szybko.

Rozluźnianie powięziowe bruzd mięśniowych

Pacjent w leżeniu na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Fizjoterapeuta wyszukuje bruzdy mięśnia czworogłowego, a następnie zaczyna terapię od kolana w kierunku uda. Ruch powinien odbywać się jednostajnie, powoli, z naciskiem do wnętrza mięśnia. Należy rozluźnić dwie bruzdy między mięśniem prostym uda a głową obszerną przyśrodkową oraz drugą – między prostym uda a głową obszerną boczną.

Wskazówka
W miarę możliwości należy wykorzystywać siłę z tułowia. Ułatwia to zablokowanie kończyny fizjoterapeuty w stawie łokciowym i nadgarstku. Dzięki takiemu ustawieniu energia jest łatwiej przenoszona z całego ciała. W brudzę mięśniową można wejść palcem lub kostkami palców.
 

Zdj. 24. Rozluźnianie bruzdy mięśnia czworogłowego

 

Zdj. 25. Rozluźnianie przestrzeni pomiędzy mięśniem płaszczkowatym a kością piszczelową


Rozluźnianie powięziowe przestrzeni między mięśniem płaszczkowatym a kością piszczelową

Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta podkłada kolano pod kolano pacjenta, a dłońmi zatapia się w przestrzeń pomiędzy mięśniem płaszczkowatym a kością piszczelową. Istnieją dwa rodzaje wykonywania tej techniki. Pierwsza z nich to ruch jednostajny posuwisty wraz z rozluźniającą się tkanką w kierunku stawu skokowego. Druga technika polega na wtopieniu się palcami w tę samą przestrzeń, jednak tym razem fizjoterapeuta chce zrobić więcej miejsca pomiędzy tymi dwiema strukturami, spychając mięsień i równocześnie oddalając go od kości. Dłońmi, jedna przy drugiej, kieruje się w kierunku stawu skokowego.
 
Wskazówka
Wybrać należy technikę bardziej odpowiadającą fizjoterapeucie lub mniej bolesną dla pacjenta. Czynność można powtórzyć kilkukrotnie.

Rozluźnianie powięziowe przestrzeni między mięśniem piszczelowym a kością piszczelową

Pacjent w leżeniu na plecach. Fizjoterapeuta wtapia się proksymalnie w przestrzeń pomiędzy mięśniem piszczelowym a kością piszczelową i opiera się swoimi palcami (np. kciukiem) o kość. Z umiarkowaną siłą przesuwa się w kierunku stawu skokowego, w tempie, w jakim tkanka pacjenta na to pozwala.

Wskazówka
W bardziej bolesnych miejscach fizjoterapeuta może się chwilę zatrzymać, aż napięcie ustąpi. Czynność można wykonać kilkukrotnie.

Mobilizacja biodra

Pacjent w leżeniu na plecach. Fizjoterapeuta ugina kończynę dolną pacjenta, aby staw kolanowy i biodrowy był w ułożeniu 90°. Specjalista „przykleja się” do nogi, oplatając swoimi dłońmi staw kolanowy. Terapia polega na wykonaniu ruchu obwodzenia w stawie biodrowym kilkukrotnie w jedną i drugą stronę.
 

Zdj. 26. Rozdzielanie przestrzeni między m. piszczelowym a kością piszczelową

 

Zdj. 27. Mobilizacja biodra


Wskazówka
Fizjoterapeuta powinien wykonywać terapię w jak największym bezbolesnym zakresie ruchu. Ruch powinien być jak najbardziej płynny, może powodować lekki dyskomfort pacjenta, wybierając luz w zakresie ruchu. Kończyna dolna pacjenta powinna być maksymalnie rozluźniona.

Mobilizacja/manipulacja stawu skokowego

Pacjent w leżeniu na plecach. Fizjoterapeuta chwyta obiema dłońmi stopę pacjenta, aby jego małe place znajdowały się w miejscu kości skokowej. Zachowując ergonomiczną pozycję, specjalista unosi wyprostowaną nogę pacjenta i wykonuje subtelną pulsacyjną trakcję na staw skokowy. Z każdym kolejnym ruchem można siłę trakcji delikatnie zwiększać. Ta technika to mobilizacja stawu skokowego.
Jeśli stan pacjenta nie jest ostry oraz nie ma innych przeciwwskazań związanych z tą techniką, można wykonać manipulację stawu skokowego. Ułożenie rąk fizjoterapeuty jest takie samo jak przy mobilizacji, jednak ruch jest krótki, ale szybki w osi kończyny z doogonowym wektorem. Często wykorzystując tę metodę słychać charakterystyczny dźwięk „chrupnięcia” w stawie.
 

Zdj. 28. Mobilizacja/manipulacja stawu skokowego

 

Zdj. 29. Uwalnianie strefy podkolanowej


Wskazówka
Obie techniki manualne dają bardzo dobre efekty lecznicze. Manipulacja to metoda wykorzystująca dużą energię, dlatego też bardziej bezpieczniejszym rozwiązaniem, zwłaszcza w stanach ostrych, jest mobilizacja.

Rozluźnianie powięziowe przestrzeni podkolanowej

Pacjent w leżeniu na plecach, z ugiętą nogą pod kątem około 90°. Terapeuta chwytem haczykowym obiema dłońmi wybiera luz od środka na zewnątrz kolana. Założeniem terapii jest uwolnienie powięzi naczyń krwionośnych i nerwów przebiegających przez tę strefę. Pracując w tym obszarze specjalista może również rozluźnić mięsień podeszwowy oraz podkolanowy.
 
Wskazówka
W tej terapii nie należy się spieszyć. Należy poczekać na odpowiedź tkankową i czując zmianę napięcia zmniejszać je w tym obszarze.

Bańki bezogniowe

Pacjent w leżeniu na brzuchu, pod nogi można podłożyć wałek dla jego wygody. Aplikacja bańki na podudzie zaczyna się od dokładnego przyłożenia jej do skóry tak, aby wszystkie jej krawędzie do niej przylegały. Następnie podłącza się do bańki pompkę i jednym lub dwoma ruchami (w zależności od pacjenta) wyciągamy z niej powietrze. Skóra pacjenta powinna zassać się i zrobić się różowo-fioletowa. Bańki aplikujemy na najbardziej napięte obszary podudzia lub miejsca odpowiadające punktami spustowymi. Terapia ta trwa około 20 min.
 

Zdj. 30. Aplikacja bańki bezogniowej


Wskazówka
Bańki możemy wykorzystać również na udo, przednią lub tylną jego część. Należy dobrać odpowiedni rozmiar baniek do strefy, na którą będzie się oddziaływać.

Igłoterapia sucha
Pacjent w leżeniu na brzuchu. Można podłożyć wałek pod nogi pacjenta dla jego wygody. Igłoterapię wykorzystujemy, aby zmniejszyć napięcie mięśniowo-powięziowe i bezpośrednio dotrzeć do tkanek położonych głębiej, np. mięśnia piszczelowego tylnego. Do tej aplikacji wykorzystuje się najczęściej igły 7,5 cm (rozmiar dobrać do wielkości mięśni pacjenta). Używamy wyłącznie jednorazowych igieł, najlepiej z prowadnicą, ponieważ dają nam większą precyzję wykonania zabiegu. Igły należy zawsze odbezpieczyć i wbić celując w punkty spustowe podudzia lub miejsca najbardziej napięte. Podczas aplikacji może pojawić się mimowolne drżenie mięśniowe tzw. „twitch”. Najlepiej poinformować o tym pacjenta przed zabiegiem, aby czuł się pewny i spokojny. W tej technice możemy zaaplikować kilka igieł na raz. Po uzyskaniu odpowiedniej głębokości i miejsca można ruszać delikatnie igłą w górę i dół, aby stymulować mięśnie do rozluźnienia, a następnie, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, zakręcić. Tak umiejscowioną igłę pozostawiamy na około 20–25 min.
 

Zdj. 31. Aplikacja suchego igłowania


Wskazówka
Im bar...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy