Zastosowanie metody limbiczno-motorycznej u pacjenta z mózgowym porażeniem dziecięcym – studium przypadku

Czynnościami popędowo-emocjonalnymi u człowieka kieruje zespół struktur mózgu zwany układem limbicznym. Do układu limbicznego zalicza się m.in. zakręt obręczy, którego przednia część pośredniczy w relacjach między układem limbicznym a ośrodkami ruchowymi kory [1]. Inne struktury układu rąbkowego, tj. rozszerzone ciało migdałowate i układ przegroda–pole przedwzrokowe, są zaangażowane w dostrojenie poziomu aktywności ruchowej do stanu emocjonalnego. Uczucia w znacznym stopniu determinują, jak będzie wyglądać część lokomotoryczna reakcji behawioralnej na bodźce: podejście, unikanie, atak, ucieczka, zastygnięcie bez ruchu [2].
Z kolei brzuszne ciało prążkowane (szczególnie jego jądro półleżące) jest związane z efektami działania układów lokomotorycznych i układu zachęty–nagrody [2]. Tak jak w prawidłowym rozwoju niemowlęcia dziecko sukcesywnie osiąga kolejne zdolności motoryczne poprzez różnego rodzaju bodźce sensoryczne stanowiące zabawę, tak w metodzie limbiczno-motorycznej ustala się początkowo zainteresowania pacjenta. Następnie wdraża się je na zajęciach rehabilitacji w taki sposób, żeby wywołać oczekiwaną reakcję ruchową. Przykładem reakcji niemowlęcia w wieku 12 miesięcy na bodziec jest przyciąganie za sznurek upragnionej zabawki (auta) [3]. Stanowi to bodziec wzrokowy i rozwija zdolności wzrokowo-ruchowe. 
Mózgowe porażenie dziecięce jest zaburzeniem dotyczącym rozwoju postawy i ruchu, jakie pojawia się w następstwie uszkodzenia nie w pełni rozwiniętego mózgu. Częstość występowania szacuje się na 1–2,5 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Przyczyny mózgowego porażenia dzieli się na prenatalne, okołoporodowe oraz poporodowe. Wyróżnia się kilka postaci, w tym postać atetotyczną. Atetoza charakteryzuje się obniżoną stabilnością posturalną zarówno statyczną, jak i dynamiczną [4]. 
Metoda limbiczno-motoryczna jest metodą, która umożliwia rozwój funkcji ruchowych przez wprowadzenie do terapii bodźców stanowiących zainteresowania pacjenta. Przez to zwiększa się skupienie uwagi oraz motywacja do osiągnięcia celu. Często pacjent nieświadomie osiąga rozwój ruchowy, ponieważ jest tak skupiony na ulubionym przedmiocie bądź ulubionej czynności. 
Celem tej pracy jest przedstawienie metody limbiczno-motorycznej, dzięki której pacjent z mózgowym porażeniem dziecięcym osiąga efekty ruchowe.

Materiały i metody

Metoda limbiczno-motoryczna jest nowoczesną metodą psychomotoryczną, która umożliwia wywołanie oczekiwanej reakcji ruchowej poprzez wykorzystanie ulubionych czynności bądź przedmiotów pacjenta. Głównym założeniem metody jest osiągnięcie efektów ruchowych przez emocje i czynniki motywacyjne. Twórcą metody jest Michał Jania. Metoda powstała na podstawie 12-letniego doświadczenia w pracy z dziećmi i młodzieżą niepełnosprawną intelektualnie i ruchowo w Ośrodku Rehabilitacyjno-Edukacyjno-Wychowawczym w Myślenicach. Z tego względu metoda skierowana jest szczególnie do pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną i ruchową. Dotychczas przebadano i udokumentowano 37 pacjentów. 
W metodzie limbiczno-motorycznej wykorzystuje się trzy karty badania. Pierwsza karta badania nosi nazwę „Ocena dziecka na podstawie obserwacji rodzica” i dotyczy obserwacji różnych sfer funkcjonowania dziecka typu równowaga, koordynacja, mowa, ale przede wszystkim zainteresowania (karta badania 1: „Ocena dziecka na podstawie obserwacji rodzica”). Rodzic wpisuje w rubryki obserwacje zachowania się dziecka na co dzień. Karta ta daje podwójną korzyść: po pierwsze – dostarcza wiedzy na temat zainteresowań i codziennego funkcjonowania pacjenta, po drugie – stanowi punkt wyjścia do porównania funkcjonowania za kilka tygodni bądź miesięcy. 
Kolejnym krokiem w metodzie limbiczno-motorycznej jest przeprowadzenie wywiadu z użyciem drugiej karty badania (karta badania 2). Karta ta zawiera rozbudowaną rubrykę dotyczącą zainteresowań oraz ulubionych aktywności ruchowych dziecka. To, co zostało pominięte w pierwszej karcie, jest uzupełniane w trakcie wywiadu. Druga karta badania zawiera również cel terapii, który jest ustalany wspólnie z rodzicem. 
Trzecia karta stanowi podsumowanie i wskazuje narządy zmysłów (m.in. wzrok, słuch, węch, smak), poprzez które zostaje wywołana oczekiwana reakcja ruchowa (karta badania 3: „Karta podsumowująca badanie”). Początkowo terapeuta analizuje pierwszą kartę, następnie drugą. Na podstawie tych dwóch kart terapeuta sporządza trzecią kartę, w której ustala, jaki bodziec emocjonalny będzie aktywował pacjenta do oczekiwanej reakcji ruchowej. W karcie podsumowującej badanie wyróżnia się osiem bodźców: wzrokowy, słuchowy, smakowy, węchowy, czucia powierzchownego, przedsionkowy, czucia głębokiego oraz społeczny. W trzeciej karcie wybiera się jeden bodziec i określa, czy wywołuje on oczekiwaną reakcję ruchową ustaloną jako cel terapii.

Opis przypadku

Wywiad
Wiek pacjenta: osiem lat. Pacjent z mózgowym porażeniem dziecięcym, porażenie spastyczne czterokończynowe, postać atetotyczna. Spastyczność nasilona po stronie lewej. Niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym. Przyczyną MPD u dziecka było niedotlenienie okołoporodowe, pacjent urodzony w zamartwicy, reanimowany. Występuje padaczka.
Wynik badania EEG z 2009 r. wykazuje zapis nieprawidłowy o zmianach uogólnionych znacznego stopnia, w głębszym śnie o zmianach uogólnionych o charakterze napadowym. Wynik MRI z 2009 r. wskazuje zmiany dys/demielinizacyjne oraz porencefalię. Pacjent od czwartego roku życia przyjmuje depakinę w związku z pojawieniem się pierwszych napadów padaczki. Występuje prawostronna skolioza. Pacjent ponadto rozumie polecenia, ale ma trudności w skupieniu uwagi, nie mówi.

Badanie przedmiotowe

Odruchy i reakcje równoważne
Odruch skrzyżowanego wyprostu – obecny. Odruch podparcia – obecny. Odruch pchnięcia kończyny – nieobecny. Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) – nieobecny. Symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS) – nieobecny. Reakcje równoważne – w siadzie nie utrzymywał równowagi; w klęku nie utrzymywał równowagi; w staniu nie utrzymywał równowagi. 

Ocena funkcjonalna
Pacjent w leżeniu samodzielnie obracał się wokół osi ciała, z pleców na brzuch i odwrotnie, nie pełzał. Potrafił w leżeniu na brzuchu podeprzeć się na kończynach górnych i ustawić głowę przeciw sile ciężkości. Pacjent nie przechodził samodzielnie z pozycji leżącej do pozycji wyższych. W pozycjach wyższych (siedzenie, stanie) nie kontrolował tułowia. W pierwszym przeprowadzonym teście rozwoju ruchowego dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym osiągnął on wynik bardzo dobry tylko w funkcjach związanych z obrotami w leżeniu i unoszeniu głowy (tabela 1 – Badanie I). Pozostałych czynności pacjent nie był w stanie samodzielnie wykonać.
 

Ocena:
bdb – bardzo dobra
db – dobra
sł – słaba

Ruchy atetotyczne
U dziecka obserwowano nierytmiczne, niezależne od woli ruchy kończyn. Często ruchy te uniemożliwiały przyjęcie prawidłowej postawy ciała.

Cel terapii
Celem terapii była czynna pionizacja pacjenta do siadu oraz stania i wypracowanie reakcji równoważnych w tych pozycjach.

Zastosowanie metody limbiczno-motorycznej

Po analizie pierwszej karty badania wyłonił się szereg zainteresowań, w tym informacja, że pacjent lubi czapkę z daszkiem, maskotkę, klocki, lubi oglądać koncert życzeń, jego ulubiony kolor to niebieski, ale przede wszystkim lubi słuchać różnych opowieści oraz lubi słuchać radia. Ulubioną formą aktywności ruchowej jest leżenie na brzuchu. Poza tym lubi pokazywać na piktogramach, a ulubionym napojem jest sok jabłkowy. 
W drugiej karcie badania (wywiad) były cztery pytania o ogólne zainteresowania. Na pierwsze pytanie, co dziecko lubi najbardziej, odpowiedzią było słuchanie radia. Na pytanie, z jakim bohaterem z bajki dziecko się utożsamia, nie było odpowiedzi. Na pytanie, do której zabawki dziecko ma szczególny sentyment, odpowiedzią była czapka z daszkiem. Osobą, z którą dziecko jest szczególnie związane emocjonalnie, jest mama. Kolejną rubryką w drugiej karcie były pytania o ulubioną aktywność ruchową dnia codziennego. Było dziewięć przykładowych odpowiedzi. Odpowiedzią rodzica było leżenie na brzuchu i zabawa w tej pozycji. Następną rubryką drugiej karty było pytanie o ulubione bodźce wzrokowe. Było siedem przykładowych odpowiedzi, a rodzic wskazał oglądanie telewizji (koncert życzeń). Kiedy pytano o ulubione bodźce słuchowe, były cztery przykładowe odpowiedzi; w tym dziale wyróżniono słuchanie radia oraz słuchanie różnych opowieści. Ulubionym smakiem był smak soku jabłkowego, bananowego i marchewkowego. Pozostałe pytania dotyczyły pamięci, koncentracji, planowania oraz ustalono cel terapii. 
Na podstawie pierwszych dwóch kart badania sporządzoną trzecią. W trzeciej karcie w rubryce „emocjonalne bodźce wzrokowe” zanotowano oglądanie telewizji (koncert życzeń), w rubryce „bodźce słuchowe” zapisano słuchanie radia oraz słuchanie różnych opowieści. W bodźcach smakowych ulokowano sok jabłkowy, marchewkowy, bananowy. Bodźców węchowych i przedsionkowych nie było. Do czucia powierzchownego zaliczono czapkę z daszkiem, maskotkę oraz klocki. Do czucia proprioceptywnego zaliczono leżenie na brzuchu. 
Następnie rozpoczęto analizę trzeciej karty i podjęcie próby zastosowania bodźca w celu wywołania reakcji motorycznej. Wyróżniającą rubryką była rubryka z bodźcami słuchowymi. Na tej podstawie podjęto próbę włączenia radia na zajęciach. Nie przyniosło to oczekiwanych reakcji ruchowych. Kolejnym krokiem było opowiadanie różnych opowieści.

Wyniki 

Zmiany w motoryce po zastosowaniu metody limbiczno-motorycznej
Na podstawie szczegółowej analizy karty podsumowującej okazało się, że opowiadanie różnych opowieści (bodziec słuchowy) zwiększyło skupienie uwagi i poprawiła się kontrola tułowia w siadzie, dziecko samodzielnie zaczęło siedzieć podczas słuchania. Przy ustawieniu pacjenta w pozycji stania z podparciem kolan i trzymaniem sznura dziecko samodzielnie stało. W drugim przeprowadzonym teście rozwoju ruchowego dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym pacjent osiągnął lepszy wynik w porównaniu do pierwszego testu ponieważ poprawiło się utrzymanie siadu i umiejętność stania (tabela 1 – Badanie II).

Wnioski

Po przeanalizowaniu kart badań znaleziono bodziec słuchowy, jakim jest słuchanie opowieści, który umożliwił poprawę kontroli tułowia i kończyn dolnych w pozycjach wyższych.  

Piśmiennictwo

1. Sadowski B. Biologiczne mechanizmy zachowania się ludzi i zwierząt. PWN. Warszawa 2012. S. 386, 388.
2. Heimer L., Hoesen G.W.V., Trimble M. Anatomiczne podstawy zaburzeń neuropsychiatrycznych. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2011. S. 117, 146.
3. Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D. Monachijska funkcjonalna diagnostyka rozwojowa. Promyk Słońca. Wrocław 2013. S. 151.
4. Kessler M. Techniki terapeutyczne w fizjoterapii neurologicznej. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2012. S. 139–141, 144.