Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

21 września 2020

NR 119 (Wrzesień 2020)

Fizjoterapia funkcji poznawczych u pacjentów neurologicznych

50

Kwestie dotyczące sposobu, w jaki starzeje się mózg, tego, jak starzenie się wpływa na funkcje poznawcze i dlaczego u pewnych osób pojawiają się zmiany patologiczne, które przeradzają się w otępienie, cieszą się przez ostatnie 20 lat wielkim zainteresowaniem badaczy, poszerzając rozumienie normalnego poznawczego starzenia się i jego związku z chorobami poznawczymi [12].

Zmiany poznawcze zachodzące z wiekiem są uważane przez neurologów za nieprzerwany proces, przebiegający od wynikających z procesu starzenia się normalnych zmian przez łagodne zaburzenia poznawcze do stanów otępienia.
Wraz z wiekiem sposób myślenia stopniowo ulega modyfikacji, co staje się bardziej zauważalne po ukończeniu 50. roku życia. Zmiany poznawcze są zazwyczaj łagodne i oddziałują na pamięć wzrokową i werbalną, zdolności wzrokowo-przestrzenne, pamięć krótkotrwałą lub zdolność nazywania przedmiotów. Zmiany w wydolności poznawczej są odbiciem starzejącego się mózgu i układu nerwowego, w których dochodzi do przekształceń w strukturze i funkcjonowaniu. Według Andersona i Clarka [12, 10] istnieją cztery rodzaje zmian zachodzących w mózgu: następuje redukcja objętości tkanek, obniżenie metabolizmu, zmniejszenie przepływu krwi i zmiany w systemach neurochemicznych. W okresie starości masa mózgu zmniejsza się średnio o 10%, liczba włókien nerwowych – o blisko 27%, szybkość przewodzenia bodźców – o 10–15%, napięcie neuronów korowych – o 20%, przepływ krwi w mózgu – o 30%, zużycie tlenu – o 35%. Związany z wiekiem spadek w objętości przepływu krwi i redukcji metabolizmu jest największy w korze czołowej, nieco mniejszy w korze skroniowej, ciemieniowej i nieistotny w korze potylicznej. Z badań neurobiologicznych wynika, że zmiany w korze przedczołowej i w przyśrodkowej części płatów skroniowych są odpowiedzialne za pogorszenie funkcjonowania poznawczego osób w starszym wieku, zwłaszcza ich procesów pamięciowych [6, 10, 12].
W 2015 r. w Polsce odnotowano ponad 6 mln pacjentów w wieku 65+ i stanowili oni 15,8% ogółu populacji. Szacuje się, że w najbliższych 20 latach ten odsetek się podwoi. 
Dodatkowo obserwuje się wyraźny wzrost liczby osób w późnej starości – tzw. fenomen podwójnego starzenia. Przeciętna długość życia w Polsce stale rośnie, rocznie o 3,6 miesiąca dla mężczyzn i 2,1 miesiąca dla kobiet. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się nadumieralności mężczyzn. W 2030 r. średnia długość życia w Polsce będzie wynosić dla kobiet 83,6 roku, a dla mężczyzn 77,5 roku [11]. Wobec powyższego praca nad zachowaniem poziomu funkcjonowania poznawczego i samodzielności u starszych osób wydaje się bardzo istotna.

POLECAMY

Otępienie pochodzenia naczyniowego

Oprócz osób, u których dochodzi do fizjologicznego pogarszania się zdolności poznawczych związanego ze starzejącym się mózgiem, jest duża grupa starszych osób, u których diagnozuje się zaburzenia poznawcze lub otępienie pochodzenia naczyniowego. Jest ono klasyfikowane jako organiczne zaburzenie umysłowe, którego istotną cechą jest choroba naczyń mózgowych. 

Czynnikami ryzyka otępienia naczyniopochodnego są m.in.: 

  • nadciśnienie tętnicze, 
  • palenie tytoniu, 
  • hipercholesterolemia, 
  • cukrzyca typu 2, 
  • choroby układu krążenia i choroby naczyń mózgowych. 


Utrata zdolności poznawczych jest zazwyczaj wynikiem choroby naczyń mózgowych, zwykle udaru lub udarów mózgu [10, 6], które stanowią w starzejącym się społeczeństwie duży problem. Epidemiologia tej choroby w skali globalnej niezwykle szybko się zmienia, szczególnie pod względem geograficznym. W wielu krajach rozwiniętych odnotowuje się zmniejszone ryzyko wystąpienia udarów mózgu głównie dzięki wzmożonym działaniom profilaktycznym. Jednakże biorąc pod uwagę zjawisko starzejącej się populacji i transformację epidemiologiczną obserwowaną w krajach rozwijających się, należy się spodziewać wzrostu liczby udarów mózgu, a także związanych z tym obciążeń dla społeczeństwa.
W badaniu PolSenior przeprowadzonym w Polsce wśród osób starszych (55–59 oraz 65 i więcej lat) 7,8% ogółu respondentów zadeklarowało, że przebyło udar mózgu. Określono, iż wraz z wiekiem odsetek osób z przebytym udarem był coraz wyższy. Badanie EHIS zrealizowane w 2014 r. oraz badanie stanu zdrowia ludności Polski przeprowadzone przez Główny Urząd Statystyczny w 2004 r. wykazały, że najwyższy odsetek udarów odnotowano w wieku 70-79 lat i 80+ [7, 11]. 
Otępienie związane z udarem niedokrwiennym mózgu (naczyniopochodne) stanowi drugi co do częstości rodzaj otępienia. U 15–20% pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu po 60. roku życia otępienie rozwija się bezpośrednio po incydencie naczyniowym, a u 5% rocznie wystąpi ono w późniejszym okresie. Do czynników ryzyka należą: wiek, cukrzyca, przebyty poprzednio udar mózgu, a także obszar i lokalizacja udaru. Do objawów otępienia związanego z udarem należą zaburzenia pamięci oraz zaburzenia funkcjonowania w zakresie przynajmniej dwóch innych czynności poznawczych: orientacji, uwagi, zdolności językowo-werbalnych i wzrokowo-przestrzennych, liczenia, funkcji wykonawczych, kontroli czynności ruchowych, praksji, myślenia abstrakcyjnego i osądu. Zaburzenia te muszą osiągnąć taki stopień nasilenia, aby zakłócać codzienną aktywność pacjenta lub w szerokim zakresie oddziaływać na jego zwykły tryb życia [6]. 

Otępienie wielozawałowe
Wśród otępień pochodzenia naczyniowego można wyróżnić otępienie wielozawałowe (multi-infarct dementia – MID), które jest rezultatem sumowanych skutków małych i dużych zawałów powodujących utratę tkanki mózgowej [6]. 

Mózgowa amyloidowa angiopatia wieku podeszłego
Wraz z normalnym starzeniem się dochodzi do gromadzenia się amyloidu mózgowego w naczyniach krwionośnych, co prowadzi do choroby zwanej mózgową amyloidową angiopatią wieku podeszłego. 

Leukoarajoza
U niektórych osób z otępieniem w badaniu MRI stwierdza się obustronne podkorowe nieprawidłowości substancji białej, zwane leukoarajozą. To otępienie początkowo może być skryte i rozwijać się powoli, co odróżnia je od otępienia wielozawałowego. Wczesnymi objawami są: 

  • łagodny stan zmącenia, 
  • apatia, 
  • zmiany osobowości, 
  • depresja, 
  • psychoza, 
  • deficyty pamięciowe lub wykonawcze. 

Później pojawiają się znaczne trudności osądu i orientacji oraz zależność od innych osób w czynnościach życia codziennego. U tego samego pacjenta mogą występować objawy zarówno piramidowe, jak i móżdżkowe. Co najmniej u połowy osób dotkniętych chorobą pojawiają się zaburzenia chodu. Choroba jest spowodowana okluzyjną chorobą małych penetrujących tętnic i tętniczek mózgowych (mikroangiopatia) [3]. 

CADASIL

Grupa osób, które wymagają odpowiedniego postępowania fizjoterapeutycznego ze względu na zaburzenia poznawcze, jest bardzo duża. Opisane powyżej zmiany patofizjologiczne dotyczą osób starszych, jednak zmiany poznawcze pochodzenia naczyniowego, zwłaszcza ze zmianami umiejscowionymi w małych naczyniach, mogą występować również u osób młodszych. Na uwagę zasługuje zespół CADASIL, który dotyka osoby w wieku 30, 40 lat.
CADASIL – autosomalna dominująca arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopatią – jest postacią otępienia naczyniopochodnego rozpoczynającą się w trzeciej, czwartej dekadzie życia. Rokowanie jest gorsze niż w innych postaciach otępienia, łącznie z chorobą Alzheimera [6].
Choroby małych naczyń mózgu są stosunkowo nową grupą angiopatii, rozpoznawaną coraz częściej dzięki upowszechnianiu się badań neuroobrazowych. CADASIL wbrew swojej nazwie jest to uogólniona choroba małych naczyń, w której dominują jedynie objawy uszkodzenia mózgu. Objawy choroby w postaci nawracających udarów niedokrwiennych, narastającego zespołu otępiennego, migreny oraz zaburzeń psychicznych pojawiają się zwykle w trzeciej, czwartej lub piątej dekadzie życia u osób bez typowych czynników dla chorób naczyniowych. W badaniach neuroobrazowych stwierdza się przejaśnienia oraz drobne, rozsiane ogniska niedokrwienne w istocie białej mózgu. 
CADASIL jest spowodowany przez mutacje w genie NOTCH 3, które doprowadzają do zwyrodnienia i ubytku komórek mięśniówki gładkiej w małych naczyniach tętniczych. Choroba jest rozpoznawana na podstawie wyniku badania genetycznego oraz badania mikroskopowego naczyń w materiale pochodzącym z biopsji skóry i/lub mięśnia szkieletowego. Obrazowanie mózgu przy użyciu rezonansu magnetycznego jest podstawową metodą służącą do diagnostyki CADASIL o czułości i specyficzności wynoszących odpowiednio 95 i 80% [8]. W MR mózgu widoczne są ogniskowe lub rozległe hiperintensywne zmiany w istocie białej półkul mózgu, którym często towarzyszą drobne, rozsiane podkorowe ogniska niedokrwienne.
Za charakterystyczną lokalizację zmian uważa się torebkę zewnętrzną i płaty skroniowe. Lokalizacja ta może pomagać w różnicowaniu CADASIL ze zmianami spowodowanymi przewlekłym niedokrwieniem występującym m.in. przy nadciśnieniu tętniczym. Ponieważ coraz częściej nowe techniki neuroobrazowania uwidaczniają zmiany w istocie białej mózgu – często bezobjawowe i/lub mylnie rozpoznawane jako ogniska demielinizacyjne – tylko wiedza o CADASIL i innych mikroangiopatiach pozwala na uniknięcie błędów diagnostycznych. 
Obecnie w terapii CADASIL stosowane jest jedynie leczenie objawowe oraz rehabilitacja poudarowa.
Migrena jest pierwszym objawem choroby i występuje u 45% chorych na CADASIL. Są to zwykle objawy migreny z aurą, zazwyczaj w postaci zaburzeń wzrokowych i czuciowych [8].
U części pacjentów może występować postać poraźna migreny z niedowładem połowiczym i różne ogniskowe deficyty neurologiczne. Częstotliwość napadów migreny zmniejsza się lub nawet całkowicie ustępuje po wystąpieniu pierwszego udaru mózgu. Napady migreny poprzedzają pojawienie się zmian morfologicznych w naczyniach.
Nawracające epizody niedokrwienne (TIA) i udary mózgu [8] występują u ok. 70–85% pacjentów, zwykle bez współistniejących innych czynników ryzyka udaru. U 60–80% pacjentów udar jest pierwszym objawem choroby. U pacjentów z licznymi, głęboko położonymi ogniskami niedokrwiennymi osiowym objawem jest zespół rzekomoopuszkowy z labilnością emocjonalną i dyzartrią. Ponadto występują obustronne objawy piramidowe oraz zaburzenia równowagi i chodu. Udary są zlokalizowane zazwyczaj w obrębie istoty białej płatów czołowych i skroniowych. U chorych występuje zazwyczaj do pięciu udarów mózgu lub 10 epizodów TIA [8, 6]. Udary krwotoczne występują w CADASIL zwykle sporadycznie i mają charakter okołonaczyniowych mikrokrwawień, a nie masywnych krwotoków śródmózgowych [6, 10]. Pacjenci hospitalizowani wielokrotnie z powodu TIA powinni znajdować się pod szczególną opieką neurologiczną, gdyż istnieje możliwość prowadzenia profilaktycznego leczenia celem zapobiegnięcia wystąpieniu udarów mózgu we wczesnym wieku oraz dokonaniu się nieodwracalnych uszkodzeń mózgowia.
 Zaburzenia funkcji poznawczych występują u 30–60% chorych na CADASIL, mają charakter progresywny i są zwykle połączone z udarami mózgu. Obserwuje się objawy dysfunkcji płata czołowego (obniżenie motywacji i aktywności, apatię, zmiany osobowości, zaburzenia zachowania) i zaburzenia pamięci, natomiast stosunkowo dobrze zachowana jest funkcja mowy [3, 8]. Zaburzenia poznawcze prowadzą do rozwoju pełnoobjawowego zespołu otępiennego o charakterze otępienia podkorowego. W końcowym okresie choroby cechy otępienia występują u prawie 90% chorych. Wczesne objawy otępienne mogą być czynnikiem wskazującym na toczący się już proces chorobowy. 

Opis przypadków pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem CADASIL

Przypadek 1.
45-letni mężczyzna z nadciśnieniem zgłosił się do izby przyjęć ze skargami na zaburzenia mowy (mowa niewyraźna) oraz trudności w pisaniu na klawiaturze (mylenie liter). W badaniu neurologicznym mowa nieznacznie zamazana, zrozumiała, nerwy czaszkowe unerwiają symetrycznie i prawidłowo. Siła mięśniowa kończyn prawidłowa, odruchy głębokie żwawe, równe, objawy piramidowe ujemne, próby zbornościowe obustronnie prawidłowe, próba Romberga ujemna, chód prawidłowy, samodzielny.

  • W wywiadzie u matki i siostry chorego w MR głowy obraz leukodystrofii.
  • W TK głowy hypertensyjne obszary w obrębie płatów skroniowych i czołowych.
  • W badaniach dodatkowych w MR głowy na tle przebytych zmian niedokrwiennych obustronnie widoczne są ogniska świeżych zmian niedokrwiennych.
  • Badanie genetyczne w kierunku mutacji NOTCH 3 ujemne. 
  • Opis MR z kontrastem: w istocie białej obu półkul mózgu widoczne są liczne rozsiane ogniska hypertensyjne o charakterze zmian niedokrwiennych małych naczyń. W obrębie opisywanych ognisk w centrum semiovale obustronnie widoczne są ogniska świeżych udarów niedokrwiennych. W torebkach zewnętrznych oraz w istocie białej płatów skroniowych widoczne są kolejne ogniska i nieregularne obszary podwyższonego sygnału przemawiającego za przebytymi zmianami niedokrwiennymi. Obraz MR budzi podejrzenie genetycznie uwarunkowanej arteriopatii typu CADASIL.

Przypadek 2.
62-letnia pacjentka z rozpoznanym CADASIL, po przebytym udarze mózgu z niedowładem połowiczym lewostronnym w 2018 r., zgłosiła się do izby przyjęć z powodu silnych zawrotów głowy o typie niestabilności, bez bólu głowy, z nudnościami i wymiotami. W badaniu przedmiotowym: przytomna, w logicznym kontakcie, spowolniała psychoruchowo, podaje pogorszenie ostrości wzroku, oczopląs poziomy przy spoglądaniu w lewo, w prawo nieco mniejszy. W kończynach dyskretny niedowład połowiczy lewostronny ze żwawszymi odruchami głębokimi po tej stronie. Próba palec–nos ataktyczna obustronnie, pięta–kolano wykonuje prawidłowo. Bez objawów piramidowych. Podaje niedoczulicę połowiczą prawostronną.

  • W TK głowy przebyte ogniska niedokrwienne w obu wzgórzach, większe w prawym wzgórzu. 
  • W wywiadzie CADASIL (potwierdzony badaniem genetycznym, przebyte dwa udary niedokrwienne – 2018, 2016, podejrzenie świeżych zmian niedokrwiennych – udar móżdżku? Jak w badaniu 2018 widoczne rozległe strefy hiperintensywne i mniej liczne ogniska częściowo zlewające się ze sobą w istocie białej okołokomorowej i podkorowej obu półkul mózgu, w jądrach podstawy i wzgórzach oraz moście. Jak poprzednio mnogie ogniska mikrokrwawień widoczne we wzgórzach, jądrach podstawy, pniu mózgu, półkulach móżdżku, mniej liczne w półkulach mózgu. Obraz MR zmian w przebiegu CADASIL i świeżych zmian niedokrwiennych.

Pacjenci w trakcie hospitalizacji byli całkowicie świadomi, wyniki testów diagnostycznych w kierunku zaburzeń poznawczych były prawidłowe. Rokowania choroby wskazują jednak na wystąpienie zaburzeń poznawczych w przyszłości. Poprzez stosowanie odpowiedniego postępowania fizjoterapeutycznego możliwe jest wpływanie na zachowanie rezerw poznawczych pacjentów lub wręcz ich poprawianie. 

Funkcje poznawcze

Funkcje poznawcze stanowią podstawę kierowania zachowaniem jednostki. Są to umysłowe procesy przetwarzania i odbioru informacji płynących ze środowiska wewnętrznego i zewnętrznego. Mają charakter dynamiczny i wielopoziomowy. Można je przedstawić w trzech wymiarach, pamiętając, że każdy z nich wchodzi w interakcje z innymi. Są to:

  • wymiar poznawczy funkcjonowania (cognition),
  • wymiar funkcji wykonawczych (executive functions).
  • wymiar funkcji globalnych (mental activity variables).

Wymiar poznawczy składa się z elementarnych i złożonych procesów, takich jak percepcja, pamięć, myślenie, i funkcji ekspresyjnych: językowych, konstrukcyjnych, praksji, które sterują zachowaniem jednostki w różnych sytuacjach życia codziennego [1, 3].
Określenie funkcja wykonawcza odnosi się do aktywności umysłowej związanej z planowaniem, inicjowaniem i kontrolowaniem, modyfikowaniem i kończeniem każdej czynności. Jest ona uważana za centralną funkcję operacyjną mózgu, dzięki której działalność jest dowolna, selektywna, systematyczna i celowa. Funkcje wykonawcze są aktywne w sytuacjach, kiedy nie wystarcza refleks ani automatyczne postępowanie, i w dużym stopniu zależą od pamięci czynnej, która angażuje płaty czołowe mózgu. Zaburzenia funkcji wykonawczych prowadzą do utraty samodzielności, niezależności i efektywnego funkcjonowania społecznego
Funkcje globalne obejmują procesy, które charakteryzują się niezwykle dużą zmiennością, a ich sprawność zależy m.in. od zmęczenia i nastroju. Do funkcji globalnych zalicza się procesy uwagi.
Zatem zdolności poznawcze obejmują planowanie, czynne – rozwiązywanie problemu, przewidywanie możliwych konsekwencji zamierzonego biegu zdarzeń, inicjowanie działania, pohamowanie nieistotnego zachowania oraz zdolność do obserwowania skuteczności czyjegoś zachowania. Ośrodkiem zdolności wykonawczych jest pamięć operacyjna. Obejmuje: złożoną uwagę, tworzenie strategii i kontrolę zakłóceń.

Pamięć

Pamięć jest złożoną funkcją mózgu. Można ją podzielić na trzy główne rodzaje: 

  • pamięć operacyjną, 
  • pamięć epizodyczną, 
  • pamięć długoterminową. 

Pamięć operacyjna utrzymuje się krócej niż 30 s i ma ograniczoną pojemność. Jest wysoce czuła na rozproszenie uwagi, wymaga uważności i czujności w celu jej zachowania. Bada się ją, prosząc pacjenta, aby wymienił cyfry od końca do początku. W czasie zadań związanych z pamięcią operacyjną aktywowany jest układ siatkowaty pobudzający oraz sieci przedczołowe i płata czołowego.
Pamięć epizodyczna utrzymuje się od minut do kilku miesięcy, a nawet lat, i jest związana z informacjami o tym, co, gdzie i kiedy. Zdrowe osoby w ciągu dnia gromadzą wiele wątków epizodycznych, co pozwala im na poruszanie się w życiu w powiązaniu do wcześniejszych doświadczeń. Pamięć epizodyczną bada się, prosząc pacjenta, aby przypomniał sobie trzy słowa po upływie trzech–pięciu minut. 
Najważniejszy dla pamięci epizodycznej jest kompleks hipokampu. Zespół hipokampu jest podatny na urazy metaboliczne, takie jak napady padaczkowe, hipoglikemia, niedotlenienie oraz procesy neurodegeneracyjne, co wyjaśnia, dlaczego deficyty pamięci epizodycznej są najczęstszymi deficytami poznawczymi, które są następstwem tych zaburzeń.
Pamięć długoterminowa gromadzi informacje i przechowuje je całymi tygodniami albo przez całe życie. Zawiera większość doświadczeń oraz wiedzy, doprowadzając do generalizacji. 

Zaburzenia funkcji poznawczych 

Każda aktywność ruchowa wymaga precyzyjnej sekwencji czynności: inicjowania i planowania ruchu, utrzymania płynności ruchu oraz jego ciągłego dostosowywania do warunków przestrzennych przez zdolność korygowania błędów. Zatem zamiar i program działania są koniecznymi warunkami wykonania odpowiedniego aktu ruchowego i zależą od sprawnej pamięci operacyjnej. W wyniku uszkodzeń mózgu mogą się pojawić trudności z wykonywaniem prostych czynności ruchowych, czyli apraksje definiowane jako poznawcze zaburzenia ruchu, które dotyczą utraty lub dysfunkcji zdolności do programowania układów ruchowych w celu wykonania wyuczonych [4]. Występuje wówczas problem w zakresie generowania ruchu, naśladowania gestów lub płynnej sekwencji ruchu.
Proces fizjoterapii, reedukacja, przywracanie sprawności po chorobie jest rodzajem uczenia się, czyli zależy od pamięci. Zaburzenia poznawcze występujące u pacjentów mogą bardzo utrudnić postępowanie fizjoterapeutyczne we wszystkich aspektach: ruchowym, komunikacyjnym, poznawczym, emocjonalnym.
Zaburzenia funkcji poznawczych wymagają ustalenia swoistego rozpoznania neuropsychologicznego i uwzględnienia ich w planowanej rehabilitacji. Nierozpoznane mogą niekorzystnie wpływać na zaangażowanie chorego w proces rehabilitacji i jego wyniki. 
 

Tabela 1. Zalecenia do poznawczo aktywnego trybu życia [2]
Zalecenia Uzasadnienie
Bądź aktywny fizycznie Regularna aktywność (niekoniecznie zaplanowane ćwiczenie) wydaje się mieć związek ze sprawnością mózgu. Takie czynności jak uprawianie ogrodu, taniec, sprzątanie mogą zwiększyć i utrzymać funkcje poznawcze
Zapewnij sobie czas na stymulujące poznawczo ćwiczenia, które zawsze sprawiały ci przyjemność Kontynuowanie ulubionych działań może zapewnić zrównoważony poziom stymulacji poznawczej, co może być potrzebne do osiągania konkretnych korzyści funkcjonalnych
Dodaj nowe doznania poznawcze Próbowanie nowych działań może zwiększyć plastyczność mózgu poprzez wymogi uczenia się nowych rzeczy lub rozwijanie nowych strategii poznawczych. Licz, baw się w gry z wyszukiwaniem słów i rozwiązuj krzyżówki 
Relacje towarzyskie mogą być doskonałym sposobem stymulowania umysłu Grupowe trenowanie umiejętności poznawczych jest skuteczne w zwiększaniu umiejętności poznawczych, a szersze sieci towarzyskie powiązano ze zmniejszonym ryzykiem zachorowania na chorobę Alzheimera


Diagnostyka otępienia

Diagnostyka otępienia jest dwuliniowa – z jednej strony wykorzystywane są złożone metody obrazowania struktury i funkcji mózgu, z drugiej stosunkowo proste testy i skale przesiewowe, które w codziennej praktyce pozwalają w sposób szybki, nieobciążający badanego i badającego ujawnić obniżenie sprawności poznawczej. Najczęściej wykorzystywane są narzędzia służące do szacowania deficytu funkcji poznawczych, takie jak krótka skala oceny stanu psychicznego znana jako Mini-Mental (Mini-Mental State Examinatio...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy