Czynniki utrudniające proces rehabilitacji osób po urazach czaszkowo-mózgowych
studium przypadków

Epidemiologia urazów czaszkowo-mózgowych

Wśród opisanych przypadków aż 85% stanowią urazy ciężkie. W ponad 50% współistnieją urazy innych części ciała. Problem ten jest istotny społecznie, ponieważ opisywane urazy zajmują 3. miejsce wśród przyczyn zgonów [2]. Statystycznie częstsza w Polsce, bo aż 3–5 razy, jest liczba zgonów u mężczyzn od 10. do 45. roku życia. Wynika to z faktu, że powyższe urazy dwukrotnie częściej występują u mężczyzn [3].

Podział urazów czaszkowo-mózgowych Ze względu na rodzaj i ich następstwa urazy dzieli się na [4, 5]:

• pierwotne,
• wtórne

Urazowi pierwotnemu mózg ulega w bardzo krótkim okresie działania sił destrukcyjnych. Uraz wtórny mózgu spowodowany jest powikłaniem urazu pierwotnego lub niewydolnością innych narządów, w tym głównie układu oddechowego i sercowo-naczyniowego [6].

Okres pierwotnego uszkodzenia mózgu jest najważniejszym czynnikiem utrudniających rehabilitację, ponieważ chory jest nieprzytomny, z współistniejącymi urazami innych okolic ciała, przy czym na wystąpienie uszkodzenia pierwotnego leczący nie ma wpływu. W czasie walki o życie pacjenta bezpośrednio po urazie czaszkowo-mózgowym uwaga skupia się głównie na stabilizacji stanu ogólnego i podstawowych funkcji życiowych. Natomiast wczesna i intensywna rehabilitacja neurologiczna jest często niedoceniana bądź niedostępna z powodu braku na oddziałach intensywnej terapii wykwalifikowanych fizjoterapeutów [7]. Równie istotną kwestią jest zapobieganie powikłaniom: oddechowym, krążeniowym, skórnym, infekcjom oraz prawidłowe ułożenie chorego [8].

W trakcie rozwoju zmian powikłanych dochodzi do uszkodzeń wtórnych. Można im zapobiec lub odwrócić ich skutki poprzez poprawne postępowanie z chorym po urazie czaszkowo-mózgowym. Do poważnych następstw urazów głowy oprócz dysfunkcji ruchowych dołączają się różnego rodzaju zaburzenia funkcji poznawczych, intelektualnych i emocjonalnych, co istotnie wpływa na obniżenie jakości życia tych chorych [9]. 

Czynniki utrudniające rehabilitację w okresie ostrym (w kolejności stopnia ciężkości i częstości ich występowania):

• utrata świadomości (śpiączka),
• wstrząs pourazowy,
• zaburzenia krążenia, oddychania i regulacji temperatury ciała,
• sztywność odmóżdżeniowa,
• zaburzenia wegetatywne,
• zaburzenia czynności troficznych i wydzielniczych,
• mutyzm akinetyczny.

Czynniki utrudniające rehabilitację w okresie podostrym:

• odparzenia skóry, odleżyny,
• przykurcze stawowo-mięśniowe,
• zapalenia żył głębokich kończyn dolnych i miednicy,
• zatory płucne,
• zaniki mięśniowe,
• kostniejące zapalenie mięśni,
• zapalenie pęcherza moczowego,
• zapalenie płuc,
• zaparcia stolca.

Studium przypadku 19-letniego chorego po urazie czaszkowo-mózgowym

W wyniku wypadku komunikacyjnego doszło do szeregu urazów i ich następstw:

• urazu głowy z krwiakiem śródmózgowym okolicy płata skroniowego prawego,
• złamania trzonu kręgu C6 i C7 oraz przesunięcia kręgu C2 do przodu,
• złamania kości obojczyka prawego,
• złamania kości przedramienia prawego,
• długotrwałej utraty przytomności,
• operacji trepanacji czaszki,
• mutyzmu akinetycznego,
• zapalenia płuc,
• kacheksji,
• odleżyn okolicy krzyżowo-biodrowej i łokcia prawego,
• depresji,
• niedowładu połowiczego lewostronnego w wyniku uszkodzenia dróg piramidowych

Stan chorego w chwili przyjęcia do rehabilitacji po leczeniu neurochirurgicznym i powrocie do świadomości był następstwem okresu pierwotnego. Pacjent był leżący, obolały, niechętny do współpracy, z licznymi przykurczami w obszarze niedowładnej kończyny górnej lewej, przykurczami i zanikami mięśni obu kończyn dolnych, niezaleczonymi odleżynami (zdj. 1A–B). Pacjent był niespionizowany nawet w zakresie samodzielnego przybierania i utrzymywania równowagi w pozycji siedzącej (zdj. 2). 

Zaniedbania pielęgnacyjne oraz brak usprawniania od pierwszych chwil po urazie to główne czynniki, które spowodowały wystąpienie zmian wtórnych w poszczególnych układach i narządach, przez co proces rehabilitacji znacznie wydłużył się w czasie. Główne działania podejmowane w toku leczenia sprowadzały się do likwidacji następstw z okresu ostrego i podostrego urazu. W wyniku długofalowego i systematycznego postępowania usprawniającego stan funkcjonalny chorego po ponad roku znacząco się zmienił. Pacjent uzyskał samodzielność w zakresie poruszania się, możliwość dużej sprawności ogólnej przy utrzymującym się zejściowym niedowładzie połowiczym lewostronnym (zdj. 3A–B i 4).

Studium przypadku 56-letniego chorego po urazie głowy i towarzyszących urazach wielonarządowych

Na skutek wypadku komunikacyjnego chory doznał:

• stłuczenia i obrzęku mózgu,
• utraty świadomości 6 pkt w skali GCS,
• wstrząsu pourazowego,
• stłuczenia płuc i złamania żeber i odmy opłucnowej,
• złamania uda i podudzia prawego,
• zwichnięcia stawu biodrowego lewego,
• ostrej niewydolności nerek w przebiegu zespołu zmiażdżenia,
• stanu po ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (continuous veno-venous hemofiltration – CVVH),
• obustronnych wodniaków podtwardówkowych,
• stanu po obustronnej trepanopunkcji,
• stanu po NZK i resuscytacji,
• stanu po tracheotomii,
• stanu po operacyjnym zespoleniu złamań kości kończyny dolnej prawej,
• encefalopatii pourazowej.

W wyniku nakładających się czynników utrudniających rehabilitację w okresie ostrym i podostrym, jak też zaniedbań pielęgnacyjnych i braku wczesnej rehabilitacji doszło do poważnych następstw i zmian wtórnych w układzie nerwowym oraz aparacie narządu ruchu. Proces leczenia sprowadzał się jedynie do ratowania życia chorego przy całkowitym braku działań z zakresu rehabilitacji. W efekcie po 6 miesiącach od urazu chory wrócił do domu z niezaleczonymi odleżynami (zdj. 5), całkowicie niesprawny w zakresie zmiany pozycji w łóżku, z dużego stopnia przykurczami w stawach kończyn dolnych (zdj. 6), brakiem umiejętno...