Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia a problemy psychoruchowe osób z parkinsonizmem

Artykuły z czasopisma | 7 września 2013 | NR 42
33

Objawy choroby Parkinsona zostały opisane na papirusach już w XII w. p.n.e., lecz jak do tej pory nadal nie są znane przyczyny tego schorzenia. Wiadomo, że strukturą mózgu odpowiedzialną za parkinsonizm jest istota czarna produkująca dopaminę, której brak wywołuje objawy tej choroby.

Przyczyna, dla której wraz z wiekiem traci się dopaminę – stopniowo od 8 do 10% przez 10 lat – jest nieznana. Gdy w mózgu pozostaje jej tylko 30%, pojawiają się objawy parkinsonizmu. Niezwykle dynamicznie rozwijają się zaburzenia ruchowe polegające na spowolnieniu psychoruchowym, sztywności mięśni tułowia i kończyn, zaburzeniu równowagi ciała, drżeniu kończyn i niekontrolowanych ruchach mimowolnych (rys. 1).

POLECAMY

Rys. 1. Sylwetka ciała osoby z zespołem parkinsonowskim

 

Do tego dołączają się objawy pozaruchowe, takie jak: apatia, depresja, zaburzenia poznawcze i otępienne, zaburzenia snu (fazy REM), zaburzenia autonomiczne (zaparcia, częstomocz, impotencja), ból i zaburzenia czuciowe (drętwienie, mrowienie, parestezje), zaburzenia termoregulacji, łojotok, diplopia (podwójne widzenie), zaburzenia węchowe (anosomia), utrata masy ciała, które zwykle bywają niedoceniane i pomijane w ocenie chorego, a istotnie wpływają na jakość życia chorych na parkinsonizm. Niekiedy objawy pozaruchowe poprzedzają wystąpienie symptomów ruchowych choroby Parkinsona.

Leczenie choroby Parkinsona

Strategia leczenia choroby Parkinsona polega na:

  1. Leczeniu objawów niepełnosprawności ruchowej,
  2. Terapii objawów pozaruchowych,
  3. Leczeniu powikłań późnego okresu choroby (dyskinezy pląsawicze, dystonie końca dawki, fluktuacje stanu ruchowego etc.).

Farmakologiczną metodą referencyjną pozostaje niezmiennie od ponad 30 lat lewodopa, pomimo że udowodniono jej toksyczność oraz że w chwili, kiedy komórki dopaminergiczne tracą zdolność buforowania nadmiaru lewodopy (skrócenie, a następnie wydłużenie czasu działania leku), prowadzi to do powikłań w postaci dyskinez pląsawiczych i fluktuacji ruchowych. Poszukuje się nowych sposobów na pokonanie problemów z wchłanianiem lewodopy i wahaniami jej stężenia we krwi, poprzez instalację pompy i drenu umieszczonego w powłokach brzusznych. Optymalizuje się też podaż lewodopy przez 
zablokowanie odpowiednich enzymów (MAO-B i COMT) zmniejszających jej rozkład.

Ciągle atrakcyjną, ale etycznie kontrowersyjną opcją leczenia jest przeszczepianie komórek macierzystych, które ma na celu zastąpienie utraconych komórek dopaminergicznych nowymi komórkami i odtworzenie ciągłej produkcji dopaminy. Dowiedziono jednak, że komórki te wykazują potencjalną zdolność rozwoju w komórki dopaminergiczne, ale mogą się także rozwijać w sposób niekontrolowany (potworniaki). 

Inną strategią transplantacyjną jest próba wszczepiania tzw. sferaminy. Są to komórki dopaminergiczne barwnikowe nabłonka siatkówki, namnażane po pobraniu od dawcy w hodowli tkankowej i zawieszone w żelatynowym mikronośniku, który implantowany jest do prążkowia pacjenta. W sferze eksperymentu jest wprowadzanie do prążkowia genu dla dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych za pomocą wektora wirusowego w celu odtworzenia fizjologicznej zdolności do przetwarzania egzogennej lewodopy do dopaminy. 

Obecnie metodą najbardziej rekomendowaną i o udowodnionej skuteczności w leczeniu zespołu objawów parkinsonowskich jest stymulacja głębokich struktur mózgu. Polega na operacyjnym wszczepieniu do gałki bladej ciała prążkowanego okolic wzgórza i niskowzgórza elektrody połączonej przewodem i zasilanej ze stymulatora wszytego podskórnie w okolicy obojczyka (zdj. 1A–D). Stymulacja głębokich struktur mózgu (deep brain stimulation – DBS) pozwala na zmniejszenie dobowej dawki lewodopy oraz kliniczną poprawę polegającą na zmniejszeniu hipokinezy, sztywności, skróceniu okresu wyłączenia, zmniejszeniu dystonii końca dawki, dyskinez, drżenia i usprawnieniu chodu. W porównaniu z zabiegami ablacji efekty stymulacji mają charakter odwracalny, pozwalają na stopniowe działania w zależności od ustawienia parametrów stymulacji, a uzyskane rezultaty mają charakter bardziej długotrwały.

Zdj. 1A. Neurochirurgiczna metoda wszczepienia elektrod w struktury głębokie mózgu

 

Zdj. 1B. Neurochirurgiczna metoda wszczepienia elektrod w struktury głębokie mózgu

 

Zdj. 1C. Neurochirurgiczna metoda wszczepienia elektrod w struktury głębokie mózgu

 

Zdj. 1D. Neurochirurgiczna metoda wszczepienia elektrod w struktury głębokie mózgu

Fizjoterapia w chorobie Parkinsona

Fizjoterapia jest integralną częścią postępowania w chorobie Parkinsona – niezależnie od przyjętej metody leczenia: zachowawczego z udziałem farmakologicznym bądź neurochirurgicznego. Obejmuje wszystkie etapy choroby i rozwoju zaburzeń psychoruchowych. W ocenie obrazu zaawansowania procesu postępującego zniedołężnienia pomocną jest skala opracowana przez amerykańskich neurologów Hoehna i Yahra:

W każdej postaci i na każdym etapie rozwoju procesu chorobowego stawiane są inne cele, jakie ma spełnić fizjoterapia. Generalnie wszystkie działania ukierunkowane są na:

  • poprawę kondycji psychofizycznej,
  • zmniejszenie napięcia mięśni,
  • poprawę koordynacji, płynności i zakresu ruchów kończyn i tułowia,
  • usuwanie stanów bólowych mięśni i stawów,
  • umiejętność zmiany pozycji ciała w łóżku, 
  • umiejętność przybierania pozycji siedzącej i stojącej,
  • poprawę postawy ciała, równowagę i lokomocję,
  • wykonywanie czynności związanych z częstą zmianą kierunku ruchu oraz ruchami naprzemiennymi,
  • doskonalenie umiejętności żucia, gryzienia i połykania,
  • poprawę wymowy i pisania,
  • naukę umiejętności osiągania stanu relaksacji ciała.

Fizjoterapia, pomimo że nie ma wpływu na przebieg choroby, okazuje się niezbędna do zachowania przez pacjenta zdolności do normalnego funkcjonowania w otoczeniu. Istotną kwestią jest możliwie duża różnorodność wykonywanych zajęć przez chorego – pod warunkiem, że nie będą zbyt wyczerpujące. Im bardziej różnorodne będą przejawy aktywności chorego, tym większe szanse na skuteczność leczenia. Fizjoterapia nie tylko przynosi ulgę w czynnościach psychoruchowych, ale również zapobiega wtórnym deformacjom stawów, ich usztywnieniu i unieruchomieniu. Zapobieganie postępującemu zniedołężnieniu zależne jest zarówno od możliwości chorego, jak też od jego motywacji. Fizjoterapia powinna zacząć się jak najwcześniej i być stosowana tak regularnie, jak to jest możliwe. Bezcenną pomoc w tej formie leczenia stanowi rodzina pacjenta, jeśli zostanie odpowiednio poinstruowana przez fizjoterapeutę. Efekty wzajemnej współpracy będą korzystne zarówno dla chorego, jak też dla członków jego rodziny.

1. stopień łagodny, objawy parkinsonowskie dotyczą tylko jednej strony ciała
2. stopień objawy dotyczące obu stron ciała (zwykle z przewagą jednej z nich) bez zaburzeń równowagi
3. stopień zaburzenia równowagi, łagodna lub średnio zaawansowana choroba, niezależność w zakresie samoobsługi
4. stopień ciężka niepełnosprawność, jednak chory jest w stanie poruszać się i utrzymywać postawę stojącą bez pomocy innych osób

Kompleksowa rehabilitacja w warunkach szpitalnych

Kompleksowa rehabilitacja w warunkach szpitalnych powinna być dostosowana do stadium rozwoju choroby. Stosuje się tu metody znane z innych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takie jak torowanie nerwowo-mięśniowe (proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF), zwłaszcza pracę z pacjentem na materacu i w pozycjach niskich (zdj. 2).

Zdj. 2. Ćwiczenia metodą PNF redukujące wzmożone napięcie mięśniowe w obszarze miednicy oraz jako przygotowanie do samodzielnej zmiany pozycji z leżenia 
tyłem do leżenia na boku i leżenia przodem

 

Inną metodą z wyboru może być NDT-Bobath, za pomocą której można wpływać w tej grupie chorych na napięcie mięśniowe, zmniejszać sztywność, hamować nieprawidłowe odruchy drżenia, poprawiać wzorzec postawy ciała oraz wpływać na równowagę i koordynację chodu (zdj. 3).

Zdj. 3. Ćwiczenia metodą NDT-Bobath poprawiające koordynację, równowagę i przygotowujące do przybierania pozycji pionowej ciała

 

Poczucie postawy ciała oraz usprawnianie poruszania się to jedne z priorytetowych działań rehabilitacyjnych u chorych z parkinsonizmem. Szczególnie przydatne w tym mogą być ćwiczenia koordynacyjno-równoważne chodu prowadzone metodą Frenkla. Chód osób cierpiących na chorobę Parkinsona cechuje wolne tempo, skrócenie kroków, zawężenie podstawy, skrócenie odległości między stopą i podłożem, brak współruchów kończyn górnych i tułowia, dreptanie w miejscu przed rozpoczęciem chodu i w wąskich przejściach (tzw. objaw tunelu). 

Usprawnianie chodu należy prowadzić zarówno tokiem indywidualnym, jak i grupowym, w pomieszczeniach do tego celu przygotowanych oraz w terenie, wykorzystując w tym celu różne rodzaje nawierzchni. W treningu indywidualnym podczas ćwiczeń „chodu na punkt” należy wskazać obrany na wysokości oczu pacjenta punkt, który będzie celem, ująć pacjenta za rękę, razem rozpocząć chód, narzucając rytm chodu poprzez odliczanie tempa na raz-dwa i podać komendę dla nogi rozpoczynającej chód „lewa-prawa” (zdj. 4).

Zdj. 4. Chód osoby cierpiącej na chorobę Parkinsona pod dyktat prowadzącego

 

Należy ćwiczyć elementy zwrotu w osi ciała, nawroty, chodzenie krokiem odstawno-dostawnym bokiem, chód tyłem, przodem, chód po śladach wymalowanych na podłodze, chód po „szerokim pasie” stopa za stopą oraz inne elementy chodu równoważnego. Należy prowadzić naukę chodzenia z pokonywaniem toru przeszkód oraz chód po schodach. Istotną kwestią jest nauczenie chorego czynności wstawania i siadania. W tym celu można posłużyć się wzorcem PNF, naprzemiennego wysuwania miednicy w elewacji przedniej i depresji tylnej. 

Podczas grupowych ćwiczeń chodu chorzy ćwiczą z pomocą poręczy określone ewolucje, takie jak: wypady, wykroki, zakroki, przysiady, wspięcia na palce, pięty, wymachy, wznosy, krążenia etc. Prowadzi się marsze ze współruchami kończyn górnych, chodzenie z pokonywaniem różnorodnych przeszkód, progów, schodów, nierówności, pomiędzy szczeblami drabiny ułożonej na podłodze, chód równoważny po ławeczce „szwedzkiej”, chód po śladach stóp namalowanych na podłodze etc. W ćwiczeniach ogólnokondycyjnych grupowych wprowadza się elementy gier ruchowych i choreoterapii. Warto urozmaicić zajęcia, stosując ćwiczenia rytmiczne z podkładem muzycznym oraz ćwiczenia wolne z przyborami, np. piłkami, laskami, maczugami, szarfami, taśmami Tera Band, przeplatając je ćwiczeniami oddechowymi, antygrawitacyjnymi, koordynacyjnymi i równoważnymi (zdj. 5). 

Zdj. 5. Ćwiczenia równowagi i antygrawitacyjne posta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy