Fizjoterapia w porażeniu nerwu łokciowego

Organizm człowieka na przestrzeni czasu narażony jest na wiele rozmaitych chorób. Zalicza się do nich m.in. schorzenia:

• ortopedyczne,
• dermatologiczne,
• endokrynologiczne,
• reumatologiczne,
• kardiologiczne,
• pulmonologiczne,
• neurologiczne.

Każda określona dysfunkcja prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych różnorodnych układów lub narządów. Szczególnie niebezpieczne są choroby neurologiczne, w których dochodzi do rozmaitych zaburzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.
Najczęstsze choroby neurologiczne to m.in.:

• padaczka,
• zapalenie opon mózgowych,
• udar mózgu,
• stwardnienie rozsiane,
• porażenia, np. nerwu łokciowego.

Anatomia stawu łokciowego

Staw łokciowy jest stawem złożonym. Składa się z trzech połączeń objętych wspólną torebką stawową. Dwa połączenia, tj. część ramienno-łokciowa i ramienno-promieniowa stawu łokciowego, stanowią funkcjonalnie jedną całość, a ruch odbywa się w nich wokół wspólnej, poprzecznej osi stawu. Są to ruchy zginania i prostowania. Trzecią część stawu łokciowego tworzy połączenie promieniowo-łokciowe, zwane stawem promieniowo-łokciowym bliższym, który należy do stawów typu obrotowego. Ruchy obrotowe przedramienia, tj. nawracanie i odwracanie, mogą się odbywać w tym stawie przy współudziale stawu promieniowo-łokciowego dalszego. 
W utworzeniu stawu łokciowego uczestniczą trzy pary powierzchni stawowych:

• część ramienno-łokciową tworzy powierzchnia stawowa bloczka kości ramiennej i wcięcie bloczkowe kości łokciowej,
• część ramienno-promieniowa jest utworzona przez powierzchnię stawową główki kości ramiennej i dołek stawowy głowy kości promieniowej,
• część promieniowo-łokciową tworzy wcięcie promieniowe kości łokciowej [1].

Torebka stawowa jest dość obszerna i cienka od przodu i tyłu, natomiast gruba i napięta po stronie bocznej i przyśrodkowej, gdzie jest wzmocniona silnymi więzadłami. Na kości ramiennej torebka stawowa przymocowuje się poniżej obu nadkłykci, z przodu i z tyłu wzdłuż górnych granic dołu dziobiastego, promieniowego i dołu wyrostka łokciowego. Na kości łokciowej przyczep torebki biegnie wzdłuż brzegów wcięcia bloczkowego i wcięcia promieniowego z wyjątkiem wierzchołków wyrostków łokciowego i dziobiastego, które są objęte torebką i leżą wewnątrz jamy stawowej. Na kości promieniowej linia przyczepu torebki przebiega dookoła 
szyjki [1].

Więzadła

Dwa silne więzadła stanowią wzmocnienie części ramienno-łokciowej i ramienno-promieniowej stawu łokciowego. Są to więzadła poboczne łokciowe i promieniowe. 
Więzadło poboczne łokciowe składa się z trzech części łączących się ze sobą na kształt trójkąta. Łączy ono nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej z wcięciem bloczkowym (bliżej wyrostka łokciowego) i wyrostkiem dziobiastym kości łokciowej. Część poprzeczna tego więzadła, położona najniżej, tworzy więzadło Coopera. 
Więzadło poboczne promieniowe rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, biegnie w dół i rozdziela się na dwa pasma, z których jedno przymocowuje się na przedniej, a drugie na tylnej krawędzi wcięcia promieniowego kości łokciowej na wysokości szyjki kości promieniowej. Przestrzeń między dwoma powyższymi pasmami wypełniają pozostałe włókna biegnące od nadkłykcia bocznego do więzadła pierścieniowatego. Dzięki temu, że kość promieniowa jest wolna od przyczepów więzadeł, zachowuje swobodę ruchów obrotowych. 
Do wzmocnień stawu promieniowo-łokciowego bliższego należą więzadła pierścieniowate i czworokątne. 
Więzadło pierścieniowate przyczepia się do przedniego i tylnego brzegu wcięcia promieniowego kości łokciowej. Obejmuje ono w swym przebiegu obwód stawowy głowy kości promieniowej i nie pozwala na oddalenie się głowy od wcięcia oraz uniemożliwia przesuwanie się kości promieniowej względem kości łokciowej. 
Więzadło czworokątne jest rozpięte poziomo między dolnym brzegiem wcięcia promieniowego kości łokciowej a odpowiadającą mu częścią szyjki kości promieniowej. Więzadło to napina się podczas ruchów nawracania i odwracania przedramienia [1].

Ruchy stawu

Staw łokciowy jako całość można zakwalifikować do typu stawu zawiasowo-obrotowego o dwóch osiach ruchu. Ściślej mówiąc, stanowi on staw śrubowo-obrotowy. Oś poprzeczna przebiega przez bloczek i główkę kości ramiennej, jest zatem wspólną osią dla połączenia ramienno-łokciowego i ramienno-promieniowego. Wokół tej osi wykonuje się ruch zginania i prostowania. W zasadzie ruchy zginania i prostowania zakreślają wycinek ruchu śrubowego. Druga oś ruchu przebiega przez środek głowy kości promieniowej, dalej biegnie skośnie przez błonę międzykostną i u dołu przez głowę kości łokciowej. Jak z tego wynika, oś ruchu obrotowego jest wspólna dla obu stawów promieniowo-łokciowych: bliższego i dalszego.
Stawy promieniowo-łokciowe są stawami sprzężonymi, ruchy odbywają się w nich równocześnie. Są to ruchy nawracania i odwracania przedramienia. Gdy staw łokciowy jest wyprostowany, oś ruchu obrotowego przedłuża się ku górze, przechodząc przez środek głowy kości ramiennej. Wskutek tego można wykonać ruch obrotowy całej kończyny górnej w stawie ramiennym dookoła tej samej osi [1].

Błona międzykostna

Błona międzykostna przedramienia stanowi mocną blaszkę włóknistą rozpiętą między brzegami międzykostnymi kości promieniowej i łokciowej. W części środkowej jest ona najsilniejsza, natomiast w części górnej oraz dolnej traci jednolity przebieg i zawiera otwory przeznaczone do przejścia naczyń krwionośnych. W górnej części błona międzykostna kończy się silną struną skośną. 
Błona międzykostna jest silnie napięta w pośrednim położeniu przedramienia, tj. między ruchem nawracania i odwracania. Ma ona duże znaczenie jako czynnik hamujący podłużne przesuwanie się kości promieniowej w stosunku do kości łokciowej. Stanowi także pole przyczepów licznych mięśni [1].

Staw promieniowo-łokciowy dalszy 

Staw promieniowo-łokciowy dalszy jest zbudowany podobnie do stawu promieniowo-łokciowego bliższego, z tą jednak różnicą, że kości promieniowa i łokciowa zamieniły się rolami. Panewka stawu jest utworzona przez wcięcie łokciowe kości promieniowej, natomiast wypukłą powierzchnię stawową tworzy obwód stawowy głowy kości łokciowej, który nie biegnie jednak dookoła całej głowy, tak jak na kości promieniowej, lecz zajmuje jedynie ok. połowy powierzchni obwodowej głowy. 
Do stawu promieniowo-łokciowego dalszego należy krążek stawowy, który przylega do dolnej powierzchni głowy kości łokciowej. Jest on przymocowany od strony przyśrodkowej do wyrostka rylcowatego kości łokciowej, bocznie – do krawędzi między wcięciem łokciowym a powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej. Krążek stawowy jest dwuwklęsły; swą górną powierzchnią jest zwrócony do głowy kości łokciowej, dolną zaś do kości trójgraniastej nadgarstka. Krążek ten oddziela jamę stawu promieniowo-łokciowego dalszego od jamy stawu promieniowo-nadgarstkowego. 
Torebka stawowa jest luźna, lecz mocna i najgrubsza po stronie grzbietowej; ze względu na obecność krążka jama stawowa nie stanowi przestrzeni jednokształtnej. Jest załamana pod kątem prostym w ten sposób, że część górna zawarta między kośćmi promieniową i łokciową jest ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej, natomiast część dolna, ograniczona dolną powierzchnią głowy i krążkiem stawowym, przebiega poziomo. 
Czynnościowo staw promieniowo-łokciowy dalszy jest sprzężony ze stawem promieniowo-łokciowym bliższym i należy do stawów typu obrotowego [1].

Biomechanika stawu łokciowego

Pod względem czynnościowym w stawie łokciowym można wyodrębnić dwie części składowe:

• połączenie między kością ramienną a dwiema kośćmi przedramienia (część ramienno-łokciowa i część ramienno-promieniowa stawu),
• połączenie między kością promieniową i łokciową (staw promieniowo-łokciowy bliższy) [1].

Oś pierwszej części stawu łokciowego jest poprzeczną osią ruchu, która biegnie poniżej nadkłykci, przechodząc przez środek bloczka i główki kości ramiennej. Dookoła tej osi wykonywane jest zgięcie i prostowanie przedramienia. W położeniu wyprostowanym ramię i przedramię tworzą u mężczyzn kąt ok. 175°, u kobiet – 180°. W położeniu maksymalnego zgięcia ramię i przedramię tworzą kąt ok. 40°. 
Nadmierne prostowanie w stawie łokciowym występuje częściej u kobiet i dzieci niż u mężczyzn, gdyż wyrostek łokciowy i dziobiasty są u nich słabiej rozwinięte. Zahamowanie ruchu prostowania następuje w momencie oparcia się wyrostka łokciowego o dno dołu tego wyrostka. Ruch zginania jest hamowany przez napięcie tylnej ściany torebki stawowej i mięśni prostujących, a ostatecznie przez zetknięcie się wyrostka dziobiastego z dołem tegoż wyrostka. 
Połączenie stawowe ramienia z przedramieniem tworzy staw zawiasowy. Oś obrotu nie jest tu typową osią poprzeczną, gdyż część ramienno-łokciowa stawu łokciowego jest stawem śrubowym. Odchylenia od czystego ruchu zawiasowego są jednak bardzo nieznaczne i praktycznie powodowane są przede wszystkim układem mięśni. Jedynie mięsień ramienny jest wyłącznie mięśniem zginającym; wszystkie pozostałe równocześnie ze zgięciem wykonują nawracanie lub odwracanie przedramienia. 
Część promieniowo-łokciowa stawu łokciowego (staw promieniowo-łokciowy bliższy) stanowi połączenie stawowe typu obrotowego. Wspólna oś ruchu dla tego stawu i dla stawu promieniowo-łokciowego dalszego biegnie przez środek głowy kości promieniowej, skośnie przez błonę międzykostną przedramienia oraz przez głowę kości łokciowej. Podczas ruchu nawracania kość promieniowa krzyżuje się od przodu z kością łokciową. W stawie promieniowo-łokciowym bliższym głowa kości promieniowej, otoczona więzadłem pierścieniowym i wcięciem promieniowym kości łokciowej, obraca się dookoła własnej osi, natomiast w stawie promieniowo-łokciowym dalszym nasada dalsza kości promieniowej wraz z ręką wykonuje ruch obrotowy wokół głowy kości łokciowej. Zakres ruchów obrotowych przedramienia waha się w granicach 120–140°. Gdy staw łokciowy jest wyprostowany, oś ruchów obrotowych przedłuża się w kierunku górnym na kość ramienną i przechodzi przez jej głowę, dzięki czemu można dookoła tej samej osi wykonać ruch obrotowy w stawie ramiennym [1].
Ruch zgięcia stawu łokciowego wykonują:

• mięsień dwugłowy ramienia,
• mięsień ramienny,
• mięsień ramienno-promieniowy,
• mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka,
• mięsień nawrotny obły,
• mięsień zginacz promieniowy nadgarstka,
• mięsień dłoniowy długi [1].

Ruch prostowania stawu łokciowego wykonuje:

• mięsień trójgłowy ramienia [1].

Ruch odwracania przedramienia wykonują:

• mięsień dwugłowy ramienia,
• mięsień odwracacz,
• mięsień ramienno-promieniowy – odwraca tylko w położeniu pośrednim i podczas prostowania przedramienia,
• mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka przy prostowaniu przedramienia [1].

Ruch nawracania przedramienia wykonują:

• mięsień nawrotny obły,
• mięsień nawrotny czworoboczny,
• mięsień zginacz promieniowy nadgarstka,
• mięsień ramienno-promieniowy podczas zginania przedramienia,
• mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka podczas zginania przedramienia [1].

Nerw łokciowy

Zasadniczym elementem nerwów są włókna nerwowe. Skupiają się one w cylindryczne, na przekroju poprzecznym okrągłe lub owalne, nieraz spłaszczone pęczki, z których składa się nerw. W obrębie pęczków włókna przebiegają na ogół w kierunku podłużnym, równolegle do siebie; miejscami jednak zmieniają kierunek przebiegu, krzyżując się i układając łukowato. Poszczególne pęczki włókien łączą się ze sobą w wielu miejscach. W połączeniach tych odbywa się wymiana włókien nerwowych między pęczkami; powstają wówczas sploty wewnętrzne. Włókna przechodzące z jednego pęczka do drugiego niekiedy wracają z powrotem; często wymiana włókien między pęczkami występuje obukierunkowo. 
Każdy pęczek otoczony jest osłonką z tkanki łącznej zwanej onerwiem. W onerwiu znajdują się na przemian ułożone blaszki zawierające włókna i fibroblasty. W warstwie włókien znajdujemy głównie włókna kolagenowe przebiegające w różnych kierunkach. Fibroblasty otoczone przez materiał międzykomórkowy tworzą zespoły złączeniowe, co prawdopodobnie ogranicza dyfuzję dużych cząsteczek białkowych przez onerwie. W fibroblastach widoczne są duże pęcherzyki pinocytarne, świadczące o mechanizmie aktywnego transportu. Dzięki tym czynnikom onerwie nie tylko pełni funkcję ochronną, mechaniczną, ale również w znacznym stopniu izoluje włókna nerwowe od zmian środowiska zewnętrznego. Zniszczenie onerwia prowadzi do zmian przewodnictwa nerwowego. 
Wewnątrz pęczków znajduje się śródnerwie – delikatna tkanka łączna otaczająca poszczególne włókna nerwowe. Śródnerwiem, czyli pochewką wewnątrzpęczkową, nazywana jest delikatna tkanka łączna znajdująca się wewnątrz pęczka włókien nerwowych. Tworzy ona zarówno przegrody śródnerwowe dzielące pęczek na szereg pęczków wtórnych, jak i osłonki pokrywające poszczególne włókna nerwowe. Rozróżnia się zwykle dwie takie osłonki: zewnętrzną, zbudowaną głównie z podłużnie przebiegających włókien klejodajnych, i wewnętrzną, zawierającą delikatne włókna srebrochłonne. 
Jeżeli nerw jest cienki, to może zawierać tylko jeden pęczek włókien nerwowych, przeważnie jednak składa się z kilku pęczków złączonych tkanką łączną i od zewnątrz pokrytych nanerwiem. Pęczki włókien nerwowych wraz z onerwiem są zespolone przez tkankę łączną zwaną nanerwiem, czyli pochewką zewnętrzną nerwu. Zawiera ona głównie podłużnie przebiegające pasma włókien klejodajnych. Na obwodzie nanerwie staje się luźniejsze, przechodząc w otaczające tkanki. Umożliwia to na ogół swobodne przesuwanie się nerwu w stosunku do otoczenia. 
Tkanka łączna nerwów obwodowych spełnia ważną funkcję mechaniczną, chroniąc włókna nerwowe przed uciskiem lub rozerwaniem. Szczególnie dotyczy to tych nerwów, które (jak np. nerw łokciowy) przebiegają po stronie prostowników i przy zginaniu w stawie są w znacznym stopniu rozciągane. 
Pochewki łącznotkankowe otaczające nerwy mają luźną budowę, wskutek czego substancje cieniujące wstrzyknięte do pni nerwowych rozchodzą się dość łatwo wzdłuż ich przebiegu [2].
Nerw łokciowy razem z nerwem pośrodkowym zaopatruje przednią część przedramienia i ręki. Powstaje on w jamie pachowej z przyśrodkowego pęczka (C8–Th1) splotu ramiennego [2].

Przebieg nerwu

W dole pachowym nerw łokciowy biegnie po przyśrodkowej stronie tętnicy pachowej, bocznie od żyły pachowej. Razem z tętnicą ramienną przechodzi na ramię, stopniowo oddala się od niej ku tyłowi i w odcinku środkowym ramienia przedostaje się przez przegrodę międzymięśniową przyśrodkową od przodu ku tyłowi, po czym dochodzi do bruzdy nerwu łokciowego na kości ramiennej. W bruździe tej zawija się dokoła nadkłykcia przyśrodkowego, przebiegając powierzchownie, przykryty tylko skórą i pasmem ścięgnistym powięzi. 
Dalej nerw łokciowy przechodzi między obiema głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka i przedostaje się na przedramię. Tutaj biegnie on ku dołowi między mięśniem zginaczem głębokim palców a mięśniem zginaczem łokciowym nadgarstka, przyśrodkowo od tętnicy łokciowej. W dolnej części przedramienia dzieli się na gałąź grzbietową ręki i gałąź dłoniową ręki. Gałąź dłoniowa, będąca przedłużeniem głównego pnia nerwu łokciowego, przechodzi na rękę pod powierzchowną warstwą troczka zginaczy i ulega podziałowi na gałęzie głęboką i powierzchowną [2].

Położenie

W jamie pachowej nerw łokciowy wchodzi w skład powrózka naczyniowo-nerwowego, w którym leży między tętnicą pachową od boku i żyłą pachową od strony przyśrodkowej. Przyśrodkowo od nerwu łokciowego oprócz żyły pachowej znajduje się nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia; ostatni leży nie tylko przyśrodkowo od nerwu łokciowego, ale również nieco bardziej do przodu. Pozostałe nerwy powrózka naczyniowo-nerwowego znajdują się nieco dalej od nerwu łokciowego, po jego stronie bocznej, oddzielone przez tętnicę pachową; nerw pośrodkowy i nerw mięśniowo-skórny znajduje się do przodu i bocznie od tętnicy pachowej, a nerw promieniowy i pachowy – ku tyłowi i bocznie od niej [2].
Na ramieniu w odcinku górnym nerw łokciowy znajduje się w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Leży tu po stronie tylno-przyśrodkowej tętnicy ramiennej, której towarzyszą dwa nerwy: bardziej z przodu – nerw pośrodkowy, bardziej z tyłu – nerw łokciowy. W odcinku środkowym ramienia nerw łokciowy przesuwa się ku tyłowi, oddalając się od powrózka naczyniowo-nerwowego ramienia i przebija przegrodę międzymięśniową przyśrodkową, przechodząc na jej stronę tylną [2].
W dolnej części ramienia nerw łokciowy leży wspólnie z tętnicą poboczną łokciową górną i towarzyszącymi jej żyłami w przestrzeni powięziowej tylnej. Od przodu ogranicza go przegroda międzymięśniowa przyśrodkowa, od tyłu – głowa przyśrodkowa mięśnia trójgłowego, z boku zaś przyczep tego mięśnia do przegrody i gałąź nerwu promieniowego zaopatrująca głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego [2].
W okolicy łokciowej w przebiegu nerwu łokciowego można rozróżnić dwa odcinki: górny w bruździe nerwu łokciowego na tylnej powierzchni nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i dolny między głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. W odcinku górnym nerw przylega do okostnej i leży bezpośrednio pod pasmem ścięgnistym powięzi; dlatego też uszkodzenie nerwu łokciowego w tej okolicy zdarza się stosunkowo często. Tutaj od przodu i częściowo od strony przyśrodkowej nerw łokciowy ograniczony jest nadkłykciem przyśrodkowym, od strony bocznej zaś wyrostkiem łokciowym i więzadłami wzmacniającymi torebkę stawu łokciowego. Od tyłu, jak wspominano, nerw łokciowy jest przykryty tylko skórą oraz powięzią przedramienia wzmocnioną pasmem włókien ścięgnistych biegnących od nadkłykcia przyśrodkowego do wyrostka łokciowego. 
W opisanym kanale kostno-włóknistym nerw łokciowy przebiega wraz z towarzyszącą mu tętnicą łokciową górną, która niżej zespala się z gałęzią tylną tętnicy wstecznej łokciowej. W odcinku dolnym okolicy łokciowej nerw łokciowy znajduje się w kanale kostno-mięśniowym przechodzącym między głową ramienną mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka (od przodu) a jego głową łokciową (od tyłu). Po pozostałych jego stronach znajduje się kość łokciowa (z boku) i bla...