Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 maja 2013

NR 39 (Maj 2013)

Fizjoterapeutyczna reedukacja pęcherza neurogennego

0 1538

Oddawanie moczu należy do czynności odruchowej, którą zawiaduje ośrodek rdzeniowy znajdujący się na poziomie S2–S4 (rys. 1).

Rys. 1. Sterowanie czynnością pęcherza z poziomu rdzeniowego

 

POLECAMY

Ośrodek rdzeniowy jest kontrolowany przez struktury korowe mózgu (podwzgórze, jądra podkorowe, układ limbiczny, płacik przyśrodkowy) odpowiadające za świadome oddawanie moczu oraz ośrodek w moście mózgu odpowiedzialny za odruch bezwarunkowej mikcji (rys. 2).
Mięśnie pęcherza moczowego składają się z trzech warstw, tj. mięśnia wypieracza (gładki), zwieracza wewnętrznego i zwieracza zewnętrznego, ściśle ze sobą powiązanych i stanowiących funkcjonalną całość [1, 2].

Rys. 2. Struktury ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialne za kontrolę mikcji

 

Pęcherz moczowy, który jest całkowicie lub częściowo pozbawiony połączeń nerwowych z ośrodkami w mózgu lub w rdzeniu kręgowym oraz związane z tym zaburzenia czynności tego narządu, nazywa się pęcherzem neurogennym. Zaburzenia neurogenne są spowodowane odchylonymi od normy reakcjami unerwienia współczulnego w procesie gromadzenia i wydalania moczu (rys. 3).

Rys. 3. Prawidłowy mechanizm reakcji zachodzących w procesie gromadzenia i wydalania moczu

 

Dotyczy to głównie chorych po urazach rdzenia kręgowego, z porażeniami połowiczymi, z zaawansowanym zespołem miażdżycowym, otępieniem, z przepukliną oponowo-rdzeniową, chorych na stwardnienie rozsiane, cukrzycę, osób po operacjach urologicznych i ginekologicznych, uszkodzeniach jatrogennych oraz chorobach nowotworowych [3, 4]. U wszystkich tych osób nietrzymanie moczu jest przykrą dolegliwością, przed którą muszą się zabezpieczać, którą starają się maskować, ponieważ uważają ją za wstydliwą. Ograniczanie kontaktów społecznych w obawie wystąpienia niekontrolowanej mikcji, przykra woń parującego moczu, brak w pobliżu toalety – wszystko to prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia, jest przyczyną izolacji z życia społecznego i samotności [5, 6].

Usprawnianie pęcherza neurogennego

Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od przyczyny pęcherza neurogennego, od czasu jego trwania oraz typu dysfunkcji. Oprócz leczenia farmakologicznego, interwencji zabiegowej urologa, utrzymania higieny i aseptyki, ważne miejsce powinien zajmować program usprawniania pęcherza neurogennego. Na podstawie przeprowadzonych badań (cystometrii, sfinkterometrii, uroflowmetrii, profilometrii, elektromiografii mięśni dna miednicy) można określić typ pęcherza neurogennego jako [7, 8]:

  • spastyczny – z uszkodzenia górnego neuronu (powyżej ośrodka rdzeniowego),
  • wiotki – w następstwie uszkodzeń dolnego neuronu (piersiowo-lędźwiowy ośrodek mikcji),
  • mieszany – w przypadku niecałkowitego urazu rdzenia, stożka lub ogona końskiego, ucisku na nerwy w wyniku dyskopatii, kręgozmyku, procesu nowotworowego,
  • odhamowany – przy uszkodzeniach ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu, jak to ma miejsce u chorych po udarach mózgu, w zespołach miażdżycowych, chorobach psychicznych,
  • „ogolony” – powstaje na skutek zabiegów operacyjnych miednicy małej w wyniku uszkodzenia nerwów miedniczych.

 

Tab. 1. Program usprawniania pęcherza neurogennego
Typ pęcherza Terapia fizykalna i farmakologiczna
  • autonomiczny „dolny neuron”
usuwanie tłocznią brzuszną lub metodą Credégo, leki parasympatykomimetyczne, elektrostymulacja, ćwiczenia mięśni brzucha
  • automatyczny (reflektoryczny) „górny neuron”
stymulacja manualna, leki parasympatykolityczne, mitonolityczne  blokady nerwów sromowych, elektroresekcja zwieraczy
przezcewkowa
  • mieszany
korygowanie siły zwieraczy i funkcji wypieracza
  • odhamowany
leki parasympatykolityczne
  • wszystkie typy
wymagają częstych zmian pozycji, pionizacji i ćwiczeń mięśni tłoczni brzusznej i miednicy małej, samokontroli z higieną osobistą

 

Jeżeli wystąpił uraz neuronu ruchowego, trwałe odnerwienie ważnych struktur, to szanse uzyskania poprawy są minimalne. W innych przypadkach wprowadzenie celowego leczenia skierowanego na poprawę funkcji nerwów może znacznie poprawić jakość życia pacjentów lub przywrócić kontynencję (trzymanie moczu) [8].

Do najczęstszych zaburzeń neurogennych należy zaliczyć niestabilność mięśnia wypieracza moczu, która objawia się niekontrolowanym nagłym skurczem lub serią skurczów połączonych z bólem podbrzusza
pojawiających się pod wpływem bodźca zewnętrznego. Główną rolę odgrywa tu nadmierna aktywność nerwu miedniczego, unerwiającego mięsień wypieracz moczu, który może pozostawać w długotrwałym skurczu w wyniku jego niedokrwienia, co może prowokować ból [8]. Oprócz środków farmakologicznych zmniejszających napięcie mięśni gładkich (powodujących nieprzyjemne dla chorego objawy) pęcherza, stosuje się potwierdzoną klinicznie metodę, jaką jest stymulacja elektryczna krzyżowego ośrodka mikcji [9]. Elektrody układa się w odstępie 3 cm od osi kręgosłupa w odcinku S2–S4. Częstotliwość stymulacji powinna zawierać się w przedziale 5–10 Hz, przy szerokości impulsu 250–500 μs przy ponadprogowym natężeniu i czasie trwania zabiegu 30–60 min. Stymulacja przezskórna powinna trwać przez 8–12 tygodni i ma na celu reedukowanie aktywności nerwu miedniczego. Niestabilne impulsy skurczowe mięśnia wypieracza moczu, przesyłane nerwem miedniczym do kręgosłupa, napotykają na impuls ze stymulatora i w ograniczony działaniem stymulacji sposób docierają do wyższych pięter układu nerwowego. Podczas reedukacji pęcherza tą metodą powoli zwiększa się okresy pomiędzy oddawaniem moczu a dążeniem do stopniowego wzrostu ilości moczu gromadzonego w pęcherzu. Pacjent powinien prowadzić zapis bilansu wodnego, tzn. ilości przyjmowanych płynów oraz ilości i częstotliwości wydalanego moczu. Prowadzenie szczegółowych zapisów w dzienniczku mikcji wraz z oceną dolegliwości pozwala na efektywność zastosowanej metody terapii [8].

Dodatkowo w celu zmniejszenia spastyczności zwieraczy pęcherza i mięśni dna miednicy stosuje się manualną prowokację odruchów mikcji poprzez opukiwanie brzucha nad spojeniem łonowym [10, 11].
Poprawia to poczucie komfortu, chroniąc pacjenta przed mimowolnym zmoczeniem, niejako uprzedzając spontaniczną mikcję, niemożliwą do zahamowania. Gdy leki parasympatykolityczne nie przynoszą efektów w przypadku pęcherza reflektorycznego, stosuje się blokadę alkoholową nerwów sromowych [7, 10, 11].

Inne jest postępowanie fizjoterapeutycznej reedukacji pęcherza neurogennego w przypadku atonii mięśnia wypieracza moczu. Patomechanizm zaburzeń związany jest z ostrym poprzecznym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, porażeniem wszystkich mięśni pęcherza i – co się z tym wiąże – zatrzymaniem moczu. Pęcherz jest rozciągnięty, o niskiej aktywności skurczowej. Podczas mikcji pacjent wspomaga tłocznię brzuszną naciskiem dłoni nadłonowo [7, 10, 11]. W tych przypadkach stosuje się stymulację bezpośrednią mechanoreceptorów w ścianie pęcherza za pomocą wprowadzonej przez cewnik elektrody i impulsu elektrycznego ze stymulatora. Dochodzi do generowania przez te receptory impulsów przekazywanych drogami wstępującymi do rdzenia kręgowego, a następnie do centralnego ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu [8]. Jest to próba odtworzenia łuku odruchowego lub jego wzmocnienia. Elektrodę czynną wprowadza się poprzez cewnik do pęcherza, który w 1/3 objętości napełnia się roztworem soli fizjologicznej. Elektrodę dopęcherzową łączy się z biegunem czynnym, a elektrodę zamykającą obwód układa się na podbrzuszu. Stymuluje się asymetrycznym prądem TENS o częstotliwości 20–35 Hz przy czasie impulsu 6–8 s i przerwie 12–20 s. Czas jednego seansu to 15–20 min w cyklu 12–15 zabiegów [8].

Oprócz elektrostymulacji mikcję wspomagają i zapewniają jej skuteczność ćwiczenia mięśni tłoczni brzucha oraz mięśni dna miednicy małej, tzw. ćwiczenia Kegla, które powinny być włączone do pełnego programu kinezyterapii [6, 12–14]. Mięśnie dna miednicy wspomagają działanie odbytu, pochwy i cewki moczowej (rys. 4).

Rys. 4. Obszar miednicy małej mający wpływ na funkcję kontrolno-wydalniczą

 

Gdy mięśnie są osłabione, ich działanie staje się mniej efektywne. Wynikiem tego może być mimowolne wyciekanie moczu z pęcherza w czasie wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej podczas wysiłk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy