Fizjoterapia w terapii pęcherza neurogennego

Temat miesiąca

Fizykoterapia, a zwłaszcza elektrostymulacja, ma od dawna ugruntowaną pozycję w leczeniu zaburzeń trzymania moczu i wraz z ćwiczeniami, obok farmakoterapii, jest najbardziej popularną metodą leczenia zachowawczego. Warto przyjrzeć się współczesnym metodom leczenia usprawniającego stosowanym u pacjentów z pęcherzem neurogennym.

Pęcherz neurogenny nie jest samodzielną jednostką chorobową, ale objawem uszkodzenia ośrodków lub dróg nerwowych odpowiedzialnych za kontrolę mikcji. Leczenie pęcherza neurogennego zależy od tego, jaki typ dysfunkcji występuje, w jakim stopniu uszkodzone są nerwy, czy współistnieją choroby u pacjenta oraz jak poważne są dolegliwości. Zasadniczym celem leczenia neurogennych zaburzeń czynności pęcherza jest zapobieganie uszkodzeniom górnych odcinków układu moczowego, zmniejszenie niedogodności wynikających z nietrzymania moczu, a także przeciwdziałanie nawrotom zakażeń układu moczowego. 

POLECAMY

Pęcherz neurogenny to schorzenie, w którym występują nieprawidłowości jego opróżniania ze względu na problemy neurologiczne, może być konsekwencją: urazu rdzenia kręgowego, guzów mózgu i innych chorób mózgu (choroby Parkinsona, chorób otępiennych, takich jak np. choroba Alzheimera, uszkodzenia naczyniowo-mózgowe) oraz chorób, które wpływają na nerwy, w tym stwardnienia rozsianego, cukrzycy typu 2, uszkodzenia cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa), uszkodzenia nerwów w miednicy (urazy, złamania, np. po operacjach usunięcia gruczołu krokowego) [1]. W artykule dokonano przeglądu aktualnych zasad fizjoterapii stosowanych u pacjentów z pęcherzem neurogennym w przebiegu kompleksowej rehabilitacji pacjenta. 

Mając jednak na uwadze złożony charakter schorzenia, na początku należy określić rodzaj dysfunkcji pęcherza, aby na tej podstawie dokonać właściwego doboru metody terapeutycznej. International Continent Society (ICS) ujednoliciło nazewnictwo oraz stworzyło zasady diagnostyki i postępowania z chorymi cierpiącymi na neurogenne dysfunkcje dolnych dróg moczowych [2]. Założono, że pęcherz moczowy i cewka stanowią wspólną jednostkę czynnościową. Prawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych wymaga korelacji różnych struktur mięśniowych. W fazie magazynowania moczu mamy rozluźniony wypieracz i zaciśnięte zwieracze. Natomiast w fazie mikcji odwrotnie – zwieracze rozluźniają się, a wypieracz ulega skurczowi. Bazując na tej prostej korelacji, Madersbacher zaproponował [3] klasyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej, w której wyróżnił cztery podstawowe typy (tab. 1).

 

Tab. 1. Podział – rodzaje pęcherza neurogennego

Typ M. wypieracz M. zwieracz Objawy
I spastyczny (nadczynny) spastyczny
  • częste oddawanie moczu w niewielkich ilościach,
  • wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym w czasie mikcji,
  • niemożność opróżniania pęcherza do końca,
  • bardzo duże zaleganie moczu,
  • pogrubienie ścian pęcherza moczowego w zaawansowanym stadium choroby,
  • cofanie się moczu, czyli tzw. refluks pęcherzowo-moczowodowy
II spastyczny wiotki (niedoczynny)
  • występowanie wzmożonego parcia z nietrzymaniem moczu,
  • występowanie częstomoczu NTM,
  • brak możliwości wypełnienia się pęcherza
III wiotki spastyczny
  • występowanie bardzo dużego zalegania moczu,
  • nadmierne rozciąganie się ścian pęcherza moczowego z ryzykiem ich uszkodzenia,
  • wyciek kropel moczu przy bardzo dużym wypełnieniu pęcherza,
  • występowanie nieskutecznego wydzielania moczu przy pomocy tłoczni brzusznej
IV wiotki wiotki
  • nietrzymanie moczu z paradoksalnie zwiększonym zaleganiem moczu w pęcherzu,
  • niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza,
  • stałe kapanie moczu z pęcherza

Diagnostyka

Podstawowym narzędziem diagnostycznym w neurogennej dysfunkcji pęcherza są: 

  • badanie urodynamiczne, określające czynność dolnych dróg moczowych, którego celem jest określenie rodzaju dysfunkcji fikcyjnej, udokumentowanie dysfunkcji, ustalenie stopnia nasilenia w celu obserwacji ewentualnej dynamiki zmian;
  • badanie ogólne moczu, a także posiew moczu; 
  • urografia dożylna – ocenia funkcję nerek i uwidacznia obecność kamieni;
  • ultrasonografia w ocenie ewentualnych powikłań dysfunkcji neurogennej dróg moczowych;
  • cystoskopia – ocenia pęcherz od wewnątrz.

Przykłady kliniczne chorób ze współistniejącym pęcherzem neurogennym 

Urazy rdzenia kręgowego
U chorych w okresie wczesnym po urazie rdzenia kręgowego, w okresie szoku rdzeniowego, ośrodek mikcji nie funkcjonuje i konieczne jest odpowiednie postępowanie urologiczne od chwili urazu, aby uchronić pacjenta przed negatywnymi następstwami neurogennej dysfunkcji. Stan neurologiczny zazwyczaj stabilizuje się po sześciu miesiącach od urazu i dlatego wcześniejsze wykonywanie badań urodynamicznych ani zalecanie indywidualnych rozwiązań dotyczących mikcji nie jest wskazane [4]. W tym okresie, od urazu, odpływ moczu należy zabezpieczyć cewnikiem 
(np. Foleya) lub przetoką nadłonową z założonym cewnikiem Pezera. Cewnik należy zaciskać na kilka godzin, by pęcherz moczowy mógł się rozciągnąć do 200–300 ml. Po okresie szoku rdzenia u pacjentów z uszkodzeniem powyżej ośrodka mikcji rozwija się pęcherz automatyczny. 

Pacj...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy