Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Zespół przesunięcia przedniego biodra

351

Zaburzenie ślizgu przedniego w stawie biodrowym wydaje się najczęściej występującym rodzajem dysbalansu mięśniowo-powięziowego. Można je zaobserwować u przeważającej większości pacjentów, natomiast staje się ono kluczowym elementem diagnozy i terapii w przypadku bólu w pachwinie, bólu kolan oraz bólu lędźwiowego.

Przesunięcie przednie biodra, zwane także zespołem ślizgu przedniego stawu biodrowego (anterior femoral glide), zostało opisane przez amerykańską fizjoterapeutkę Shirley Sahrmann jako jeden z syndromów zaburzających mechanikę stawu biodrowego oraz jedna z najważniejszych kategorii diagnostycznych w ocenie narządu ruchu. W Polsce jednostka ta jest propagowana w diagnostyce i rehabilitacji przez J. Ciechomskiego. Zaproponowany przez niego koncept dysbalansu mięśniowo-powięziowego poza aspektem biomechanicznym uwzględnia neurologiczne uwarunkowania zaburzonej kontroli motorycznej opisywane przez V. Jandę oraz ujęcie całościowe skrócenia łańcuchów zaproponowane przez metodę G.D.S.
Z punktu widzenia powiązania biomechaniki ze sposobem funkcjonowania psychofizycznego, który proponuje metoda łańcuchów stawowo-mięśniowych G.D.S., zespół przesunięcia przedniego biodra odpowiada dominacji napięcia łańcucha tylno-bocznego (PL), powiązanego z funkcjonowaniem w kierunku ekstrawersji i zadaniowości, co może w pewnym sensie tłumaczyć częstość występowania tej postaci dysbalansu w kontekście społeczno-kulturowym, a także u sportowców.

Patomechanika

Jak sugeruje nazwa, zespół ślizgu przedniego jest powiązany z wyprostnym ustawieniem stawów biodrowych. W obserwacji postawy ciała z boku daje się to zauważyć jako wysunięcie krętarzy większych do przodu poza pion z kostkami bocznymi (zdj. 1). U wielu osób wiąże się to z wyraźnym przeprostem kości udowej, który następczo prowadzi także do przeprostu w stawie kolanowym. Może to skutkować postawą, w której sylwetka sprawia wrażenie wychylonej do tyłu. Często obserwowane jest także tyłopochylenie miednicy.
Głównym zaburzeniem w opisywanym zespole jest niewystarczający ślizg tylny głowy kości udowej podczas ruchu zgięcia w stawie biodrowym. W prawidłowej mechanice zgięcia w stawie biodrowym głowa kości udowej jest pociągana w dół i do tyłu, dzięki czemu w górno-przyśrodkowym przedziale stawu zachowana jest przestrzeń dla pogłębionego zgięcia. W przypadku sztywności tylnej części torebki stawowej ślizg tylny nie występuje i podczas zgięcia dochodzi do nacisku na obrąbek stawowy oraz przednią część torebki stawowej. Jest to powiązane ze sztywnością prostowników biodra i mięśni okołokrętarzowych oraz z osłabieniem, a także możliwym podrażnieniem ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego, który oprócz tego, że jest najsilniejszym zginaczem biodra, odpowiada też za ruch cofania głowy kości udowej podczas zgięcia w stawie. 
Klinicznie w następstwie zaburzenia ślizgu tylnego można zaobserwować konflikt udowo-panewkowy, zapalenie pochewki ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego, a najczęściej ból w pachwinie podczas czynnego zgięcia biodra lub w fazie podporu, bez istotnych odchyleń w badaniach obrazowych. Aktywny ból w pachwinie dotyczy na ogół biegaczy, tancerzy, osób intensywnie uprawiających gimnastykę, jogę oraz sporty walki. Poza tym dotyka często hokeistów, łyżwiarzy, łyżworolkarzy z uwagi na połączenie zgięcia biodra z rotacją zewnętrzną i obciążeniem podporowym.
Opisywany syndrom występuje w dwóch postaciach: z komponentą rotacji wewnętrznej (najczęściej) oraz z rotacją kości udowej na zewnątrz.

Zespół przesunięcia przedniego biodra z rotacją wewnętrzną (zdj. 2)
Niewystarczającemu ślizgowi tylnemu towarzyszy tu rotacja wewnętrzna kości udowej. Jest to spowodowane przewagą napięcia mięśni półścięgnistego i półbłoniastego nad dwugłowym uda i pośladkowym wielkim oraz przewagą napięcia rotatorów wewnętrznych wśród zginaczy biodra, tj. mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia krawieckiego. Na ogół postaci tej towarzyszy przeprost stawu kolanowego. Wynika to z działania wyżej wymienionych mięśni kulszowo-goleniowych, które dominują we wzorcu wyprostu biodra nad mięśniem pośladkowym wielkim i działając po cięciwie, ustawiają kość udową w wyproście kompensowanym przez przeprost kolana. Poza zaburzeniem gry stawowej w biodrze wyraźnemu pogorszeniu ulega kontrola motoryczna kolana, które oprócz przeprostu zbacza w kierunku przyśrodkowym podczas podporu.
Pacjenci w ramach korekcji nawyków ruchowych powinni unikać zakładania nogi na nogę w siadzie, zbliżania się kolan podczas siadania i wstawania, a także odryglowywać kolana w staniu.
W dalszej części artykułu zostaną przedstawione kluczowe ćwiczenia w korekcji dysbalansu. 


 

1. Postawa ciała przy zespole przesunięcia przedniego bioder

 

2. Zespół przesunięcia przedniego biodra z rotacją wewnętrzną

 


Zespół przesunięcia przedniego biodra z rotacją zewnętrzną (zdj. 3)
Komponenta rotacji zewnętrznej jest rezultatem nadmiernego napięcia mięśni okołokrętarzowych. Jest to wyraźnie widoczne w postaci charakterystycznych dołków w konturach ciała za krętarzem większym. Ponadto mięsień pośladkowy wielki oraz tylna część mięśnia pośladkowego średniego zwiększają rotację zewnętrzną kości udowej. Siła rotatorów wewnętrznych, tj. mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego małego, jest niewystarczająca wobec przewagi rotatorów zewnętrznych. We wzorcu wyprostu biodra głowa długa mięśnia dwugłowego dominuje nad mięśniem pośladkowym wielkim. 
Pacjenci powinni unikać siedzenia z kostką na kolanie (częściej dotyczy to mężczyzn).

Diagnostyka funkcjonalna zespołu

Ocena wzorców ruchu
Pełna ocena obejmuje testowanie wzorca zgięcia i wyprostu biodra w leżeniu przodem, tyłem, w siadzie i w staniu, co dodatkowo dostarcza informacji o jakości kontroli sensomotorycznej. W ramach niniejszego artykułu zostaną opisane najważniejsze testy funkcjonalne.

1. Test zgięcia stawu biodrowego (zdj. 4)
Podczas aktywnego i pasywnego zgięcia w stawie biodrowym testowany jest bezbolesny zakres ruchu oraz jakość oporu końcowego. Wprowadzenie nacisku poniżej więzadła pachwinowego w kierunku tylnym zwiększa niebolesny zakres ruchu, ale zmniejsza ogólny zakres ze względu na opór skróconych prostowników biodra (zdj. 5). 

2. Ocena dewiacji krętarza w aktywnym i pasywnym zgięciu biodra z wyprostowanym kolanem w leżeniu tyłem (zdj. 6)
Podczas aktywnego, a także pasywnego zgięcia w biodrze krętarz większy powinien pozostawać w pozycji neutralnej. W przypadku zaburzenia z rotacją wewnętrzną można zaobserwować dewiację krętarza ku przodowi. W wersji zespołu z rotacją zewnętrzną krętarz kieruje się do tyłu.
Wykonanie testu wraz z kompresją na okolicę poniżej więzadła pachwinowego zwiększa ślizg tylny i w dodatnim wyniku testu zmniejszy zakres ruchu przez wybranie napięcia tylnej części torebki, a także zwiększy bezbolesny zakres ruchu (zdj. 7).


 

3. Zespół przesunięcia przedniego biodra z rotacją zewnętrzną


 

4. Ocena zgięcia stawu biodrowego


 

5. Ocena zgięcia stawu biodrowego z kompresją w kierunku ślizgu tylnego

 

3. Test na czworakach (zdj. 8)
Podczas opuszczania pośladków do pięt z pozycji klęku podpartego można zaobserwować jakość ruchu zgięcia w stawach biodrowych. Deficyt zgięcia będzie widoczny jako tendencja do zatrzymywania miednicy w tyłopochyleniu, co doprowadzi do zgięciowego ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Co ważniejsze, biodro po stronie zajętej będzie ustawione wyżej oraz może wywołać przesunięcie boczne miednicy w swoją stronę.
 

 

6. Ocena dewiacji krętarza w aktywnym zgięciu biodra


 

7. Ocena zakresu ruchu z kompresją w kierunku ślizgu tylnego


4. Wyprost kolana w pozycji siedzącej (zdj. 9)
Tułów powinien być pionowo oparty, aby zmniejszyć udział mięśnia biodrowo-lędźwiowego w utrzymywaniu lordozy lędźwiowej. W zależności od wersji omawianego zespołu kończyna dolna podczas prostowania kolana podąża w kierunku dominującej rotacji wskutek asymetrycznego oporu stawianego przez rozciągane mięśnie kulszowo-goleniowe.

5. Test skłonu w przód (zdj. 10).
Jest to bardzo ważny test, ponieważ dotyka on jednego z najczęściej wykonywanych ruchów życia codziennego. W tym teście oceniana jest zdolność do uzyskania zgięcia w stawach biodrowych na poziomie wymaganych 80–90°. W przypadku skrócenia prostowników biodra miednica jest zablokowana w tyłopochyleniu, co skutkuje zgięciowym ustawieniem odcinka lędźwiowego (może to być mylnie interpretowane jako zespół zgięciowy odcinka lędźwiowego). Ponadto guzy kulszowe cofają się względem linii pięt o ponad 10 cm. Podczas powrotu do wyprostu widoczne jest niewystarczające działanie mięśni pośladkowych wielkich.


 

8. Dodatni wynik testu na czworakach


 

5. Ocena wzorca wyprostu biodra (zdj. 11)
W leżeniu przodem, z poduszką pod biodrem, pacjent proszony jest o uniesienie uda. Terapeuta przykłada palce do mięśni kulszowo-goleniowych, pośladkowego wielkiego oraz prostownika grzbietu. W prawidłowym wzorcu mięśnie są rekrutowane w następującej kolejności: pośladkowy wielki, kulszowo-goleniowe, prostownik grzbietu po przeciwnej stronie i prostownik grzbietu po tej samej stronie. W zaburzonym wzorcu mięśnie kulszowo-goleniowe działają jako pierwsze i dominują nad osłabionym mięśniem pośladkowym wielkim.


 

9. Test wyprostu kolana w pozycji siedzącej


 

10. Test skłonu w przód

 

Ocena siły i długości mięśni

Oprócz oceny wzorców ruchu niezbędne jest sprawdzenie siły i długości mięśni. Poniżej przedstawiono wybrane najważniejsze testy w diagnostyce opisywanego zespołu.

1. Test Mennela – ocena długości mięśnia biodrowo-lędźwiowego (zdj. 12)
Kolano po stronie badanej swobodnie zgięte do kąta 90°. Jeśli udo opada poniżej poziomu o 5°, oznacza to normę długości mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Do celów diagnostyki zespołu ślizgu przedniego ocenia się także komponentę odwiedzenia oraz napięcie pasma biodrowo-piszczelowego świadczące o napięciu mięśnia naprężacza powięzi szerokiej.



 

11. Ocena wzorca wyprostu biodra

 

 

2. Test Obera – ocena długości mięśnia naprężacza powięzi szerokiej (zdj. 13–14).
W wersji testu z kolanem wyprostowanym ocenia się napięcie pasma biodrowo-piszczelowego (zdj. 13). Jeśli po zgięciu kolana do 90° kolano nie opada poniżej poziomu biodra, a udo podąża w kierunku rotacji wewnętrznej, świadczy to o napięciu mięśnia naprężacza powięzi szerokiej (zdj. 14).

2. Ocena siły mięśnia biodrowo-lędźwiowego (zdj. 15)
Badanie jest wykonywane w leżeniu tyłem. Badana kończyna jest uniesiona w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Siłę mięśnia biodrowo-lędźwiowego ocenia się przez opór przeciwko ręce terapeuty.

3. Ocena siły części tylnej mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 16)
Pacjent leży na boku. Badana kończyna w odwiedzeniu, wyproście i rotacji zewnętr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy