Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

24 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Zagrożenia wynikające z możliwości zakażenia koronawirusem COVID-19
Wytyczne dla gabinetów fizjoterapii

11

Charakterystyka wirusa

Koronawirusy są jednymi z największych wirusów RNA pod względem długości genomu (~30 000 nukleotydów) oraz rozmiaru wirionu (sferyczny, 80‑180 nm średnicy). Pierwsze 2/3 wirusowego RNA od strony 5’ zajmuje gen kodujący białka tworzące maszynerię replikacyjną. Gen ten ulega transkrypcji i translacji do pojedynczej poliproteiny, która na etapie obróbki potranslacyjnej ulega autoproteolizie, co prowadzi do powstania zestawu dojrzałych białek odpowiedzialnych za replikację genomu, modyfikację środowiska komórkowego czy wreszcie interferencję z naturalnymi mechanizmami obronnymi organizmu. Pozostała 1/3 genomu zajęta jest przez geny kodujące białka strukturalne S-E-M-N (S – białko odpowiedzialne za interakcję z receptorem na powierzchni komórek; E – białko płaszcza, odpowiedzialne m.in. za formowanie wirionów; 
M – białko błonowe, będące głównym białkiem macierzy wirusa; oraz N – białko nukleokapsydu, jedno z głównych białek wirusowych, pełniące zarówno funkcję ochronną dla dużej cząsteczki RNA, jak i aktywnie uczestniczące w modyfikacji procesów komórkowych i w replikacji wirusa).
Koronawirusy są wirusami otoczkowymi RNA z rodziny 
Coronaviridae. Zbudowane są z pojedynczej nici RNA. Posiadają one otoczkę, przez którą występują pałeczkowate wypustki, które swoim wyglądem imitują koronę. W tej rodzinie koronawirusów mamy dwie zasadnicze grupy. Jedna, określana mianem „wirusów alfa”, które wywołują zwykłe przeziębienia i druga, określana jako „wirusy beta”, które są odzwierzęce, a przez to znacznie bardziej niebezpieczne. Rodzina ta obejmuje kilka gatunków wirusów, które mogą zakażać kręgowce (np. psy, koty, bydło, świnie, gryzonie, drób). 
Znane są również gatunki koronawirusów patogenne dla człowieka. Są one czynnikami etiologicznymi różnych zakażeń układu oddechowego, w tym głównie infekcji o charakterze przeziębień. Szacuje się, że nawet kilkanaście procent wszystkich przeziębień wywołują właśnie koronawirusy. Miliony osób zakażonych tymi patogenami zdrowieje szybko, nawet bez pomocy lekarza rodzinnego. Są osoby, które w przebiegu takich zakażeń wykazywały ciężkie oraz ostre dolegliwości oddechowe z gorączką, kaszlem oraz płytkim oddechem, często z poprzedzającymi je niespecyficznymi objawami takimi jak: kaszel, trudności w oddychaniu, gorączka, a także z objawami ze strony przewodu pokarmowego, np.: biegunka, wymioty, ból brzucha. Wirusolodzy twierdzą, że obecnie zidentyfikowany wirus jest inny od dotychczas spotykanych koronawirusów u ludzi, w tym również od wirusa SARS, czy MERS. 
Gdy w dniu 31 grudnia 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) została poinformowana o grupie przypadków zapalenia płuc o nieznanej przyczynie wykrytych w Wuhan City w chińskiej prowincji Hubei, już 7 stycznia nowy chiński koronawirus (COVID-19) został zidentyfikowany jako wirus sprawczy tych zapaleń płuc. W ramach działań profilaktycznych podjętych przez WHO, jako reakcja przed wybuchem epidemii opracowano plan badań i rozwoju, aby przyspieszyć diagnostykę, szczepionki i środki terapeutyczne dla tego nowego koronawirusa.
Koronawirus posiada receptory, dzięki którym ma zdolności przyczepiania się do tkanek w organizmie człowieka, szczególnie wyróżnia się tu powinowactwo do tkanek nabłonka dróg oddechowych, które są głównie w płucach, ale również w sercu znajdują się takie tkanki do których przylegają te receptory, co powoduje że te narządy są najbardziej narażone na niewydolność.
Na podstawie dotychczasowych doniesień w sprawie zachorowań spowodowanych tym wirusem, średni wiek osób zakażonych to 59 lat, a umierają osoby głównie po 60. roku życia z chorobami towarzyszącymi.

Okres wylęgania

Okres wylęgania koronawirusa może trwać do 14 dni. Najczęściej 5–6 dni. 
W tym czasie podróżujący z obszarów wysokiego ryzyka powinni obserwować swój stan zdrowia, a podróżny przylatujący z krajów wysokiego ryzyka powinni skontaktować się z lekarzem, który poinstruuje ich o dalszych działaniach.
Według aktualnej wiedzy nie ma ryzyka zakażenia się wirusem poprzez towary zamawiane z Chin.

Objawy zakażenia
Dotychczasowe obserwacje pozwalają na ustalenie iż wśród podstawowych objawów należy wymienić:

  • gorączkę, 
  • dreszcze, 
  • bóle mięśniowe, 
  • kaszel oraz 
  • duszności. 

Obraz kliniczny zakażenia wirusem może być zatem bardzo różny, począwszy od infekcji asymptomatycznej zakażenia górnych dróg oddechowych do ostrej, ciężkiej choroby układu oddechowego, która kończy się śmiercią pacjenta. Początkowe objawy zakażenia mogą być niespecyficzne i obejmować, m.in. gorączkę, dreszcze, ból głowy, kaszel, duszności i bóle mięśni. Dodatkowo mogą pojawić się: ból gardła, nudności, wymioty, zawroty głowy, biegunka i ból brzucha. W kolejnej fazie choroby dochodzi do rozwoju zapalenia płuc, które może skutkować zgonem. Badania RTG klatki piersiowej wykazują typowe cechy wirusowego zapalenia płuc z rozlanymi obustronnymi naciekami. W obrazie radiologicznym stwierdza się zmiany jedno- lub dwustronne, niejednolite nacieki czy płyn w jamie opłucnej.

Źródło infekcji 

Koronawirus COVID-19 został odkryty pod koniec grudnia 2019 roku w mieście Wuhan w prowincji Hubei w Chinach. Źródłem zakażenia miał być targ ryb i owoców morza, a dokładnie sprzedawane tam dzikie zwierzęta, jednak w drodze dalszych wyjaśnień brane są pod uwagę inne źródła zakażeń. 
Ponieważ źródło infekcji nie jest znane zakłada się, że może ono nadal być aktywne i prowadzić do kolejnych przypadków zakażeń, stąd zaleca się daleko idącą ostrożność w kontaktach ze zwierzętami, ptakami, płazami.

Rezerwuar

Ze względu na podobieństwo na poziomie genetycznym i funkcjonalnym (m.in. wykorzystanie tego samego receptora komórkowego) do wirusów występujących u zwierząt przypuszcza się, że naturalnym gospodarzem i rezerwuarem wirusa są zwierzęta. Należy jednak poczekać na dokładne badania w tym zakresie mające potwierdzić co jest potwierdzonym źródłem zakażenia nowym koronawirusem COVID-19. Potwierdzono również, na podstawie nowych zakażeń, iż możliwa jest transmisja wirusa pomiędzy ludźmi. 

Drogi zakażeń

Główną drogą przenoszenia wirusa jest droga oddechowa/powietrzna, a także kropelkowa oraz kontaktowa. Potwierdzono obecność wirusa w wydzielinie dróg oddechowych oraz w kale. Transmisję wirusa zaobserwowano wśród członków rodzin osób chorych i wśród pracowników sektora ochrony zdrowia opiekujących się chorymi. 
Jednakże nieznany jest dokładny sposób zakażenia oraz nie ma żadnych dowodów na utrwaloną transmisję wirusa na ludzi, którzy nie stykali się bezpośrednio z chorymi.

Zakaźność

Prawdopodobnie, tak jak w przypadku innych chorób wirusowych, pacjent jest zakaźny dla osób z otoczenia jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych, przez co zwiększa się prawdopodobieństwo nieświadomego zakażania osób z otoczenia. Pojawienie się objawów gorączki i kaszlu u osoby zarażonej, potwierdza, że w wydzielinie z dróg oddechowych obecny jest wirus, który prawdopodobnie już wcześniej mógł spowodować zarażenie osób z kontaktu, czyli zakażają już osoby bezobjawowe. Dlatego jednym z wprowadzanych obecnie działań jest poddawanie kwarantannie (odosobnieniu, izolacji i obserwacji) osób przyjeżdżających z rejonu trwającej epidemii.
Na podejmowanie takich działań, w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, zezwala art. 35 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, lekarz przyjmujący do szpitala, miejsca izolacji lub odbywania kwarantanny, kierując się własną oceną stopnia zagrożenia dla zdrowia publicznego, poddaje osobę podejrzaną o zachorowanie, chorą na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną lub osobę narażoną na zakażenie hospitalizacji, izolacji lub kwarantannie oraz badaniom. Ponadto powiatowy lub graniczny inspektor sanitarny może wydać decyzję administracyjną o objęciu kwarantanną osoby zakażonej lub chorej na chorobę zakaźną albo osoby podejrzanej o zakażenie lub osoby, która miała kontakt z osobą zakażoną.
Osoby takie poddawane są również badaniom na obecność w ich drogach oddechowych koronawirusa COVID-19. Badania prowadzi laboratorium Narodowego Instytutu Zdrowia – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie oraz inne wyznaczone, najczęściej w Wojewódzkich Stacji Sanitarno Epidemiologicznych, laboratoria.
Oszacowano już tzw. R0, czyli średnią liczbę osób, które zakaża jedna chora osoba. Jak podaje strona Biokompos, (powołując się na „Nature”), sięga ona 1,4–2,5 i jest to wielkość porównywalna z R0 dla SARS i ptasiej grypy. Wielkość ta jest wyraźnie niższa niż w przypadku wielu innych chorób zakaźnych (np. odry, gdzie jedna osoba zakaża przeciętnie aż 12 innych). Niektórzy naukowcy szacują jednak, że w przypadku wirusa z Wuhan R0 jest wyższe i wynosi 3,3–5,5. Na chwilę obecną szacuje się, że śmiertelność z powodu infekcji nowym wirusem jest stosunkowo niska. W przypadku SARS wyniosła ona blisko 10 proc., a MERS prawie 35 proc. Tym razem śmiertelność sięga (jak dotąd) 2–3 procent a w niektórych krajach jest znacznie wyższa.
Na podstawie opracowania: „Jak długo patogeny szpitalne mogą przetrwać na powierzchniach nieożywionych? Przegląd systematyczny” Axel Kramer, Ingeborg Schwebke, Gűnter Kampf BioMed Central: Choroby zakaźne 2006 określono, iż koronawirusy krótko przeżywają poza organizmem człowieka, na powierzchniach suchych giną w ciągu 3 godzin, a w porównaniu do niego wirus grypy przeżywa na takich powierzchniach 1–2 dni. Czas przeżycia wirusa (na podstawie danych dla SARS) na powierzchniach nieożywionych w 4°C wynosi 28 dni, natomiast w 20°C od 2 do 5 dni Przyjmuje się, że przeżywalność koronawirusa na innych powierzchniach jest znacznie wydłużona i sięga 7–9 dni. 

Terapia i profilaktyka 

Obecnie w leczeniu zakażenia COVID-19 stosowane są leki o niepotwierdzonym działaniu wirusobójczym. Stosowana jest terapia zastępcza mająca na celu łagodzenie objawów chorobowych, gorączki i leki zatwierdzone do stosowania w innych wskazaniach. Próbuje się np. wykorzystywać interferon w połączeniu z lopinawirem i rytonawirem, lekami przeciwgrypowymi (osamtivir) lub zatwierdzonymi do stosowania u osób zakażonych wirusem HIV. Wybór tych leków opiera się głównie na doświadczeniach z epidemii SARS-CoV. W chwili obecnej nie są dostępne szczepionki skuteczne w zakażeniach ludzkimi koronawirusami, jednak badania nad opracowaniem szczepionek przeciwko koronawirusom są kontynuowane.

Powikłania, następstwa zachorowania

W konsekwencji rozwoju zakażenia, u osób o obniżonej odporności, przewlekłych schorzeniach płuc, układu krążenia oraz metabolicznych (np. cukrzyca), dochodzi do niewydolności oddechowej, uszkodzenia nerek, które może prowadzić do śmierci. Ryzyko ciężkiego zespołu chorobowego i zgonu wyraźnie koreluje z wiekiem, około 10–15% pacjentów z potwierdzonym zakażeniem ma przebieg ciężki, najwyższe ryzyko zgonu występuje powyżej 70. roku życia (ok. 10–15%). Stwierdza się niską zachorowalność dzieci (ok. 2% wszystkich przypadków), u których przebieg jest najczęściej łagodny. Dodatkowe czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu to wiek powyżej 50 lat,

Ogólne zasady profilaktyki zakażeń nowym COVID-19

  • Jak najczęściej myj ręce, najlepiej używając mydła i wody albo preparatów odkażających zawierających alkohol;
  • Kiedy kichasz lub kaszlesz będąc między ludźmi zakryj usta chusteczką lub swoim zgiętym łokciem, zaraz po tym wyrzuć chusteczkę i umyj ręce; 
  • Unikaj bliskiego kontaktu z osobami, które mają gorączkę i kaszlą; 
  • Jeśli masz gorączkę, kaszel i trudności z oddychaniem udaj się do lekarza (najlepiej skontaktuj się z nim drogą telefoniczną), powiedz mu o ewentualnych, odbytych wcześniej podróżach, kontaktach z osobami u których potwierdzono zakażenie COVID-19 lub o sprawowaniu opieki nad taką osobą w ramach czynności zawodowych; 
  • Nie dotykaj nieumytymi rękami oczu, nosa i ust;
  • Unikaj bliskiego kontaktu z żywymi zwierzętami przebywając na terenach, gdzie odnotowano przypadki zakażenia nowym koronawirusem; 
  • Unikaj konsumpcji surowego lub niedogotowanego mięsa oraz mleka, a także dbaj o higienę miejsc, w których używa się surowego mięsa czy podrobów;
  • Zaszczep się przeciw grypie; 
  • Unikaj dużych skupisk ludzi; 
  • Jeśli podróżujesz, unikaj bliskiego kontaktu z osobami chorymi, zwłaszcza z objawami ze strony układu oddechowego; unikaj odwiedzania bazarów lub innych miejsc, w których znajdują się duże skupiska ludzi; unikaj kontaktu ze zwierzętami, ich wydalinami lub odchodami oraz przestrzegaj zasad higieny rąk. 

Wytyczne dotyczące kontrolowania zakażeń COVID-19

W związku z ogłoszeniem przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) stanu pandemii Polska wprowadziła stan zagrożenia epidemicznego. Wszystkie osoby powracające z zagranicy, nawet bez objawów chorobowych obowiązuje kwarantanna domowa, jeżeli jest możliwa do wprowadzenia, lub w wyznaczonych przez wojewodów ośrodkach. 
Polskie służby sanitarne zalecają osobom powracającym, u których występują objawy przypominające ciężką grypę, zgłaszanie się do izb przyjęć oddziałów zakaźnych i poinformowanie o odbytej podróży. Listę szpitalnych oddziałów chorób zakaźnych działających na terenie całego kraju znaleźć można m.in. na stronie Ministerstwa Zdrowia. 
Pozostałe osoby, u których pojawią się objawy przypominające grypę, powinny pozostawać pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Takich osób będzie z pewnością bardzo wiele, ponieważ jesteśmy akurat w środku zimowo-wiosennego sezonu grypowego.
Wytyczne obejmują:

  • Standardowe środki ostrożności w przypadku wszystkich pacjentów (mycie rąk i stosowanie środków ochrony osobistej w celu uniknięcia bezpośredniego kontaktu z krwią pacjenta, uszkodzoną skórą, płynami ustrojowymi i wydzielinami, w tym także wydzielinami z układu oddechowego);
  • Osoby, które w ciągu ostatnich 14 dni przebywały na terenach epidemicznych zakażeń koronawirusem, jako kraje w których stwierdzono zakażenia, lub które w ciągu ostatnich 14 dni miały styczność z taką osobą, oraz które trafiły do placówki opieki zdrowotnej z infekcją układu oddechowego o ostrym przebiegu (ARI) należy odseparować od innych pacjentów oczekujących w poczekalniach i od pacjentów hospitalizowanych. Osoby te oraz wszystkie osoby, które miały z nimi styczność, w tym odwiedzający i pracownicy podmiotów leczniczych, powinny nosić jednorazowe maski chirurgiczne lub maski stosowane przy wykonywaniu zabiegów medycznych;
  • Świadczeniodawcy usług medycznych powinni aktywnie i niezwłocznie ustalić czy pacjent z ARI wykazuje objawy zgodne z przyjętymi definicjami w tym zakresie i podjąć stosowne procedury diagnostyczne oraz wdrożyć działania przeciwepidemiczne;
  • Pacjentów, u których stwierdzono prawdopodobne i potwierdzone przypadki zakażenia wymagające hospitalizacji, należy, o ile to możliwe, niezwłocznie umieścić w izolatkach, w których panuje podciśnienie powietrza względem otoczenia. Jeśli nie jest to możliwe, należy skorzystać z izolatki wyposażonej w instalacje sanitarne. Nie należy korzystać z sal z nadciśnieniem powietrza względem otoczenia;
  • Personel medyczny opiekujący się osobami, co do których wymagane jest przeprowadzenie analiz (PRI) w kierunku występowania zakażenia korona wirusem COVID-19 oraz przypadkami potwierdzonymi powinien:
    • stosować odzież ochronną używaną w przypadku patogenów rozprzestrzeniających się drogą kropelkową (dobrze dopasowane maski FFP2 lub FFP3, czy N 95, fartuchy z długimi rękawami, rękawiczki jednorazowe, okulary typu gogle lub przyłbice chroniące twarz);
    • prowadzić samokontrolę pod kątem występowania objawów;
  • Należy na bieżąco kontrolować, zapoznać się z doraźnymi (najnowszymi) wytycznymi WHO dotyczącymi zapobiegania zakażeniom i kontroli zakażeń w okresie przebywania w placówkach opieki zdrowotnej pacjentów wykazujących objawy prawdopodobnego lub potwierdzonego zakażenia nowym koronawirusem (COVID-19) w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących innych aspektów kontroli zakażenia;
  • Należy prowadzić spis wszystkich członków personelu medycznego opiekujących się potwierdzonymi przypadkami zakażenia, a narażeni pracownicy personelu medycznego powinni pozostać czujni pod kątem wszelkich objawów dot. układu oddechowego przez 14 dni od ostatniej styczności z potwierdzonymi przypadkami zakażenia COVID-19 oraz przeprowadzić testy, a następnie poddać się izolacji w razie pogorszenia stanu zdrowia;
  • Należy przedsięwziąć szczególne środki ochrony w przypadku wykonywania procedur medycznych, w szczególności takich, jak: intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna, odsysanie oskrzelowo-pęcherzykowe, inne procedury diagnostyczne dróg oddechowych. Liczbę osób wykonujących te procedury należy ograniczyć do minimum, a wszystkie osoby wykonujące te procedury powinny nosić:
    • odpowiednio dopasowaną maskę klasy FFP3,
    • dobrze przylegające środki ochrony okolicy oczu,
    • rękawiczki oraz nieprzepuszczalne fartuchy ochronne z długim rękawem;
  • Wszystkie próbki pobrane do analiz laboratoryjnych należy uznawać za potencjalnie zakaźne, a członkowie personelu medycznego, którzy pobierają lub przewożą próbki kliniczne powinni rygorystycznie przestrzegać standardowych środków ostrożności, aby do minimum ograniczyć możliwość narażenia na wirusy.

Zasady postępowania z osobami podejrzanymi o zakażenie nowym koronawirusem COVID-19, opracowane na podstawie wytycznych Głównego Inspektora Sanitarnego, Definicja przypadku na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem COVID-19 (definicja z dnia 26.02.2020), pobrano www.gis.gov.pl w dniu 15.03.2020

Kryteria kliniczne

Grupa A
Kryteria wymagające 
dodatkowo spełnienia kryterium epidemiologicznego
Co najmniej jeden z wymienionych objawów ostrej infekcji układu oddechowego: 

  • gorączka,
  • kaszel,
  • duszność. 

Grupa B
Kryteria niewymagające 

  • spełnienia kryterium epidemiologicznego:
  • osoba hospitalizowana, diagnozowana w kierunku wirusowego zapalenia płuc lub z objawami ciężkiej infekcji układu oddechowego; 
  • osoba należąca do ogniska/klastra wirusowego zapalenia płuc o nieznanej etiologii. 

Kryteria laboratoryjne 

Kryteria laboratoryjne przypadku potwierdzonego: 

  • wykrycie kwasu nukleinowego COVID-19 z materiału klinicznego [próbki materiału klinicznego z dolnych dróg oddechowych, popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL), bronchoaspirat, odkrztuszana plwocina] mają większą wartość diagnostyczną niż próbki z górnych dróg oddechowych (np. wymaz z nosogardła) potwierdzone badaniem molekularnym ukierunkowanym na inny obszar genomu wirusa (jeżeli to możliwe, należy wykonać sekwencjonowanie).

Kryteria laboratoryjne przypadku prawdopodobnego: 
Co najmniej jedno z następujących kryteriów: 

  • dodatni wynik testu w kierunku obecności koronawirusów (pan-coronavirus test),
  • niejednoznaczny wynik badania wykrywającego kwas nukleinowy COVID-19.

Kryteria epidemiologiczne 

Każda osoba, która w okresie 14 dni przed wystąpieniem objawów spełniała co najmniej jedno z następujących kryteriów: 

  • miała bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie COVID-19 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym). Jako bliski kontakt należy rozumieć:
    • zamieszkiwanie z przypadkiem COVID-19, 
    • bezpośredni kontakt fizyczny z przypadkiem COVID-19 (np. podanie ręki), 
    • bezpośredni kontakt bez zabezpieczania z wydzielinami osoby z COVID-19 (np. dotykanie zuży...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy