Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

13 grudnia 2021

NR 131 (Listopad 2021)

Fizjoterapia pooperacyjna stawu biodrowego po złamaniu bocznym szyjki kości udowej

0 1544

Staw biodrowy ze względu na swoją funkcję lokomocyjną i podporową odgrywa istotną rolę w codziennym życiu. Jakiekolwiek zaburzenia w jego obrębie potrafią bardzo ograniczyć możliwości chorego. W przypadku urazów rzutujących na prawidłowe funkcjonowanie stawu ważne jest wczesne rozpoczęcie fizjoterapii w celu wykluczenia jego zaburzeń. Programując rehabilitację, należy uwzględnić indywidualny stan pacjenta, a postępowanie dobrać do jego możliwości funkcjonalnych.

Szyjka kości udowej to część kości udowej, która znajduje się bezpośrednio pod tzw. bliższym zakończeniem kości udowej, czyli głową kości udowej. Głowa kości udowej łączy się z miednicą, tworząc staw biodrowy. Tym samym złamanie szyjki kości udowej dotyczy okolicy leżącej w bezpośredniej bliskości stawu biodrowego. Do tego typu złamań dochodzi w następstwie upadku na okolicę biodra. Większość takich złamań dotyczy osób w podeszłym wieku. U osób młodszych do powstania tego typu złamania konieczna jest dużo większa siła, np. upadek z dużej wysokości lub wypadek komunikacyjny. U osób młodych rzadko dochodzi do takiego złamania bez urazu, w mechanizmie tzw. złamania zmęczeniowego.

Dolegliwości prowokowane przez zaburzone mięśnie obręczy biodrowej

Utrzymująca się nierównowaga mięśniowa prowadzi do zaburzenia statyki miednicy, kręgosłupa lędźwiowego, a także stawów biodrowych i kolanowych. Prowadzi także do podwyższonego tonusu mięśniowego pewnych grup, które w konsekwencji negatywnie stymulują sąsiednie struktury (powięź, naczynia krwionośne, nerwy). Każdy mięsień ze względu na swoją lokalizację i funkcję będzie prowokować inne objawy:

POLECAMY

1. Mięsień prosty uda:

  • zwiększa przodopochylenie miednicy, prowokując dolegliwości ze strony kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych,
  • ból pachwiny (zwłaszcza w pozycji dużego zgięcia w stawie biodrowym),
  • ból stawu kolanowego i rzepki powstający w wyniku zwiększonej kompresji stawu.

2. Mięsień gruszkowaty:

  • ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym (wzorzec torebkowy),
  • zanik dystrakcji stawu biodrowego (gra ślizgu stawowego) bądź ograniczona dystrakcja,
  • ból pośladka (tylno-bocznie), ból nogi (tylno-bocznie), ból podbrzusza, ból okolicy krętarza większego,
  • częste oddawanie moczu, zaparcia, bolesne miesiączki,
  • dolegliwości bólowe stawów krzyżowo-biodrowych i przejścia L5/S1.

3. Mięsień biodrowo-lędźwiowy:

  • pogłębiona lordoza lędźwiowa prowokująca dolegliwości kręgosłupa lędźwiowego i przejścia piersiowo-lędźwiowego (podrażnienie więzadeł kręgosłupa),
  • bóle pachwiny (przebiegające w poprzek uda),
  • bóle podbrzusza,
  • przeciążenie stawów biodrowych – przyspieszenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych,
  • skolioza kompensacyjna przy występowaniu przykurczu jednostronnego.

4. Mięśnie przywodziciele:

  • bóle kolan, zwłaszcza po stronie przyśrodkowej,
  • ograniczone odwodzenie w stawie biodrowym,
  • podwyższone napięcie w obrębie mięśni dna miednicy – bóle krocza, kości ogonowej i krzyżowej,
  • pozorny skrót kończyny dolnej po stronie przykurczu (miednica ustawiona wyżej po tej stronie).

5. Mięsień napinacz powięzi szerokiej:

  • ból kończyny dolnej po stronie zewnętrznej,
  • parestezje w obrębie bocznej powierzchni i stopy,
  • ból w okolicy krętarza większego kości udowej,
  • pozorny skrót kończyny dolnej po stronie przykurczu.

6. Mięśnie pośladkowe:

  • mięśnie w konsekwencji nadmiernego napięcia spoczynkowego zginaczy bioder stopniowo słabną i nie spełniają funkcji utrzymywania pionowej postawy ciała,
  • wzmożone napięcie mięśni pośladkowych (w zespole dyslordozy lędźwiowej – zniesiona lordoza) prowokują wzrost tonusu w obrębie mięśni dna miednicy [5].

Znajomość funkcji mięśni zaopatrujących okolicę stawu biodrowego pozwala na zaplanowanie indywidualnego toku usprawniania. 

Opis przypadku

42-letni pacjent po upadku z dużej wysokości przyjęty na oddział urazowy ze złamaniem bocznym szyjki kości udowej prawej bez przemieszczenia. Przy przyjęciu pacjent przytomny, w logicznym kontakcie. Pacjent przyjęty na oddział i zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Pacjent stabilny i wydolny krążeniowo-oddechowo. Wykonano zamkniętą repozycję i stabilizację złamania bocznego szyjki prawej kości udowej trzema śrubami kaniulowanymi pod kontrolą fluoroskopu. Zabieg zakończony sukcesem. Pacjent został przekazany na oddział rehabilitacji.
Śruby kaniulowane są stosowane w chirurgii kości i stawów w celu naprawy pęknięć i zabezpieczenia sztucznych implantów, które mogą być użyte do zastąpienia części lub całości stawu.
Kaniulowana śruba jest zwykle wykonana ze stali nierdzewnej lub tytanu i jest samogwintująca, co oznacza, że może przeciąć własną ścieżkę przez kość, gdy jest wkręcana na swoje miejsce. Centralny rdzeń ślimaka jest pusty, co pozwala na przejście prowadnika. Pomaga to manewrować śrubą na miejscu, ponieważ można ją przesuwać wzdłuż drutu, eliminując potrzebę nawiercania wcześniej otworu w polu zabiegowym.
Kaniulowane śruby umożliwiają wykonywanie tzw. technik przezskórnych, w których zabieg chirurgiczny odbywa się przez otwory nakłuwane w skórze, a nie przez duże otwarte nacięcie. Ten rodzaj operacji może być stosowany w leczeniu złamania szyjki kości udowej, w którym głowa kości udowej pęka w wąskim punkcie lub szyi, gdzie łączy się z trzonem. Operację tę można zastosować tylko w przypadkach, gdy złamanie jest bez przemieszczenia.
Podczas operacji obrazy zabiegu można zobaczyć na ekranie za pomocą urządzenia zwanego fluoroskopem (podobnie do promieni RTG). Umożliwia to chirurgowi prawidłowe ustawienie prowadników przed włożeniem śrub. Zwykle do naprawienia pęknięcia potrzebne są nie więcej niż trzy śruby kaniulowane, ustawione w kształcie odwróconego trójkąta, ale czasami można użyć czterech. W opisanym przypadku użyto trzech śrub kaniulowanych.
Po zabiegu celem jest jak najszybsze poruszanie się pacjenta, chociaż nie zawsze przywraca się pełną mobilność i możliwość obciążania kończyny. Podczas gdy większość złamań goi się dobrze, czasami niektóre mogą stać się niestabilne, co wymaga dalszej operacji. Dlatego w trakcie programowania fizjoterapii należy uwzględnić terapię wspomagającą zrost kostny [5].

Badanie stawu biodrowego – diagnostyka

Diagnostyka stawu biodrowego ze względu na liczne powiązania stawu z innymi strukturami nie powinna obejmować tylko samego stawu. Badaniu poddaje się także kręgosłup, obręcz miedniczną, kończyny dolne oraz wszystkie mięśnie mające wpływ na funkcjonowanie stawu. 

1. Wywiad – pierwszym elementem badania był wywiad, który miał na celu ustalenie:

  • występowania/braku występowania obecnie dolegliwości bólowych,
  • sytuacji nasilających dolegliwości – zmiana pozycji, pionizacja, czy dolegliwości częściej pojawiają się w nocy, czy w ciągu dnia etc.,
  • lokalizacji bólu – w pachwinie, krętarzu dużym, pośladkach, całej kończynie itd.,
  • okoliczności wypadku – daty, mechanizmu,
  • stylu życia, poziomu aktywności fizycznej, charakteru wykonywanej pracy przed urazem, dotychczasowych schorzeń biodra,
  • schorzeń współistniejących.

2. Ocena statyczna i dynamiczna miednicy – badanie miednicy pozwoliło na znalezienie ewentualnych przyczyn przeciążających staw biodrowy. Wszelkie zaburzenia (skośność, skręcenie, zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych) mogły przyczynić się do stanów przeciążeniowych stawu biodrowego i całej kończyny dolnej.

3. Testy oceny długości mięśni oraz testy funkcjonalne.
W opisanym przypadku ocenie poddano mięśnie, które wpływają na funkcjonowanie stawu biodrowego i w większości posiadają swoje przyczepy w rejonie miednicy. Badanie zakresów ruchomości pozwoliło na ocenę stanu mięśni – badanie obejmowało ruchy bierne i czynne, a także ocenę symetryczności ruchów, co pozwoliło na wychwycenie nawet drobnych odchyleń od normy. Testy wykonano w trzecim etapie rehabilitacji, bo na to pozwolił stan pacjenta:

  • test dla mięśnia biodrowo-lędźwiowego – test Thomasa, został wykonany w pozycji leżenia tyłem. Badany zgiął nieoperowaną kończynę dolną maksymalnie i przyciągnął kolano do klatki piersiowej. W tym czasie dłoń fizjoterapeuty kontrolowała odcinek lędźwiowy kręgosłupa, by znalazł się w wyproście. Dzięki temu fizjoterapeuta miał pewność, że miednica znalazła się w pozycji neutralnej. W warunkach fizjologicznych druga kończyna powinna swobodnie leżeć na kozetce, natomiast u opisanego pacjenta kończyna uniosła się, co świadczy o skróceniu mięśnia biodrowo-lędźwiowego;
  • test dla mięśni grupy kulszowo-goleniowej – zmodyfikowany test Laseque’a, został wykonany w pozycji leżenia tyłem. Polega na powolnym zginaniu w stawie biodrowym prostej nogi w kolanie. Za normę uznaje się możliwość zgięcia nogi do kąta prostego. Pacjent miał 40° zgięcia w kończynie poddanej zabiegowi operacyjnemu;
  • test dla mięśnia gruszkowatego – wykonywany w pozycji leżenia przodem ze zgiętą kończyną dolną w kolanie pod kątem 90°. Terapeuta, stabilizując miednicę, wykonał ruch rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Cała okolica była bardzo bolesna, a ruch odbył się w ograniczonym zakresie;
  • test dla mięśni odwodzicieli – test Obera, został wykonany w pozycji leżenia bokiem ze zgiętą w kolanie kończyną. Terapeuta jedną ręką utrzymywał badaną kończynę, a drugą stabilizował miednicę. Następnie wykonał wyprost w stawie biodrowym i z tej pozycji kończyna była przywodzona (kolano w kierunku podłoża). Test okazał się dodatni, co świadczy o skróceniu normy długości mięśni odwodzicieli;
  • test dla mięśnia prostego uda – wykonywany w pozycji leżenia przodem. Polega na maksymalnym zgięciu kończyny dolnej i próbie dotknięcia piętą pośladka. Zgięcie w operowanej kończynie wyniosło 45°;
  • test wydolności mięśnia pośladkowego średniego – objaw Trendelenburga, wykonywany w pozycji stojącej. Badany stanął na jednej nodze, drugą zgiętą w kolanie uniósł do góry. Ocenie poddano funkcję stabilizacyjną mięśnia pośladkowego średniego (stabilizacja miednicy). Opadanie miednicy po stronie nogi uniesionej świadczyło o niewydolności mięśnia pośladkowego średniego po stronie przeciwnej [4].
     
Zdj. 1


4. Badanie palpacyjne okolic stawu biodrowego.
Badaniu poddano strefy istotne dla prawidłowego funkcjonowania stawu biodrowego. Przetestowano także mięśnie w obrębie przyczepów oraz brzuśca mięśniowego w pozycji zarówno spoczynkowej, jak i rozciągnięcia.
Okolice poddawane palpacji:

  • krętarz mniejszy – przyczep mięśnia biodrowo-lędźwiowego,
  • krętarz większy – przyczep mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz gruszkowatego,
  • guz kulszowy – przyczep mięśni grupy kulszowo-goleniowej oraz więzadła krzyżowo-guzowego,
  • okolice guzka łonowego i „gęsiej stopki” – przyczep mięśni przywodzicieli,
  • strefy kości udowej, grzebienia kości biodrowej oraz pachwina,
  • przednia część torebki stawowej stawu biodrowego.

5. Badania obrazowe.
W diagnostyce stawu biodrowego wykorzystano następujące badania obrazowe:

  • RTG (zdj. 1),
  • rezonans magnetyczny,
  • USG.

Postępowanie pooperacyjne

Badanie funkcjonalne pacjenta umożliwiło precyzyjne dobranie zajęć z zakresu kinezyterapii oraz technik manualnych wykorzystywanych w procesie rehabilitacji. W przypadku opisanego pacjenta wykorzystano postizometryczną relaksację mięśni (PIR) na mięśnie o skróconej normie długości, które ujawniły się w badaniu funkcjonalnym. W terapii zastosowanie znalazł drenaż limfatyczny, szczególnie w etapie pierwszym i drugim, gdy pojawił się wysięk pozabiegowy. Po ściągnięciu szwów rozpoczęto manualną mobilizację blizny pozabiegowej, by była funkcjonalna względem tkanek położonych pod nią.
Cel postępowania pooperacyjnego:

  • ochrona przed uszkodzeniem zespolenia,
  • odzyskanie siły funkcjonalnej,
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa,
  • wczesna pionizacja,
  • rozluźnienie przykurczonych mięśni,
  • zmniejszenie wysięku pooperacyjnego, 
  • przygotowanie pacjenta do chodzenia o kulach.

Etapy fizjoterapii

Fizjoterapię pooperacyjną dostosowano do możliwości funkcjonalnych pacjenta. Wpływ na stan ogólny pacjenta miały: wiek, ogólny stan fizyczny przed urazem, kondycja fizyczna i brak schorzeń towarzyszących. W opisanym przypadku pacjent przed urazem nie skarżył się na żadne dolegliwości ze strony narządu ruchu i był w dobrej kondycji fizycznej, więc fizjoterapia rozpoczęła się bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Na tym etapie postępowania celem rehabilitacji było przeciwdziałanie powikłaniom krążeniowo-oddechowym i zmniejszenie wysięku pooperacyjnego.

Etap I

Etap pierwszy obejmował zastosowanie pozycji ułożeniowych operowanej kończyny, które umożliwiły odpływ chłonki gromadzącej się w operowanej kończynie. Już w pierwszej dobie po zabiegu wdrożono ćwiczenia krążeniowo-oddechowe, które wspomagały ewakuację wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym i pomogły odzyskać dobre samopoczucie po zastosowaniu znieczulenia ogólnego.
W przypadku opisanego pacjenta, ze względu na jego wiek i poziom aktywności fizycznej przed urazem, w pierwszej dobie po zabiegu wprowadzono ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych i czworogłowych ud. Pacjent czuł się dobrze i mógł samodzielnie przyjąć pozycję półsiedzącą, podciągając się na rękach za pomocą uchwytów.
Druga doba po zabiegu była kontynuacją zaleceń, które pacjent realizował w pierwszej dobie. Pacjent rozpoczął pionizację. Początkowo przyjmował pozycję siedzącą z kończynami dolnymi opuszczonymi poza łóżko, ale z zakazem obciążania operowanej nogi. Kolejno wprowadzano ćwiczenia czynne kończyn górnych i kończyny dolnej nieoperowanej. W drugiej dobie pacjent wykonywał ćwiczenia samowspomagane kończyny operowanej z podporem zdrowej kończyny. 
Druga i trzecia doba po zabiegu operacyjnym były obciążone dużą komponentą bólową, dlatego program fizjoterapeutyczny wzbogacono o ćwiczenia rozluźniające i oddechowe, które pomogły pacjentowi radzić sobie z bólem.
Druga i trzecia doba po zabiegu operacyjnym to pionizacja pacjenta. Przed pierwszą pionizacją czynną zwiększono zakres ruchów w kończynie dolnej operowanej oraz pobudzono czucie głębokie w obu stopach.
Pionizację przeprowadzono przy łóżku pacjenta za pomocą balkonika (pomoc w utrzymaniu równowagi). Nauka chodzenia przy balkoniku odbywała się analogicznie do nauki chodzenia o kulach. Pacjent poruszał się chodem trójtaktowym. Należy zaznaczyć, że moment pionizacji i próby chodzenia był uzależniony od kondycji pacjenta oraz warunków istniejących w obrębie operowanego biodra.
Od czwartej do siódmej doby kontynuowano program z wcześniejszych dni. Coraz większy nacisk zaczęto stawiać na naukę chodzenia bez obciążania kończyny, naukę poprawnego siadania i samodzielnego wstawania. Wprowadzono ćwiczenia czynne z oporem oraz ćwiczenia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy