Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia pacjentki z obturacyjną chorobą płuc
Opis przypadku

Artykuły z czasopisma | 12 stycznia 2014 | NR 46
33

W artykule przedstawiono opis przypadku klinicznego pacjentki z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, której przyczyną jest rozstrzenie oskrzeli. Wybór zabiegów do terapii oddechowej uzależniony był przede wszystkim od rodzaju choroby i stopnia jej zaawansowania.

Definicja i czynniki ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP; morbus obturativus pulmonum chronicum) jest nieodwracalnym i postępującym zespołem chorobowym, w którym charakterystyczną cechą jest ograniczenie przepływu powietrza przez płuca. Istotę POChP można przedstawić w następujący sposób: choroba ta charakteryzuje się postacią obturacyjną, inaczej zwaną zaporową z zaburzeniami wentylacji płuc, która rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach, a co za tym idzie – zmniejszonej sprężystości tkanki płucnej. Zwiększone opory dla przepływu powietrza w oskrzelach powstają w wyniku obrzęknięcia ich błony śluzowej, gromadzenia się wydzieliny lub skurczu oskrzeli. Do zaporowych chorób dróg oddechowych należą:

POLECAMY

  • rozedma płuc,
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli,
  • rozstrzeń (bronchiectatis),
  • astma (dychawica oskrzelowa) [1].

Rozstrzenie oskrzeli najprościej można zdefiniować jako nieodwracalne, workowate i cylindryczne „rozszerzenia” oskrzeli. Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli to pojęcie zbiorcze różnych zaporowych schorzeń płuc, które występują, wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), gdy przez dwa kolejne lata pacjent cierpi na uporczywy kaszel i odkrztuszanie co najmniej przez trzy miesiące. Przyczyną rozstrzenia oskrzeli jest zwiotczenie lub ścieńczenie ściany oskrzela powstałe w następstwie procesu zapalnego albo rozciągnięcie ściany przez tworzące się w jego okolicy blizny. Jest to choroba przewlekła i wyniszczająca ogólnie organizm.

W objawach danej jednostki chorobowej wyróżnia się dominację duszności, przewlekły bardzo męczący kaszel, a także odkrztuszanie wydzieliny. Obserwuje się również świszczący oddech oraz zgłaszane przez chorego niekomfortowe uczucie ciasnoty w klatce piersiowej. W zaawansowanym przebiegu choroby może dojść do sinicy obwodowej i niewydolności krążeniowo- -oddechowej. W zmianach patomorfologicznych obserwuje się:

  • zanik wszystkich warstw ściany oskrzela,
  • utratę ruchomości oddechowej oskrzeli,
  • zniekształcenia i brak elastyczności oskrzeli,
  • sztywność oskrzeli,
  • rozszerzone naczynia krwionośne,
  • zanik błony śluzowej,
  • dużą ilość wydzieliny śluzowo-ropnej zalegającej w drzewie oskrzelowym [1, 3].

Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń charakteryzujących się dreszczami, gorączką oraz ogólnie złym samopoczuciem.

Przebieg choroby zależny jest przede wszystkim od rozległości zmian chorobowych, leczenia zachowawczego, postępowania fizjoterapeutycznego, a także od rodzaju powikłań. W lżejszych przypadkach stan chorego przez wiele lat jest zadowalający, jednak z czasem pojawia się niedokrwistość, ogólne osłabienie organizmu i wychudzenie, objawy zespołu serca płucnego.

Cele terapii zachowawczej

Głównym celem terapii jest eliminowanie czynników ryzyka odpowiedzialnych za rozwój choroby w połączeniu z edukacją i działaniami profilaktycznymi. Nieodłącznym elementem leczenia jest fizjoterapia zintegrowana z leczeniem specjalistycznym.

Opis przypadku

Historia choroby

Pacjentka, lat 59, była pracownica zakładów metalurgicznych, została przyjęta na oddział pulmonologii z powodu utrzymującego się od kilku tygodni produktywnego kaszlu z odkrztuszaniem, po niezadowalających wynikach leczenia ambulatoryjnego. W wywiadzie chorobowym: stan po operacji raka języka, niedoczynność tarczycy, zatorowość płucna. Podczas hospitalizacji wykonano bronchofiberoskopię, w wyniku której stwierdzono zalegającą wydzielinę śluzowo-ropną w świetle oskrzeli. Pobrano wypłuczyny do badania bakteriologicznego oraz wymazy do badania cytologicznego. Na podstawie dodatniego wyniku posiewu wdrożono celowaną antybiotykoterapię, po której uzyskano poprawę stanu klinicznego chorej. Na podstawie całości obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych, w tym tomografii komputerowej (TK) ustalono rozpoznanie: zapalenie płuc, zatorowość płucna VII 09, rozstrzenia oskrzeli, stan po operacji raka języka, niedoczynność tarczycy.

U pacjentki wykonano również wideobronchofiberoskopię. Wynik badania: krtań, tchawica bez zmian. Ostroga główna na poszerzonej podstawie, natomiast mniejsza ostra z widocznym uchyłkiem. Drzewo oskrzelowe obustronnie drożne bez zmian egzofitycznych. Oskrzela płata środkowego o rozpulchnionej, zaczerwionej śluzówce – wymazy. W świetle oskrzeli wydzielina ropna – bakteriologia.

W badaniu EKG uzyskano wynik: rytm zatokowy miarowy ok. 78/minutę, spłaszczone załamki T we wszystkich odprowadzeniach.

Badanie TK: widoczny ubytek zakontrastowania w tętnicy pośredniej przechodzący na tętnicę płata środkowego z brakiem zakontrastowania w naczyniach obwodowych tego płata. Pozostałe naczynia nie wykazywały ubytków zakontrastowania. Płat środkowy o zmniejszonej objętości z cechami marskiej przebudowy oraz powietrznym bronchogramem.

W płatach dolnych obu płuc widoczne rozstrzenia oskrzeli o pogrubiałych ścianach ze zmianami włóknistymi wokół oraz zmiany drobnoguzkowe o wysyceniu matowego szkła położone centrobularnie oraz sugerujące zaczopowanie drobnych oskrzelików (obraz pączkującego drzewa). Zmiany silniej wyrażone po stronie lewej. Podostrogowo, okołotchawiczo i w prawej wnęce widoczne pojedyncze powiększone węzły chłonne do 17 mm. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa piersiowego (zdj. 1).

Zdj. 1. Obraz TK płuc

 

Pacjentka została wypisana w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem dalszego leczenia w poradni pulmonologicznej i rehabilitacyjnej oraz kontynuowania leczenia w warunkach domowych.

Terapia oddechowa stosowana u pacjentki:

  • poprawa ruchomości klatki piersiowej przez wspieranie wdechu i wydechu,
  • nauka kaszlu kontrolowanego,
  • drenaż ułożeniowy,
  • drenaż autogenny,
  • ćwiczenia utrzymania postawy wyprostnej.

Zabiegi wspomagające:

  • inhalacje,
  • masaż,
  • manualne oklepywanie, opukiwanie,
  • naświetlanie światłem podczerwonym z filtrem czerwonym, np. codziennie przez 20 minut do 15 razy w serii zabiegowej.

Oklepywanie powoduje rozluźnienie wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym, a następnie jej wydalenie. Stosowano je kilka razy dziennie, po obu stronach klatki piersiowej, zawsze od podstawy do szczytu w pozycji drenażowej. Istotną rolę odgrywa ułożenie dłoni terapeuty na kształt tzw. łódeczki, w celu wytworzenia podciśnienia na oklepywanej powierzchni. Jednorazowo zabieg trwać powinien ok. 3 minuty, należy go powtarzać w 2–3 seriach.

Drenaż ułożeniowy lub autogenny. Zabieg polega na przyjmowaniu przez pacjenta takich pozycji, aby segment, w którym zalega wydzielina, znajdował się prostopadle do podłoża. Dzięki sile ciążenia wydzielina ewakuuje się do coraz to dalszych odcinków i łatwiej jest ją pacjentowi wydalić. U pacjentki stosowano trzy rodzaje pozycji ułożeniowych (zdj. 2–4).

Zdj. 2. Rozstrzenie w segmentach podstawowych przednich dolnego płata prawego. Ćwiczenie: pacjentka leży tyłem, łóżko od strony stóp podwyższone o 30 cm. Lekko zrotowana w lewo, oddychanie przeponowe

 

Zdj. 3. Rozstrzenie w segmencie podstawowym bocznym dolnego płata prawego płuca. Ćwiczenie: chora leży na boku lewym, nogi podwyższone o 30 cm. Pod lewym bokiem umieszczono poduszkę. Pozycję drenażową połączono z głębokimi oddechami

 

Zdj 4. Rozstrzenie oskrzeli w segmencie podstawowym tylnym. Ćwiczenie: pacjentka tułowiem sięga poza łóżko, opiera czoło o przedramiona na poduszce, a kończyny dolne spoczywają na łóżku

 

Ułożenia drenażowe są szczególnie efektywne w działaniu w połączeniu z wibracjami i głębokimi oddechami. Najlepiej stosować je codziennie rano. Innym rodzajem drenażu jest drenaż autogenny. Należy przyjąć pozycję siedzącą na krześle z rękoma opartymi na stole. Wykonanie:

  • powolny wdech przez nos, zwiększać stopniowo głębokość wdechu,
  • oddech krótko zatrzymać,
  • wydech bez wysiłku, dopiero przy końcu fazy wydechu użyć mięśni wspomagających oddychanie,
  • przy przedwczesnym zapadaniu się oskrzeli wydech robić przez tzw. hamulec wargowy lub przesłonić je otwartą dłonią,
  • ćwiczenie powtórzyć kilka razy, powstrzymać kaszel jak najdłużej,
  • wydzielinę delikatnie odchrząknąć.

Ćwiczenie to jest wskazane przy drenażu grzbietowo-szczytowych okolic płuc.

Nauka efektywnego kaszlu. Pacjentka wybiera pozycję, w której najłatwiej jest jej wykonać odruch kaszlu. W tejże pozycji pacjentka musi kaszleć tak, aby doszło do całkowitego oderwania wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalenia. Kaszel, w którym dochodzi do oderwania wydzieliny i jej wydalenia, nazywa się kaszlem skutecznym, inaczej efektywnym.

Gdy pacjentka dobierze odpowiednią dla niej pozycję, wykonuje głęboki wdech, a następnie wydech przez otwarte usta składający się z kilku etapów krótkiego kaszlu – pokaszliwanie na wydechu. Czynność powoduje szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach przenoszące się na ich ściany i wprawiające je w drgania. Dzięki temu zjawisku wydzielina przesuwa się po kolei w kierunku tchawicy i jamy ustnej. Ażeby wywołać efekt, jaki opisano wyżej, dobrym sposobem jest wykonanie głębokiego wdechu nosem i głębokiego wydechu ustami, wymawiając w tym czasie „r-r-r”.

Tak zwany dźwięczny wydech to ćwiczenie polegające na powtarzaniu głosek syczących (sz-sz-sz) lub głosek wybuchowych (p-p-p, t-t-t, k-k-k), brzęczeniu (m-m-m).

Masaż klasyczny. Podobnie jak w przypadku naświetlania, masaż ma na celu rozluźnienie napięcia mięśniowego, poprawę krążenia, zahartowanie organizmu, szybszą odnowę rezerw energetycznych. Ułatwia także wykrztuszanie wydzieliny. Stosowano:

  • głaskanie i drążenie palcami w przestrzeniach międzyżebrowych,
  • chwyty podciągające skórę lub rolowanie skóry,
  • masowanie miejsc sąsiadujących (np. kark, brzuch, bark).
Rys. 1. Schemat efektywnego kaszlu

 

Masaż wykonywano co drugi dzień, 3 razy w tygodniu, po ok. 15 minut, w sumie do 10 zabiegów.

Zdj. 5. Głaskanie

 

Na zdjęciu 6 przedstawiono zabieg umożliwiający pogłębienie oddechu. Fałd skóry na klatce piersiowej, głównie na dolnej krawędzi żeber, należy chwycić pionowo i ostrożnie pociągnąć w kierunku głowy. Zadanie dla pacjenta: tak oddychać, aby fałd skóry...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy