Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

22 września 2020

NR 119 (Wrzesień 2020)

Fizjoterapia w porażeniu nerwu łokciowego

68

Organizm człowieka jest nieustannie narażony na różnego rodzaju choroby. Zwłaszcza schorzenia neurologiczne stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Dlatego odpowiednie postępowanie lecznicze w dużym stopniu może zminimalizować ryzyko wystąpienia np. porażenia nerwu łokciowego. W tym przypadku bardzo ważną rolę odgrywa właściwe oddziaływanie leczniczo-usprawniające. Kluczowa jest tu fizjoterapia. Szybko wprowadzona, może uchronić chorego przed znaczną niepełnosprawnością.

Organizm człowieka na przestrzeni czasu narażony jest na wiele rozmaitych chorób. Zalicza się do nich m.in. schorzenia:

POLECAMY

  • ortopedyczne,
  • dermatologiczne,
  • endokrynologiczne,
  • reumatologiczne,
  • kardiologiczne,
  • pulmonologiczne,
  • neurologiczne.

Każda określona dysfunkcja prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych różnorodnych układów lub narządów. Szczególnie niebezpieczne są choroby neurologiczne, w których dochodzi do rozmaitych zaburzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.
Najczęstsze choroby neurologiczne to m.in.:

  • padaczka,
  • zapalenie opon mózgowych,
  • udar mózgu,
  • stwardnienie rozsiane,
  • porażenia, np. nerwu łokciowego.

Anatomia stawu łokciowego

Staw łokciowy jest stawem złożonym. Składa się z trzech połączeń objętych wspólną torebką stawową. Dwa połączenia, tj. część ramienno-łokciowa i ramienno-promieniowa stawu łokciowego, stanowią funkcjonalnie jedną całość, a ruch odbywa się w nich wokół wspólnej, poprzecznej osi stawu. Są to ruchy zginania i prostowania. Trzecią część stawu łokciowego tworzy połączenie promieniowo-łokciowe, zwane stawem promieniowo-łokciowym bliższym, który należy do stawów typu obrotowego. Ruchy obrotowe przedramienia, tj. nawracanie i odwracanie, mogą się odbywać w tym stawie przy współudziale stawu promieniowo-łokciowego dalszego. 
W utworzeniu stawu łokciowego uczestniczą trzy pary powierzchni stawowych:

  • część ramienno-łokciową tworzy powierzchnia stawowa bloczka kości ramiennej i wcięcie bloczkowe kości łokciowej,
  • część ramienno-promieniowa jest utworzona przez powierzchnię stawową główki kości ramiennej i dołek stawowy głowy kości promieniowej,
  • część promieniowo-łokciową tworzy wcięcie promieniowe kości łokciowej [1].

Torebka stawowa jest dość obszerna i cienka od przodu i tyłu, natomiast gruba i napięta po stronie bocznej i przyśrodkowej, gdzie jest wzmocniona silnymi więzadłami. Na kości ramiennej torebka stawowa przymocowuje się poniżej obu nadkłykci, z przodu i z tyłu wzdłuż górnych granic dołu dziobiastego, promieniowego i dołu wyrostka łokciowego. Na kości łokciowej przyczep torebki biegnie wzdłuż brzegów wcięcia bloczkowego i wcięcia promieniowego z wyjątkiem wierzchołków wyrostków łokciowego i dziobiastego, które są objęte torebką i leżą wewnątrz jamy stawowej. Na kości promieniowej linia przyczepu torebki przebiega dookoła 
szyjki [1].

Więzadła

Dwa silne więzadła stanowią wzmocnienie części ramienno-łokciowej i ramienno-promieniowej stawu łokciowego. Są to więzadła poboczne łokciowe i promieniowe. 
Więzadło poboczne łokciowe składa się z trzech części łączących się ze sobą na kształt trójkąta. Łączy ono nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej z wcięciem bloczkowym (bliżej wyrostka łokciowego) i wyrostkiem dziobiastym kości łokciowej. Część poprzeczna tego więzadła, położona najniżej, tworzy więzadło Coopera. 
Więzadło poboczne promieniowe rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, biegnie w dół i rozdziela się na dwa pasma, z których jedno przymocowuje się na przedniej, a drugie na tylnej krawędzi wcięcia promieniowego kości łokciowej na wysokości szyjki kości promieniowej. Przestrzeń między dwoma powyższymi pasmami wypełniają pozostałe włókna biegnące od nadkłykcia bocznego do więzadła pierścieniowatego. Dzięki temu, że kość promieniowa jest wolna od przyczepów więzadeł, zachowuje swobodę ruchów obrotowych. 
Do wzmocnień stawu promieniowo-łokciowego bliższego należą więzadła pierścieniowate i czworokątne. 
Więzadło pierścieniowate przyczepia się do przedniego i tylnego brzegu wcięcia promieniowego kości łokciowej. Obejmuje ono w swym przebiegu obwód stawowy głowy kości promieniowej i nie pozwala na oddalenie się głowy od wcięcia oraz uniemożliwia przesuwanie się kości promieniowej względem kości łokciowej. 
Więzadło czworokątne jest rozpięte poziomo między dolnym brzegiem wcięcia promieniowego kości łokciowej a odpowiadającą mu częścią szyjki kości promieniowej. Więzadło to napina się podczas ruchów nawracania i odwracania przedramienia [1].

Ruchy stawu

Staw łokciowy jako całość można zakwalifikować do typu stawu zawiasowo-obrotowego o dwóch osiach ruchu. Ściślej mówiąc, stanowi on staw śrubowo-obrotowy. Oś poprzeczna przebiega przez bloczek i główkę kości ramiennej, jest zatem wspólną osią dla połączenia ramienno-łokciowego i ramienno-promieniowego. Wokół tej osi wykonuje się ruch zginania i prostowania. W zasadzie ruchy zginania i prostowania zakreślają wycinek ruchu śrubowego. Druga oś ruchu przebiega przez środek głowy kości promieniowej, dalej biegnie skośnie przez błonę międzykostną i u dołu przez głowę kości łokciowej. Jak z tego wynika, oś ruchu obrotowego jest wspólna dla obu stawów promieniowo-łokciowych: bliższego i dalszego.
Stawy promieniowo-łokciowe są stawami sprzężonymi, ruchy odbywają się w nich równocześnie. Są to ruchy nawracania i odwracania przedramienia. Gdy staw łokciowy jest wyprostowany, oś ruchu obrotowego przedłuża się ku górze, przechodząc przez środek głowy kości ramiennej. Wskutek tego można wykonać ruch obrotowy całej kończyny górnej w stawie ramiennym dookoła tej samej osi [1].

Błona międzykostna

Błona międzykostna przedramienia stanowi mocną blaszkę włóknistą rozpiętą między brzegami międzykostnymi kości promieniowej i łokciowej. W części środkowej jest ona najsilniejsza, natomiast w części górnej oraz dolnej traci jednolity przebieg i zawiera otwory przeznaczone do przejścia naczyń krwionośnych. W górnej części błona międzykostna kończy się silną struną skośną. 
Błona międzykostna jest silnie napięta w pośrednim położeniu przedramienia, tj. między ruchem nawracania i odwracania. Ma ona duże znaczenie jako czynnik hamujący podłużne przesuwanie się kości promieniowej w stosunku do kości łokciowej. Stanowi także pole przyczepów licznych mięśni [1].

Staw promieniowo-łokciowy dalszy 

Staw promieniowo-łokciowy dalszy jest zbudowany podobnie do stawu promieniowo-łokciowego bliższego, z tą jednak różnicą, że kości promieniowa i łokciowa zamieniły się rolami. Panewka stawu jest utworzona przez wcięcie łokciowe kości promieniowej, natomiast wypukłą powierzchnię stawową tworzy obwód stawowy głowy kości łokciowej, który nie biegnie jednak dookoła całej głowy, tak jak na kości promieniowej, lecz zajmuje jedynie ok. połowy powierzchni obwodowej głowy. 
Do stawu promieniowo-łokciowego dalszego należy krążek stawowy, który przylega do dolnej powierzchni głowy kości łokciowej. Jest on przymocowany od strony przyśrodkowej do wyrostka rylcowatego kości łokciowej, bocznie – do krawędzi między wcięciem łokciowym a powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej. Krążek stawowy jest dwuwklęsły; swą górną powierzchnią jest zwrócony do głowy kości łokciowej, dolną zaś do kości trójgraniastej nadgarstka. Krążek ten oddziela jamę stawu promieniowo-łokciowego dalszego od jamy stawu promieniowo-nadgarstkowego. 
Torebka stawowa jest luźna, lecz mocna i najgrubsza po stronie grzbietowej; ze względu na obecność krążka jama stawowa nie stanowi przestrzeni jednokształtnej. Jest załamana pod kątem prostym w ten sposób, że część górna zawarta między kośćmi promieniową i łokciową jest ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej, natomiast część dolna, ograniczona dolną powierzchnią głowy i krążkiem stawowym, przebiega poziomo. 
Czynnościowo staw promieniowo-łokciowy dalszy jest sprzężony ze stawem promieniowo-łokciowym bliższym i należy do stawów typu obrotowego [1].

Biomechanika stawu łokciowego

Pod względem czynnościowym w stawie łokciowym można wyodrębnić dwie części składowe:

  • połączenie między kością ramienną a dwiema kośćmi przedramienia (część ramienno-łokciowa i część ramienno-promieniowa stawu),
  • połączenie między kością promieniową i łokciową (staw promieniowo-łokciowy bliższy) [1].

Oś pierwszej części stawu łokciowego jest poprzeczną osią ruchu, która biegnie poniżej nadkłykci, przechodząc przez środek bloczka i główki kości ramiennej. Dookoła tej osi wykonywane jest zgięcie i prostowanie przedramienia. W położeniu wyprostowanym ramię i przedramię tworzą u mężczyzn kąt ok. 175°, u kobiet – 180°. W położeniu maksymalnego zgięcia ramię i przedramię tworzą kąt ok. 40°. 
Nadmierne prostowanie w stawie łokciowym występuje częściej u kobiet i dzieci niż u mężczyzn, gdyż wyrostek łokciowy i dziobiasty są u nich słabiej rozwinięte. Zahamowanie ruchu prostowania następuje w momencie oparcia się wyrostka łokciowego o dno dołu tego wyrostka. Ruch zginania jest hamowany przez napięcie tylnej ściany torebki stawowej i mięśni prostujących, a ostatecznie przez zetknięcie się wyrostka dziobiastego z dołem tegoż wyrostka. 
Połączenie stawowe ramienia z przedramieniem tworzy staw zawiasowy. Oś obrotu nie jest tu typową osią poprzeczną, gdyż część ramienno-łokciowa stawu łokciowego jest stawem śrubowym. Odchylenia od czystego ruchu zawiasowego są jednak bardzo nieznaczne i praktycznie powodowane są przede wszystkim układem mięśni. Jedynie mięsień ramienny jest wyłącznie mięśniem zginającym; wszystkie pozostałe równocześnie ze zgięciem wykonują nawracanie lub odwracanie przedramienia. 
Część promieniowo-łokciowa stawu łokciowego (staw promieniowo-łokciowy bliższy) stanowi połączenie stawowe typu obrotowego. Wspólna oś ruchu dla tego stawu i dla stawu promieniowo-łokciowego dalszego biegnie przez środek głowy kości promieniowej, skośnie przez błonę międzykostną przedramienia oraz przez głowę kości łokciowej. Podczas ruchu nawracania kość promieniowa krzyżuje się od przodu z kością łokciową. W stawie promieniowo-łokciowym bliższym głowa kości promieniowej, otoczona więzadłem pierścieniowym i wcięciem promieniowym kości łokciowej, obraca się dookoła własnej osi, natomiast w stawie promieniowo-łokciowym dalszym nasada dalsza kości promieniowej wraz z ręką wykonuje ruch obrotowy wokół głowy kości łokciowej. Zakres ruchów obrotowych przedramienia waha się w granicach 120–140°. Gdy staw łokciowy jest wyprostowany, oś ruchów obrotowych przedłuża się w kierunku górnym na kość ramienną i przechodzi przez jej głowę, dzięki czemu można dookoła tej samej osi wykonać ruch obrotowy w stawie ramiennym [1].
Ruch zgięcia stawu łokciowego wykonują:

  • mięsień dwugłowy ramienia,
  • mięsień ramienny,
  • mięsień ramienno-promieniowy,
  • mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka,
  • mięsień nawrotny obły,
  • mięsień zginacz promieniowy nadgarstka,
  • mięsień dłoniowy długi [1].

Ruch prostowania stawu łokciowego wykonuje:

  • mięsień trójgłowy ramienia [1].

Ruch odwracania przedramienia wykonują:

  • mięsień dwugłowy ramienia,
  • mięsień odwracacz,
  • mięsień ramienno-promieniowy – odwraca tylko w położeniu pośrednim i podczas prostowania przedramienia,
  • mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka przy prostowaniu przedramienia [1].

Ruch nawracania przedramienia wykonują:

  • mięsień nawrotny obły,
  • mięsień nawrotny czworoboczny,
  • mięsień zginacz promieniowy nadgarstka,
  • mięsień ramienno-promieniowy podczas zginania przedramienia,
  • mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka podczas zginania przedramienia [1].

Nerw łokciowy

Zasadniczym elementem nerwów są włókna nerwowe. Skupiają się one w cylindryczne, na przekroju poprzecznym okrągłe lub owalne, nieraz spłaszczone pęczki, z których składa się nerw. W obrębie pęczków włókna przebiegają na ogół w kierunku podłużnym, równolegle do siebie; miejscami jednak zmieniają kierunek przebiegu, krzyżując się i układając łukowato. Poszczególne pęczki włókien łączą się ze sobą w wielu miejscach. W połączeniach tych odbywa się wymiana włókien nerwowych między pęczkami; powstają wówczas sploty wewnętrzne. Włókna przechodzące z jednego pęczka do drugiego niekiedy wracają z powrotem; często wymiana włókien między pęczkami występuje obukierunkowo. 
Każdy pęczek otoczony jest osłonką z tkanki łącznej zwanej onerwiem. W onerwiu znajdują się na przemian ułożone blaszki zawierające włókna i fibroblasty. W warstwie włókien znajdujemy głównie włókna kolagenowe przebiegające w różnych kierunkach. Fibroblasty otoczone przez materiał międzykomórkowy tworzą zespoły złączeniowe, co prawdopodobnie ogranicza dyfuzję dużych cząsteczek białkowych przez onerwie. W fibroblastach widoczne są duże pęcherzyki pinocytarne, świadczące o mechanizmie aktywnego transportu. Dzięki tym czynnikom onerwie nie tylko pełni funkcję ochronną, mechaniczną, ale również w znacznym stopniu izoluje włókna nerwowe od zmian środowiska zewnętrznego. Zniszczenie onerwia prowadzi do zmian przewodnictwa nerwowego. 
Wewnątrz pęczków znajduje się śródnerwie – delikatna tkanka łączna otaczająca poszczególne włókna nerwowe. Śródnerwiem, czyli pochewką wewnątrzpęczkową, nazywana jest delikatna tkanka łączna znajdująca się wewnątrz pęczka włókien nerwowych. Tworzy ona zarówno przegrody śródnerwowe dzielące pęczek na szereg pęczków wtórnych, jak i osłonki pokrywające poszczególne włókna nerwowe. Rozróżnia się zwykle dwie takie osłonki: zewnętrzną, zbudowaną głównie z podłużnie przebiegających włókien klejodajnych, i wewnętrzną, zawierającą delikatne włókna srebrochłonne. 
Jeżeli nerw jest cienki, to może zawierać tylko jeden pęczek włókien nerwowych, przeważnie jednak składa się z kilku pęczków złączonych tkanką łączną i od zewnątrz pokrytych nanerwiem. Pęczki włókien nerwowych wraz z onerwiem są zespolone przez tkankę łączną zwaną nanerwiem, czyli pochewką zewnętrzną nerwu. Zawiera ona głównie podłużnie przebiegające pasma włókien klejodajnych. Na obwodzie nanerwie staje się luźniejsze, przechodząc w otaczające tkanki. Umożliwia to na ogół swobodne przesuwanie się nerwu w stosunku do otoczenia. 
Tkanka łączna nerwów obwodowych spełnia ważną funkcję mechaniczną, chroniąc włókna nerwowe przed uciskiem lub rozerwaniem. Szczególnie dotyczy to tych nerwów, które (jak np. nerw łokciowy) przebiegają po stronie prostowników i przy zginaniu w stawie są w znacznym stopniu rozciągane. 
Pochewki łącznotkankowe otaczające nerwy mają luźną budowę, wskutek czego substancje cieniujące wstrzyknięte do pni nerwowych rozchodzą się dość łatwo wzdłuż ich przebiegu [2].
Nerw łokciowy razem z nerwem pośrodkowym zaopatruje przednią część przedramienia i ręki. Powstaje on w jamie pachowej z przyśrodkowego pęczka (C8–Th1) splotu ramiennego [2].

Przebieg nerwu

W dole pachowym nerw łokciowy biegnie po przyśrodkowej stronie tętnicy pachowej, bocznie od żyły pachowej. Razem z tętnicą ramienną przechodzi na ramię, stopniowo oddala się od niej ku tyłowi i w odcinku środkowym ramienia przedostaje się przez przegrodę międzymięśniową przyśrodkową od przodu ku tyłowi, po czym dochodzi do bruzdy nerwu łokciowego na kości ramiennej. W bruździe tej zawija się dokoła nadkłykcia przyśrodkowego, przebiegając powierzchownie, przykryty tylko skórą i pasmem ścięgnistym powięzi. 
Dalej nerw łokciowy przechodzi między obiema głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka i przedostaje się na przedramię. Tutaj biegnie on ku dołowi między mięśniem zginaczem głębokim palców a mięśniem zginaczem łokciowym nadgarstka, przyśrodkowo od tętnicy łokciowej. W dolnej części przedramienia dzieli się na gałąź grzbietową ręki i gałąź dłoniową ręki. Gałąź dłoniowa, będąca przedłużeniem głównego pnia nerwu łokciowego, przechodzi na rękę pod powierzchowną warstwą troczka zginaczy i ulega podziałowi na gałęzie głęboką i powierzchowną [2].

Położenie

W jamie pachowej nerw łokciowy wchodzi w skład powrózka naczyniowo-nerwowego, w którym leży między tętnicą pachową od boku i żyłą pachową od strony przyśrodkowej. Przyśrodkowo od nerwu łokciowego oprócz żyły pachowej znajduje się nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia; ostatni leży nie tylko przyśrodkowo od nerwu łokciowego, ale również nieco bardziej do przodu. Pozostałe nerwy powrózka naczyniowo-nerwowego znajdują się nieco dalej od nerwu łokciowego, po jego stronie bocznej, oddzielone przez tętnicę pachową; nerw pośrodkowy i nerw mięśniowo-skórny znajduje się do przodu i bocznie od tętnicy pachowej, a nerw promieniowy i pachowy – ku tyłowi i bocznie od niej [2].
Na ramieniu w odcinku górnym nerw łokciowy znajduje się w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Leży tu po stronie tylno-przyśrodkowej tętnicy ramiennej, której towarzyszą dwa nerwy: bardziej z przodu – nerw pośrodkowy, bardziej z tyłu – nerw łokciowy. W odcinku środkowym ramienia nerw łokciowy przesuwa się ku tyłowi, oddalając się od powrózka naczyniowo-nerwowego ramienia i przebija przegrodę międzymięśniową przyśrodkową, przechodząc na jej stronę tylną [2].
W dolnej części ramienia nerw łokciowy leży wspólnie z tętnicą poboczną łokciową górną i towarzyszącymi jej żyłami w przestrzeni powięziowej tylnej. Od przodu ogranicza go przegroda międzymięśniowa przyśrodkowa, od tyłu – głowa przyśrodkowa mięśnia trójgłowego, z boku zaś przyczep tego mięśnia do przegrody i gałąź nerwu promieniowego zaopatrująca głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego [2].
W okolicy łokciowej w przebiegu nerwu łokciowego można rozróżnić dwa odcinki: górny w bruździe nerwu łokciowego na tylnej powierzchni nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i dolny między głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. W odcinku górnym nerw przylega do okostnej i leży bezpośrednio pod pasmem ścięgnistym powięzi; dlatego też uszkodzenie nerwu łokciowego w tej okolicy zdarza się stosunkowo często. Tutaj od przodu i częściowo od strony przyśrodkowej nerw łokciowy ograniczony jest nadkłykciem przyśrodkowym, od strony bocznej zaś wyrostkiem łokciowym i więzadłami wzmacniającymi torebkę stawu łokciowego. Od tyłu, jak wspominano, nerw łokciowy jest przykryty tylko skórą oraz powięzią przedramienia wzmocnioną pasmem włókien ścięgnistych biegnących od nadkłykcia przyśrodkowego do wyrostka łokciowego. 
W opisanym kanale kostno-włóknistym nerw łokciowy przebiega wraz z towarzyszącą mu tętnicą łokciową górną, która niżej zespala się z gałęzią tylną tętnicy wstecznej łokciowej. W odcinku dolnym okolicy łokciowej nerw łokciowy znajduje się w kanale kostno-mięśniowym przechodzącym między głową ramienną mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka (od przodu) a jego głową łokciową (od tyłu). Po pozostałych jego stronach znajduje się kość łokciowa (z boku) i blaszka ścięgnista (ze strony przyśrodkowej), do której przyczepia się część mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. W opisanym kanale nerw łokciowy przebiega razem z gałęzią tylną tętnicy wstecznej łokciowej i towarzyszącymi jej żyłami [2].
Na przedramieniu w odcinku górnym nerw łokciowy biegnie w tkance łącznej mięśnia zginacza głębokiego palców, leżąc na jego przedniej powierzchni. W odcinku dolnym do nerwu łokciowego przylega poza tym mięsień nawrotny czworoboczny. Od strony przyśrodkowej i od przodu nerwowi łokciowemu towarzyszy na całej długości przedramienia mięsień zginacz łokciowy nadgarstka. Bocznie od nerwu łokciowego biegnie tętnica łokciowa, a nieco do przodu znajduje się mięsień zginacz powierzchowny palców i jego ścięgna zdążające do palca IV i V [2].
W obrębie nadgarstka nerw łokciowy biegnie wspólnie z tętnicą łokciową (leżącą bardziej bocznie) między obu warstwami części górnej troczka zginaczy, od strony przyśrodkowej ograniczony kością grochowatą. W tym odcinku nerw łokciowy leży stosunkowo powierzchownie, w związku z czym zachodzi większa możliwość jego uszkodzenia [2].

Gałęzie

Na ramieniu od nerwu łokciowego odchodzą jedynie drobne odgałęzienia, liczne natomiast na przedramieniu i nadgarstku.

  • Gałąź stawu łokciowego, pojedyncza lub podwójna, oddziela się nieco powyżej bruzdy nerwu łokciowego. Zaopatruje ona część przyśrodkową powierzchni tylnej torebki stawu łokciowego oraz okostną przylegających części kości ramiennej i łokciowej.
  • Gałęzie mięśniowe do mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka i mięśnia zginacza głębokiego palców biorą początek w górnej i środkowej trzeciej części przedramienia:
  • gałęzie do mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka występują w liczbie od dwóch do sześciu; niektóre z nich biegną między głową ramienną a łokciową zaopatrywanego mięśnia, jedna zaś (gałąź dolna), bardzo krótka, odchodzi w części środkowej przedramienia;
  • gałąź do mięśnia zginacza głębokiego palców odchodzi z nerwu łokciowego bezpośrednio po jego wyjściu z kanału kostno-mięśniowego mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Zaopatruje ona część przyśrodkową mięśnia zginacza głębokiego palców, która wysyła ścięgna do palca IV i V (a niekiedy również III). Bardzo często istnieje zespolenie między powyższym nerwem a gałęziami nerwu pośrodkowego zaopatrującymi część boczną mięśnia zginacza głębokiego palców.
  • Gałąź naczyniowa do tętnicy łokciowej, zwana nerwem Henlego, długa i cienka, odchodzi od nerwu łokciowego w środkowej części przedramienia. Towarzyszy ona tętnicy łokciowej, unerwiając ją na dość znacznej długości. Oprócz niej do tętnicy łokciowej w dolnej części przedramienia zdążają często inne drobniejsze odgałęzienia nerwowe.
  • Gałąź grzbietowa ręki oddziela się od nerwu łokciowego w dolnej trzeciej części przedramienia, przechodzi pod ścięgnem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka, zawija się dokoła kości łokciowej i przedostaje na stronę grzbietową. Tutaj przebija powięź przedramienia w pobliżu głowy kości łokciowej między ścięgnem mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka i mięśniem prostownika palców. Na grzbiecie ręki dzieli się następnie najczęściej na trzy gałęzie: przyśrodkową, pośrednią i boczną, które rozgałęziają się dalej, przechodząc ostatecznie na powierzchnię grzbietową palców jako nerwy grzbietowe palców. Nerwy grzbietowe palców odchodzą od gałęzi grzbietowej ręki nerwu łokciowego najczęściej w liczbie pięciu jako:
  • nerw grzbietowy przyśrodkowy palca małego,
  • nerw grzbietowy boczny palca małego,
  • nerw grzbietowy przyśrodkowy palca obrączkowego,
  • nerw grzbietowy boczny palca obrączkowego,
  • nerw grzbietowy przyśrodkowy palca środkowego.
    W większości przypadków nerwy grzbietowe palców odgałęziające się od nerwu łokciowego zaopatrują powierzchnię grzbietową dwóch i pół palca strony przyśrodkowej. Nie dochodzą one jednak do paliczka dalszego, lecz kończą się na wysokości paliczka środkowego. Dalsza część powierzchni grzbietowej palców jest zaopatrywana przez nerwy dłoniowe palców. Należy jednak zaznaczyć, że zakończenia dłoniowe i grzbietowe nerwów wytwarzają ze sobą liczne zespolenia.
  • Gałąź skórna dłoniowa nie występuje stale. Może odchodzić bezpośrednio od nerwu łokciowego, od gałęzi grzbietowej ręki lub nawet od gałęzi powierzchownej nerwu łokciowego. Gałąź skórna dłoniowa przebija powięź najczęściej na wysokości stawu promieniowo-nadgarstkowego lub nieco wyżej i unerwia skórę powierzchni dłoniowej nadgarstka aż do kłębu palca V, zespalając się często z nerwem skórnym przyśrodkowym przedramienia. Gałąź ta często zawiera włókna ruchowe dla mięśnia dłoniowego krótkiego.
  • Gałąź głęboka, nerw łokciowy od miejsca odejścia gałęzi grzbietowej ręki zwany gałęzią dłoniową ręki dzieli się między obu warstwami górnej części troczka zginaczy, bocznie od kości grochowatej, na gałąź powierzchowną i głęboką. Gałąź głęboka, głównie ruchowa, wraz z gałęzią dłoniową głęboką tętnicy łokciowej podąża między mięśniem odwodzicielem i mięśniem zginaczem krótkim palca małego. Następnie zatacza łuk dokoła haczyka kości haczykowatej i biegnie w kierunku promieniowym, krzyżując powierzchnię dłoniową mięśni międzykostnych i kości śródręcza. W odcinku tym leży wyżej niż tętniczy łuk dłoniowy głęboki. Końcowy odcinek gałęzi głębokiej nerwu łokciowego zespala się z nerwem pośrodkowym. 
    Gałąź głęboka oddaje kilka odgałęzień:
  • zespolenie z gałęzią grzbietową ręki nerwu łokciowego; wytwarza się ono za pośrednictwem gałęzi zataczającej pętle dokoła kości grochowatej;
  • gałęzie do mięśni kłębu palca V; oddzielają się one od gałęzi głębokiej w początkowym jej odcinku i zaopatrują wszystkie mięśnie kłębu palca V (mięsień odwodziciel, mięsień zginacz krótki, mięsień przeciwstawiacz) z wyjątkiem mięśnia dłoniowego krótkiego;
  •  gałęzie do mięśni międzykostnych i mięśni glistowatych zaopatrują wszystkie mięśnie międzykostne, dłoniowe i grzbietowe oraz IV i przeważnie III mięsień glistowaty;
  • gałęzie stawowe unerwiające powierzchnię dłoniową stawów śródręczno-paliczkowych i sąsiednich stawów nadgarstka oraz gałęzie okostnowe do sąsiednich kości. Gałęzie te są stosunkowo cienkie i jako gałęzie przeszywające zespalają się z zakończeniami nerwu międzykostnego tylnego przedramienia;
  • gałęzie naczyniowe do łuku dłoniowego głębokiego; występują zwykle w liczbie dwóch jako cienkie, drobne nerwy;
  •  gałęzie do mięśni kłębu kciuka oddzielają się od końcowego odcinka gałęzi głębokiej nerwu łokciowego, zaopatrując mięsień przywodziciel kciuka i głowę głęboką mięśnia zginacza krótkiego kciuka. Pozostałe mięśnie kłębu otrzymują gałęzie od nerwu pośrodkowego.
  • Gałąź powierzchowna nerwu łokciowego jest w większości czuciowa. Biegnie ona w przedłużeniu gałęzi dłoniowej, oddając gałąź do mięśnia dłoniowego krótkiego i gałąź łączącą do nerwu pośrodkowego. Następnie ulega podziałowi na gałęzie końcowe: 
  • nerw dłoniowy właściwy palca, zaopatrujący przyśrodkową część palca małego (nerw dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca małego), 
  • nerw dłoniowy wspólny palca; ten ostatni zazwyczaj dzieli się na dwa nerwy dłoniowe właściwe palców, z których jeden zaopatruje boczną część palca małego (nerw dłoniowy właściwy boczny palca małego), a drugi przyśrodkową część palca IV (nerw dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca obrączkowego). Nerwy dłoniowe właściwe palców dochodzą do końca ostatniego paliczka i oddają gałęzie nie tylko na powierzchnię dłoniową, ale również na powierzchnię grzbietową dwóch ostatnich paliczków. Nerwy dłoniowe palców odchodzące od nerwu łokciowego zaopatrują dwiema gałęziami powierzchnię dłoniową palca małego i gałęzią trzecią część przyśrodkową palca obrączkowego, jak również powierzchnię grzbietową paliczka dalszego i częściowo środkowego na wymienionych palcach [2].

Zespolenia

  • Z nerwem mięśniowo-skórnym. Na powierzchni grzbietowej ręki gałąź grzbietowa ręki nerwu łokciowego łączy się z nerwem skórnym bocznym przedramienia nerwu mięśniowo-skórnego.
  • Z nerwem pośrodkowym na ramieniu, na przedramieniu i w obrębie ręki.
  • Z nerwem skórnym przyśrodkowym przedramienia na przedramieniu i na ręku: 
  • na przedramieniu zespolenie znajduje się w dolnej jego części na powierzchni grzbietowej. W tej okolicy gałąź grzbietowa ręki nerwu łokciowego łączy się niekiedy z gałęzią łokciową nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia; 
  • na ręku stwierdza się niekiedy połączenie gałęzi naczyniowej nerwu łokciowego z gałęzią przednią nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia.
  • Z nerwem promieniowym w obrębie ręki: 
  • gałąź grzbietowa ręki nerwu łokciowego łączy się z gałęzią powierzchowną nerwu promieniowego za pośrednictwem dość grubej gałęzi łączącej, leżącej na powierzchni grzbietowej ręki; 
  • dalsze zespolenia, jak już wspominano, łączą gałęzie przeszywające (od gałęzi głębokiej nerwu łokciowego) z nerwem międzykostnym tylnym przedramienia (od nerwu promieniowego) [2].

Unaczynienie

Na ramieniu do nerwu łokciowego dochodzi zwykle od czterech do pięciu gałęzi tętniczych. Oddzielają się one bezpośrednio od tętnicy ramiennej lub od gałęzi tętnicy pobocznej łokciowej górnej i tętnicy pobocznej łokciowej dolnej. W bruździe nerwu łokciowego w unaczynieniu nerwu łokciowego oprócz tętnicy pobocznej łokciowej dolnej bierze również udział gałąź tylna tętnicy wstecznej łokciowej. Na przedramieniu głównym źródłem unaczynienia nerwu łokciowego jest towarzysząca mu tętnica łokciowa [2].

Odmiany

Niekiedy stwierdza się odmiany miejsca odejścia nerwu łokciowego.

  • Nerw łokciowy może nie odchodzić bezpośrednio od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, lecz od nerwu pośrodkowego.
  • Nerw łokciowy nie odchodzi od pęczka przyśrodkowego, lecz jest przedłużeniem Th1.
  • Nerw łokciowy rozpoczyna się dwoma korzeniami. Korzeń główny oddziela się od pęczka przyśrodkowego, a korzeń dodatkowy może odchodzić: 
  • od korzenia bocznego nerwu pośrodkowego, 
  • od korzenia przyśrodkowego nerwu pośrodkowego, 
  • od przedniej części pnia środkowego splotu ramiennego (C7), 
  • od nerwu promieniowego [2].

Znaczną zmiennością charakteryzują się też gałęzie skórne nerwu łokciowego zaopatrujące skórę ręki i palców. Zmienność po stronie grzbietowej jest znacznie większa; dotyczy ona zarówno zespolenia między gałęzią grzbietową ręki nerwu łokciowego a gałęzią powierzchowną nerwu promieniowego, jak i liczby nerwów grzbietowych palców odchodzących od każdego z tych nerwów. W krańcowych przypadkach zakres unerwienia nerwu łokciowego na powierzchni grzbietowej ręki może sięgać aż do wskaziciela lub też obejmować tylko palec mały; w tym ostatnim przypadku większość nerwów grzbietowych palców odchodzi od gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego [2].

Obszar unerwienia

Gałęzie mięśniowe nerwu łokciowego zaopatrują:

  • na przedramieniu mięsień zginacz łokciowy nadgarstka i część łokciową mięśnia zginacza głębokiego palców przeznaczoną dla palca III, IV i V,
  • na ręku:
  • wszystkie mięśnie kłębu palca V,
  • mięśnie międzykostne,
  • mięśnie glistowate III i IV, a niekiedy również II,
  • niektóre mięśnie kłębu kciuka (mięsień przywodziciel kciuka i głowę głęboką mięśnia zginacza krótkiego kciuka).

Gałęzie skórne nerwu łokciowego unerwiają skórę przyśrodkowej części ręki zarówno po stronie dłoniowej, jak i po stronie grzbietowej. Po stronie dłoniowej zakres unerwienia obejmuje palec V i przyśrodkową część palca IV, po stronie grzbietowej – palec V i IV oraz przyśrodkową część palca III (paliczek bliższy i część środkowego).
Włókna czuciowe głębokie zaopatrują część przyśrodkową powierzchni tylnej torebki stawu łokciowego oraz okostną przylegających części kości ramiennej i kości łokciowej.
Włókna układu autonomicznego dochodzą głównie do skóry przyśrodkowej części ręki oraz do palca małego [2].

Porażenie nerwu łokciowego

Nerwy są nieustannie narażone na różnego rodzaju dysfunkcje oraz patologie. Jedną z nich może być porażenie. Objawia się ono przede wszystkim całkowitą niezdolnością do wykonywania określonego ruchu. Jest to spowodowane brakiem dopływu jakichkolwiek bodźców nerwowych do poszczególnych struktur mięśniowych.
Wyróżnia się:

  • porażenie wiotkie pochodzenia neurogennego – wywołane uszkodzeniem nerwów obwodowych przewodzących impuls nerwowy do mięśnia,
  • porażenie wiotkie poc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy