Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 maja 2013

NR 39 (Maj 2013)

Fizjoterapeutyczna reedukacja pęcherza neurogennego

31

Oddawanie moczu należy do czynności odruchowej, którą zawiaduje ośrodek rdzeniowy znajdujący się na poziomie S2–S4 (rys. 1).

POLECAMY

Rys. 1. Sterowanie czynnością pęcherza z poziomu rdzeniowego

 

Ośrodek rdzeniowy jest kontrolowany przez struktury korowe mózgu (podwzgórze, jądra podkorowe, układ limbiczny, płacik przyśrodkowy) odpowiadające za świadome oddawanie moczu oraz ośrodek w moście mózgu odpowiedzialny za odruch bezwarunkowej mikcji (rys. 2).
Mięśnie pęcherza moczowego składają się z trzech warstw, tj. mięśnia wypieracza (gładki), zwieracza wewnętrznego i zwieracza zewnętrznego, ściśle ze sobą powiązanych i stanowiących funkcjonalną całość [1, 2].

Rys. 2. Struktury ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialne za kontrolę mikcji

 

Pęcherz moczowy, który jest całkowicie lub częściowo pozbawiony połączeń nerwowych z ośrodkami w mózgu lub w rdzeniu kręgowym oraz związane z tym zaburzenia czynności tego narządu, nazywa się pęcherzem neurogennym. Zaburzenia neurogenne są spowodowane odchylonymi od normy reakcjami unerwienia współczulnego w procesie gromadzenia i wydalania moczu (rys. 3).

Rys. 3. Prawidłowy mechanizm reakcji zachodzących w procesie gromadzenia i wydalania moczu

 

Dotyczy to głównie chorych po urazach rdzenia kręgowego, z porażeniami połowiczymi, z zaawansowanym zespołem miażdżycowym, otępieniem, z przepukliną oponowo-rdzeniową, chorych na stwardnienie rozsiane, cukrzycę, osób po operacjach urologicznych i ginekologicznych, uszkodzeniach jatrogennych oraz chorobach nowotworowych [3, 4]. U wszystkich tych osób nietrzymanie moczu jest przykrą dolegliwością, przed którą muszą się zabezpieczać, którą starają się maskować, ponieważ uważają ją za wstydliwą. Ograniczanie kontaktów społecznych w obawie wystąpienia niekontrolowanej mikcji, przykra woń parującego moczu, brak w pobliżu toalety – wszystko to prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia, jest przyczyną izolacji z życia społecznego i samotności [5, 6].

Usprawnianie pęcherza neurogennego

Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od przyczyny pęcherza neurogennego, od czasu jego trwania oraz typu dysfunkcji. Oprócz leczenia farmakologicznego, interwencji zabiegowej urologa, utrzymania higieny i aseptyki, ważne miejsce powinien zajmować program usprawniania pęcherza neurogennego. Na podstawie przeprowadzonych badań (cystometrii, sfinkterometrii, uroflowmetrii, profilometrii, elektromiografii mięśni dna miednicy) można określić typ pęcherza neurogennego jako [7, 8]:

  • spastyczny – z uszkodzenia górnego neuronu (powyżej ośrodka rdzeniowego),
  • wiotki – w następstwie uszkodzeń dolnego neuronu (piersiowo-lędźwiowy ośrodek mikcji),
  • mieszany – w przypadku niecałkowitego urazu rdzenia, stożka lub ogona końskiego, ucisku na nerwy w wyniku dyskopatii, kręgozmyku, procesu nowotworowego,
  • odhamowany – przy uszkodzeniach ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu, jak to ma miejsce u chorych po udarach mózgu, w zespołach miażdżycowych, chorobach psychicznych,
  • „ogolony” – powstaje na skutek zabiegów operacyjnych miednicy małej w wyniku uszkodzenia nerwów miedniczych.

 

Tab. 1. Program usprawniania pęcherza neurogennego
Typ pęcherza Terapia fizykalna i farmakologiczna
  • autonomiczny „dolny neuron”
usuwanie tłocznią brzuszną lub metodą Credégo, leki parasympatykomimetyczne, elektrostymulacja, ćwiczenia mięśni brzucha
  • automatyczny (reflektoryczny) „górny neuron”
stymulacja manualna, leki parasympatykolityczne, mitonolityczne  blokady nerwów sromowych, elektroresekcja zwieraczy
przezcewkowa
  • mieszany
korygowanie siły zwieraczy i funkcji wypieracza
  • odhamowany
leki parasympatykolityczne
  • wszystkie typy
wymagają częstych zmian pozycji, pionizacji i ćwiczeń mięśni tłoczni brzusznej i miednicy małej, samokontroli z higieną osobistą

 

Jeżeli wystąpił uraz neuronu ruchowego, trwałe odnerwienie ważnych struktur, to szanse uzyskania poprawy są minimalne. W innych przypadkach wprowadzenie celowego leczenia skierowanego na poprawę funkcji nerwów może znacznie poprawić jakość życia pacjentów lub przywrócić kontynencję (trzymanie moczu) [8].

Do najczęstszych zaburzeń neurogennych należy zaliczyć niestabilność mięśnia wypieracza moczu, która objawia się niekontrolowanym nagłym skurczem lub serią skurczów połączonych z bólem podbrzusza
pojawiających się pod wpływem bodźca zewnętrznego. Główną rolę odgrywa tu nadmierna aktywność nerwu miedniczego, unerwiającego mięsień wypieracz moczu, który może pozostawać w długotrwałym skurczu w wyniku jego niedokrwienia, co może prowokować ból [8]. Oprócz środków farmakologicznych zmniejszających napięcie mięśni gładkich (powodujących nieprzyjemne dla chorego objawy) pęcherza, stosuje się potwierdzoną klinicznie metodę, jaką jest stymulacja elektryczna krzyżowego ośrodka mikcji [9]. Elektrody układa się w odstępie 3 cm od osi kręgosłupa w odcinku S2–S4. Częstotliwość stymulacji powinna zawierać się w przedziale 5–10 Hz, przy szerokości impulsu 250–500 μs przy ponadprogowym natężeniu i czasie trwania zabiegu 30–60 min. Stymulacja przezskórna powinna trwać przez 8–12 tygodni i ma na celu reedukowanie aktywności nerwu miedniczego. Niestabilne impulsy skurczowe mięśnia wypieracza moczu, przesyłane nerwem miedniczym do kręgosłupa, napotykają na impuls ze stymulatora i w ograniczony działaniem stymulacji sposób docierają do wyższych pięter układu nerwowego. Podczas reedukacji pęcherza tą metodą powoli zwiększa się okresy pomiędzy oddawaniem moczu a dążeniem do stopniowego wzrostu ilości moczu gromadzonego w pęcherzu. Pacjent powinien prowadzić zapis bilansu wodnego, tzn. ilości przyjmowanych płynów oraz ilości i częstotliwości wydalanego moczu. Prowadzenie szczegółowych zapisów w dzienniczku mikcji wraz z oceną dolegliwości pozwala na efektywność zastosowanej metody terapii [8].

Dodatkowo w celu zmniejszenia spastyczności zwieraczy pęcherza i mięśni dna miednicy stosuje się manualną prowokację odruchów mikcji poprzez opukiwanie brzucha nad spojeniem łonowym [10, 11].
Poprawia to poczucie komfortu, chroniąc pacjenta przed mimowolnym zmoczeniem, niejako uprzedzając spontaniczną mikcję, niemożliwą do zahamowania. Gdy leki parasympatykolityczne nie przynoszą efektów w przypadku pęcherza reflektorycznego, stosuje się blokadę alkoholową nerwów sromowych [7, 10, 11].

Inne jest postępowanie fizjoterapeutycznej reedukacji pęcherza neurogennego w przypadku atonii mięśnia wypieracza moczu. Patomechanizm zaburzeń związany jest z ostrym poprzecznym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, porażeniem wszystkich mięśni pęcherza i – co się z tym wiąże – zatrzymaniem moczu. Pęcherz jest rozciągnięty, o niskiej aktywności skurczowej. Podczas mikcji pacjent wspomaga tłocznię brzuszną naciskiem dłoni nadłonowo [7, 10, 11]. W tych przypadkach stosuje się stymulację bezpośrednią mechanoreceptorów w ścianie pęcherza za pomocą wprowadzonej przez cewnik elektrody i impulsu elektrycznego ze stymulatora. Dochodzi do generowania przez te receptory impulsów przekazywanych drogami wstępującymi do rdzenia kręgowego, a następnie do centralnego ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu [8]. Jest to próba odtworzenia łuku odruchowego lub jego wzmocnienia. Elektrodę czynną wprowadza się poprzez cewnik do pęcherza, który w 1/3 objętości napełnia się roztworem soli fizjologicznej. Elektrodę dopęcherzową łączy się z biegunem czynnym, a elektrodę zamykającą obwód układa się na podbrzuszu. Stymuluje się asymetrycznym prądem TENS o częstotliwości 20–35 Hz przy czasie impulsu 6–8 s i przerwie 12–20 s. Czas jednego seansu to 15–20 min w cyklu 12–15 zabiegów [8].

Oprócz elektrostymulacji mikcję wspomagają i zapewniają jej skuteczność ćwiczenia mięśni tłoczni brzucha oraz mięśni dna miednicy małej, tzw. ćwiczenia Kegla, które powinny być włączone do pełnego programu kinezyterapii [6, 12–14]. Mięśnie dna miednicy wspomagają działanie odbytu, pochwy i cewki moczowej (rys. 4).

Rys. 4. Obszar miednicy małej mający wpływ na funkcję kontrolno-wydalniczą

 

Gdy mięśnie są osłabione, ich działanie staje się mniej efektywne. Wynikiem tego może być mimowolne wyciekanie moczu z pęcherza w czasie wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej podczas wysiłk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy