Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

22 czerwca 2020

NR 117 (Czerwiec 2020)

Efekty rehabilitacji zespołu cieśni kanału nadgarstka u pacjentów w wieku od 29 do 84 lat

87

Zespół cieśni kanału nadgarstka (z.c.k.n.) należy do najczęściej występujących neuropatii kończyny górnej. Definiowany jest jako konflikt nerwów z otaczającymi go strukturami anatomicznymi na poziomie stawu nadgarstkowego. Celem niniejszego artykułu była ocena efektów postępowania fizjoterapeutycznego w z.c.k.n. realizowanego według założeń koncepcji terapii znanej pod nazwą BP (Beaty Pruszkowskiej) oraz przydatności kwestionariusza PRWE do tej oceny.

Zespół cieśni kanału nadgarstka (z.c.k.n.) należy donajczęściej występujących neuropatii kończyny górnej. Definiowany jest jako konflikt nerwów z otaczającymi go strukturami anatomicznymi na poziomie stawu nadgarstkowego. Czynnikami warunkującymi wystąpienie zespołu cieśni kanału nadgarstka mogą być: praca zawodowa, ciąża, otyłość, dna moczanowa, zaburzenia hormonalne, mięśniowo-szkieletowe, naczyniowe lub choroby nowotworowe. Celem pracy była ocena efektów postępowania fizjoterapeutycznego w z.c.k.n. realizowanego według założeń autorskiej metody znanej pod nazwą BP (Beaty Pruszkowskiej) oraz przydatności kwestionariusza PRWE do tej oceny.Programem rehabilitacji objęto 43 osoby (33 kobiety i 10 mężczyzn) w wieku od 29 do 84 lat, u których stwierdzono występowanie jedno- lub obustronnego zespołu cieśni kanału nadgarstka. Osoby badano przed terapią i po terapii z wykorzystaniem wspomnianego kwestionariusza.U badanych osób stwierdzono występowanie z.c.k.n. zarówno po jednej stronie (w prawej ręce n = 24 przypadki, w lewej ręce n = 8) lub po obu stronach (w prawej i lewej ręce równocześnie n = 11).Po odbyciu serii zabiegów fizjoterapeutycznych metodą BP stwierdzono poprawę dla prawego i lewego nadgarstka wszystkich ocenianych w kwestionariuszu elementów: maksymalny ból, suma bólu, trudności w wykonywaniu czynności w kategorii A (konkretne działania) i w kategorii B (czynności zwykłe). Do stwierdzenia istotnej poprawy zastosowano test t-Studenta dla zmiennych powiązanych lub test kolejności par Wilcoxona. Zmiany okazały się wysoce istotne statystycznie (p < 0,001). Badanie końcowe zaburzenia czucia dla ręki przeprowadzono przy użyciu testów prowokacyjnych Phalena i Tinela. Poprawę dla prawego nadgarstka u 35 badanych osób zaobserwowano w 87,7%, natomiast dla lewego nadgarstka w 89,5%.

POLECAMY

Uzyskane w przeprowadzonych badaniach wyniki pozwalają na przedstawienie następujących wniosków:

  • Zastosowany program terapeutyczny istotnie wpłynął na redukcję lub zmniejszenie dolegliwości bólowych (p < 0,001). 
  • Wyeliminowano lub zmniejszono trudności z użyciem chorej ręki zarówno w konkretnych działaniach, jak i w zwyczajnych czynnościach życia codziennego (p < 0,001).
  • Karta badania pacjenta okazała się dobrym narzędziem do oceny efektów rehabilitacji w z.c.k.n.

Zespół cieśni kanału nadgarstka (ang. carpal tunnel syndrome) dotyczy ok. 3% populacji osób w średnim i starszym wieku. Jest najczęstszą neuropatią kończyny górnej. Ryzyko wystąpienia szacowane jest na 10% [1]. Określany jest jako konflikt nerwowy z otaczającymi go strukturami anatomicznymi na poziomie nadgarstka, spowodowany ciasnotą kanału nadgarstka. Zmiany chorobowe występują w jednej ręce (zazwyczaj dominującej) lub w obydwu. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. 

Do pojawienia się z.c.k.n. predysponują takie czynniki jak: 

  • praca związana z powtarzalnymi ruchami, 
  • używanie wibrujących narzędzi, 
  • ciąża, 
  • okres menopauzy, 
  • otyłość, 
  • dna moczanowa, 
  • cukrzyca, 
  • akromegalia, 
  • reumatoidalne zapalenie stawów, 
  • niedoczynność tarczycy, 
  • nadciśnienie tętnicze, 
  • choroby nowotworowe [2, 3]. 


Zespół sklasyfikowany jest w ICD-10 pod symbolem G56 jako mononeuropatia kończyny górnej. Po raz pierwszy ta jednostka chorobowa została opisana w 1854 r. przez Pageta, angielskiego chirurga [4]. Pierre Marie i Foix w 1913 r. określili związek zaniku mięśni kłębu kciuka z uwięźnięciem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka [5], natomiast pierwsze badania elektrofizjologiczne zostały przeprowadzone przez Simsona w 1956 r. [6]. Rozpoznanie opiera się na zebraniu szczegółowego wywiadu od chorego, przeprowadzeniu badania fizykalnego z testami prowokacyjnymi oraz wynikach badań neurofizjologicznych [7].

Na podstawie badania Phalena i Tinela stwierdza się obecność podstawowych objawów, którymi są: 

  • zaburzenia czucia w rejonie zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy, 
  • dodatni test Phalena i dodatni test Tinela [8]. 
  • Inne kryteria diagnostyczne to: 
  • występowanie bólu, drętwień, mrowień, 
  • objawy nasilające się w nocy, 
  • zaburzenia czucia w palcach od kciuka do IV palca, 
  • zaniki mięśni kłębu kciuka [9]. 

Do badań diagnostycznych należy także ocena przewodnictwa nerwu pośrodkowego w badaniu EMG. W ocenie przewodnictwa nerwu najczęściej obserwuje się zwolnienie szybkości przewodzenia (< 50 m/s), odchylenie i zmiany w przewodnictwie ruchowym (> 4 m/s) i czuciowym (> 3 m/s) oraz obniżenie amplitud potencjałów. 

Według klasyfikacji na podstawie badania EMG opracowanej przez Stevensa z.c.k.n. występuje w stopniu:

 

  • łagodnym – wydłużenie czuciowej latencji lub latencji potencjału mieszanego oraz możliwe obniżenie amplitudy potencjału czuciowego nerwu pośrodkowego,
  • umiarkowanym – wydłużenie czuciowej latencji i latencji końcowej we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego,
  • znacznie nasilonym – wydłużenie czuciowej latencji lub latencji potencjału mieszanego i wydłużenie latencji końcowej we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego oraz brak potencjału czuciowego lub mieszanego lub niska amplituda, również brak odpowiedzi ruchowej z mięśni kłębu kciuka [10, 11, 12].

Związek między informacjami klinicznymi, zakresem badań i ostateczną pewnością diagnostyczną wskazuje na potrzebę dokładnej elektrodiagnozy [13]. Leczenie zespołu cieśni kanału nadgarstka opiera się na leczeniu zachowawczym i chirurgicznym. Metody chirurgiczne związane z odbarczeniem nerwu pośrodkowego można podzielić na otwarte i zamknięte (endoskopowe) [14]. Według Amerykańskiej Akademii Neurologii (1993) stosowanie metod nieoperacyjnych powinno przynieść pierwsze pozytywne efekty już po dwóch tygodniach, a oczekuje się, że całe leczenie zostanie zakończone w ciągu sześciu miesięcy [15].Najczęściej w postępowaniu zachowawczym stosuje się farmakoterapię z zastosowaniem NLPZ, doustne podawanie sterydów, diuretyków, witaminy B6, sterydowe iniekcje miejscowe, unieruchomienie kończyny górnej w łusce gipsowej lub ortezie dłoniowej oraz fizjoterapię [16, 17].W postępowaniu fizjoterapeutycznym stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne z wykorzystaniem ultradźwięków, laseroterapii, elektroterapii i jonoforezy. W zakresie kinezyterapii zastosowanie mają ćwiczenia czynne, neuromobilizacje oraz kinesiotaping [18, 19]. Według opinii wielu autorów skuteczność zachowawczych metod leczenia jest mała i krótkotrwała [20, 19].


|Cel pracy


Celem pracy jest ocena efektów postępowania fizjoterapeutycznego z.c.k.n. u kobiet i mężczyzn leczonych według autorskiej metody Beaty Pruszkowskiej (BP) oraz przydatności do tego celu Karty badania pacjenta.

|Materiał i metoda


Materiał badawczy stanowiły 33 kobiety w wieku od 29 do 79 lat (ŚR = 51,79 s = 12,45) oraz 10 mężczyzn w wieku od 43 do 84 lat (ŚR = 61,2 s = 12,29). U badanych osób stwierdzono występowanie z.c.k.n. Zespół cieśni kanału nadgarstka występował po jednej stronie (w prawej ręce n = 24 przypadki, w lewej n = 8) lub po obu stronach (w prawej i lewej ręce równocześnie n = 11). Badaniami objęto łącznie 54 ręce. Osoby leczone wyraziły zgodę na zastosowanie terapii BP.  Były rehabilitowane w Prywatnym Centrum Rehabilitacji Beata Pruszkowska w Wieliczce.

Metoda badania

Do subiektywnej oceny efektów terapeutycznych posłużył Kwestionariusz oceny zespołu cieśni kanału nadgarstka PRWE (I przed terapią, II po terapii), będący częścią Karty badania pacjenta. 
Oceniane parametry to:

  • Ból określany był w analogowej skali VAS od 0 do 10 (0 – brak bólu, 10 – największy ból): 
  • w stanie spoczynku (0–10),
  • podczas wykonywania czynności wymagającej powtarzalnego ruchu nadgarstka (0–10),
  • podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów (0–10).
  • Czynności życia codziennego, funkcjonalność były oceniane w skali od 0 do 10 (0 – brak trudności, 10 – czynność niemożliwa do wykonania) w odniesieniu do konkretnych działań oraz do czynności zwykłych.

Konkretne działania (A):

  • przekręć klamkę w drzwiach, używając chorej ręki,
  • przekrój nożem mięso, używając chorej ręki,
  • użyj chorej ręki, aby wstać z krzesła,
  • przenieś pięciokilogramowy przedmiot chorą ręką, 
  • użyj papieru toaletowego chorą ręką.

Czynności zwykłe (B):

  • czynności związane z opieką osobistą (mycie, ubieranie),
  • prace domowe (czyszczenie, konserwacja),
  • praca (zawód wykonywany lub codzienne czynności),
  • zajęcia rekreacyjne.

 


Chorzy byli zakwalifikowani do leczenia metodą BP na podstawie wyników badań elektrofizjologicznych, testów prowokacyjnych (testu Phalena, testu Tinela), występowania takich objawów jak ból, drętwienie, mrowienie, zaburzenie czucia w palcach od kciuka do IV palca, oceny siły chwytu cylindrycznego i szczypcowego przy użyciu dynamometru. Do subiektywnej oceny efektów terapeutycznych posłużył Kwestionariusz oceny zespołu cieśni kanału nadgarstka PRWE (I przed terapią, II po terapii) będący częścią Karty badania pacjenta [21]. 

Program terapii


Pacjenci byli rehabilitowani w przedziale czasowym średnio od 10 do 15 sesji terapeutycznych. Na program rehabilitacji składały się następujące elementy:

1. Mobilizacje tkanek miękkich:

  • masaż poprzeczny połączony z ruchem zgięcia grzbietowego nadgarstka (zdj. 1),
  • masaż samego kłębu kciuka (zdj. 2), 
  • masaż punktowy (punktowe ugniatanie połączone z rozcieraniem kłębu kciuka; zdj. 3).

2. Mobilizacje stawowe: 

  • trakcja stawowa kciuka w trzech kierunkach – w osi i mimoosiowo, 
  • trakcja stawu nadgarstkowego – podobnie jak w trakcji kciuka w trzech różnych kierunkach, 
  • mobilizacja w pozycji zgięcia grzbietowego stawu nadgarstkowego (przed granicą napięcia końcowego) – były wykonywane ruchy rotacji zewnętrznej. 

 

W zakresie kinezyterapii pacjenci wykonywali ćwiczenia czynne wolne kończyny górnej: 

  • ćwiczenie zgięcia grzbietowego ręki przy wyproście kończyny górnej z końcowym zatrzymaniem ruchu i lekką trakcją, 
  • ćwiczenie zgięcia dłoniowego połączonego ze zgięciem palców oraz przedramienia z końcowym zatrzymaniem ruchu,
  • ćwiczenie zgięcia grzbietowego ręki przy zgięciu kończyny górnej z końcowym zatrzymaniem ruchu i lekką trakcją w stawie ramiennym.
1.Masaż poprzeczny

 

2.Masaż kłębu kciuka
3.Masaż punktowy

W zakresie fizykoterapii wykonano ultradźwięki na okolicę kanału nadgarstka w dawce do 0,5 W/cm² w czasie ok. 5 min. Kryterium zastosowania sonoterapii był brak przeciwwskazań do fizykoterapii. Zastosowano także kinesiotaping dla z.c.k.n. [23, 24].Oceny stanu pacjentów na podstawie Karty badania pacjenta dokonywano dwukrotnie: przed terapią i po terapii. Wzięto pod uwagę subiektywną ocenę pacjentów. Uwzględniono wyniki testów prowokacyjnych Phalena i Tinela. 

|Wyniki 


Sumaryczne wyniki zebrano w tabeli 1.

|Statystyczna analiza danych


Statystyka opisowa obejmowała określenie wartości średnich i median oraz odchyleń standardowych dla poszczególnych zmiennych. Dla danych nominalnych określono wskaźniki struktury. Dla analizowanych zmiennych sprawdzono zgodność rozkładu z rozkładem normalnym testem W Shapiro-Wilka. Nie wszystkie badane grupy spełniały warunki rozkładu normalnego. Do oszacowania istotności statystycznej różnic pomiędzy wynikami przed terapią (I) i po terapii (II) zastosowano test t-Studenta dla zmiennych powiązanych, tylko w przypadku, gdy rozkład różnic był zgodny z rozkładem normalnym i zmienna była mierzalna. W większości przypadków dla porównania zmiennych (na początku leczenia i na końcu) zastosowano nieparametryczny test kolejności par Wilcoxona (oparty na rangach) [22].We wszystkich analizach porównawczych za próg istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05.

|Omówienie wyników


W pierwszym etapie badano, czy zastosowane postępowanie fizjoterapeutyczne wpływa na redukcję objawów bólowych oraz stopień nasilenia objawów osobno dla lewej i dla prawej ręki. Wyniki zebrano w tabeli 2. Wszystkie analizowane zmiany bólu zarówno dla ręki prawej, jak i dla ręki lewej okazały się istotne statystycznie (p < 0,001).Następnie sprawdzono, jak przedstawiona autorska terapia wpływa na redukcję trudności w wykonywaniu czynności konkretnych działań (A: skala 1–5) i czynności zwykłych (B: skala 1–4). Zmniejszenie trudności badano osobno dla prawej i lewej ręki. Wyniki zebrano w tabeli 3. Także w tym przypadku zmian redukcji trudności w wykonywaniu czynności konkretnych działań (A) i czynności zwykłych (B) różnice przed terapią i po terapii okazały się istotne statystyczne. Istotna różnica występowała dla zespołu cieśni nadgarstka zarówno ręki lewej, jak i ręki prawej (p < 0,001).

Tabela 1. Zebrane wyniki bólu oraz trudności w wykonywaniu czynności przed terapią i po terapii

  Zmienna Suma Wartość średnia Odchylenie standardowe
Przed terapią Ból Maks. 169  7,34 3,22
Suma 341 14,82 7,64
Trudności w wykonywaniu czynności Suma punktów
A (1–5)
524  22,78  12,17
Suma punktów
B (1–4)
370 16,09 12,53
  Ból Maks. 6 0,26 0,62

Suma

14 0,61 1,64
Trudności w wykonywaniu czynności Suma punktów
A (1–5)
12 0,52 1,04
Suma punktów
B (1–4)
14  0,61 1,16

 


W ostatnim etapie badania skuteczności metody BP rozpatrzono wyniki testów prowokacyjnych Phalena i Tinela dla prawego i lewego nadgarstka. Wyniki przedstawia tabela 4. Zaburzenie czucia dla prawej ręki odczytane jako dodatni wynik w teście u przebadanych 35 osób spadło w wyniku terapii do pięciu osób. Czyli procent poprawy wynosił 85,7. Podobnie dla lewej ręki u przebadanych 19 osób dodatni wynik spadł pod wpływem terapii do dwóch osób. Czyli procent poprawy wynosił 89,5. Po odbyciu serii zabiegów fizjoterapeutycznych metodą BP stwierdzono poprawę dla prawego i lewego nadgarstka wszystkich ocenianych elementów: maksymalny ból, suma bólu, trudności w wykonywaniu czynności w kategorii A (konkretne działania) i w kategorii B (czynności zwykłe). Zmiany okazały się wysoce istotne statystycznie (p < 0,001). Badanie końcowe testami prowokacyjnymi Phalena i Tinela u 35 osób wykazało poprawę – u 87,7% dla prawego nadgarstka, u 89,5% dla lewego.

Tabela 2. Zebrane wyniki bólu przed terapią (I) i po terapii (II) dla prawej i lewej ręki

Ręka Zmienna Wartość średnia Odchylenie standardowe Mediana Wartość p
Prawa Ból maks. I 6,229  3,549 8 p < 0,001
Ból maks. II 0,343 0,873  0
Suma ból I 14,171 8,893 15 p < 0,001
Suma ból II 0,600 1,666 0
Lewa Ból maks. I 5,789 3,441 7 p < 0,001
Ból maks. II 0,316 1,157 0
Suma ból I 12,842 8,636 15 p < 0,001
Suma ból II 0,579 2,090  0

 

Tabela 3. Zebrane wyniki trudności w wykonywaniu czynności przed terapią (I) i po terapii (II) dla prawej i lewej ręki dla konkretnych działań (A) 
oraz dla czynności zwykłych (B)

Ręka Zmienna Wartość średnia Odchylenie standardowe Mediana Wartość
testu
Wartość p
Prawa Trudności I
A – skala 1–5
22,828  13,209  26 n = 35 10,12

p<0,001

Trudności II
A – skala 1–5
0,914  2,105 19
Trudności I
B – skala 1–4
17,600 9,965 0 10,19
n = 35
p<0,001
Trudności II
B – skala 1–4
0,829 1,581 0
Lewa Trudności I
A – skala 1–5
19,842 11,05 19 7,59
n = 19
p<0,001
Trudności I
A – skala 1–5
0,579 1,865 16
Trudności I
B – skala 1–4
15,167 9,501 0 6,42
n = 35
p<0,001
Trudności II
B – skala 1–4
1,000 2,589 0

 

|Dyskusja 


Zespół cieśni kanału nadgarstka wymieniany jest jako najczęściej występująca neuropatia i główna przyczyna upośledzenia nerwu pośrodkowego [25]. Przewlekły ucisk nerwu pośrodkowego, zaburzenie przewodnictwa prowadzą zwykle do uszkodzenia nerwu [26]. Charakter objawów prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów, często ogranicza lub uniemożliwia im aktywność zawodową, bywa też przyczyną trwałego inwalidztwa [27]. Do leczenia z.c.k.n. wykorzystuje się metody chirurgiczne i zachowawcze. Leczenie operacyjne polega na odbarczeniu nerwu pośrodkowego przez przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka. Zabieg chirurg...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy