Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 79 (Styczeń 2017)

Diagnozowanie i planowanie procesu terapeutycznego u kobiet z rozejściem mięśni prostych w ciąży i po porodzie

497

W zależności od wielkości problemu terapia rozejścia mięśni prostych może zająć trzy miesiące, a czasem rok. Ćwiczenia, jakie wprowadza się u każdej pacjentki, zależą od wielkości rozejścia oraz postępów w terapii. Należy pamiętać, że rozciągnięte włókna kresy nie ulegną skróceniu, natomiast ważne jest, by brzegi mięśni prostych zbliżyły się do siebie jak najbardziej, a mięsień poprzeczny zabezpieczył powłoki brzuszne i odzyskał funkcję stabilizacji kręgosłupa. Czynnikiem ryzyka powiększenia się rozejścia może być kolejna ciąża, jednakże pacjentka powinna być wyedukowana w zakresie działań profilaktycznych w trakcie ciąży i zaraz po porodzie.

Rozejście mięśni prostych (diastasis musculorum rectorum)

Mięśnie proste brzucha leżą na przedniej ścianie brzucha, przyczep początkowy: chrząstki V–VII żebra, wyrostek mieczykowaty mostka oraz więzadło żebrowo-mieczykowe. Przyczep końcowy to spojenie łonowe i grzebień łonowy kości miednicznej. Rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, mięśni skośnych zewnętrznych i wewnętrznych tworzą pochewkę mięśni prostych przechodzącą w kresę białą. Zbudowana jest ona z włókien kolagenowych, które mimo dużej odporności na rozciąganie, w trakcie ciąży mogą ulec wydłużeniu, szczególnie w ostatnich tygodniach. Dzieje się to pod wpływem nacisku rosnącej macicy na powłoki brzuszne. W tym czasie dużą rolę odgrywają także hormony – głównie relaksyna i elastyna, których ilość zwiększa się, by rozluźnić więzadła, mięśnie i połączenia w obrębie miednicy, m.in. spojenie łonowe. Wszystkie te zmiany mają za zadanie przygotować brzuch na utrzymanie rozwijającego się dziecka, a pod koniec ciąży poszerzyć wymiar poprzeczny miednicy [1].

Rozejście mięśni prostych brzucha może występować u 27% ciężarnych w II i u 66% w III trymestrze. Zaraz po porodzie problem ten diagnozuje się u 53% kobiet, jednak mija on samoistnie u części z nich i zostaje u 36% po okresie połogu [2]. 

Czynniki ryzyka:

  • otyłość – ciśnienie wewnętrzne wyższe niż normalnie,
  • zbyt słabe lub zbyt mocne mięśnie brzucha,
  • duża ilość wód płodowych,
  • ciąża mnoga,
  • kolejna ciąża w krótkim odstępie czasu,
  • liczne ciąże,
  • praca wymagająca dźwigania,
  • wiek ciężarnej powyżej 35. roku życia,
  • duża masa urodzeniowa dziecka.

Test na rozejście mięśni prostych

Test najlepiej wykonać w III trymestrze ciąży oraz 3 dni po porodzie. W tym celu należy położyć pacjentkę na plecach z ugiętymi kolanami w stawach biodrowych i kolanowych, stopy położone na podłodze. Następnie prosić o uniesienie głowy, barków i łopatek w celu napięcia mięśni prostych. Palce dłoni układa się w poprzek brzucha na wysokości pępka (tam często rozejście jest największe). Sprawdza się też rozejście poniżej i powyżej, u niektórych pacjentek wyraźnie czuć rozejście od mostka do spojenia łonowego. Podczas badania czuć wyraźnie brzegi mięśni, rozciągniętą kresę i jej brzegi (zdj. 1). 

Rozejście wymagające podjęcia fizjoterapii podczas testu ma minimum 2,5–3 palce na wysokości pępka i jeden palec w odległości 4,5 cm poniżej i powyżej pępka (przyjmuje się, że jeden palec to 1 cm) [3]. Wprowadzone przez Brown i Gillard normy dostosowane są do badania na napiętych mięśniach. Warto uzupełnić je o test bez aktywnych mięśni prostych brzucha, ponieważ np. rozejście na spiętych mięśniach na 3 cm może wskazywać na 5–8 cm na luzie [4]. Każda pacjentka powinna nauczyć się samobadania rozejścia, by mogła kontrolować efekty terapii, jednak test na luźnych mięśniach powinien wykonać fizjoterapeuta, ponieważ czasem trudno znaleźć brzegi mięśni prostych, szczególnie u pacjentek z dużą ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu (zdj. 2–3).

Pomimo tego, że rozejście mniejsze niż 2–2,5 palca najprawdopodobniej zejdzie się do roku po porodzie, warto rozpocząć ćwiczenia jak najszybciej, ze względu na dużą liczbę czynników ryzyka, jak otyłość czy dźwiganie, które mogą być przyczyną powstania np. przepukliny kresy białej. 

Należy wykorzystać moment połogu, kiedy ilość hormonów spada, wspomagając powrót organizmu do stanu sprzed ciąży i tym samym pobudza mięśnie do zbliżania. Wynika to z faktu większej elastyczności brzucha bezpośrednio po porodzie. 

Rozejście mięśni prostych brzucha w ciąży

Objawy:

  • brzuch układa się w stożek, szczególnie podczas podnoszenia się z leżenia tyłem,
  • przy wykonaniu testu rozejście ma 2,5 palca lub więcej.

Profilaktyka:

  • oklejanie brzucha techniką powięziową – kinesiotaping – jako metoda wspomagająca samoleczenie i zmniejszająca ryzyko powiększenia rozejścia mięśni prostych [5, 6],
  • rezygnacja z pozycji, gdzie ciężar macicy i narządów wewnętrznych będzie wywoływał nacisk na powłoki brzuszne,
  • unikanie dźwigania i ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną.

Rozejście mięśni prostych brzucha po porodzie 

Objawy:

  • układanie się brzucha w stożek przy podnoszeniu się z leżenia tyłem lub odchyleniu tułowia,
  • pozytywny test wykonany ok. trzeciej doby po porodzie,
  • widoczne i wyczuwalne ruchy jelit blisko powierzchni skóry,
  • u kobiet z małą ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu widoczne zagłębienie w brzuchu – czasem pofałdowania skóry układają się w kształt rozejścia,
  • pacjentka zgłasza inny wygląd brzucha niż przed ciążą,
  • brzuch wieczorem lub po obfitym posiłku wygląda na ciążowy.

Profilaktyka:

  • wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych codziennie,
  • unikanie ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną, w tym dźwigania, a w razie potrzeby należy dźwigać zawsze z napiętym brzuchem, 
  • zabronione są klasyczne ćwiczenia na mięśnie proste, bo zbyt intensywny trening powiększy rozejście,
  • unikanie ćwiczeń na mięśnie skośne brzucha, ponieważ ich przyczepem jest m.in. kresa biała, a wzmacniający się mięsień będzie skracał swoją długość i powiększał rozejście, 
  • zmiana nawyków żywieniowych – dieta lekkostrawna, rezygnacja z potraw wzdymających, spożywanie pięciu posiłków dziennie, 
  • kontrolowanie napięcia mięśni brzucha w pozycjach,
  • gdzie narządy wewnętrzne będą naciskały na powłoki brzuszne (przy dużym rozejściu rezygnacja), takich jak: klęk podparty, pies z głową w dół w jodze, jazda na rowerze górskim itp.,
  • wstawanie z łóżka przez przekręcenie się na bok.

Ćwiczenia na rozejście mięśni prostych

Utrzymanie prawidłowej postawy ciała jest bardzo istotne w procesie zamykania rozejścia. Po okresie ciąży kobieta może mieć zmniejszoną stabilność kręgosłupa i miednicy: pogłębiona lordoza lędźwiowa, osłabiony brzuch, miednica ustawiona w przodopochyleniu itp. Może to generować ból pleców i blokować postępy terapii rozejścia. Dlatego pierwszym etapem, jaki można wprowadzić po porodzie, jest nauka aktywnej postawy ciała. Wymaga ona kontrolowania neutralnego ustawienia kręgosłupa, miednicy oraz napięcia mięśnia poprzecznego na 30% (mięsień głęboki zbudowany z tkanek wolnokurczliwych, zdolnych do długotrwałej pracy). Naukę można przeprowadzić w pozycji siedzącej, gdy stopy oparte są równo na podłożu, kolana rozstawione na szerokość bioder. Pacjentka ustawia neutralnie kręgosłup i miednicę – bez wypiętych pośladków i brzucha – barki rozluźnione, a łopatki opadają w tzw. miękkie V, czyli w dół i do linii środka. Broda znajduje się nad mostkiem, co zapobiegać będzie częstej protrakcji odcinka szyjnego [7]. Warto dołączyć także wydłużenie tułowia, kierując guzy kulszowe w dół i lekko do środka, a żebra i głowę w górę. Zapewni to aktywną pozycję, przeciwdziałanie sile grawitacji oraz pobudzi dno miednicy do pracy [8]. Po ułożeniu ciała w ten sposób należy polecić lekkie wciąganie pępka w kierunku kręgosłupa i pobudzanie mięśnia poprzecznego. Kolejnym etapem jest zalecenie swobodnego oddychania, które nie będzie miało wpływu na zmniejszenie napięcia brzucha i rozluźnienie postawy (zdj. 8). 

W trzecim dniu po porodzie można rozpocząć...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy