Dołącz do czytelników
Brak wyników

Ból pośladka. Wybrane sposoby badania i terapii dysfunkcyjnych struktur – ujęcie holistyczne

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2015 | NR 65
12

W gabinecie fizjoterapeutycznym często spotkać można osoby wskazujące na pośladek jako miejsce występowania u nich objawów bólowych. Najczęściej dolegliwości te towarzyszą zespołom bólowym kręgosłupa lędźwiowego. Praktyka uczy, że istnieje duża liczba struktur mięśniowych, więzadłowych, torebkowo-stawowych, okostnowych, nerwowych, których podrażnienie manifestuje się właśnie bólem pośladka. Co ciekawe, sam mięsień pośladkowy wielki rzadko jest przyczyną bólu.

Bezpośrednim źródłem bólu pośladka mogą być struktury położone głębiej i bardziej odlegle. Do zadań fizjoterapeuty należy zatem odnalezienie struktur dominujących w obrazie klinicznym i poddanie ich skutecznej terapii. Musi on również spróbować określić przyczyny powstania dysfunkcji, uwzględniając istnienie zaburzeń pierwotnych lub towarzyszących w innych odcinkach kręgosłupa i narządu ruchu. Kluczowe znaczenie do wdrożenia skutecznej i trwałej terapii ma zatem znajomość charakterystyki objawowej dysfunkcji poszczególnych struktur anatomicznych i tzw. interakcji czy reakcji łańcuchowych – ukazujących stopień powiązania czynnościowego pomiędzy poszczególnymi strukturami narządu ruchu. W poniższym opracowaniu przedstawiono charakterystykę struktur, które warto poddać badaniu czynnościowemu, biorąc pod uwagę ich potencjalnie bezpośredni związek z omawianym problemem.

POLECAMY

Więzadło krzyżowo-guzowe

Więzadła krzyżowo-guzowe pełnią funkcję amortyzującą wstrząsy przenoszone z kończyn dolnych na kręgosłup, wspomagając stabilizację stawów krzyżowo-biodrowych. Prawidłowo funkcjonujące mięśnie skośne i poprzeczny brzucha zmniejszają obciążenia, jakim są poddawane zwłaszcza podczas podporu jednonóż. Więzadło krzyżowo-guzowe warto wziąć pod uwagę szczególnie wtedy, gdy objawy bólowe występują w pozycji siedzącej, a to z racji drażnienia jego przyczepu na guzie kulszowym. Objawy te mogą dotyczyć pośladka, ale także lędźwi jednostronnie, tylnej strony uda, łydki, ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego stopy czy krocza. W badaniu trzeba posłużyć się najczęściej testami rozciągowymi więzadła oraz palpacją jego przyczepów. Pomocna jest także ocena długości mięśni grupy kulszowo-goleniowej, a także zginaczy podeszwowych łydki – często skróconych (zdj. 1–4) [1–3, 10, 13, 14]. 

Zdj. 1. Badanie więzadła krzyżowo-guzowego (kolano – bark ipsilateralny)

 

Zdj. 2. Badanie palpacyjne więzadła krzyżowo-guzowego na guzie kulszowym

 

Zdj. 3. Badanie i terapia (PIR) więzadła krzyżowo-guzowego

 

Zdj. 4. Poizometryczna relaksacja więzadła krzyżowo-guzowego

Więzadło biodrowo-lędźwiowe (wbl)

Funkcją więzadła jest stabilizacja przejścia L-S, w tym przeciwdziałanie nadmiernemu pochylaniu w przód kości krzyżowej w płaszczyźnie strzałkowej (ograniczanie nutacji). Więzadło to w reakcji na przeciążenie może wywoływać: ból pośladka, ból lędźwiowo- krzyżowej części kręgosłupa nieco bocznie od linii wyrostków kolczystych, ból pachwiny, czasem ból promieniujący do przedniej części uda wzdłuż mięśnia prostego uda, a nawet ból jądra u mężczyzn. Czynnikami, które mogą wskazywać na udział wbl, są widoczne w rentgenogramie (RTG) anomalie strukturalne w budowie kręgów – zwłaszcza jednostronne – na poziomie L4, L5, S1 oraz nazbyt poziome ustawienie kości krzyżowej w stosunku do lędźwi i miednicy – często w zespole hiperlordozy lędźwiowej sztywnej. Testy rozciągowe oraz badanie wrażliwości palpacyjnej więzadła są pomocne w ustaleniu udziału wbl w dolegliwościach. Na uwagę zasługuje związek anatomiczny wbl z mięśniem czworobocznym lędźwi, co należy uwzględnić w terapii (zdj. 5–6) [1–3, 10, 13, 19]. 

Zdj. 5. Badanie więzadła biodrowo-lędźwiowego lewego (zgięcie i przywiedzenie w stawie biodrowym)

 

Zdj. 6. Badanie rozciągowe więzadła biodrowo-lędźwiowego prawego

Staw krzyżowo-biodrowy/więzadła krzyżowo-biodrowe tylne

Dolegliwości umiejscowione w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego mogą pochodzić z podrażnienia tylnej warstwy więzadeł krzyżowo-biodrowych. Jeśli to one generują objawy, zaburzona będzie zazwyczaj ruchomość skb po tej stronie. Jej sprawdzeniu służą rozmaite testy, wśród nich m.in. objaw wyprzedzania kolców (Piedallu), objaw wyprzedzania kończyn (według Lewita), test sprężynowania. 

Bardzo czułą techniką jest natomiast badanie sskb przez punkty swoiste dla dysfunkcji na poziomie pierwszego i trzeciego segmentu kości krzyżowej (S1, S3) według Sella (za Rakowskim[2]). W praktyce polega ona na odszukaniu wspomnianego punktu w mięśniu pośladkowym średnim (3 palce w bok od szpary skb na wysokości S1 i 4 palce w dół od grzebienia biodrowego), poddanie go stałemu uciskowi i ocenie zmiany jego wrażliwości bólowej/konsystencji w odpowiedzi na ruch mobilizacyjny kości krzyżowej w kierunku nutacji i kontrnutacji (zdj. 7–13) [1, 3, 6, 11, 13, 20]. 

Zdj. 7. Badanie lewego skb przez punkt swoisty dla dysfunkcji – ocena wrażliwości bólowej punktu przy S3 brzusznie (2)

 

Zdj. 8. Badanie lewego skb przez punkt swoisty dla dysfunkcji – ocena wrażliwości bólowej punktu przy S1 brzusznie

 

Zdj. 9. Manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego lewego do kontrnutacji (S3 brzusznie) według Kubisa (za Rakowskim)

 

Zdj. 10. Technika manipulacji lewego skb do nutacji (S1) według Kubisa (za Rakowskim)

 

Zdj. 11. Mobilizacja lewego skb do kontrnutacji (lewa dłoń terapeuty na S3)

 

Zdj. 12. Moblizacja lewego skb do nutacji (palec wskazujący na S1, nasada dłoni na kbpg)

 

Zdj. 13. Test napięciowy więzadła krzyżowo-biodrowego (kolano – przeciwległy bark)

Przejście piersiowo-lędźwiowe 

Dysfunkcja segmentów ruchowych kręgosłupa Th-L (Th8-L2), zwłaszcza na poziomach Th11-Th12 oraz Th12-L1, może powodować ból pośladka. Fakt ten nie dziwi, jeśli spojrzy się na przebieg dermatomów nerwów wychodzących z tych segmentów. Jeśli w wywiadzie uda się ustalić, że pacjent miewa również dolegliwości ze strony narządów jamy brzusznej, należy bliżej przyjrzeć się temu odcinkowi kręgosłupa. Szczegółowej ocenie poddaje się ruchomość segmentalną Th-L oraz wrażliwość palpacyjną poszczególnych struktur każdego segmentu – więzadeł międzykolcowych/nadkolcowych, torebek stawowych stawów międzywyrostkowych, włókien mięśniowych prostownika grzbietu Th-L – poszukując w nich punktów spustowych i maksymalnie bolesnych. W badaniu i terapii nie można zapomnieć o mięśniu biodrowo-lędźwiowym oraz czworobocznym lędźwi (zdj. 14–15) [3, 6]. 

Zdj. 14. Badanie palpacyjne mięśnia czworobocznego lędźwi (kciuk na wyrostku poprzecznym L1, L2)

 

Zdj. 15. Aplikacja na mięsień czworoboczny lędźwi

Mięsień gruszkowaty

Musculus piriformis odgrywa istotną rolę w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego. Jego przeciążenie może być przyczyną bólu odczuwanego głęboko w pośladku. Wrażliwy uciskowo będzie w tym wypadku jego przyczep końcowy na górnej krawędzi krętarza wielkiego. Wzmożone napięcie mięśnia i związane z tym punkty maksymalnie bolesne oraz spustowe można odnaleźć również w jego brzuścu dzięki głębokiej palpacji przez mięsień pośladkowy wielki (lub ew. w badaniu per rectum). Test rotacji wewnętrznej w leżeniu na brzuchu z nogą zgiętą w stawie kolanowym pod kątem 90° ujawnia zazwyczaj skrócenie mięśnia.

W przypadku podrażnienia mięśnia gruszkowatego należy oprócz działań bezpośrednich poddać terapii również segmenty przejścia L-S (L4-L5-S1). Warto tu pamiętać o jego związkach ze stawem krzyżowo-biodrowym i mięśniami dna miednicy – reakcje stresowe (zdj. 16–18) [3, 6, 7, 15, 17, 18]. 

Zdj. 16. Badanie palpacyjne mięśnia gruszkowatego

 

Zdj. 17. Rozluźnianie mięśnia gruszkowatego

 

Zdj. 18. Aplikacja na mięsień gruszkowaty

Konflikt korzeniowo-dyskowy

Aktywny konflikt korzeniowo-dyskowy należy zawsze brać pod uwagę przy silnych dolegliwościach pośladka i niższych odcinków kończyny dolnej. Pacjent opisuje wówczas ból jako schodzący w dół „jak po drucie”, mający charakter rażenia prądem. Test Lasequa jest wówczas dodatni już w zakresie –5–5°, a badanie ruchomości kręgosłupa wykazuje ograniczenie nieprzekraczalnym bólem skłonu do boku i rotacji w tę samą stronę. 

Terapia w takich przypadkach jest trudna i długotrwała, jednak może zakończyć się sukcesem. Należy starać się odnaleźć struktury, których podrażnienie towarzyszy objawom wynikającym z omawianego konfliktu. Konieczne są mobilizacje czynne kręgosłupa kierunków wolnych od bólu oraz pozycje spoczynkowe niebolesne. Korzystny wpływ mogą odegrać trakcje kręgosłupa lędźwiowego, a po opanowaniu stanu ostrego neuromobilizacje nerwu kulszowego [2, 3, 6, 10, 13].

Staw biodrowy 

W przypadku bólu pośladka zawsze należy brać pod uwagę dysfunkcję stawu biodrowego. Nierzadko ból w tym miejscu wiąże się z zaawansowanymi zmianami strukturalnymi stawu. Dużo częściej jednak staw biodrowy uczestniczy w dolegliwościach w sposób pośredni, uruchamiając bądź podtrzymując mechanizmy zaburzające czynność innych istotnych klinicznie struktur narządu ruchu. Można ów wpływ prześledzić, chociażby dzięki analizie biomechanicznej samego wzorca torebkowego.

Czynnościową sprawność stawu biodrowego można określić poprzez: badanie ruchomości, testy wyprostu i Patricka, badanie wrażliwości uciskowej krętarza wielkiego i innych punktów swoistych dla jego dysfunkcji, które odnaleźć można na: głowie kości strzałkowej, kolcu biodrowym przednim górnym i dolnym, gałęzi górnej i dolnej kości łonowej oraz gałęzi kości kulszowej. Stan zwiększonego napięcia torebki stawowej i mięśni okołobiodrowych skutecznie wykrywa badanie objawu dystrakcji (zdj. 19–21).

Zdj. 19. Test Patricka

 

Zdj. 20. Palpacja krętarza większego (okostna, m. gruszkowaty, m. naprężacz powięzi szerokiej, m. pośladkowy średni)

 

Zdj. 21. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe okolicy krętarza większego

 

Do punktów swoistych dla dysfunkcji stawu biodrowego należy również kolec biodrowy tylny górny, którego okostna może generować ból pośladka [3, 6, 10]. 

Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej

Bolesność pośladka w okolicy przyśrodkowo-dolnej może być skutkiem podrażnienia więzadła nadkolcowego kości krzyżowej. Więzadło to ma bezpośrednie powiązanie z mięśniem prostownikiem grzbietu (m. wielodzielny, m. krzyżowo-grzbietowy) – który ma tu swoje przyczepy początkowe, a także z więzadłami nad- i międzykolcowymi całego kręgosłupa, aż po więzadło karkowe i guzowatość potyliczną zewnętrzną. Jeśli dodać do tego związki z pozostałymi więzadłami i mięśniami miednicy oraz stawem biodrowym, widać, z jak wielu kierunków może odbierać bodźce przeciążeniowe, ale także – co ważne – terapeutyczne. Palpacja nie nastręcza trudności [3]. 

Mięsień naprężacz powięzi szerokiej (pasmo biodrowo-piszczelowe) oraz mięśnie pośladkowe średni i mały

Bolesność w okolicy bocznej pośladka może pochodzić z zaburzeń czynności wspomnianych mięśni. Ograniczony bywa wówczas ruch przywiedzenia w stawie biodrowym, a często dodatni jest również test Trendelenburga. Trigger point można odnaleźć w brzuścu mięśnia pośladkowego małego. Poizometryczna relaksacja mięśni w połączeniu z technikami uciskowymi punktów maksymalnie bolesnych/spustowych zmniejszają dolegliwości. W terapii warto wziąć pod uwagę segmenty, z których mięśnie te otrzymują unerwienie, tj. L4-S2, a także staw biodrowy (zdj. 22–25) [2, 3, 16]. 

Zdj. 22. Badanie długości mięśnia naprężacza powięzi szerokiej

 

Zdj. 23. Rozluźnianie powięziowe pasma biodrowo-piszczelowego (m. naprężacz powięzi szerokiej)

 

Zdj. 24. Aplikacja powięziowa w przeciążeniu pasma biodrowo-piszczelowego

 

Zdj. 25. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego

Segmenty kręgosłupa L

Każdy z segmentów ruchowych kręgosłupa L, począwszy już od L2/L3 i L3/L4, a częściej L4/5 i L5/S1, może wywołać ból pośladka – świadczy o tym chociażby układ odpowiadających im dermatomów, tj. L3, L4, L5, S1 rozpoczynających swój bieg właśnie  w tym obszarze (biodro, pośladek). Mówiąc o segmencie, warto pamiętać, że chodzi zarówno o podrażnieniu tkanek okołostawowych stawów międzywyrostkowych – często z towarzyszącym zablokowaniem, jak również więzadeł między- i nadkolcowych. Badanie odbywa się na tych samych zasadach co w TH-L. Odnalezienie punktów spustowych w następujących mięśniach wskazać może na dysfunkcyjny segment kręgosłupa (za Lewitem): m. pośladkowy średni – segment L2/L3, m. prosty uda – L3/L4, m. gruszkowaty L4/L5, m. biodrowy – L5/S1 (zdj. 26–27) [3, 6, 10]. 

Zdj. 26. Ocena ruchomości segmentalnej L przez sprężynowanie

 

Zdj. 27. Trakcja kręgosłupa lędźwiowego

Kość guziczna

Ból odczuwany w okolicy przyśrodkowo-dolnej pośladka w pobliżu wierzchołka kości ogonowej bywa często związany z nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy, ale również dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego, więzadeł: krzyżowo-biodrowego i krzyżowo-guzowego. W 1/5 przypadków jego przyczyną jest kokcygodynia (zdj. 28) [6, 10]. 

Zdj. 28. Badanie wrażliwości bólowej kości guzicznej

Powięź piersiowo-lędźwiowa i powięź szeroka

W świetle ostatnich publikacji widać, że coraz większe znaczenie zarówno w generowaniu dolegliwości, jak i w przenoszeniu informacji w ciele przypisuje się tzw. mięśnio-powięzi. Na omawiane dolegliwości...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy