Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Liga artykułów studenckich

22 kwietnia 2021

NR 125 (Kwiecień 2021)

Badanie skuteczności leczenia bólu kręgosłupa lędźwiowego w warunkach fizjoterapii ambulatoryjnej

17

Fizjoterapia ambulatoryjna to jedno z podstawowych świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w celu przywrócenia możliwie w najwyższym stopniu sprawności pacjenta i umożliwienia mu powrotu do życia codziennego. Realizowana ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia jest objęta szeregiem norm i restrykcji proceduralnych.

Fizjoterapia ambulatoryjna to obok takich świadczeń, jak fizjoterapia w warunkach domowych, rehabilitacja stacjonarna czy Oddział Rehabilitacji Dziennej świadczenie Narodowego Funduszu Zdrowia mające na celu udostępnienie potrzebującej społeczności cierpiącej z powodu schorzeń, m.in. układu ruchu, możliwie szybkiej podstawowej pomocy zespołu rehabilitacyjnego. Pacjent wybiera świadczenie ordynowane w obecnej sytuacji przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej bądź fizjoterapeutę z tytułem zawodowym magistra i pięcioletnim stażem pracy na podstawie skierowania od lekarza nieposiadającego wcześniej wspomnianej specjalizacji w rehabilitacji. Zwykle realizacja świadczenia trwa 10 dni, a liczba zabiegów nie przekracza pięciu na dzień. Wachlarz zabiegów oferowany w ramach świadczenia włącza możliwość udzielenia świadczeń zdrowotnych w postaci zabiegów fizykalnych, począwszy od elektroterapii, przez światłolecznictwo, ultradźwięki czy diatermię krótkofalową, po hydroterapię i kinezyterapię, w której prym wiodą ćwiczenia czynne, czynne w odciążeniu oraz indywidualna praca z pacjentem. Po realizacji zaordynowanego pakietu zabiegów pacjent otrzymuje informację dla lekarza kierującego o progresie lub regresie stanu zdrowia po zakończonej serii zabiegów, ewentualnych dolegliwościach występujących z powodu realizacji świadczenia czy ogólnej tolerancji zabiegów, kończąc w ten sposób swój udział w serii świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej. 

POLECAMY

Wiedzą powszechną jest, iż świadczenie to realizowane od lat w zbliżonej formie – z pominięciem aspektów administracyjnych – nie jest na tyle wydolne, by stanowić filar rehabilitacji narządu ruchu dla przeciętnego mieszkańca Polski. Przeprowadzono więc badanie, którego celem była praktyczna ocena skuteczności świadczenia i znalezienie jego wad z perspektywy czysto pragmatycznej – to jest niebędącej w związku ze statystyką świadczeniodawców. Jako że najczęstszym statystycznie problemem, z którym boryka się pacjent fizjoterapii ambulatoryjnej, jest bolesność odcinka lędźwiowego kręgosłupa, to właśnie ta przypadłość została wybrana jako element bazowy, do którego będzie się odnosić badanie. Statystyka pokazuje, że pacjentów cierpiących na bóle kręgosłupa lędźwiowego jest ok. 45% w całej turze osób wybierających świadczenie w zakładzie 
rehabilitacji.

Bazowe aspekty badania

Działanie osób badających miało na celu przede wszystkim realną ocenę stanu skuteczności leczenia bólu w fizjoterapii ambulatoryjnej, podzielono więc cele na trzy grupy podlegające ocenie:

  • dostępność,
  • celowość,
  • zaangażowanie pacjenta.

Za dostępnością szła analiza dostępu do świadczeń na terenie konkretnej jednostki administracyjnej, w tym przypadku miasta powyżej 500 000 mieszkańców. Zaniechano próby zdobycia informacji o dostępnych terminach realizacji świadczeń w biurze informacji płatnika. Konkretne czasy oczekiwania zdobywano bezpośrednio z informacji świadczeniodawców posiadających na czas prowadzenia badania kontraktację świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej.

Celowość to obszar badania, w którym analizowano skuteczność ordynacji z uwzględnieniem kompetencji zawodowych osoby ordynującej zabiegi. Uwzględniono tu także relacje współpracy na linii medyk – pacjent, czyli sytuacje, w których pacjent mówi członkowi zespołu rehabilitacyjnego o swoich uwagach dotyczących ordynacji i realizacji świadczeń, opartych na swoim doświadczeniu z poprzednich serii. 

Zaangażowanie pacjenta to obszar, który miał ujawnić bezpośredni udział pacjenta w procesie usprawniania jego świadomość dotyczącą zabiegów, prowadzoną profilaktykę ruchową dla swojego organizmu czy też podejmowaną aktywność fizyczną i jej wpływ na postępy rehabilitacji. 

Na całość badania składała się ocena danych pobranych przez ankietę badawczą, którą wypełniali pacjenci jednej z placówek terenu miasta będącego obszarem prowadzenia badania, a także eksperyment polegający na zdobyciu informacji o czasie oczekiwania na zabiegi bezpośrednio u świadczeniodawcy, powołując się na zestaw ordynowanych najczęściej w fizjoterapii ambulatoryjnej zabiegów. W badaniu ankietowym udział wzięły 74 osoby w wieku powyżej 18. roku życia, posiadające pełną zdolność intelektualną i będące w przeszłości uczestnikami przynajmniej jednej serii zabiegów fizjoterapeutycznych w świadczeniu ambulatoryjnym. Ankieta składała się z 34 pytań i była podzielona na moduły w taki sposób, by naniesione w niej odpowiedzi sobie nie przeczyły i by odpowiedzi osób badanych były możliwie najbardziej precyzyjne. W eksperymencie zostały uwzględnione dane pobrane z 50 Placówek Ochrony Zdrowia posiadających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, realizujących omawiane w artykule świadczenie.

Informacje o grupie badanej

W badaniu ankietowym pozyskano szereg danych, które pomagały istotnie szukać korelacji w dostępie do leczenia i jego jakości. Mając na względzie to, iż sama fizjoterapia, choć świetna, nigdy nie będzie panaceum na wszelkie problemy ruchowe pacjentów, ustalono następujące dane:

  • w grupie badanej znalazły się 64 kobiety i 10 mężczyzn;
  • średnia wieku to 52 lata, wiek minimalny 18 lat, wiek maksymalny 89 lat;
  • badani zamieszkują głównie metropolie (55 osób – 74,3%). 

Następna pod względem liczebności jest grupa zamieszkująca miasta średniej wielkości (12 osób – 16,2%), wsie (trzy osoby – 5,4%) i małe miasta – siedziby gmin (trzy osoby – 4,1%):

  • w grupie badanej większość stanowią emeryci (38 osób – 51,3%), następnie aktywni zawodowo pracownicy biurowi (13 osób – 17,6%), bezrobotni (11 osób – 14,9%), aktywni zawodowo pracownicy fizyczni (dziewięć osób – 12,1%) oraz najmniej liczna grupa – renciści (trzy osoby – 4,1%);
  • średnia wartość BMI w grupie badanej to 25,74, w tym 25,31 u kobiet i 28,55 u mężczyzn;
  • wartość minimalna BMI wynosi 17,67 dla 23-letniej kobiety, natomiast wartość maksymalna BMI wynosi 37,98 dla 36-letniego mężczyzny.

Wiedza o wybieraniu przez osoby badane zabiegów ambulatoryjnych:

  • 15 badanych (20,3%) pobierało świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej tylko raz w życiu,
  • 59 osób (79,7%) przyznało, że tę formę leczenia wykorzystywały więcej niż raz w życiu.

Celowość leczenia

Pierwsza analiza dotyczy badania, którego celem było zgromadzenie i poddanie analizie danych dotyczących preferencji pacjenta w kwestii zaordynowanych przez lekarza zabiegów oraz własnej oceny ich skuteczności. Badanie wykazało największą popularność zabiegów elektroterapeutycznych, pola magnetycznego oraz lasera punktowego. Zabiegi elektroterapeutyczne były realizowane u 35 pacjentów, pole magnetyczne u 34, a laser punktowy u 30. Najrzadziej wykonywano zabiegi: Terapuls (dwa zabiegi), laser Scanner (sześć zabiegów) oraz zabieg fonoforezy (osiem zabiegów). W badaniu przewidziano określenie stosunku preferowań pacjentów względem wykonanych zabiegów. Najlepszy stosunek rekomendacji pacjenta do liczby realizowanych zabiegów mają: masaż ręczny (90,5%), laser punktowy (86,7%), laser Scanner (83,3%) oraz krioterapia (69,2%). Zaskakujące mogą być wyniki najmniej rekomendowanych przez pacjenta zabiegów, ponieważ najmniej skuteczny według badanej grupy jest czas spędzony przy indywidualnej pracy z pacjentem (27,8%). Kolejno najsłabsze referencje uzyskały: pole magnetyczne (35,3%), ultradźwięki (40%) oraz ćwiczenia czynne wolne (45%), choć zasadniczo są to i tak dość spore wartości procentowe, jak na tak szeroki wachlarz wyboru.

Drugim elementem jest badanie świadomości pacjenta i przekład jej na sugestię ordynacji lekarskiej w rozmowie z medykiem podczas wizyty. Spośród 74 badanych 31 osób (41,9%) nie przedstawiło lekarzowi oczekiwań względem ordynowania konkretnych zabiegów fizjoterapeutycznych, natomiast 43 osoby (58,1%) przedstawiły konkretne oczekiwania i same zaproponowały zabiegi. Biorąc pod uwagę wybory, które deklarowała świadoma część pacjentów, przedstawione dane pokazują, iż spośród 43 badanych posiadających własne oczekiwania względem prowadzonej rehabilitacji, najwięcej osób wybierało masaż ręczny (44,1%) i krioterapię (16,3%). Następnie poniżej 10% badanych oczekiwało pozostałych zabiegów. Z badania wynika więc, że wśród osób świadomie decydujących się na ingerencję w ordynację lekarską zdecydowanej większości zależy na masażu ręcznym. Zdecydowanie najmniejszym powodzeniem cieszą się Aquawibron, Terapuls oraz ćwiczenia w Uniwersalnym

Gabinecie Usprawniania Leczniczego. Kwestia zadowolenia z ordynacji prezentuje się następująco:

  • osiem osób otrzymało zaproponowane przez siebie zabiegi,
  • 24 osoby nie otrzymały zaproponowanych zabiegów, ale były zadowolone z ordynacji lekarza,
  • 13 osób nie było zadowolonych z ordynacji lekarza.

Z kolejnej analizy wynika, iż średnio 23 pacjentów mogło otrzymywać skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne od dwóch lekarzy. Zdecydowanie najwięcej pacjentów fizjoterapii otrzymuje skierowanie od lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej (46,4%), z czego niezadowolonych z pomocy lekarza tej specjalizacji jest 12,5% jego pacjentów. Drugim co do liczby skierowanych na rehabilitację pacjentów jest lekarz ortopeda (28,9%) i posiada on grono 28,6% swoich pacjentów, według których zaordynowana rehabilitacja nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Trzecią specjalizacją jest lekarz neurolog (14,4%), z którego pomocy niezadowolonych jest 14,3% jego pacjentów. Czwarty pod względem liczebności pacjentów fizjoterapii jest lekarz pierwszego kontaktu z wynikiem 8,2%, a liczba niezadowolonych z jego pomocy pacjentów wynosi 60%. Ostatnią grupę stanowią najmniej liczni lekarze innej specjalizacji w liczbie jednego (1,03%). Niestety, osoba badana uznała jego pomoc za nieskuteczną, przez co w badaniu lekarze innej specjalizacji osiągają wynik 100% nieskuteczności. W tym miejscu trzeba jednak zaznaczyć, że był to jednostkowy przypadek i trudno uznawać analizę z udziałem tej grupy lekarzy za istotną w badaniu.

Ostatnim elementem tej sekcji jest badanie progresu rehabilitacji na podstawie informacji na temat bólu przed serią zabiegów i po niej, wyrażanej w skali NRS. Z badania wynika, iż w ogólnym rozrachunku zabiegi fizjoterapeutyczne prowadzone w ramach świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej są skuteczne. Wynik badania wskazuje na redukcję bólu dla całej grupy średnio o 3 pkt. Problem leży jednak w fakcie, iż wynik ten wskazuje brak liniowej regularności, przez co może zostać uznany za dyskusyjny. Rozpiętość wyników badania obejmuje cały zakres skali NRS i nawet w podobnych przypadkach chorobowych trudno doszukiwać się podobnego efektu realizowanego procesu leczenia. 

Co ciekawe, porównanie danych ze skali NRS do wyników skali BMI wykazało, iż poziom BMI nie miał znaczenia dla postępu usprawniania leczniczego pacjentów fizjoterapii ambulatoryjnej. Okazało się jednak, że wpływ na postęp usprawniania ma czas oczekiwania na zabiegi rehabilitacyjne. Czas oczekiwania poniżej czterech miesięcy był dostępny dla 35,1% badanych i pozwalał wydłużyć remisję chorób kręgosłupa oraz zredukować bolesność do poziomu NRS ≤ 3 po zakończonej serii zabiegów u 97,2% takich osób.

Zaangażowanie pacjenta

Kwestią dyskusyjną, często wydaje się nierespektowaną przez pacjentów, jest samodzielna aktywność na rzecz poprawy lub utrzymania swojego stanu zdrowia. Najważniejszą informacją dla badania jest fakt, iż nie wykazało ono zależności między skutecznością leczenia a stosowaniem profilaktyki, ale wykazało zależność między stosowaniem profilaktyki a czasem remisji i jest ona wzrostowa. Zależność ta jest zaobserwowana w 79,2% przypadków. 19 z 24 osób
z grupy badanej deklarujących stosowanie profilaktyki informowało o dłuższym okresie utrzymania stanu bez objawów bólowych niż osoby, które tej profilaktyki nie stosowały. Liczba tych drugich była dość duża i wynosiła 67,6%, czyli zasadniczo dwie trzecie osób badanych nie stosuje żadnej profilaktyki lub aktywności fizycznej. 

Również istotną sprawą jest weryfikacja tego, jak przez osoby badane jest rozumiana profilaktyka. Oto jakie odpowiedzi udzieliły osoby przyznające się do stosowania codziennej profilaktyki:

  • profilaktyka poprawnego chodu (pięć osób),
  • świadoma korekcja nawyków wstawania z łóżka, krzesła itp. (cztery osoby),
  • spacery (trzy osoby),
  • zakup odpowiednio dopasowanego łóżka (jedna osoba),
  • świadoma korekcja nawyków postawy (siedem osób),
  • świadoma korekcja nawyków podnoszenia przedmiotów (trzy osoby),
  • samodzielne ćwiczenia w domu (15 osób),
  • ćwiczenia podczas zajęć grupowych (jedna osoba),
  • kontrolowana dieta (jedna osoba),
  • poruszanie się pojazdem rowerowym (dwie osoby),
  • użytkowanie sprzętu pomocniczego typu poręcze w łazience, uchwyty itp. (dwie osoby).

Za pośrednictwem badania ankietowego zebrano także dane dotyczące stricte aktywności fizycznej pacjentów na podstawie skali RPE (ang. Rate of Perceived Exertion – wskaźnik postrzegania wysiłku). Wyniki przedstawiają nie tylko oceniany subiektywnie poziom aktywności fizycznej, ale także – jeśli osoba badana zechciała opowiedzieć – krótką informację o charakterze tej aktywności. Finalnie badanie wskazało na średnią aktywność na poziomie 5, czyli średnio umiarkowanym. Większość pacjentów rehabilitacji deklarowała spacery oraz czynności codzienne, takie jak wyjście po zakupy czy wyprowadzenie psa. W formie aktywności fizycznej gros badanych przedstawiło więc element, bez którego narząd ruchu zostałby unieczynniony.

Konieczne zatem wydaje się przeprowadzenie w przyszłości badań pod kątem dostatecznej aktywności fizycznej pacjentów rehabilitacyjnych.

Dostępność świadczenia

Eksperyment został przeprowadzony anonimowo poprzez uskutecznianie dialogu z perspektywy pacjenta zainteresowanego realizacją świadczeń, z zachowaniem anonimowości placówek oraz ich pracowników. Skuteczność uzyskania wszystkich potrzebnych terminów gwarantował odpowiednio poprowadzony dialog z personelem, który:

  • w pierwszej części ograniczał się do rozpytania o wolny termin rehabilitacji z zestawem zabiegów na okolicę „kręgosłup L-S”: prądy TENS, laser punktowy, ultradźwięki, masaż ręczny oraz indywidualna praca z pacjentem,
  • w drugiej części, usłyszawszy proponowany termin, zapytano o wpływ dopisku „pilne” na skierowaniu przy zapisanym masażu ręcznym i IPZP oraz przy rezygnacji z tych dwóch zabiegów.

Wyniki eksperymentu są następujące:

  • średni czas oczekiwania na najszybszą realizację świadczeń to osiem miesięcy,
  • średni czas oczekiwania na standardową realizację świadczeń to dziewięć miesięcy,
  • średni czas oczekiwania na najdłuższą realizację świadczeń podyktowaną posiadaniem skierowania z zaordynowanym masażem ręcznym lub indywidualną pracą z pacjentem to 12 miesięcy,
  • najkrótszy czas oczekiwania dla konkretnej placówki to dwa miesiące,
  • najdłuższy czas oczekiwania dla konkretnej placówki to 14 miesięcy. 

Przedstawione dane są realnymi danymi dyktowanymi przez personel placówek dla zainteresowanego pacjenta. 

W toku ustalania dostępności zauważono także, że:

  • 32 placówki zadeklarowały wstrzymanie zapisów skierowań z masażem ręcznym i/lub indywidualną pracą z pacjentem,
  • w 20 placówkach zapisy ze skierowaniem w trybie pilnym/cito miały taki sam termin jak standardowe skierowania,
  • w dwóch placówkach odmówiono przyjęcia skierowania, argumentując decyzję brakiem posiadania aparatury do wykonania zabiegu lasera punktowego,

Mając na względzie wyniki badania, można śmiało stwierdzić, iż oferta świadczeń proponowanych na terenie miasta ze średnią liczebnością 750 000 mieszkańców jest zdecydowanie niewystarczająca. Zauważalna większość placówek nie umożliwia rejestracji skierowań, które z dnia na dzień sukcesywnie zbliżają się do utraty ważności. Najkrótsze terminy na terenie miasta (wliczając w to pilne skierowania), tj. do czterech miesięcy oczekiwania, oferują jedynie cztery placówki. Pozostaje kwestią niewyjaśnioną proces wstrzymywania zapisów, wszak podczas ustaleń kierownictwa jednej z placówek ustalano cyklicznie taką możliwość. W jednej rozmowie przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia zezwalali na możliwość zawieszenia prowadzenia zapisów, w innej zaś kategorycznie zabraniali takiego czynu. Dochodzi do sytuacji, w której sam płatnik do końca nie wie, jak zoptymalizować zapis pacjenta do kolejki w placówce, która faktycznie nie jest w stanie takiego pacjenta przyjąć.

Z drugiej strony, jeżeli kwestią sporną jest faktyczny dostęp do leczenia dla pacjenta, który zgłasza się po pomoc w tej konkretnie chwili, to udzielenie pomocy w optymalnym czasie, który ma wynosić cztery miesiące, realizuje jedynie 
8% zakładów rehabilitacji. 

Przedstawiony stan świadczy o gigantycznym zapotrzebowaniu na świadczenia rehabilitacyjne i o problemach z przepustowością takich świadczeń.

Podsumowanie

Skuteczność leczenia bólu odcinka lędźwiowego w warunkach fizjoterapii ambulatoryjnej jest istotna i skuteczna, ale nie jest wolna od wad. Obserwuje się spore ograniczenie dostępności świadczeń zdrowotnych dla osób badanych, które skutecznie uniemożliwia znaczącej części grupy powrót do zdrowia lub utrzymanie go na poziomie niewymagającym ograniczania czynności dnia codziennego do skrajnie podstawowych, egzystencjalnych. Należy skupić się na natychmiastowej regulacji możliwości udzielania świadczeń, standaryzacji warunków oraz okresowej kontroli celem usprawniania systemu i eliminacji podmiotów działających na szkodę pacjenta o ile wpierw zostaną poprawione warunki udzielania świadczeń dla samych świadczeniodawców.   

 

Bibliografia dostępna w redakcji.

Przypisy