Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia w terapii pęcherza neurogennego

Artykuły z czasopisma | 7 października 2015 | NR 65
14

Fizykoterapia, a zwłaszcza elektrostymulacja, ma od dawna ugruntowaną pozycję w leczeniu zaburzeń trzymania moczu i wraz z ćwiczeniami, obok farmakoterapii, jest najbardziej popularną metodą leczenia zachowawczego. Warto przyjrzeć się współczesnym metodom leczenia usprawniającego stosowanym u pacjentów z pęcherzem neurogennym.

Pęcherz neurogenny nie jest samodzielną jednostką chorobową, ale objawem uszkodzenia ośrodków lub dróg nerwowych odpowiedzialnych za kontrolę mikcji. Leczenie pęcherza neurogennego zależy od tego, jaki typ dysfunkcji występuje, w jakim stopniu uszkodzone są nerwy, czy współistnieją choroby u pacjenta oraz jak poważne są dolegliwości. Zasadniczym celem leczenia neurogennych zaburzeń czynności pęcherza jest zapobieganie uszkodzeniom górnych odcinków układu moczowego, zmniejszenie niedogodności wynikających z nietrzymania moczu, a także przeciwdziałanie nawrotom zakażeń układu moczowego. 

POLECAMY

Pęcherz neurogenny to schorzenie, w którym występują nieprawidłowości jego opróżniania ze względu na problemy neurologiczne, może być konsekwencją: urazu rdzenia kręgowego, guzów mózgu i innych chorób mózgu (choroby Parkinsona, chorób otępiennych, takich jak np. choroba Alzheimera, uszkodzenia naczyniowo-mózgowe) oraz chorób, które wpływają na nerwy, w tym stwardnienia rozsianego, cukrzycy typu 2, uszkodzenia cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa), uszkodzenia nerwów w miednicy (urazy, złamania, np. po operacjach usunięcia gruczołu krokowego) [1]. W artykule dokonano przeglądu aktualnych zasad fizjoterapii stosowanych u pacjentów z pęcherzem neurogennym w przebiegu kompleksowej rehabilitacji pacjenta. 

Mając jednak na uwadze złożony charakter schorzenia, na początku należy określić rodzaj dysfunkcji pęcherza, aby na tej podstawie dokonać właściwego doboru metody terapeutycznej. International Continent Society (ICS) ujednoliciło nazewnictwo oraz stworzyło zasady diagnostyki i postępowania z chorymi cierpiącymi na neurogenne dysfunkcje dolnych dróg moczowych [2]. Założono, że pęcherz moczowy i cewka stanowią wspólną jednostkę czynnościową. Prawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych wymaga korelacji różnych struktur mięśniowych. W fazie magazynowania moczu mamy rozluźniony wypieracz i zaciśnięte zwieracze. Natomiast w fazie mikcji odwrotnie – zwieracze rozluźniają się, a wypieracz ulega skurczowi. Bazując na tej prostej korelacji, Madersbacher zaproponował [3] klasyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej, w której wyróżnił cztery podstawowe typy (tab. 1).

 

Tab. 1. Podział – rodzaje pęcherza neurogennego

Typ M. wypieracz M. zwieracz Objawy
I spastyczny (nadczynny) spastyczny
  • częste oddawanie moczu w niewielkich ilościach,
  • wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym w czasie mikcji,
  • niemożność opróżniania pęcherza do końca,
  • bardzo duże zaleganie moczu,
  • pogrubienie ścian pęcherza moczowego w zaawansowanym stadium choroby,
  • cofanie się moczu, czyli tzw. refluks pęcherzowo-moczowodowy
II spastyczny wiotki (niedoczynny)
  • występowanie wzmożonego parcia z nietrzymaniem moczu,
  • występowanie częstomoczu NTM,
  • brak możliwości wypełnienia się pęcherza
III wiotki spastyczny
  • występowanie bardzo dużego zalegania moczu,
  • nadmierne rozciąganie się ścian pęcherza moczowego z ryzykiem ich uszkodzenia,
  • wyciek kropel moczu przy bardzo dużym wypełnieniu pęcherza,
  • występowanie nieskutecznego wydzielania moczu przy pomocy tłoczni brzusznej
IV wiotki wiotki
  • nietrzymanie moczu z paradoksalnie zwiększonym zaleganiem moczu w pęcherzu,
  • niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza,
  • stałe kapanie moczu z pęcherza

Diagnostyka

Podstawowym narzędziem diagnostycznym w neurogennej dysfunkcji pęcherza są: 

  • badanie urodynamiczne, określające czynność dolnych dróg moczowych, którego celem jest określenie rodzaju dysfunkcji fikcyjnej, udokumentowanie dysfunkcji, ustalenie stopnia nasilenia w celu obserwacji ewentualnej dynamiki zmian;
  • badanie ogólne moczu, a także posiew moczu; 
  • urografia dożylna – ocenia funkcję nerek i uwidacznia obecność kamieni;
  • ultrasonografia w ocenie ewentualnych powikłań dysfunkcji neurogennej dróg moczowych;
  • cystoskopia – ocenia pęcherz od wewnątrz.

Przykłady kliniczne chorób ze współistniejącym pęcherzem neurogennym 

Urazy rdzenia kręgowego
U chorych w okresie wczesnym po urazie rdzenia kręgowego, w okresie szoku rdzeniowego, ośrodek mikcji nie funkcjonuje i konieczne jest odpowiednie postępowanie urologiczne od chwili urazu, aby uchronić pacjenta przed negatywnymi następstwami neurogennej dysfunkcji. Stan neurologiczny zazwyczaj stabilizuje się po sześciu miesiącach od urazu i dlatego wcześniejsze wykonywanie badań urodynamicznych ani zalecanie indywidualnych rozwiązań dotyczących mikcji nie jest wskazane [4]. W tym okresie, od urazu, odpływ moczu należy zabezpieczyć cewnikiem 
(np. Foleya) lub przetoką nadłonową z założonym cewnikiem Pezera. Cewnik należy zaciskać na kilka godzin, by pęcherz moczowy mógł się rozciągnąć do 200–300 ml. Po okresie szoku rdzenia u pacjentów z uszkodzeniem powyżej ośrodka mikcji rozwija się pęcherz automatyczny. 

Pacjent regularnie oddaje mocz, a zaleganie moczu jest niewielkie. W przypadku hiperreflektorycznego (nadaktywnego) mięśnia wypieracza z nadmierną aktywnością zwieracza mówimy o dyzsynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Prowadzi ona do nadmiernego wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym i refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Przepełnienie pęcherza u osób z uszkodzeniem rdzenia powyżej Th6 może prowadzić do autonomicznej dysrefleksji, która objawia się wzrostem ciśnienia tętniczego, bólami głowy, dreszczami i nudnościami. Objawy autonomicznej dysrefleksji mogą być wywołane także przepełnieniem pęcherza moczowego, np. na skutek zatkania cewnika. Leczenie tego stanu to opróżnienie pęcherza lub udrożnienie cewnika, a także leki – blokery receptorów alfa. 

U osób z uszkodzeniem rdzenia na poziomie stożka i ogona końskiego dochodzi do uszkodzenia motoneuronu dolnego, co prowadzi do arefleksji wypieracza i powstania pęcherza autonomicznego, czyli wiotkiego. W przypadku spastyczności zwieracza dochodzi do zatrzymania moczu, które wymaga stałego lub przerywanego cewnikowania. Arefleksja wypieracza z niedomogą zwieracza prowadzi do stałego odpływu moczu przy jego jednoczesnym zaleganiu w pęcherzu moczowym [5].

Pacjenci po urazach rdzenia niekiedy są leczeni w sposób, zgodnie z którym dąży się do wytworzenia tzw. automatyzmu pęcherza (poprzez tzw. trening pęcherza) w celu wywołania odruchu mikcji, nie bacząc na poziom uszkodzenia ani parametry urodynamiczne. Chodzi o zabieg Credego lub Valsalvy, tzw. bladder expression, czyli ucisk wypełnionego pęcherza z zewnątrz w celu wywołania mikcji oraz tzw. stymulację zewnętrzną, polegającą zazwyczaj na opukiwaniu okolicy nadłonowej w celu sprowokowania skurczu wypieracza. Obie metody zostały odrzucone przez największe autorytety jako niewskazane, wręcz szkodliwe. Nie są one skuteczne, to znaczy nie dochodzi do całkowitego opróżnienia pęcherza. Ucisk z zewnątrz powoduje, że pęcherz przybiera kształt klepsydry – górna jego część skłania do refluksów z powodu patologicznie wysokich ciśnień. Druga metoda – opukiwanie (rigge-red reflex) – powoduje odruchowy skurcz wypieracza oraz zwieracza (czyli dyzsynergię). Dodatkowo prowokuje powstanie bardzo wysokich ciśnień mikcyjnych i znaczne zaleganie moczu. 

Cukrzyca 

Cukrzyca typu 2 trwająca wiele lat może powodować u pacjentów zaburzenia mikcji, które są następstwem polineuropatii obwodowej. W tej grupie chorych możliwe są zarówno nadaktywność wypieracza, jak i zmniejszenie kurczliwości wypieracza, co może skłaniać do zalegania moczu, szczególnie u mężczyzn ze współistniejącym łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. W tej grupie pacjentów utrzymuje się skłonność do zatrzymania moczu nawet po usunięciu przeszkody strukturalnej [6, 7].

Przepuklina oponowo-rdzeniowa
Czynność pęcherza ma ścisły związek ze stanem czynnościowym kończyn dolnych ze względu na lokalizację ośrodka mikcji w rdzeniu. Przepuklina oponowo-rdzeniowa dotyczy zazwyczaj lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Najczęściej występuje niedoczynność wypieracza z brakiem odruchu mikcyjnego. U około 30% występuje nadreaktywność wypieracza z cechami dyzsynergii wypieraczowo-zwieraczowej [8]. 

Choroba Parkinsona
Znaczna liczba chorych dotkniętych tą chorobą (35–70%) odczuwa dolegliwości ze strony dróg moczowych pod postacią częstomoczu, parć naglących i nietrzymania moczu z parcia. Objawy te są spowodowane nadreaktywnością i osłabioną kurczliwością wypieracza. Dodatkowo w chorobie Parkinsona występuje tzw. bradykinezja zwieraczowa (opóźniona relaksacja zwieracza zewnętrznego cewki), co powoduje osłabienie strumienia moczu, które może być postrzegane jako wynik anatomicznej przeszkody podpęcherzowej (podobnie jak w łagodnym rozroście stercza) [9, 10]. 

Uszkodzenia pozardzeniowe splotu miednicznego
Często w przypadku rozległych zabiegów chirurgicznych i ginekologicznych dochodzi do uszkodzenia splotu miednicznego. Prowadzi to do arefleksji lub znacznego upośledzenia kurczliwości wypieracza. Problemami klinicznymi są: znaczne zaleganie moczu po mikcji, zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z przepełnienia. Dolegliwości występują w 60% uszkodzeń splotu, a pozostają jako dysfunkcja trwała w 20% przypadków [1, 3]. 

Guzy i choroby naczyniopochodne centralnego układu nerwowego
Najczęstszym i charakterystycznym zaburzeniem czynności pęcherza, wtórnym do chorób naczyniowych (udar) lub guzów mózgu jest nadreaktywność wypieracza. Objawy są typowe: częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parciem [11]. 

Stwardnienie rozsiane
Zaburzenia neurologiczne, a w tym rodzaje dysfunkcji dolnych dróg moczowych, mają charakter dynamiczny. Problemy mikcyjne występują u około 78% pacjentów [12]. Najczęściej występuje parcie naglące lub wręcz nietrzymanie z parcia (urge syndrome). 
W badaniach urodynamicznych najczęściej stwierdza się nadaktywny pęcherz (over active bladder), u około 2/3 pacjentów dyzsynergię wypieraczowo-zwieraczową lub brak odruchu mikcyjnego. Ze względu na następujące zmiany w przebiegu choroby zasadniczej postępowanie związane z neurogenną dysfunkcją musi być odpowiednio modyfikowane i może nakładać się na inne istniejące patologie urologiczne, jak wysiłkowe nietrzymanie moczu, rozrost gruczołu krokowego czy infekcje [13]. 

Cele terapeutyczne w pęcherzu neurogennym

Podstawowe działanie lecznicze w przypadkach neurogennej dysfunkcji pęcherza to doprowadzenie do całkowitego opróżnienia pęcherza (bez zalegania) w sposób niskociśnieniowy oraz kontrola mikcji. 
Leczenie neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego polega na ochronie górnych dróg moczowych przed uszkodzeniem, a uzyskanie trzymania moczu ma znaczenie drugoplanowe [14]. 

Cewnikowanie 

Cewnikowanie przerywane (Intermittent Catheterization – IC) umożliwia sprawne opróżnianie pęcherza przy zachowaniu funkcji gromadzenia moczu oraz pozwala uniknąć powikłań związanych z cewnikiem założonym na stałe. Działanie takie jest wystarczające w przypadku pacjentów z odpowiednią pojemnością i ciśnieniem w pęcherzu oraz stosunkowo wysokim oporem cewkowym [15]. Wykorzystywane są dwie techniki: sterylne (Sterile Intermittent Catheterization – SIC) oraz czyste cewnikowanie (Clean Intermittent Catheterization – CIC). Najczęściej stosowana jest technika CIC, ponieważ można ją wykonać prawie wszędzie. Częstość cewnikowania zależy od objętości pęcherza, ilości przyjmowanych płynów, objętości zalegającej, a także parametrów urodynamicznych. Zaleca się cewnikowanie 4–6 razy na dobę w przypadku pacjentów w stanie ostrym, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Jeśli IC jest jedyną metodą opróżniania pęcherza, częstości cewnikowania nie zmniejsza się. Można natomiast ją ograniczyć do 1–3 razy, gdy celem jest usunięcie moczu zalegającego u pacjentów w czasie rekonwalescencji, oddających mocz samodzielnie. Aby uniknąć zbyt silnych skurczów wypieracza, wskazane jest stosowanie leków rozkurczowych. Jest to najlepszy sposób z propozycji propagowanych przez naukowców, lekarzy zajmujących się problematyką neurogennej dysfunkcji pęcherza. Osoby z neurogenną dysfunkcją pęcherza i zaleganiem powinny się samocewnikować [15, 16]. Natomiast opór przed stosowaniem tej metody jest nadal bardzo duży. Niejednokrotnie konieczne jest łączenie kilku sposobów zabezpieczenia pacjenta, np. samocewnikowanie w ciągu dnia i cewnik zewnętrzny w nocy. Nie ma natomiast sensu stosowanie cewnikowania raz lub dwa razy na dobę, ponieważ zaprzecza to idei CIC. Samocewnikowanie ma naśladować naturalną mikcję co do częstości i objętości, gwarantując również brak zalegania. Każdy pacjent zakwalifikowany do CIC powinien być praktycznie przeszkolony, poinstruowany, jak prawidłowo wykonać zabieg [16]. Wskazania do samocewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie i powinno to dotyczyć szczególnie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej (typ I i III), którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego [17]. W przypadku braku akceptacji tej metody lub istnienia przeciwwskazań można rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub u małych dzieci wykonanie przetoki nadłonowej. Cystostomia nadłonowa minimalizuje ryzyko urazu cewki moczowej zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, jednak jej główną wadą jest konieczność interwencji chirurgicznej, co zawsze wiąże się z ryzykiem uszkodzenia okolicznych narządów [16, 17].

Cewnik założony na stałe (Indwelling Catheter – ID) stosowany powinien być bardzo rzadko z powodu dużego ryzyka powikłań – jedynie u pacjentów, w przypadku których cewnikowanie przerywane jest niemożliwe lub pozostaje stały wyciek pomiędzy cewnikowaniami. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, którzy stosują ID, zachorowania na nowotwór pęcherza moczowego nie zdarzają się częściej niż w populacji, jednak w 60% przypadków guz pierwotnie nacieka błonę mięśniową pęcherza. Długotrwałe używanie może powodować bakteriurię, jednak nie zwiększa ryzyka zakażenia dróg moczowych w porównaniu z innymi metodami [16, 17].

Fizjoterapia

Pośród metod fizjoterapeutycznych do najczęściej stosowanych należą: ćwiczenia fizyczne (w tym mięśni przepony moczowo-płciowej), terapia behawioralna (biofeedback, trening pęcherza moczowego) oraz fizykoterapię: prąd elektryczny, pole magnetyczne, laseroterapia i inne [14].

Kinezyterapia

W przypadku osób po urazie rdzenia kręgowego – ze względu na porażone mięśnie brzucha i grzbietu – w trakcie siedzenia miednica i „cała jej zawartość” (w tym pęcherz), jest odchylona do tyłu. Skutkiem tego ujście z pęcherza jest usytuowane nieco wyżej niż w normalnej pozycji i prowadzi to do większego zalegania moczu niż u osób pełnosprawnych [17]. Dlatego miednica kostna powinna być wyprostowana wzdłuż osi kręgosłupa, a ciało przypomni sobie właściwą postawę optymalną anatomicznie i siłę, aby móc trenować odpowiednio mięśnie odpowiedzialne za funkcje dolnych dróg moczowych [17].

Pacjentka z nietrzymaniem moczu (w przebiegu stwardnienia rozsianego)
Trening mięśni dna miednicy na leżąco
 

Zdj. 1A–B. Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte, między kolanami piłka, stopy ustawione na kozetce na szerokość bioder (zdj. 1A). Ruch: podczas wydechu następuje uniesienie bioder z jednoczesnym ściśnięciem piłki kolanami oraz napięciem mięśni dolnej części brzucha w kierunku pępka. Uda i tułów powinny znajdować się w jednej linii. Opuszczamy biodra z wdechem – rozluźnienie (zdj. 1B). Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, takiej jak materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne – około 10 powtórzeń

 

Zdj. 1B

 

Ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej stosowane są przez pacjentów z choćby niewielkim zachowanym czuciem w okolicy dna miednicy. Wykonywane mogą być w różnych formach poprzez ćwiczenia wolne, czynne wspomagane, biofeedback, ćwiczenia z przyborami [17]. W praktyce należy pamiętać o aspektach metodycznych kinezyterapii, tj. nauczenie chorego percepcji odpowiednich grup mięśniowych, co ma szczególnie znaczenie, jeżeli chcemy zwrócić uwagę na wzmocnienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki i mięśni przepony moczowo-płciowej lub np. uzyskać rozbudowę i wzmocnienie mięśni dźwigaczy odbytu. Niezależnie od ćwiczeń bezpośrednio dotyczących mięśni dna miednicy stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie łańcucha kinetycznego, utrzymujące odpowiednie ciśnienie w jamie brzusznej i tym samym odpowiednie położenie narządów wewnątrz miednicy, są szczególnie ważne w terapii zaburzeń pęcherza neurogennego [18]. Dodatkowo wyuczenie odpowiedniego oddychania jest niezbędnym warunkiem wyeliminowania działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń. Sprawność narządów miednicy mniejszej – dolnych dróg moczowych, końcowego odcinka przewodu pokarmowego i narządu rodnego u kobiet – jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu więzadłowego, czyli zespołu więzadeł, mięśni i powięzi, utrzymujących te narządy w prawidłowym położeniu. Właściwa struktura zespołów mięśni, a przede wszystkim tkanki łącznej więzadeł i powięzi, zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wymienionych narządów. Teoria integralna według Petrosa i Ulmstena zakłada [18], że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych. Znaczne uszkodzenie struktur łącznotkankowych może stanowić przeszkodę dla uzyskania pomyślnych efektów terapeutycznych usprawnienia mięśni. Niemniej nadal uważa się, że ćwiczenia mięśni dna miednicy są podstawą terapii zachowawczej w zaburzeniach funkcji pęcherza moczowego, w tym na tle neurogennym [18, 19]. Głównym celem kinezyterapii jest wzrost napięcia mięśni w spoczynku oraz poprawa w zakresie siły i masy mięśniowej. Aby uzyskać powyższe efekty, należy stosować trening w zakresie 80% maksymalnego wysiłku, taki trening sprzyja poprawie kontroli nerwowo-mięśniowej, poprawie w zakresie propriocepcji, a przede wszystkim powoduje wzrost masy mięśniowej. Ćwiczenia mięśni samego dna miednicy są bardzo trudne w praktycznym wykonaniu i w związku z tym początkowo prowadzi się ćwiczenia w poszczególnych pozycjach z współdziałaniem takich grup mięśniowych, jak: mięśnie uda, brzucha i pośladków, dochodzi wówczas do nieświadomego napinania i pobudzania wewnętrznych grup mięśniowych – mięśni dna miednicy. Ważne jest, aby podczas ćwiczeń uwzględniać ćwiczenia wstępne, następnie wzmacniające siłę mięśni dna miednicy, a także ćwiczenia wzmacniające tułów, poprawiające jego stabilizację oraz ćwiczenia oddechowe w kierunku wyizolowania działania tłoczni brzusznej [17]. W początkowej fazie ćwiczeń można korzystać z urządzeń i przyborów wspomagających, np. piłek, poduszek sensomotorycznych czy elektronicznych wskaźników mierzących czynność mięśni. Ćwiczenia należy rozpoczynać od pozycji niskich, stopniowo przechodząc do wysokich, ponieważ niezwykle istotnym elementem jest wyuczenie pacjenta poruszania się z napiętymi mięśniami dna miednicy. Najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku treningów podejmowanych 2–3 razy dziennie ok. 8–10 min, istotne zadanie spełnia samokontrola napięcia mięśni podczas wykonywania czynności dnia codziennego. 

Zdj. 2. Leżenie bokiem, KD bliżej kozetki wyprostowana, KD dalej od kozetki ugięta, kolano oparte na dysku sensomotorycznym, KG pod głową, druga KG wzdłuż tułowia lub oparta o kozetkę. Ruch: napięcie mięśni dolnej części brzucha (mięśni dna miednicy) w kierunku pępka podczas wydechu. Rozluźnienie z wdechem. Ćwiczenie wykonujemy na jednym i na drugim boku. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dziennie – około 10 powtórzeń

 

Zdj. 3. Leżenie tyłem, KKD zgięte pod kątem prostym w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o ścianę, KKG wzdłuż tułowia. Ruch: podczas wydechu napinamy mięśnie dolnej części brzucha (mięśnie dna miednicy) w kierunku pępka z jednoczesnym wciskaniem stóp w ścianę. Rozluźnienie podczas wdechu. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne – około 10 powtórzeń

 

Zdj. 4. Leżenie bokiem, KKD lekko ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, piłka między kolanami, jedna KG pod głową, druga oparta o kozetkę. Ruch: napięcie mięśni dolnej części brzucha (mięśnie dna miednicy) w kierunku pępka podczas wydechu, z jednoczesnym ściśnięciem piłki kolanami. Rozluźnienie podczas wdechu. Ćwiczenie wykonujemy na jednym i na drugim boku. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne – około 10 powtórzeń

Biofeedback EMG

Biofeedback w wielu pozycjach piśmiennictwa jest uznany za oddzielną technikę usprawniania mięśni miednicy mniejszej. Należy podkreślić, że jest to jedynie wspomaganie treningu, metoda mierząca odpowiedź pojedynczego skurczu, dająca możliwość monitorowania pracy mięśniowej, motywująca osobę ćwiczącą [20]. To metoda ćwiczeń mięśni wykorzystująca oddziaływanie na świadomość osoby ćwiczącej. Reakcje nerwowo-mięśniowe, rejestrowane i pokazywane przez skalowane wskaźniki przyrządów, dają możliwość kontroli i wzmocnienia działań. Biofeedback daje możliwość uruchomienia właściwej grupy mięśni, kontrolowania nasilenia i czasu trwania skurczu, rozluźnienia i obiektywnej obserwacji postępów terapii [20, 21]. Dzięki rozwojowi elektroniki, dostosowano tę metodę do potrzeb urologii, tworząc nowe programy wspomagające również terapię zaburzeń korelacji zwieraczowo-wypieraczowej, czynnościowej przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza [20, 21].

U chorych po udarze mózgu, długotrwałym unieruchomieniu, w stanach zaburzonej korelacji mięśniowej decydują w znacznej mierze o tempie odzyskiwania sprawności. Urządzenia do biofeedbacku wyposażone są w skalowane wskaźniki mechaniczne, świetlne, akustyczne, wizualne oraz we wskaźniki elektroniczne. W ćwiczeniach mięśni krocza sygnały mogą być przenoszone przez czujniki – przez doodbytniczą lub dopochwową sondę ciśnieniową, a także przez elektrody umożliwiające dokonywanie pomiaru elektromiograficznego [21]. 

Nowoczesne urządzenia, oprócz rejestracji czynności mięśni, mają elektrostymulator [21]. Ocena skurczu może odbywać się automatycznie przez urządzenie, a wzmocnienie skurczu wywoływane przez prąd elektryczny jest indywidualnie dobierane i wspomaga trening mięśni. Współpraca z komputerem umożliwia prowadzenie bazy danych, pełne monitorowanie przebiegu leczenia, prezentacje graficzne zabiegu oraz analizę statystyczną leczenia. Biofeedback ma zastosowanie w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Można go stosować jako leczenie jedyne (biofeedback monotherapy) lub łączyć z innymi formami leczenia zachowawczego [20].

Zdj. 5A–D. Stabilizacja tułowia w linii środkowej ciała, wykorzystanie hantli w celu zwiększenia siły mięśni ramion i tułowia

 

Zdj. 5B

 

Zdj. 5C

 

Zdj. 5D

 

Zdj. 6A–C. Stabilizacja tułowia poprzez rzucanie i chwytanie piłki przez pacjenta, także z wychyleniem na boki

 

Zdj. 6B

 

Zdj. 6C

 

Zdj. 7. Stabilizacja tułowia oraz ćwiczenie mięśni dna miednicy przez naukę opadu i wyprostu tułowia w pozycji siedzącej

 

Zdj. 8A–B. Stabilizacja tułowia pacjenta w linii środkowej ciała przy pomocy kija, próba wytrącenia pacjenta w różnych kierunkach

 

Zdj. 8B

 

Zdj. 9A–C. Stabilizacja tułowia oraz ćwiczenie mięśni dna miednicy przez naukę odrywania bioder od kozetki oraz naukę przemieszczania się

 

Zdj. 9B

 

Zdj. 9C

 

Zdj. 10A–D. Stabilizacja tułowia i ćwiczenie mięśni dna miednicy podczas ćwiczeń na materacu

 

Zdj. 10B

 

Zdj. 10C

 

Zdj. 10D

 

Zdj. 11A–B. Stabilizacja tułowia na piłce, ćwiczenie mięśni dna miednicy oraz mięśni posturalnych

 

Zdj. 11B

Terapia behawioralna 

Bardzo ważną rolę w leczeniu odgrywa reedukacja zachowań związanych z mikcją. W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się doniesienia o stosowaniu terapii behawioralnej jako metody skojarzonej z innymi formami rehabilitacji [22] i jest szczególnie korzystna u pacjentów z chorobami mózgu (udary, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie, porażenie mózgowe). Innymi wskazaniami mogą być: stwardnienie rozsiane, częściowe przerwanie rdzenia kręgowego w wyniku urazu, poprzeczne zapalenie rdzenia, cukrzyca [23].

Oddawanie moczu w regularnych odstępach czasu powinno być kontrolowane przez personel medyczny. Zaleca się stosowanie trzygodzinnych odstępów w dzień i przerwy nocnej. Celem takiego postępowania jest uniknięcie nietrzymania moczu, a nie przywrócenie normalnej funkcji pęcherza. Regulacja czasu mikcji może być wykorzystywana niezależnie od metody opróżniania pęcherza: samodzielne oddawanie moczu, wywoływanie mikcji odruchowej, wypieranie moczu, cewnikowanie przerywane. 

Modyfikacja nawyków (habit retraining) polega na nauczeniu pacjenta oddawania moczu, zanim dojdzie do samoistnego opróżnienia pęcherza. Zwykle polega na skróceniu odstępów czasu między mikcjami. Zalecana jest u osób z chorobami mózgu, a nie rdzenia kręgowego.
Oddawanie moczu na żądanie (prompted voiding) ma na celu wykształcenie nawyku chodzenia do toalety poprzez ustne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy