Fizjoterapia pacjentów w stanie wegetatywnym

Myśląc o budzeniu, należy rozumieć, że występują fazy czuwania i snu. Oznacza to, że pacjent wchodzi w tzw. stan wegetatywny. W tym stanie pacjent otwiera oczy, zazwyczaj oddycha samodzielnie, występuje wiele odruchów spontanicznych – zgrzytanie zębami, przełykanie, ruchy kończyn lub głowy. Mogą pojawiać się uśmiechy, dźwięki, płacz, lecz nie są to zachowania celowe. Czasami pojawiają się ledwo zauważalne, celowe, świadome ruchy i wtedy mówi się już o stanie minimalnej świadomości. Bardzo trudnym zadaniem jest odróżnienie stanu wegetatywnego od stanu minimalnej świadomości. Należy także wziąć pod uwagę fakt porażenia mięśni, które wykonują świadome ruchy. Z takim stanem ma się do czynienia w przypadku „zespołu zamknięcia”. Wtedy komunikacja pacjenta ze światem zewnętrznym jest bardzo utrudniona, pomimo przejawów świadomości. Dlatego mając kontakt z chorym, który nie przejawia oznak świadomości, trzeba go traktować jako osobę z pewnym obszarem świadomości i ciągle pracować nad nowymi aktywnościami.

W przypadku uszkodzenia OUN jako pierwsza, bezpośrednio po urazie, występuje faza ostra. W tym momencie stan chorego może wahać się od stopnia bardzo lekkiego do ciężkiego – stanu śpiączki, gdzie dodatkowo występuje konieczność wspomagania oddechu. Już w tej fazie konieczne jest rozpoczęcie terapii, aby tak szybko, jak to jest możliwe, zacząć stymulować plastyczności centralnego układu nerwowego (CUN) w odpowiednim kierunku. Pozwoli to na zredukowanie do minimum powstania patologii, które w późniejszym okresie znacznie utrudniają i ograniczają próbę rehabilitacji. Źle prowadzona faza ostra sprawia, że w następnych etapach ma się do czynienia z bólem, przykurczami, obrzękiem itp.

Pacjenci, u których doszło do uszkodzenia CUN, nie są w stanie ocenić we właściwy sposób własnej sytuacji. Występuje u nich zespół splątania. Nie są w stanie wskazać, co jest z lewej, co z prawej strony, czyli zaburzona jest u nich percepcja ciało – ciało. W stosunku do tego pacjenta nie używa się poleceń typu „porusz lewą ręką”. Nie potrafi on także określić swojego położenia w przestrzeni (zaburzenie percepcji ciało – przestrzeń), nie wie, jak daleko do niego znajdują się przedmioty, nie wie, jak wysoko jest łóżko, jak daleko stoi wózek. Pacjent traci możliwość trójpłaszczyznowego widzenia. Mówiąc o zaburzeniach percepcji na linii ciało – ciało, należy wspomnieć, że chory, leżąc na łóżku wręcz w ekstremalnej pozycji, nie wie, gdzie jest środek jego ciała. Środka swojego ciała szuka poprzez pociąganie, np. cewnika, gdyż CUN szuka odpowiedzi z ciała lub z przestrzeni. Słyszy się czasem, że osoby opiekujące się przywiązują pacjenta, zwiększając poprzez to torowanie danego zachowania i pogarszając w ten sposób obecną i tak trudną sytuację.

Decydującym czynnikiem dla przebiegu procesu rehabilitacyjnego jest interdyscyplinarna praca całego zespołu. Wynik rehabilitacji jest procesem, który trwa 24 godziny na dobę, a więc wszystko, co dzieje się z chorym przez ten czas, ma wpływ na jego stan ogólny, jego usprawnianie i postępy. To zobowiązuje wszystkie osoby pracujące z pacjentem do poznania zasad prawidłowego przemieszczania i układania pacjenta w obrębie łóżka i poza nim na wózku inwalidzkim.

Istnieje kilka celów terapeutycznych, które należy sobie stawiać w codziennej pracy. Należą do nich działania profilaktyczne zapalenia płuc, profilaktyka odleżyn, przykurczów i zakrzepicy. Ponadto należy pracować nad poprawą percepcji oraz skupić się na funkcjach życiowych – nad rytmem wdechu i wydechu, dba się o to, by chory potrafił efektywnie kaszleć.

Ważnym aspektem pracy jest udzielenie instruktażu rodzinie pacjenta. To ona w późniejszym czasie ma przejąć rolę terapeuty. Częstym obrazem jest widok pacjenta w łóżku, a wokół niego wiele osób mówiących i dotykających jednocześnie. Warto pamiętać, że mówić powinna jedna osoba i zarazem dotykać za ramie. Leżący może wtedy zlokalizować, z której strony dochodzi głos.

Stosując ćwiczenia, należy uwzględnić występujące zaburzenia percepcji ciała. Wykonywane mobilizacje wspierają te zaburzenia, poprawiają połączenia ciała pacjenta z jego otoczeniem, poprawiają czucie oraz percepcję, regulują napięcie mięśniowe oraz stanowią profilaktykę przykurczów. W pracy należy unikać ruchów osiowych oraz w przestrzeni, gdyż pacjent nie jest w stanie uświadomić sobie takiego ruchu, powoduje to u niego strach, a to z kolei buduje napięcie. Wykonywane ruchy, zarówno podczas terapii, jak i podczas toalety i pielęgnacji, powinny być wolne. Pacjent musi poczuć, co się dzieje z jego ciałem. Poza tym o wszystkich wykonywanych czynnościach powinien być uprzedzany słownie.

Istotną sprawą dla opisywanej grupy pacjentów jest ich właściwe układanie. Występujące zaburzenia w zakresie percepcji ciało – ciało i ciało – przestrzeń będą powodowały zwiększanie napięcia. Centralny układ nerwowy będzie budował napięcie, żeby „coś” poczuć, dlatego tak ważne dla regulacji napięcia są pozycje ułożeniowe u osób, które często wiele czasu spędzają w łóżku. Pacjentów nadaktywnych układa się w wyciszonym miejscu, w pozycji bocznej, podpierając ich z każdej strony poduszkami, klinami, kocami, gdyż chory potrzebuje informacji z każdej części ciała.

Pozycjonowanie powinno być stosowane natychmiast przez 24 godziny, a zmiana ułożenia powinna następować co 2–4 godziny. Każdy pacjent jest inny, indywidualny i należy pozycję przystosować do niego. Musi być ona także wygodna. Należy unikać długiego leżenia na plecach i pamiętać o ograniczaniu bodźców. Używane materace nie powinny być zbyt miękkie. U pacjentów, u których jest to możliwe, zaleca się stosowanie materacy typu „jeżyk”, gdyż materace zmiennociśnieniowe nie dają stabilnej podstawy i powodują wytwarzanie napięcia przez CUN.

Ułożenie na boku (zdj. 1, 2)

• łóżko ułożone płasko,
• tułów podparty od strony grzbietowej,
• głowa i szyja – podparte,
• ręka leży rozluźniona, łokieć w wyproście lub zgięciu, bark – zgięcie i rotacja zewnętrzna, 
• noga przy podłożu w wyprostowanej pozycji (w miarę możliwości pacjenta), stopa leży rozluźniona, 
• noga zewnętrzna – biodro i kolano zgięte do 90°, podparte klinami, poduszkami.

Aby zapewnić bezpieczeństwo i stabilną pozycję osobie, która często zaopatrzona jest w rurkę tracheotomijną i kaszle z dużą siłą, przez co zmienia swoją pozycję, bark zewnętrzny zabezpiecza się kocem i mocuje za plecami.

Ułożenie na plecach (zdj. 3)

• poduszka pod głowę, tułów i miednicę,
• nogi w przedłużeniu tułowia,
• bez poduszek pod kolanami,
• należy zapewnić stabilne podparcie dla przykurczonych kończyn,
• w miarę konieczności – poduszki pod ramię.

Ułożenie w wózku (zdj. 4)

• pozycja wyprostowana,
• twarde poduszki na przejściu lędźwiowo-piersiowym,
• niektórzy pacjenci potrzebują podparcia pod obręcz barkową oraz od strony brzusznej i bocznej,
• w czasie jazdy stopy na podnóżkach.

Terapię dobrze zacząć od głowy, daje się jasne komendy: czoło do czoła. Pacjent nie ma proksymalnej stabilności – aby ją uzyskać, owija się brzuch, w ten sposób daje się podpowiedź CUN o środku ciała (zdj. 5).

Należy pokazać pacjentowi jego ciało, mówiąc i dotykając poszczególnych jego części – „tu masz nos, ucho, ramię”. Dłoni pacjenta można użyć do doświadczania własnego ciała, należy je odpowiednio przygotować. Dla ręki jest przeznaczonych 1/3 wszystkich neuronów ruchowych i czuciowych. Jest to bardzo ważny powód, aby CUN odczuł jej istnienie (zdj. 6).

Pracując z kończyną dolną, należy pokazać pacjentowi jego nogę. Przesuwając piętę do pośladka, pięta przesuwa się do płaszczyzny podporu, gdy czuje się, że napięcie mięśniowe wzrasta, zatrzymuje się kończynę i stosuje aproksymacje na biodro (zdj. 7).

Na naszym oddziale, gdzie jest wielu pacjentów w stanach wegetatywnych, minimalnej świadomości lub stanach zamknięcia, stosuje się podnośniki i maty nośne, gdyż w ten sposób więcej pacjentów może spędzać czas poza łóżkiem i na własnej sali.

Stymulacja bazalna

Inne sposoby rozwiązywania problemów pacjentów w śpiączce pokazuje koncepcja stymulacji bazalnej. W pracy można wykorzystać jej elementy, które obejmują szeroki problem złożoności chorych w różnym okresie od ich zachorowania.

Pojęcie stymulacji bazalnej pojawiło się w latach 70. XX w. w Niemczech. Twórcą tej koncepcji jest A. Fröhlich.

Cel stymulacji bazalnej:

• pomoc w uzyskaniu umiejętności samodzielnego poruszania się i kontaktu z otoczeniem,
• zaspokojenie potrzeb osoby chorej poprzez specyficzne zadania (bodźce środowiska zewnętrznego, doświadczenia wielu zmysłów),
• otwieranie ścieżki na możliwości poznania świata, który u osób chorych jest w dużym stopniu ograniczony.

Osoby głęboko niepełnosprawne po zdarzeniu, które zmienia ich dotychczasowy świat, muszą nauczyć się nowego życia.

Zdarzenie traumatyczne, w którym osoba głęboko niepełnosprawna traci swoją harmonię i bezpieczeństwo, często nie pozwala jej na zaakceptowanie teraźniejszego życia.

U osób z głęboką wieloraką niepełnosprawnością przewagę mają doświadczenia traumatyczne, tj.:

• reanimacja, intubacja, ryzyko uduszenia się, infekcje, urazy mózgu,
• ciężka rehabilitacja, zabiegi, częsta zmiana miejsc (transport na badania), duża liczba obcych osób (brak poczucia bezpieczeństwa, stałości otoczenia, niepewność),
• ból, strach, brak możliwości decydowania o sobie, nierozumienie sytuacji i tego, co się dzieje.

Nowy świat osoby z wieloraką głęboką niepełnosprawnością to nieustająca walka z przeciwnościami wywołanymi traumatycznym zdarzeniem. Stan wielkiego napięcia, braku stabilności i poczucia swobody w poruszaniu się w innym, niezrozumiałym świecie powoduje często frustrację, agresję, apatię, ucieczkę.

Dlatego zadaniem terapeuty, który pracuje według koncepcji stymulacji bazalnej, powinno być zaakceptowanie stanu chorego, próby podjęcia kontaktu z nim poprzez ruch, dotyk, bliskość i wspólne działanie. Taka integralna całość pozwoli na sukces.

Koncepcja stymulacji bazalnej jest nowym narzędziem dla terapeuty, który może lepiej zrozumieć problemy pacjenta w skomplikowanej dla niego sytuacji życiowej. Trudno wybrać i określić złoty środek pozwalający w uniwersalny sposób na usprawnianie chorego. Trudność ta polega na indywidualności każdego z pacjentów. Różnorodność studiów przypadku jest tak duża, że zebranie wszystkiego, co najważniejsze, nie jest możliwe. Schematy...