Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

18 stycznia 2019

NR 101 (Styczeń 2019)

Fizjoterapia w leczeniu nietrzymania moczu u mężczyzn
po leczeniu chirurgicznym nowotworów gruczołu krokowego

0 77

Rak prostaty jest jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny. W wyniku leczenia mogą pojawić się dolegliwości stwarzające problemy natury higienicznej i socjalnej, np. nietrzymanie moczu czy zaburzenia funkcji seksualnych. Dlatego istotna jest wczesna diagnostyka i kompleksowe podejście do leczenia, obejmujące zarówno zabiegi chirurgiczne, jak i fizjoterapię.

Gruczoł krokowy, inaczej stercz, prostata, jest nieparzystym narządem o budowie mięśniowo-gruczołowej. Organ ten jest częścią męskiego układu płciowego. Wydzielina prostaty stanowi nośnik dla plemników. W swojej strukturze jest to mętna, biaława ciecz o słabo kwasowym odczynie i charakterystycznym zapachu. Gruczoł krokowy jest zbudowany z dwóch płatów, lewego i prawego, które są połączone węziną. Gruczoł otacza torebka z mięśni gładkich, które kurczą się podczas ejakulacji. Anatomicznie jest on położony w miednicy mniejszej, poniżej pęcherza moczowego. Przez gruczoł krokowy przebiega cewka moczowa. W miejscu gdzie pęcherz łączy się z cewką moczową, znajduje się zwieracz wewnętrzny cewki, zamknięty przez większość czasu, pozwalający na utrzymanie moczu w pęcherzu (zdj. 1) [1].

Epidemiologia 

Rak prostaty jest jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny ze względu na postępujący proces starzenia się społeczeństwa i jednoczesnego wydłużania się życia. W Europie rak gruczołu krokowego jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem litym, wyprzedzając tym samym rak jelita grubego czy rak płuca [3]. 
Rak gruczołu krokowego jest obecnie w Polsce drugim co do częstości występowania (po raku płuca) nowotworem u mężczyzn [1]. Wykrywalność tego typu nowotworu zdecydowanie wzrasta w ciągu ostatnich lat ze względu na poprawę postępowania diagnostycznego, w tym przede wszystkim powszechną możliwość oznaczenia swoistego antygenu sterczowego (prostate-specific antigen, PSA) [2]. Jest to choroba mężczyzn w wieku starszym, najczęściej pojawiająca się po 65. roku życia, jednak coraz częściej diagnozuje się ją u pacjentów między 50. a 60. rokiem życia.

Czynniki ryzyka, objawy i diagnostyka raka gruczołu krokowego

Do czynników ryzyka zachorowania na raka gruczołu krokowego zalicza się czynniki genetyczne – występowanie wcześniej tego typu nowotworu w rodzinie, rasę czarną, zwiększoną ekspresję męskich hormonów płciowych – androgenów i takie czynniki środowiskowe jak zła dieta, bogata w produkty wysokotłuszczowe [1].
W związku z wczesnym wykrywaniem raka gruczołu krokowego poprzez oznaczanie stężenia PSA schorzenie to najczęściej diagnozuje się jeszcze w fazie bezobjawowej lub stwierdza się łagodny przerost gruczołu krokowego. Gdy nowotwór lokalizuje się w centralnej części gruczołu, wtedy najczęściej pojawiają się dolegliwości związane z trudnością w trakcie mikcji – problem z opróżnieniem pęcherza czy częstomocz [1]. Ponadto do częstych objawów raka gruczołu krokowego zalicza się m.in. problemy z częstością i jakością mikcji – trudności w rozpoczęciu mikcji, krwiomocz, nawracające infekcje układu moczowego. W przypadku wysokiego stopnia zaawansowania zmian i obecności przerzutów odległych można u pacjentów zaobserwować inne objawy, takie jak: bóle podbrzusza, zaburzenia w oddawaniu stolca, bóle kości, złamania patologiczne, w tym charakterystyczne dla raka stercza zmiany osteosklerotyczne w kośćcu. Gdy zajęte są węzły chłonne, u chorego może się pojawić jednostronny lub obustronny obrzęk w obrębie kończyn dolnych i/lub genitaliów [1, 3, 4].

Zdj. 1. Anatomia męskiego układu moczowo-płciowego

Poza oznaczaniem stężenia PSA w surowicy do metod diagnostycznych w przypadku raka prostaty zalicza się badanie gruczołu palcem per rectum (przez odbytnicę) (zdj. 2) oraz ultrasonografię przezodbytniczą. Określenie stopnia histologicznej złośliwości guza oraz jego zasięgu umożliwia ocena histopatologiczna tkanek pobranych metodą biopsji rdzeniowej. Wykorzystując wyniki powyższych badań oraz uzupełniając je o scyntygrafię kości, można ocenić stopień zaawansowania nowotworu [1, 3, 4].
Stadium przednowotworowym jest śródnabłonkowy nowotworowy rozrost stercza. Natomiast rak prostaty ma niemal zawsze charakter gruczolakoraka. Według WHO stopień złośliwości tego typu nowotworu najlepiej oceniać za pomocą skali Gleasona określającej charakter rozrostu i jego zróżnicowanie. Wynik w skali ≤ 5 oznacza, że nowotwór jest dobrze zróżnicowany (łagodniejszy). Wynik w skali w zakresie 6–7 świadczy o nowotworze średnio zróżnicowanym, a 8–10 oznacza guzy o najwyższym stopniu złośliwości [1, 3, 4].
Na potrzeby ustalenia planu leczenia i dalszego rokowania dzieli się pacjentów z rakiem gruczołu krokowego na trzy grupy:

  • stopień T1–T2 – rak ograniczony do prostaty,
  • stopień T3, N1 – rak ograniczony do miednicy, naciekający poza torebkę gruczołu krokowego,
  • rak z obecnością przerzutów odległych [4].
Zdj. 2. Badanie palcem przez odbytnicę (per rectum)

Leczenie raka gruczołu krokowego

Leczenie chirurgiczne
Do głównych metod leczenia raka gruczołu krokowego zalicza się: leczenie chirurgiczne – najczęściej prostatektomię radykalną z limfadenektomią, hormonoterapię i radioterapię [4].
Leczenie postaci nowotworu ograniczonej jedynie do gruczołu krokowego opiera się na:

  • radykalnym leczeniu miejscowym, które jest leczeniem z zamiarem wyleczenia choroby z wykorzystaniem radykalnych metod chirurgicznych skojarzonych w razie konieczności z radioterapią bądź u części chorych z hormonoterapią (w przypadkach niekwalifikujących się do interwencji chirurgicznej lub niewyrażających na nią zgody),
  • ścisłej obserwacji chorego, również w przypadkach, gdy leczenie radykalne może nie przynieść spodziewanego wydłużenia życia pacjenta, a niesie za sobą szereg powikłań [1–4].
Zdj. 3. Operacja radykalnego usunięcia gruczołu krokowego (radykalna prostatektomia)

Do radykalnego leczenia miejscowego najczęściej kwalifikuje się chorych ze spodziewanym przeżyciem ≥ 10 lat. Leczenie to polega na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi i okolicznymi węzłami chłonnymi (radykalna prostatektomia z limfadenektomią). Jest to metoda z wyboru, zalecana przede wszystkim u chorych znajdujących się w grupie niskiego i pośredniego ryzyka. Operacja ta może być wykonana tradycyjnie, jako zabieg poprzez otwarcie powłok z dostępu nadłonowego, rzadziej od strony krocza, metodą laparoskopową lub przy użyciu robota. W metodzie tej odcina się prostatę od cewki moczowej i pęcherza, w bliskiej okolicy mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki moczowej (zdj. 3) [1, 2]. Metoda laparoskopowa jest korzystniejsza dla pacjenta, ponieważ jest związana z szybszą rekonwalescencją po zabiegu, ale jej wykonanie wymaga dużego doświadczenia chirurga.
U niektórych chorych z niskim ryzykiem rozrostu guza poza torebkę gruczołu krokowego dopuszcza się wykonanie prostatektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych odpowiadających m.in. za wzwód, co zdecydowanie wpływa na lepszą jakość życia po zabiegu, umożliwiając powrót funkcji seksualnych. W zakresie limfadenektomii usuwa się okoliczne węzły chłonne: zasłonowe, biodrowe zewnętrzne i biodrowe wewnętrzne [1, 3, 4].
W postępowaniu rutynowym na ogół nie łączy się prostatektomii z hormonoterapią. Do takiego leczenia skojarzonego dochodzi najczęściej u pacjentów ze stwierdzonymi śródoperacyjnie przerzutami do węzłów chłonnych [1, 3, 4].

Radioterapia
Radioterapię raka gruczołu krokowego stosuje się w postaci napromieniania wiązką z zewnętrz lub w formie brachyterapii (napromieniowanie guza za pomocą źródeł radioaktywnych wprowadzanych do guza), bądź łącząc obie te metody. Obszarem jest napromieniany na ogół sam stercz lub gruczoł i nasada pęcherzyków nasiennych oraz węzły chłonne miednicy [1, 4].
Radioterapię stosuje się po zabiegu operacyjnym w przypadku nacieku nowotworowego w linii cięcia chirurgicznego, rozrostu nowotworowego poza torebkę stercza czy przy zajęciu pęcherzyków nasiennych. W przypadku gdy po zabiegu stężenie PSA jest nadal oznaczalne, po wykluczeniu przerzutowania również stosuje się radioterapię [1].
Leczenie radioterapeutyczne można stosować w korelacji z hormonoterapią, stosując ją np. przez okres kilku miesięcy przed naświetlaniami (przede wszystkim w celu zmniejszenia objętości gruczołu i tym samym poprawy tolerancji radioterapii), w ich trakcie bądź tak jak to jest w przypadku osób z grup wysokiego ryzyka, przez np. trzy lata po leczeniu radioterapeutycznym [1].

Ścisła obserwacja
U części chorych stosuje się jedynie ścisłą obserwację. Ma ona na celu przede wszystkim uniknięcie niepożądanych efektów leczenia chirurgicznego czy radioterapeutycznego u tych chorych, u których ryzyko postępu choroby jest bardzo niskie. W tej grupie są najczęściej pacjenci obciążeni innymi schorzeniami, tacy, których spodziewane przeżycie jest krótkie lub cierpią na nowotwór o niskiej złośliwości. Jeżeli u chorego przewiduje się w przyszłości leczenie radykalne, regularnie ocenia się stężenie PSA, bada per rectum i okresowo powtarza biopsję w celu wykluczenia progresji choroby. 
W odniesieniu do tych chorych, u których nie przewiduje się radykalnego leczenia miejscowego, stosuje się tzw. postawę wyczekującą, która ma na celu odpowiednie w razie konieczności wdrożenie leczenia paliatywnego, mającego na celu złagodzenie objawów choroby w momencie wystąpienia dolegliwości związanych z nowotworem [1, 4].
Zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych u pacjentów z przerzutami do kości i opóźnienie wystąpienia złamań patologicznych czy ucisku rdzenia kręgowego można uzyskać dzięki zastosowaniu leku z grupy bisfosfonianów. Preparatem o udowodnionej skuteczności w przypadku raka stercza jest kwas zoledronowy [1, 4].

Terapia hormonalna
Do standardu postępowania hormonalnego w raku gruczołu krokowego zalicza się ablację androgenową, czyli usunięcie hormonów męskich z organizmu, którą wykonuje się drogą kastracji chirurgicznej poprzez obustronne usunięcie jąder lub drogą kastracji chemicznej poprzez podawanie leków hamujących ekspresję hormonów pobudzających produkcję męskich hormonów (agoniści i antagoniści gonadoliberyn) [1, 4].
Jako metody alternatywne zmniejszające objawy klasycznej terapii hormonalnej stosuje się terapię antyandrogenami, które hamują działanie krążących w krwi hormonów męskich na komórki nowotworowe, bądź hormonoterapię przerywaną. Hormonoterapia przerywana polega na okresowym stosowaniu leczenia hormonalnego do momentu uzyskania obniżenia stężenia PSA, a następnie wznowieniu podaży hormonów przy jego ponownym wzroście. Leczenie to pozwala uniknąć lub zmniejszyć nasilenie części objawów niepożądanych hormonoterapii 
i poprawić jakość życia chorych. Ograniczeniem tej metody jest jednak ryzyko przeoczenia wznowy czy utraty kontroli nad nowotworzeniem [1, 4].

Diagnostyka nietrzymania moczu u mężczyzn

Mimo postępu medycyny i ciągłego udoskonalania technik zabiegowych nadal najważniejszym i najczęstszym powikłaniem leczenia chirurgicznego jest impotencja (występująca u wszystkich chorych poddanych zabiegom bez oszczędzenia nerwów), problem z erekcją oraz nietrzymanie moczu. Problemy te występują nie tylko po leczeniu chirurgicznym, ale także po radioterapii stercza. Późnym powikłaniem radioterapii jest przede wszystkim popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego i odbytnicy, co objawia się naglącymi parciami, zmianą rytmu i częstości oddawania moczu i wypróżnień lub krwawieniami o różnym stopniu nasilenia. Ablacja androgenowa niesie ze sobą przede wszystkim ryzyko: obniżenia gęstości mineralnej kości, chorób układu krążenia i metabolicznych, objawów w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy