Rehabilitacja w zespole de Quervaina

W wyniku długotrwałego procesu zapalnego dochodzi do stałego napięcia włókien i ścięgien oraz pogrubienia pochewek. Ilość płynu poślizgowego, który jest produkowany w ich wnętrzu, jest niedostateczna, wskutek czego pojawia się dotkliwe utrudnienie poślizgu ścięgien w obrębie pochewki. Zaburzony poślizg wywołuje tarcie, które prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego. W tym artykule omawiamy charakterystykę choroby de Quervaina.

Objawy

Choroba de Quervaina może przebiegać w sposób łagodny bądź prowadzić do silnych dolegliwości bólowych. Niewielkie dolegliwości bólowe będą powodować uczucie dyskomfortu głównie podczas pracy, przy czym dolegliwości te nie prowadzą do ograniczenia ruchomości kciuka i codziennego funkcjonowania. Przebieg choroby przy silnych dolegliwościach bólowych będzie prowadzić do występowania ograniczenia zakresu ruchomości. 
Do głównych objawów zalicza się:

• ból, a także tkliwość w okolicy wyrostka rylcowatego oraz dystalnej części kości promieniowej,
• ból, który nasila się przy ruchach kciuka oraz nadgarstka, szczególnie przy ruchach rozciągających ścięgien,
• ograniczenie czynnej ruchomości kciuka oraz nadgarstka w wyniku nasilających się dolegliwości bólowych,
• tkliwość w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej.

Przyczyny

Za główną przyczynę uważa się liczne przeciążenia oraz mikrourazy ścięgien kciuka. Obecnie zauważa się występowanie choroby u coraz młodszych osób. Jest ona wynikiem nadmiernego korzystania z urządzeń elektronicznych, np. telefonów komórkowych, tabletów itp. Przyczyną zapalenia pochewki ścięgnistej mięśni prostowników mogą być także urazy nadgarstka oraz zmiany kostne powstałe w wyniku urazu w obrębie dalszej nasady kości promieniowej. Przyczyny powstania choroby de Quervaina mogą mieć też podłoże reumatyczne.

Diagnostyka

Diagnostyka składa się z badania podmiotowego oraz badania przedmiotowego.

Badanie podmiotowe
 

• wywiad z pacjentem,
• obserwacja, 
• palpacja.

Badanie przedmiotowe

Testy funkcjonalne:

• test Muckarda – podczas wykonywania testu przedramię znajduje się w pozycji pośredniej. Palce są wyprostowane do pozycji zerowej i złączone ze sobą. Pacjent wykonuje odwiedzenie dołokciowe. Jeżeli pojawi się ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, wynik testu można uznać za pozytywny;
• test Finkelsteina – jest to jeden z głównych testów, jakie stosuje się w celu rozpoznania zespołu de Quervaina. Podczas wykonywania testu przedramię znajduje się w pozycji pośredniej. Ręka jest zaciśnięta w pięść, kciuk jest schowany wewnątrz zaciśniętych palców ręki. Następnie terapeuta biernie odchyla rękę w stawie promieniowo-nadgarstkowym w kierunku odłokciowym. Jeżeli pojawi się ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, wynik testu można uznać za pozytywny;
• test „autostopowicza” – podczas wykonywania testu przedramię znajduje się w pozycji pośredniej. Palce są wyprostowane do pozycji zerowej. Terapeuta kładzie opór w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego, a pacjent prostuje go wbrew oporowi. Jeżeli pojawi się ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, wynik testu można uznać za pozytywny;
• test Brunelli – podczas wykonywania testu przedramię znajduje się w pozycji pośredniej. Palce są wyprostowane do pozycji zerowej. Pacjent wykonuje odwiedzenie dopromieniowe. Jeżeli pojawi się ból w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, wynik testu można uznać za pozytywny. 

Badania dodatkowe

• USG – badanie wykonuje się w dwóch projekcjach: podłużnej oraz poprzecznej. Ocenie podlega struktura troczka, ścięgien, a także pochewek w celu wyeliminowania powstania przegrody pomiędzy mięśniem prostownikiem krótkim kciuka a mięśniem odwodzicielem długim kciuka. W badaniu ocenia się również zachowanie ścięgien względem troczka, jego strukturę, jak również możliwości ślizgu struktur względem siebie;
• RTG – badanie wykonuje się w celu zobrazowania zmian w obrębie wyrostka rylcowatego kości promieniowej.

Rehabilitacja

Istotnym elementem w powrocie do zdrowia jest odpowiednie postępowanie rehabilitacyjne. Rehabilitacja powinna być dobierana indywidualnie. Okres powrotu do zdrowia jest uzależniony od czasu trwania dolegliwości, jak również zaawansowania zmian destrukcyjnych toczących się w obrębie objętych stanem zapalnym ścięgien. 
W chorobie de Quervaina wyróżnia się trzy okresy:

• ostry,
• podostry,
• przewlekły.

W okresie ostrym choroby zadaniem rehabilitacji jest zmniejszenie bądź zniwelowanie stanu zapalnego. W okresie podostrym rehabilitacja skupia się na zmniejszeniu bądź całkowitym wyeliminowaniu dolegliwości bólowych, a następnie przywróceniu prawidłowego zakresu ruchu. W ostatnim okresie, przewlekłym, zwiększana jest siła mięśniowa oraz przywracana prawidłowa funkcja ręki.

Fizykoterapia

Okres ostry i podostry
W okresie ostrym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz wysięku stosuje się takie zabiegi jak:

1. Pole magnetyczne
   Terapia polem magnetycznym opiera się na zastosowaniu pola niskiej częstotliwości 0–50 Hz. Podczas zabiegu pole przenika przez ciało, wpływając w pozytywny sposób m.in. na błony komórkowe czy kolagen. Zastosowanie pola magnetycznego powoduje, iż jony znajdujące się w komórkach ciała przemieszczają się, powodując hiperpolaryzację błony komórkowej, przez co zwiększają przemianę materii. Następuje również poprawa ukrwienia w komórce, co w konsekwencji wywołuje lepsze wykorzystanie tlenu przez komórkę.
    
2. Krioterapia
   Zastosowanie krioterapii miejscowej ma na celu obniżenie temperatury skóry, stawów oraz mięśni. Podczas zabiegu występują dwie fazy. W fazie pierwszej dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej oraz następuje zmniejszenie przepływu krwi. W fazie drugiej naczynia krwionośne się rozszerzają. 
    
3. Prądy TENS
   Prądy TENS w chorobie de Quervaina stosuje się w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych będących wynikiem istniejącego stanu zapalnego ścięgien. Działanie prądów TENS tłumaczy teoria bramki kontrolnej. Przedstawia ona istnienie pewnego punktu w rdzeniu kręgowym, w którym znajduje się owa bramka, przez którą przechodzą bodźce bólowe wędrujące do mózgu. Punktem tym jest tzw. istota galaretowata, która powoduje zahamowanie bądź przepuszczenie tychże bodźców bólowych. 
   W teorii bramkowej impuls jest przewodzony poprzez grube włókna A-beta, hamując przewodzenie we włóknach cienkich A-delta, a także włóknach typu C. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego należy zatem zwiększyć częstotliwość impulsów z włókien A w taki sposób, by nie zwiększać częstotliwości impulsów z włókien C. 

Okres przewlekły
W okresie przewlekłym stosowane zabiegi mają na celu poprawę trofiki tkanek oraz przyspieszenie ich regeneracji. W tym okresie stosuje się:

1. Laser
   Zastosowanie lasera w chorobie de Quervaina ma na celu poprawę mikrokrążenia krwi i limfy, w wyniku czego dochodzi do korzystnych zmian w odżywianiu ścięgien oraz pochewek, co dalej wpływa na przyspieszenie procesów regeneracyjnych.
    
2. Ultradźwięki
   Zadaniem ultradźwięków jest zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych, dzięki czemu następuje przyspieszenie procesów przemiany materii zachodzących w komórkach. 
    
3. Jonoforeza
   Ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz przeciwwysiękowe.

Kinezyterapia

Celem ćwiczeń jest poprawa mikrokrążenia, co wpływa na lepsze odżywienie mięśni. Ponadto poprzez stymulowanie ścięgien do poślizgu zapobiega się powstawaniu zrostów. W trakcie ruchu wytwarza się płyn stawowy, który odżywia chrząstkę stawową wraz ze zlokalizowanymi w niej proprioreceptorami, wpływając tym samym na stymulowanie czucia głębokiego. Ważnym elementem podczas prowadzonej rehabilitacji jest wzmacnianie siły mięśniowej, które umożliwia przywrócenie funkcji ręki. 

Zaopatrzenie ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne w chorobie de Quervaina stosuje się w celu ochrony struktur I przedziału prostowników nadgarstka przed dalszymi podrażnieniami. Unieruchomienie stosuje się przez minimum dwa tygodnie. Przy zmniejszeniu się dolegliwości bólowych zastosowanie ortezy może zostać ograniczone do stosowania w trakcie snu, kiedy to brak kontroli ręki może spowodować takie ułożenie ręki, które może doprowadzić do podrażnienia struktur I przedziału prostowników nadgarstka, a także nasilenia dolegliwości bólowych, wpływając t...