Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

15 grudnia 2020

NR 122 (Grudzień 2020)

Zastosowanie metody limbiczno-motorycznej u pacjenta z mózgowym porażeniem dziecięcym – studium przypadku

293

Mózgowe porażenie dziecięce jest zaburzeniem dotyczącym rozwoju postawy i ruchu, jakie pojawia się w następstwie uszkodzenia nie w pełni rozwiniętego mózgu. Metoda limbiczno-motoryczna umożliwia rozwój funkcji ruchowych przez wprowadzenie do terapii bodźców stanowiących zainteresowania pacjenta, dzięki czemu zwiększa się jego skupienie uwagi oraz motywacja do osiągnięcia celu. Często pacjent nieświadomie osiąga rozwój ruchowy, ponieważ jest tak skupiony na ulubionym przedmiocie bądź ulubionej czynności.

Od Redakcji

Szanowni Państwo, 
po raz kolejny, i jako Redakcja czynimy to z wielką satysfakcją, mamy możliwość zaprezentowania na naszych łamach autorskiej koncepcji terapeutycznej będącej wynikiem poszukiwań autora w pracy z pacjentami neurologicznymi, a szczególnie z grupą pacjentów z MPD. 
Opracowana i nazwana przez autora artykułu metodą limbiczno-motoryczną koncepcja pracy z pacjentem neurologicznym z pewnością będzie stanowić przyczynek do wielu dyskusji, przemyśleń, a może nawet sporów wśród osób zajmujących się rehabilitacją neurologiczną.
Oczywiście jak każda metoda pracy z pacjentem stosowana w fizjoterapii, a tym bardziej nowa koncepcja, jeszcze nie tak znana i uznawana, również metoda limbiczno-motoryczna będzie wymagać dalszych badań, obserwacji, porównań, publikacji wyników osiąganych dzięki jej zastosowaniu.
Przede wszystkim gratulujemy autorowi odwagi i chęci przedstawienia założeń nowej metody, jak również publikacji wyników swojej pracy oraz oddania ich pod dyskusję kolegom i koleżankom fizjoterapeutom. Z redakcyjnego obowiązku na temat założeń samej metody zasięgnęliśmy opinii specjalisty psychologa sportowego pani mgr Joanny Budzis z STREAMLINE Leadership Academy, którą poniżej prezentujemy: 
„Z perspektywy psychologii i neuropsychologii metoda limbiczno-motoryczna może mieć swoje zastosowanie w rehabilitacji jako sposób na aktywację układu nerwowego przez znajome, zakodowane bodźce wywołujące aktywność w układzie limbicznym i aktywację układu współczulnego – reakcję emocjonalną. Taka aktywacja i towarzyszące jej zmiany fizjologiczne mogą przyczynić się do procesu rehabilitacji.
Mózg rejestruje bodźce ze zmysłów, które są odpowiednio interpretowane w zależności od naszych wcześniejszych doświadczeń. Te same części mózgu, tj. ciało migdałowate, są odpowiedzialne za lęk i reakcję stresową. Jak wiemy, reakcje stresowe to aktywacja układu współczulnego oraz aktywizacja innych reakcji fizjologicznych, które wzbudzają napięcie ciała. W tej perspektywie powstaje pytanie, czy efekty w rehabilitacji są skutkiem znajomego bodźca, czy silnego bodźca. W przypadku gdy czytana jest opowieść, o wiele istotniejszy może być efekt znajomego głosu, który pobudza emocjonalnie, niż sama czynność.
Jedynie obraz fMRI lub inne formy biofeedbacku mogłyby pokazać dokładniej, jaki typ bodźców/konkretny bodziec (obraz, zapach, dotyk czy dźwięk) odpowiednio aktywuje pacjenta i na jak długo, przez co staje się najskuteczniejszy czy najbardziej użyteczny przy rehabilitacji tego typu schorzeń. Krótkotrwałe zwrócenie uwagi pacjenta może być osiągnięte również przez nagły i intensywny bodziec, np. ostry dźwięk albo światło, który również pobudzi te same struktury mózgu jako reakcja na potencjalne, nagłe zagrożenie”. 
Zachęcamy do lektury tego artykułu i mamy nadzieję, że treści w nim zawarte posłużą Państwu do postawienia pytań, a następnie do szukania na nie odpowiedzi. Jako Redakcja zapewniamy kontakt z autorem i czekamy na Państwa opinie w tej sprawie.

POLECAMY


Czynnościami popędowo-emocjonalnymi u człowieka kieruje zespół struktur mózgu zwany układem limbicznym. Do układu limbicznego zalicza się m.in. zakręt obręczy, którego przednia część pośredniczy w relacjach między układem limbicznym a ośrodkami ruchowymi kory [1]. Inne struktury układu rąbkowego, tj. rozszerzone ciało migdałowate i układ przegroda–pole przedwzrokowe, są zaangażowane w dostrojenie poziomu aktywności ruchowej do stanu emocjonalnego. Uczucia w znacznym stopniu determinują, jak będzie wyglądać część lokomotoryczna reakcji behawioralnej na bodźce: podejście, unikanie, atak, ucieczka, zastygnięcie bez ruchu [2].
Z kolei brzuszne ciało prążkowane (szczególnie jego jądro półleżące) jest związane z efektami działania układów lokomotorycznych i układu zachęty–nagrody [2]. Tak jak w prawidłowym rozwoju niemowlęcia dziecko sukcesywnie osiąga kolejne zdolności motoryczne poprzez różnego rodzaju bodźce sensoryczne stanowiące zabawę, tak w metodzie limbiczno-motorycznej ustala się początkowo zainteresowania pacjenta. Następnie wdraża się je na zajęciach rehabilitacji w taki sposób, żeby wywołać oczekiwaną reakcję ruchową. Przykładem reakcji niemowlęcia w wieku 12 miesięcy na bodziec jest przyciąganie za sznurek upragnionej zabawki (auta) [3]. Stanowi to bodziec wzrokowy i rozwija zdolności wzrokowo-ruchowe. 
Mózgowe porażenie dziecięce jest zaburzeniem dotyczącym rozwoju postawy i ruchu, jakie pojawia się w następstwie uszkodzenia nie w pełni rozwiniętego mózgu. Częstość występowania szacuje się na 1–2,5 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Przyczyny mózgowego porażenia dzieli się na prenatalne, okołoporodowe oraz poporodowe. Wyróżnia się kilka postaci, w tym postać atetotyczną. Atetoza charakteryzuje się obniżoną stabilnością posturalną zarówno statyczną, jak i dynamiczną [4]. 
Metoda limbiczno-motoryczna jest metodą, która umożliwia rozwój funkcji ruchowych przez wprowadzenie do terapii bodźców stanowiących zainteresowania pacjenta. Przez to zwiększa się skupienie uwagi oraz motywacja do osiągnięcia celu. Często pacjent nieświadomie osiąga rozwój ruchowy, ponieważ jest tak skupiony na ulubionym przedmiocie bądź ulubionej czynności. 
Celem tej pracy jest przedstawienie metody limbiczno-motorycznej, dzięki której pacjent z mózgowym porażeniem dziecięcym osiąga efekty ruchowe.

Materiały i metody

Metoda limbiczno-motoryczna jest nowoczesną metodą psychomotoryczną, która umożliwia wywołanie oczekiwanej reakcji ruchowej poprzez wykorzystanie ulubionych czynności bądź przedmiotów pacjenta. Głównym założeniem metody jest osiągnięcie efektów ruchowych przez emocje i czynniki motywacyjne. Twórcą metody jest Michał Jania. Metoda powstała na podstawie 12-letniego doświadczenia w pracy z dziećmi i młodzieżą niepełnosprawną intelektualnie i ruchowo w Ośrodku Rehabilitacyjno-Edukacyjno-Wychowawczym w Myślenicach. Z tego względu metoda skierowana jest szczególnie do pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną i ruchową. Dotychczas przebadano i udokumentowano 37 pacjentów. 
W metodzie limbiczno-motorycznej wykorzystuje się trzy karty badania. Pierwsza karta badania nosi nazwę „Ocena dziecka na podstawie obserwacji rodzica” i dotyczy obserwacji różnych sfer funkcjonowania dziecka typu równowaga, koordynacja, mowa, ale przede wszystkim zainteresowania (karta badania 1: „Ocena dziecka na podstawie obserwacji rodzica”). Rodzic wpisuje w rubryki obserwacje zachowania się dziecka na co dzień. Karta ta daje podwójną korzyść: po pierwsze – dostarcza wiedzy na temat zainteresowań i codziennego funkcjonowania pacjenta, po drugie – stanowi punkt wyjścia do porównania funkcjonowania za kilka tygodni bądź miesięcy. 
Kolejnym krokiem w metodzie limbiczno-motorycznej jest przeprowadzenie wywiadu z użyciem drugiej karty badania (karta badania 2). Karta ta zawiera rozbudowaną rubrykę dotyczącą zainteresowań oraz ulubionych aktywności ruchowych dziecka. To, co zostało pominięte w pierwszej karcie, jest uzupełniane w trakcie wywiadu. Druga karta badania zawiera również cel terapii, który jest ustalany wspólnie z rodzicem. 
Trzecia karta stanowi podsumowanie i wskazuje narządy zmysłów (m.in. wzrok, słuch, węch, smak), poprzez które zostaje wywołana oczekiwana reakcja ruchowa (karta badania 3: „Karta podsumowująca badanie”). Początkowo terapeuta analizuje pierwszą kartę, następnie drugą. Na podstawie tych dwóch kart terapeuta sporządza trzecią kartę, w której ustala, jaki bodziec emocjonalny będzie aktywował pacjenta do oczekiwanej reakcji ruchowej. W karcie podsumowującej badanie wyróżnia się osiem bodźców: wzrokowy, słuchowy, smakowy, węchowy, czucia powierzchownego, przedsionkowy, czucia głębokiego oraz społeczny. W trzeciej karcie wybiera się jeden bodziec i określa, czy wywołuje on oczekiwaną reakcję ruchową ustaloną jako cel terapii.

Opis przypadku

Wywiad
Wiek pacjenta: osiem lat. Pacjent z mózgowym porażeniem dziecięcym, porażenie spastyczne czterokończynowe, postać atetotyczna. Spastyczność nasilona po stronie lewej. Niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym. Przyczyną MPD u dziecka było niedotlenienie okołoporodowe, pacjent urodzony w zamartwicy, reanimowany. Występuje padaczka.
Wynik badania EEG z 2009 r. wykazuje zapis nieprawidłowy o zmianach uogólnionych znacznego stopnia, w głębszym śnie o zmianach uogólnionych o charakterze napadowym. Wynik MRI z 2009 r. wskazuje zmiany dys/demielinizacyjne oraz porencefalię. Pacjent od czwartego roku życia przyjmuje depakinę w związku z pojawieniem się pierwszych napadów padaczki. Występuje prawostronna skolioza. Pacjent ponadto rozumie polecenia, ale ma trudności w skupieniu uwagi, nie mówi.

Badanie przedmiotowe

Odruchy i reakcje równoważne
Odruch skrzyżowanego wyprostu – obecny. Odruch podparcia – obecny. Odruch pchnięcia kończyny – nieobecny. Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) – nieobecny. Symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS) – nieobecny. Reakcje równoważne – w siadzie nie utrzymywał równowagi; w klęku nie utrzymywał równowagi; w staniu nie utrzymywał równowagi. 

Ocena funkcjonalna
Pacjent w leżeniu samodzielnie obracał się wokół osi ciała, z pleców na brzuch i odwrotnie, nie pełzał. Potrafił w leżeniu na brzuchu podeprzeć się na kończynach górnych i ustawić głowę przeciw sile ciężkości. Pacjent nie przechodził samodzielnie z pozycji leżącej do pozycji wyższych. W pozycjach wyższych (siedzenie, stanie) nie kontrolował tułowia. W pierwszym przeprowadzonym teście rozwoju ruchowego dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym osiągnął on wynik bardzo dobry tylko w funkcjach związanych z obrotami w leżeniu i unoszeniu głowy (tabela 1 – Badanie I). Pozostałych czynności pacjent nie był w stanie samodzielnie wykonać.
 

...
Tabela 1. Test rozwoju ruchowego dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (źródło: S. Grochmal. Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. PZWL. Warszawa 1986)
Czynność wykonywana Fizjoliczny okres
pojawienia się
Badanie I Badanie II
Unoszenie głowy
  • na brzuchu
1–2 mies bdb bdb
  • na plecach
4–6 mies. db db
Obracanie się
  • z pleców na boki
3–4 mies. bdb bdb
  • z brzucha na plecy
6 mies. bdb bdb
  • z pleców na brzuch
8 mies. bdb bdb
Pełzanie na brzuchu 7 mies
Osiąganie pozycji na czworakach 8 mies.
Chodzenie na czworakach 9 mies.
Siedzenie
  • utrzymanie siadu płaskiego
7 mies.
  • utrzymanie siadu na stołku
8 mies. db
  • utrzymanie siadu bokiem
10 mies.
  • z leżenia przodem poprzez siad boczny

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy