Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

18 listopada 2021

NR 130 (Październik 2021)

Atak neuralgii w treningu z obciążeniem zewnętrznym obręczy barkowej
Neuralgy attack in the case of training with external load on the shoulder girdle. Case study

0 17

Pojawienie się dolegliwości bólowych podczas treningu siłowego znacznie obniża komfort oraz przyjemność podczas ćwiczeń. Może też wiązać się z dużym niepokojem, kiedy to ból wystąpi w okolicy klatki piersiowej. Wówczas często pojawia się obawa o problemy związane z sercem i układem krążenia. Gdy jednak kłucie w klatce pojawiło się nagle, a nasila się podczas głębokiego wdechu i po chwili odpoczynku zaczyna ustępować, najprawdopodobniej nie jest to problem kardiologiczny, a związany z podrażnieniem nerwów obwodowych.

Nerwobóle

Nerwoból, zwany też neuralgią międzyżebrową powstaje w wyniku pobudzenia czuciowych włókien nerwowych nerwów międzyżebrowych. Unerwiają one skórę klatki piersiowej i górnej części brzucha, a także mięśnie, opłucną i stawy. Ich podrażnienie powoduje ból na przebiegu nerwu – promieniowanie jest odczuwalne od okolicy jednego lub kilku kręgów piersiowych i przebiega wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, aż do przedniej linii środkowej klatki piersiowej. Zgodnie z budową anatomiczną przebieg promieniowania jest bardziej poziomy w górnych partiach klatki piersiowej, a łukowaty w partiach dolnych. Nerwoból najczęściej występuje jednostronnie, bardzo rzadko dolegliwości są obustronne.

POLECAMY

Atak neuralgii

Sam atak neuralgii międzyżebrowej nie jest niebezpieczny dla zdrowia i zazwyczaj trwa od kilku do kilkunastu minut, po czym samoistnie ustępuje. Zdarza się jednak, że neuralgia jest mocno nasilona. Gdy napady mają tendencje do powtarzania się podczas treningu siłowego, powinny być istotnym sygnałem świadczącym o popełnianiu błędów podczas ćwiczeń lub o występującej patologii. Może się zdarzyć, że trening z ciężarem zewnętrznym nasili podrażnienie do tego stopnia, że ataki nerwobólu będą występować również podczas aktywności codziennej, zwłaszcza podczas przebywania długotrwale w jednej pozycji, powodując przykurcz mięśni międzyżebrowych.
Często występujące kłucie w klatce piersiowej nie powinno być bagatelizowane i dobrze jest skonsultować je z lekarzem. Pozwoli to wykluczyć ewentualne inne przyczyny związane z chorobami serca, układu krążenia, dolegliwości z układu oddechowego czy pokarmowego. Dzięki temu będziemy mogli rozważyć ten problem pod kątem funkcjonalnym.

Przyczyny nerwobólu

Przyczyn nerwobólu międzyżebrowego doszukujemy się w odcinku piersiowym kręgosłupa. Występująca dyskopatia tego rejonu może być powodem bezpośredniego ucisku korzeni nerwów międzyżebrowych. Gdy jednak badania obrazowe nie potwierdzają występowania wypukliny bądź przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym, prawdopodobnie doszło do zblokowania w tym rejonie. Zdarzają się one stosunkowo często i mogą wystąpić w stawach międzywyrostkowych kręgów, jak również w stawach żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych.
W przypadku ćwiczeń siłowych na zblokowania narażone są stawy kręgosłupa, połączenia kręgosłupa z żebrami oraz stawy krzyżowo-biodrowe. Może do tego dojść w wyniku:

  • nagłego ruchu,
  • złej pozycji podczas ćwiczenia,
  • niedostatecznego przygotowania układu ruchu do ćwiczeń,
  • nadmiernego obciążenia.

W przypadku powstania zblokowania z podrażnieniem nerwów międzyżebrowych pojawi się ból kłujący wzdłuż linii żeber przy każdym ruchu, w którym będzie brał udział dany staw, czyli głównie głęboki wdech, skręt tułowia czy kaszel. Często, aby uniknąć bólu, osoby z neuralgią oddychają płytko, ograniczając jeszcze bardziej ruchomość klatki piersiowej, powodując niedotlenienie, przez co szybko się męczą podczas treningu.
Z mojego doświadczenia gabinetowego wynika, że takie kontuzje są najczęściej pokłosiem dysfunkcji posturalnej uniemożliwiającej wykonywanie właściwego wzorca ruchowego. Siedzący tryb pracy czy spędzanie wolnego czasu spoglądając w smartfona sprawia, że bardzo często sylwetki moich pacjentów mocno odbiegają od biomechanicznej normy. Pozycja zgarbiona, gdzie głowa jest wysunięta poza linię barków, które dodatkowo rotują się do środka, wpływa w znaczący sposób na ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i odcinka piersiowego kręgosłupa. Długotrwałe przyjmowanie takiej pozycji nie tylko będzie skutkowało przykurczami mięśniowymi, ale również wpłynie na wentylację płuc. Pacjenci z takimi restrykcjami oddychają najczęściej torem piersiowym. Podczas wdechu klatka piersiowa unosi się w górę, barki i łopatki poddane zostają elewacji, obojczyki zbliżają się do podbródka. Oddech jest krótki, płytki, zawierający małą ilość tlenu.
W jaki sposób wada postawy i idący za nią piersiowy tor oddychania mogą wpływać na kontuzję, powodować nerwoból międzyżebrowy oraz przyczyniać się do słabych wyników siłowych?

Spłycony oddech

Spłycony oddech piersiowy prowadzi do dysfunkcji przepony. Jej mała aktywność, nieruchoma tłocznia brzuszna powodują spięcie powięzi. W efekcie dochodzi do nadmiernej elewacji klatki piersiowej, przykurczy w okolicy obręczy barkowej, biodrowej, często dolegliwości w odcinku lędźwiowym.

Joint-by-Joint

Jedną z zasad, jaką kierujemy się w trakcie praktyki treningu siłowego, jest teoria Joint-by-Joint Michaela Boylesa, która mówi o konieczności stworzenia mobilności oraz stabilności w pewnych partiach naszego ciała. Jeżeli któryś z elementów jest zbyt mobilny, a powinien być stabilny, kolejny element również zmienia swoją rolę.
W momencie gdy podczas treningu nie wykorzystujemy potencjału przepony (oddychamy piersiowo), następuje zmiana zadań w całym układzie. Odcinek piersiowy, który powinien być mobilny, staje się sztywny i stabilny, ponieważ nie dochodzi do rozprężania klatki piersiowej. Rejon odcinka lędźwiowego zaś staje się mobilny, a powinien stabilizować za sprawą przepony oraz mięśni core (głębokich), których pełna aktywacja jest niemożliwa bez używania tłoczni brzusznej.
Cały ten łańcuch zależności powoduje gorsze natlenowanie organizmu, wolniejszą regenerację, kumulację napięć, tendencje do zblokowań, a dodatkowo może dawać również dolegliwości z układu trawiennego.
Dlatego dla pełnego procesu rehabilitacji sportowca z nerwobólem międzyżebrowym istotne jest holistyczne spojrzenie na problem, gdzie kłucie w klatce jest tylko niepokojącym symptomem, a przyczyna leży gdzieś indziej. Błędem byłoby tylko mobilizowanie stawów odcinka piersiowego kręgosłupa oraz stawów poprzeczno-żebrowych bez usuwania całego mechanizmu zależności, który do tego doprowadził. W procesie rehabilitacji należałoby uwzględnić pracę z korekcją postawy, usunąć ograniczenia tkankowe, poprawić mobilność odcinka piersiowego oraz stabilność lędźwiowego. Będzie to możliwe po wyuczeniu pacjenta oddechu przeponowego, gdzie zwiększa się tłocznia brzuszna. W tym torze oddechowym przepona podnosi się i obniża. W pełni wykorzystana jest pojemność płuc i pobór tlenu jest wystarczający. W taki właśnie sposób będzie możliwe zaangażowanie do pracy mięśni odpowiadających za stabilizację centralną. Podniesie to również efektywność treningu z ciężarem zewnętrznym, dzięki transferowi siły z dołu do góry i obniży ryzyko występowania kontuzji. Istotnym elementem powodzenia terapii będzie podniesienie świadomości i kontroli postawy oraz oddechu podczas aktywności dnia codziennego oraz treningu.

CASE STUDY

Na fizjoterapię zgłosiła się kobieta, lat 35, u której pojawiają się epizody bólu kłującego w klatce piersiowej z prawej strony. Początkowo ból pojawiał się podczas intensywnego treningu z obciążeniem zewnętrznym obręczy barkowej i górnej części pleców raz, dwa razy podczas jednostki treningowej, trwał około minuty, nasilał go głębszy wdech i ustępował samoistnie. Z czasem napady bólu pojawiły się również poza treningami, głównie przy długotrwałym siedzeniu. Pacjentka pracuje w pozycji siedzącej 8 godzin dziennie i obecnie zdarza się, że kłucie w klatce występuje nawet trzy razy w ciągu dnia, co znacznie obniża jej komfort pracy. Kobieta zauważa również korelację między treningami a nasileniem objawów następnego dnia. Pacjentka ze swoimi objawami zgłosiła się do lekarza. Ten zlecił jej wykonanie RTG oraz rezonansu magnetycznego odcinka piersiowego kręgosłupa. Wyniki badań nie wykazały żadnych dysfunkcji tego obszaru.

Wstępne założenia

Na podstawie zebranego wywiadu, charakteru bólu oraz faktu, że nasila się on podczas wdechu podejrzewamy nerwoból międzyżebrowy. Praca w pozycji siedzącej najprawdopodobniej powoduje przeciążenie i zblokowanie w odcinku piersiowym kręgosłupa, co może nakładać się z zamkniętą klatką piersiową. Wszystko to doprowadza do ograniczenia ruchomości odcinka piersiowego i klatki piersiowej, najprawdopodobniej zaburzając również tor oddychania, co w czasie ćwiczeń z obciążeniem zewnętrznym objawia się przeciążeniem struktur globalnych (obszaru odcinka piersiowego kręgosłupa) oraz podrażnieniem nerwów międzyżebrowych wychodzących z tego poziomu.

Badanie pacjenta

1. Ocena postawy
W pierwszej fazie badania – podczas oglądania pacjentki w swobodnej pozycji stojącej, zauważono lekką protrakcję głowy oraz niewielkie pogłębienie kifozy piersiowej, kompresję mostka i śródpiersia, wydechowe ustawienie żeber i brzuszny tor oddechowy sugerujący skrócenie ścięgna centralnego i niską pozycję przepony. Brak jest odchyleń w płaszczyźnie czołowej. Widoczne jest mocne napięcie prostowników grzbietu oraz mało elastyczna powięź w odcinku piersiowym.

2. Test kompresji
Wynik rezonansu magnetycznego nie wykazał uciśnięcia nerwów międzyżebrowych w wyniku dyskopatii. Możemy to potwierdzić szybkim testem kompresji osiowej, obserwując ewentualne narastanie bólu w kręgosłupie piersiowym (lub lędźwiowym) albo wręcz ucieczkę pacjenta od nacisku przez zgięcie kolan (objaw szczytowy dodatni). Tego badania nigdy nie wykonuje się w pozycji siedzącej ze względu na brak możliwości uniknięcia siły nacisku przez pacjenta i ryzyko uszkodzenia trzonów kręgowych.

3. Test czynnej korekcji ustawienia głowy
W celu oceny stopnia utrwalenia wady postawy polecamy wykonywanie w pozycji siedzącej retrakcji głowy. Pacjentka nie ma z tym problemu, co świadczy o braku zmian strukturalnych i występowaniu jedynie dysbalansu mięśniowego tej okolicy.

4. Badanie mobilności odcinka piersiowego
Ruchomość tego odcinka zawsze badamy w pozycji siedzącej (by ograniczyć przyruchy z odcinka lędźwiowego i bioder), prowadząc ruch pacjenta i oceniając jego opór końcowy oraz wystąpienie ewentualnego bólu. Oceniamy zgięcie (zdj. 1), wyprost (zdj. 2) oraz rotację (zdj. 3).
 

Zdj. 1. Ocena zgięcia

 

Zdj. 2. Ocena wyprostu

 

Zdj. 3. Ocena rotacji


Badanie wykazało u pacjentki niewielkie ograniczenie zgięcia i duże ograniczenie wyprostu. Ruch rotacji w prawo był większy, a podczas rotacji w lewo pojawił się ból w odcinku piersiowym zlokalizowany po prawej stronie w okolicy od Th10 do Th12 bez promieniowania do klatki piersiowej. Po wprowadzeniu niewielkiej oscylacji na granicy oporu końcowego przy badanej rotacji okazało się, że tempo zaniku tej oscylacji jest bardzo szybkie. Potwierdziło to dużą sztywność stawową i lokalne napięcie mięśniowe tej okolicy u pacjentki – test zanikającej oscylacji.

5. Badanie sprężystości klatki piersiowej
Dodatkowo wykonano u pacjentki test ściskania klatki piersiowej, gdzie fizjoterapeuta delikatnie podczas fazy wydechu naciska na żebra, aby ocenić sprężystość ścian klatki piersiowej. U pacjentki szybsze narastanie oporu końcowego było po prawej stronie oraz zaobserwowano sztywność podczas ucisku ścian klatki po obu stronach. Sugeruje to zmiany strukturalne zarówno w stawach międzykręgowych, jak i żebrowo-poprzecznych.

6. Badanie toru oddechowego
W pozycji siedzącej – gdzie pacjentka ma oparte całe stopy o ziemię, kolana nieznacznie poniżej linii bioder, bez ingerowania w sposób oddychania – obserwujemy, czy pojawią się jakieś nieprawidłowości, jeżeli chodzi o fazę wdechu i wydechu.

Zaburzenia oddechu

O zaburzeniach będą świadczyć:

  • unoszenie barków podczas wdechu,
  • ruch żeber w płaszczyźnie strzałkowej,
  • nadmiernie napięta tkanka przykręgosłupowa,
  • asymetrie w obrębie kątów dolnych łopatki,
  • płytki, przyspieszony oddech.

Następnie, stojąc za pacjentką, delikatnie układamy ręce poniżej obojczyków na górnej części klatki piersiowej i polecamy swobodne oddychanie. U pacjentki w tym badaniu wyczuwalny jest ruch żeber i obojczyków o dużej amplitudzie ku górze, w stronę podbródka. Świadczy to o przyspieszonym oddechu torem piersiowym. Dopytujemy również, czy jej zdaniem oddech ten różni się od tego podczas ćwiczeń siłowych, czy jest w stanie powtórzyć sposób oddychania na treningu. Wówczas pacjentka bierze głębszy, wolniejszy wdech, ale również towarzyszy temu ruch barków i żeber ku górze.
Kolejno oceniamy ruchomość oddechową międzyżebrzy poprzez palpację przestrzeni międzyżebrowych (układamy ręce na bocznych ścianach klatki piersiowej) i polecamy wziąć głęboki wdech. Badamy tutaj rozchodzenie się żeber podczas wdechu i porównujemy czy żebra pracują symetrycznie po prawej i lewej stronie. U pacjentki ruch żeber jest minimalny, więc ciężko też dostrzec asymetrię między prawą a lewą stroną.

Plan terapii

Plan terapii
Plan terapii obejmował będzie:

  • terapię manualną w obrębie odcinka piersiowego, żeber, przepony,
  • naukę i utrwalenie prawidłowej pozycji głowy,
  • naukę oddechu przeponowego,
  • poprawę mobilności odcinka piersiowego i żeber,
  • poprawę stabilizacji centralnej kręgosłupa,
  • przełożenie prawidłowego wzorca postawy i oddechu na pracę z ciężarem zewnętrznym.

Pierwszy etap terapii

W wyniku wcześniejszego badania, które pokazało sztywność odcinka piersiowego i klatki piersiowej, będziemy poszukiwać manualnie struktur, których zblokowanie, nadmierne napięcie w tym rejonie będzie podrażniało nerwy międzyżebrowe podczas wzmożonego wysiłku. Oceniamy i mobilizujemy/rozluźniamy kolejno:
1. Stawy międzywyrostkowe kręgów
By potwierdzić poziom zblokowania w odcinku piersiowym, wprowadzamy lekką kompresję na wyrostki kolczyste po kolei od Th1 do Th12 (zdj. 4) i prosimy pacjentkę, aby powiedz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy