Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

27 listopada 2019

NR 110 (Listopad 2019)

Czy masaż ma jeszcze swoje miejsce w fizjoterapii?

0 13

Masaż jest jedną z najstarszych form fizjoterapii. Człowiek od zarania swojego istnienia intuicyjnie próbował głaskać i rozmasowywać bolesne miejsca. W dalszej kolejności, dopiero po złagodzeniu bólu, podejmował próby uruchamiania obolałego kręgosłupa czy kończyny.

Obecnie obserwuje się tendencję do pomijania, ograniczania i eliminowania masażu z programów fizjoterapeutycznego usprawniania pacjentów z dolegliwościami w obrębie narządów ruchu. A przecież żeby móc przywrócić prawidłową ruchomość w stawach, trzeba w pierwszej kolejności znormalizować podwyższone napięcie spoczynkowe mięśni w rejonie stawów objętych zmianami. Przykładowo w celu odzyskania pełnej sprawności ruchowej w stawie łokciowym należy w pierwszej kolejności przywrócić zrównoważone napięcie w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia i ramiennego, a także takich mięśni jak choćby ramienno-promieniowy, zginacz łokciowy i promieniowy nadgarstka czy dłoniowy długi i odwracacz. 
Jakich środków, form i metod powinien w pierwszej kolejności użyć fizjoterapeuta, aby przywrócić funkcjonalną sprawność? Przede wszystkim masażu, który nie tylko doprowadzi na drodze odruchowej do normalizacji napięcia spoczynkowego mięśni, lecz także zapewni prawidłową ich trofikę (prawidłowy dopływ krwi tętniczej oraz odpływ krwi żylnej i chłonki). Następnym zasadnym krokiem będzie włączenie dalszych działań fizjoterapeutycznych mających na celu przywrócenie pełnej sprawności we wspomnianym powyżej stawie łokciowym, w tym także włączenie technik i metod utrwalających właściwą elastyczność i sprawność z uwzględnieniem ćwiczeń terapeutycznych, a także ćwiczeń rozciągających. 
Z obserwacji wynika, że wielu fizjoterapeutów ogranicza stosowanie masażu w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. Nasuwa się pytanie, dlaczego unikają tej formy terapii i czym jest to spowodowane. Niewątpliwie na tak postawione pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Problem jest złożony i wymaga szczegółowej analizy na płaszczyźnie zarówno dydaktycznej, klinicznej, jak i środowiskowej.
Niewątpliwie podstawowym powodem jest to, że w trakcie nauczania masażu nie zwraca się uwagi na powiązanie odpowiednich technik masażu z konkretną strukturą anatomiczną (np. ugniatanie mięśnia ramienno-promieniowego, mięśnia obłego  mniejszego, mięśnia gruszkowatego czy też rozcieranie więzadła krzyżowo-guzowego lub przyczepu mięśnia biodorowo-lędźwiowego na krętarzu mniejszym). Przykładem tego może być masaż tylnej części tułowia, gdzie bardzo często nie uczy się opracowywania poszczególnych mięśni we właściwej kolejności (mięśnia najszerszego grzbietu, czworobocznego grzbietu i leżące pod nim mięśnie równoległoboczne, a dopiero potem mięśnia prostownika grzbietu i mięśnia, o którym większość fizjoterapeutów zapomina – czworobocznego lędźwi). 
Braki w zakresie umiejętności zgodnej ze sztuką masażu skutkują tym, że jeśli nawet absolwent fizjoterapii potrafi w miarę posługiwać się poszczególnymi technikami masażu, to nie umie ich w pełni wykorzystać, pracując na konkretnych strukturach anatomicznych (powięziach, mięśniach, więzadłach, ścięgnach, troczkach). A przecież w masażu od dawna jest miejsce na opracowywanie na przykład powięzi poprzez odpowiednio do tego wypracowane techniki w masażu łącznotkankowym czy segmentarnym. Tym samym techniki powięziowe nie są niczym nowym, a jedynie powrotem do starych dobrze sprawdzonych technik, takich jak rolowanie czy przemieszczanie. Z jednej strony zapomina się o szeregu technikach w masażu, a z drugiej strony nie dostrzega się istotnych połączeń strukturalnych i zależności występujących pomiędzy powięziami i mięśniami, a naczyniami czy nerwami. Wynika to z trudności opanowania anatomii, konieczności ciągłego jej powtarzania, utrwalania wiedzy, a także umiejętności jej praktycznego zastosowania w klinicznej pracy z pacjentem. 
Bezrefleksyjne uczenie technik masażu bez skupienia uwagi, na jakiej konkretnej strukturze anatomicznej jest stosowana i w jakim ściśle określonym celu, nieuchronnie prowadzi do niezrozumienia jego wagi i istoty. A przecież ważne jest, jak odkształcać w masażu konkretne mięśnie, ponieważ występują istotne różnice w przeprowadzeniu masażu na dużym mięśniu (np. pośladkowym średnim) i na małym mięśniu (np. obłym mniejszym czy piersiowym mniejszym). 
Oczywiście pojawia się pytanie, czy dla fizjoterapeuty w jego pracy ma jakiekolwiek znaczenie znormalizowanie napięcia mięśnia obłego mniejszego. Jeśli sięgnie się do wiedzy anatomicznej, to można się przekonać, że ta umiejętność może w istotny sposób ułatwić codzienną pracę fizjoterapeuty w przypadku problemów z mięśniem naramiennym. Dlaczego? Ponieważ pod mięśniem obłym mniejszym jest położony otwór czworoboczny, przez który przechodzi tętnica okalająca tylna ramienia i nerw pachowy, które zaopatrują właśnie mięsień naramienny (zdj. 1).
 

1. Mięsień pachowy


Przywrócenie prawidłowego ukrwienia i unerwienia w wymienionym powyżej mięśniu może zdecydować o szybszym wyeliminowaniu dolegliwości ze strony stawu ramiennego. 
Oczywiście można nad tym faktem dyskutować i argumentować, że jest tyle innych środków terapeutycznych do dyspozycji, którymi można się posłużyć, nadal jednak najprostszym działaniem w celu normalizacji napięcia spoczynkowego mięśnia obłego mniejszego jest umiejętnie wykonany masaż. Ale będzie to miało miejsce tylko wtedy, kiedy osoba posługująca się nim będzie znała anatomię i wykaże się dostateczną wrażliwością palpacyjną, aby go zlokalizować, a następnie w prawidłowy sposób odkształcić sprężyście w celu podrażnienia receptorów odpowiedzialnych za regulację jego napięcia mięśniowego.
Innym ważnym elementem masażu, który przez większość fizjoterapeutów i masażystów oraz ich nauczycieli jest niedoceniany i bagatelizowany, jest posługiwanie się odpowiednią pozycją ułożeniową, w której pacjent powinien być masowany. Najlepszym przykładem braku orientacji co do właściwej pozycji masowanego jest ułożenie pacjenta w leżeniu przodem podczas masażu pleców. Bardzo często pacjenci są układani płasko na stole do masażu, z wyprostowanymi stawami biodrowymi i kolanowymi. Czy faktycznie jest to zawsze wygodna pozycja dla pacjenta, szczególnie kiedy bolą go plecy? Żeby się przekonać, sugeruję, żeby każdy spróbował i doświadczył na sobie takiego ułożenia podczas bólu pleców. A w przypadku nasilenia dolegliwości pokusił się o analizę przyczyn. 
Wytłumaczenie może być stosunkowo proste, wystarczy tylko przypomnieć sobie anatomię, której przecież każdy się uczył. Kluczem jest tu mięsień biodrowo-lędźwiowy łączący się na wardze wewnętrznej grzebienia talerza kości biodrowej z mięśniem czworobocznym lędźwi (zdj. 2). W przypadku gdy pacjent leży płasko z wyprostowanymi stawami biodrowymi, mięsień biodrowo-lędźwiowy, będący zginaczem stawu biodrowego, jest nadmiernie wydłużony (zwłaszcza że często wykazuje cechy skrócenia) i tym samym bardziej napięty, co pośrednio wpływa na wzmożone napięcie także mięśnia czworobocznego lędźwi. Błędne jest zakładanie, że gdy pojawia się ból o charakterze przeciążeniowym w plecach, to mięśniem odpowiedzialnym za taki stan rzeczy jest prostownik grzbietu. Bardzo często w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ból jest wywoływany przez mięsień czworoboczny lędźwi i jego wstępne rozluźnienie poprzez odpowiednią pozycję ułożeniową jest kluczowe dla skuteczności fizjoterapii, w tym także efektywności masażu. Warto także przypomnieć fakt z anatomii, że splot lędźwiowy, który prowadzi unerwienie do k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy