Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

17 grudnia 2021

NR 132 (Grudzień 2021)

Entezopatia guzka większego kości ramiennej. Diagnostyka oraz leczenie – współpraca lekarza i fizjoterapeuty

0 8969

Zespół bólowy barku jest częstym zjawiskiem w społeczeństwie, przede wszystkim u pacjentów w wieku podeszłym oraz u osób wykonujących pracę fizyczną. Poza bólem chory zgłasza znaczne ograniczenie ruchomości w zakresie odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu ramienno-łopatkowego. Jedną z przyczyn tych dolegliwości może być entezopatia guzka większego kości ramiennej.

Entezopatia 

Entezopatia jest zmianą przeciążeniowo-zwyrodnieniową przyczepu ścięgna do kości. Istotą choroby jest stan zapalny, któremu towarzyszy ból zlokalizowany w okolicy danego przyczepu oraz osłabienie struktury. Zmiany mogą powstać w wyniku powtarzanych czynności, np. przeciążeń związanych z pracą, dźwiganiem. Dochodzi wówczas do mikrouszkodzeń w obrębie przyczepu mięśni do kości. Mogą one prowadzić do wyrywania poszczególnych włókien ścięgna z przyczepu. Przemieszczenie wyrwanych włókien wraz z komórkami chrząstki czy kości w głąb ścięgna powoduje patologiczne kościotworzenie. Powstają tzw. entezofity, czyli specyficzne wyrosła kostne.

POLECAMY

Objawy

Do kluczowych objawów w przebiegu zmian o charakterze entezopatii należy przede wszystkim ból, który uniemożliwia codzienne funkcjonowanie. Bardzo często nie podlega on uśmierzeniu po podaniu doustnych leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych, szczególnie gdy ma charakter przewlekły (trwa powyżej trzech miesięcy). Wynika to głównie z ograniczonego ukrwienia struktur przyczepiających się do guzka większego kości ramiennej, czyli stożka rotatorów. 
W zależności od stopnia zaawansowania zmian oraz liczby struktur objętych patologią chory może prezentować dodatkowe objawy, do których należą: ograniczenie ruchomości w zakresie barku, ograniczenie odwodzenia, rotacji zewnętrznej oraz wewnętrznej. Wykonywanie codziennych czynności staje się bolesne i znacznie ograniczone. Pacjent ma problem z uczesaniem się, zapięciem biustonosza oraz ubraniem się. Czynności, które należą do potencjalnie prostych, stają się wyzwaniem. Ponadto bardzo często pacjent odczuwa dolegliwości bólowe w nocy, szczególnie podczas spania na boku, których efektem jest ucisk oraz unieruchomienie barku. 
Ze względu na narastające objawy chory ogranicza wykorzystanie barku do minimum, co powoduje wtórne zmiany związane z przykurczem tkanek miękkich, m.in. w obrębie torebki stawowej. Jeżeli szybko nie zostanie postawiona diagnoza i włączone leczenie, zmiany te ulegają progresji. 

Diagnostyka

Kluczowe w diagnozowaniu schorzeń narządu ruchu jest wykonanie badania podmiotowego i przedmiotowego. W ocenie klinicznej wykorzystuje się diagnostykę obrazową pod postacią RTG, USG oraz MR. Każde z tych badań ma swój cel. Należy ocenić, czy staw ramienno-łopatkowy, staw barkowo-obojczykowy, cały kompleks zwany barkiem nie jest obrzęknięty. Czy temperatura tych struktur jest prawidłowa. Obrzęk i ocieplenie w obrębie stawu mogą świadczyć o jego zapaleniu, co zmienia znacząco schemat diagnostyczno-terapeutyczny – w większości przypadków pacjent wymaga wykonania dodatkowych badań laboratoryjnych oraz konsultacji reumatologicznej. 
Jeżeli nie stwierdza się powyższych zmian i ocenia się ruchomość w obrębie stawów, warto wykonać badanie w ocenie czynnej oraz biernej, sprawdzić ruchomość w zakresie wszystkich możliwych kierunków. W większości przypadków w przebiegu entezopatii guzka większego kości ramiennej chory będzie prezentował ból oraz ograniczenie ruchomości w zakresie odwodzenia, rotacji zewnętrznej oraz wewnętrznej stawu ramienno-łopatkowego. Objawy te mogą być różnie wyrażone w zależności od wielkości zmian patologicznych w obrębie stożka rotatorów (mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy, obły mniejszy).

RTG barku

Badanie RTG należy do podstawowych badań radiologicznych w schorzeniach narządu ruchu i powinno być wykonane w większości przypadków. Zawsze w minimum dwóch projekcjach: AP (anterior-posterior, czyli przednio-tylnej) oraz w zależności od możliwości po odwiedzeniu, czyli tzw. zdjęcie osiowe. Nie zawsze jest ono jednak możliwe do wykonania ze względu na objawy bólowe oraz znaczne ograniczenie ruchomości, tzw. zamrożony bark. Dlatego wykonuje się projekcję przez klatkę piersiową, projekcję Y celem oceny położenia głowy kości ramiennej w panewce stawu. Zmiany o charakterze entezopatii są widoczne pod postacią zwapnień, przebudowy kostnej, nierówności w obrębie guzka większego kości ramiennej (zdj. 1–5). 
 

Zdj. 1. Badanie RTG barku w projekcji AP  (anterior-posterior, przód-tył) – w badaniu nie stwierdza się odchyleń w rzucie guzka większego kości ramiennej

 

Zdj. 2. Badanie RTG barku w projekcji AP (anterior-posterior, przód-tył) – w badaniu stwierdza się dyskretne zmiany w rzucie guzka większego kości ramiennej (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)

 

Zdj. 3. Badanie RTG barku w projekcji AP (anterior-posterior, przód-tył) – w badaniu stwierdza się niewielkie zmiany w rzucie guzka większego kości ramiennej (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)

 

Zdj. 4. Badanie RTG barku w projekcji AP (anterior-posterior, przód-tył) – w badaniu stwierdza się zmiany w rzucie guzka większego kości ramiennej (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)

 

Zdj. 5. Badanie RTG barku w projekcji AP (anterior-posterior, przód-tył) – w badaniu stwierdza się zaawansowane zmiany w rzucie guzka większego kości ramiennej (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)


Badanie RTG ma szczególne znaczenie u starszych pacjentów, u których przyczyną może być np. przerzut nowotworowy, coraz częściej spotykany w społeczeństwie, np. u kobiet w przebiegu raka piersi. Zaniechanie tego typu diagnostyki może się wiązać z nierozpoznaniem choroby zasadniczej. Dlatego jeżeli taki pacjent trafi do fizjoterapeuty, wskazane jest odesłanie go do lekarza celem skierowania na badanie RTG (badanie z wykorzystaniem promieniowania jonizującego wymaga skierowania lekarskiego).

USG barku

Jest badaniem nieinwazyjnym, pozwalającym ocenić zmiany w obrębie tkanek miękkich, ścięgien, więzadeł, torebki stawowej. Dodatkową zaletą ultrasonografii jest możliwość oceny tych struktur w ruchu. Zmiany o charakterze przeciążeń oraz entezopatii nie zawsze są widoczne w początkowej fazie choroby. Należy pamiętać, iż nie leczy się wyników badań, tylko pacjenta. 
Najważniejsze w diagnostyce nie są badania dodatkowe, takie jak RTG, USG oraz MR, lecz wywiad oraz badanie przedmiotowe. Dodatkowym atutem ultrasonografii jest diagnostyka patologii, np. u kobiet ciężarnych, gdzie badania z zastosowaniem szkodliwego promieniowania nie są zalecane. Zmiany entezopatyczne w badaniu ultrasonograficznym przedstawiono na zdj. 6.
 

Zdj. 6. Badanie USG barku – w badaniu stwierdza się  zmiany entezopatyczne ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w rzucie guzka większego (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)


MR barku

Badanie to powinno być wykorzystywane w określonych sytuacjach. Ze względu na małą inwazyjność i dużą dokładność rezonansu magnetycznego w obecnych czasach jest ono wykonywane znacząco w nadmiarze. Pacjent nie potrzebuje skierowania na badanie i może się na nie udać bez konsultacji z lekarzem czy fizjoterapeutą. 
W większości przypadków im starszy pacjent, tym więcej opisywanych patologii w obrębie badanego narządu. W wielu przypadkach zmiany te wynikają z degeneracji i nieuniknionego procesu starzenia się organizmu, ale nie muszą być objawowe. Badanie to będzie niezbędne przy planowaniu zabiegu operacyjnego lub w przypadku poszerzenia diagnostyki, np. w sytuacji postawionej wcześniej diagnozy za pomocą RTG i USG i zastosowaniu terapii bez wyraźnego efektu. 
Zmiany entezopatyczne w badaniu za pomocą rezonansu magnetycznego przedstawiono na zdj. 7.
 

Zdj. 7. Badanie MRI barku – w badaniu stwierdza się  zmiany entezopatyczne ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w rzucie guzka większego (zmiany zaznaczone czerwoną strzałką)


Leczenie

Leczenie entezopatii guzka większego kości ramiennej powinno być przynajmniej trzyetapowe.

Wyłączenie dolegliwości bólowych 
Pierwszy etap to wyłączenie dolegliwości bólowych – pierwotny stan ostry lub zaostrzenie stanu przewlekłego. Kluczową rolę odgrywa tutaj lekarz. Leczenie przeciwbólowe jest leczeniem objawów, ale należy je wdrażać celem poprawy komfortu chorego. Należy pamiętać o leczeniu przeciwzapalnym – tutaj zastosowanie mają niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Do często stosowanych należy ketoprofen, diklofenak, naproksen, nimesulid itp. podawane drogą doustną, domięśniową lub za pomocą np. jono- i fonoforezy. 
U części chorych to leczenie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy