Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia w zespole trzaskającego biodra

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2015 | NR 67
12

Zespół trzaskającego biodra (snapping hip syndrome – SHS), inaczej zwany coxa saltans lub biodro strzelające, to patologia stawu biodrowego opisywana jako słyszalny i/lub wyczuwalny podczas ruchu trzask albo kliknięcie w biodrze, któremu czasem towarzyszy ból. Ogólnie powodem charakterystycznego objawu jest przeskakiwanie ścięgna mięśnia nad wyniosłością kostną. Ból, zwiększający się po wysiłku fizycznym, opisywany jako tępy, związany jest ze stanem zapalnym odpowiednich kaletek w wyniku ich ciągłego drażnienia. Trzaskanie i ból najczęściej pojawiają się przy wchodzeniu po schodach, przy wstawaniu z pozycji siedzącej oraz przy rotowaniu nogi w leżeniu na boku.

Wyróżnia się trzy typy trzaskającego biodra: wewnętrzny, zewnętrzny i wewnątrzstawowy. Etiologia problemu jest złożona, a sukces w leczeniu zależy od dokładnego określenia przyczyny. 

POLECAMY

Typ wewnętrzny trzaskającego biodra dotyczy ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego, które przeskakuje nad strukturami leżącymi głębiej pod nim, takimi jak: wyniosłość biodrowo-łonowa, głowa kości udowej, krętarz mniejszy. Inną możliwą przyczyną może być przesuwanie się więzadła biodrowo-udowego przez przednią część panewki. Przeskakiwanie pojawia się w trakcie ruchu od zgięcia do wyprostu w biodrze, ból zlokalizowany jest w pachwinie.

Uczucie trzaskania lub przeskakiwania w biodrze może być czasami objawem uszkodzenia obrąbka stawowego, obecności ciała wolnego w stawie, chondromatozy błony maziowej lub idiopatycznej niestabilności stawu biodrowego. Jest to tzw. zespół trzaskającego biodra typu wewnątrzstawowego.

Najczęściej spotyka się SHS typu zewnętrznego, w który zaangażowane są struktury leżące zewnętrznie od stawu biodrowego: ścięgno mięśni grupy kulszowo-goleniowej „przeskakujące” nad guzem kulszowym lub naprężacz powięzi szerokiej i pasmo biodrowo-piszczelowe oraz mięsień pośladkowy wielki nad krętarzem większym. Dalszy przyczep mięśnia pośladkowego wielkiego częściowo utworzony jest przez szeroką blaszkę ścięgnistą, której włókna przechodzą nad powierzchnią boczną krętarza większego, kończąc się w głębokiej warstwie pasma biodrowo-piszczelowego. W przypadku trzaskającego biodra typu zewnętrznego dochodzi do zaburzenia balansu między pasmem biodrowo-piszczelowym i mięśniem pośladkowym wielkim, kiedy przemieszczają się nad krętarzem w trakcie ruchu zgięcia i wyprostu.

Etiologia zespołu trzaskającego biodra

Ogólnie etiologia zespołu jest złożona. Przyczyny biomechaniczne to przede wszystkim asymetria obciążania kończyn, różnica długości kończyn, biodro szpotawe, antewersja lub retrowersja biodra, wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego, niestabilna miednica, nadmierna pronacja stopy. Czynniki predysponujące to mięśniowa nierównowaga statyczna miednicy i stawu biodrowego, wiek 15–40 lat, wcześniejsze urazy, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne stawu biodrowego, brak rozgrzewki i stretchingu w sporcie. 

Zespół trzaskającego biodra najczęściej dotyczy osób uprawiających sport: biegaczy, tancerzy (w tym baletowych), lekkoatletów itd.

Należy wykonać zdjęcie rentgenograficzne (RTG) w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, aby wykluczyć inne patologie, jak zapalenie kostno-stawowe lub martwicę kości. Leczenie jest głównie zachowawcze. W przypadku zaostrzenia dolegliwości bólowych należy ograniczyć aktywność fizyczną oraz przyjmować leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, czasem leczenie farmakologiczne uzupełnia się wstrzykiwaniem kortykosteroidów. 

Fizjoterapia daje dobre efekty w przypadku wewnętrznego i zewnętrznego typu SHS, natomiast w typie wewnątrzstawowym konieczna jest czasem interwencja chirurgiczna. W przypadkach, kiedy leczenie zachowawcze (przynajmniej sześć miesięcy) nie przynosi efektu, wykonuje się operacje chirurgiczne.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 32, zgłosiła się do gabinetu z powodu uporczywego bólu lewego biodra. Ból pojawiał się po zewnętrznej stronie uda, promieniował do pachwiny i do pośladka. Czynności, które go wywoływały, to głównie dłuższe siedzenie i chodzenie. Dolegliwości bólowe nie były stałe, pacjentka określiła je średnio na 5 w skali VAS (visual analog scale), maksymalnie na 8. Ból pojawiał się okresowo, trwał kilka dni, następnie mijał do czasu kolejnego epizodu. Pacjentka zgłosiła ponadto słyszalny trzask i przeskakiwanie w biodrze pojawiające się podczas ruchów zgięcia i wyprostu w biodrze. 

Okresowo występowały bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W stopie lewej utworzył się bolesny halluks. Na podeszwie w okolicy stawów śródstopno-paliczkowych pojawił się bolesny modzel. 

Wizualna ocena postawy
Przy ocenie postawy ciała zauważono asymetrię kątów talii i nadmierne przodopochylenie miednicy.

Badanie palpacyjne 
W badaniu palpacyjnym bolesne okazały się: mięśnie pośladkowy średni, gruszkowaty i rotatory zewnętrzne stawu biodrowego, naprężacz powięzi szerokiej, pasmo biodrowo-piszczelowe, okolica krętarza większego, okolica stawu krzyżowo-biodrowego lewego.

Ocena statyki miednicy
Prawy kolec biodrowy tylny górny w staniu wyżej, lewy kolec biodrowy przedni górny w staniu wyżej, co wskazuje na skrętne ustawienie miednicy. W teście Patricka wykazano dysfunkcję lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

Ocena długości mięśni
Test Obera pokazał skrócenie naprężacza powięzi szerokiej po stronie lewej. Test Thomasa i test różnicujący według Jandy wykazały skrócenie obustronnie mięśnia prostego uda. Skrócone okazały się również: mięśnie kulszowo-goleniowe i trójgłowy łydki po lewej stronie, mięsień gruszkowaty po lewej, przywodziciele po stronie lewej, czworoboczny lędźwi po lewej.

Badanie siły mięśniowej
Wykazano osłabienie siły prostowników stawu biodrowego i odwodzicieli po stronie lewej w porównaniu ze stroną zdrową.

Ocena timingu
Ocenie poddano ruch wyprostu (zdj. 1) i odwiedzenia. Oba wzorce okazały się zaburzone. 

Zdj. 1. Ocena wzorca wyprostu

 

Wzorzec wyprostu u pacjentki: mięśnie kulszowo-goleniowe, prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego po lewej, pośladkowy wielki, prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego po prawej (norma: pośladkowy wielki, kulszowo-goleniowe, kontralateralny prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego, ipsilateralny prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego).

Wzorzec odwiedzenia biodra u pacjentki: naprężacz powięzi szerokiej, potem pośladkowy średni (norma: pośladkowy średni i mały, naprężacz powięzi szerokiej, czworoboczny lędźwi).

Ocena chodu 
Analiza chodu wykazała nadmierne przywiedzenie w stawie biodrowym podczas fazy przenoszenia. Podczas fazy podporu pacjentka ustawia lewą stopę w nadmiernej rotacji zewnętrznej.

Inne
Wykonano test prowokujący objaw przeskakiwania u pacjentki. W pozycji leżenia na boku zdrowym (prawym) lewa kończyna dolna została biernie wyprostowana i przywiedziona, a palce terapeuty monitorowały w tym czasie krętarz większy. Następnie pacjentka została poproszona o zgięcie w biodrze powyżej 90° i powrót. Wyczuwalne i słyszalne było przeskoczenie pasma biodrowo-piszczelowego nad krętarzem.

Test Trendelenburga do oceny wydolności mięśnia pośladkowego średniego okazał się ujemny.

Test na uszkodzenie obrąbka według McCarthy’ego. Pacjent leży tyłem, badana kończyna zostaje zgięta w biodrze i kolanie, przywiedziona i zrotowana wewnętrznie przez terapeutę. Nie wystąpiło bolesne kliknięcie ani zablokowanie, test ujemny.

Wykonano również test Craiga w celu wykrycia antewersji lub retrowersji szyjki kości udowej (zdj. 2). Oceniono ruch krętarza większego podczas ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Okazało się, że u pacjentki występuje retrowersja szyjki kości udowej w stawie biodrowym lewym.

Zdjęcie RTG miednicy i stawów biodrowych nie ujawniło patologii (zdj. 3).

Zdj. 2. Test Craiga

 

Zdj. 3. RTG miednicy i stawów biodrowych

Terapia

Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonej diagnostyki funkcjonalnej zastosowano terapię mającą na celu rozluźnienie okolicy mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i pasma biodrowo-piszczelowego oraz poprawę balansu mięśniowego. Zastosowano techniki mięśniowo-powięziowe, torowanie nerwowo-mięśniowe (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) oraz ćwiczenia rozciągające, które pacjentka systematycznie wykonywała w ramach autoterapii. 

Zaangażowane struktury okolicy stawu biodrowego to: mięsień naprężacz powięzi szerokiej, pośladkowy wielki i średni, pasmo biodrowo-piszczelowe, mięsień gruszkowaty, mięsień czworoboczny lędźwi oraz okolica szpary stawu krzyżowo-biodrowego. W wyniku zwiększonego napięcia naprężacza powięzi szerokiej i rosnącego dysbalansu mięśniowego w rejonie biodra doszło do podrażnienia tkanek wokół krętarza większego. Ich wzmożone napięcie miało na celu ochronę przed dalszym uszkodzeniem. Następujące procesy naprawcze, w tym przewlekła aktywność tkanki łącznej, doprowadziły do sztywności i zrostów powięzi, co w konsekwencji powodowało przeskakiwanie zgrubiałych tkanek nad wyniosłością kostną. Techniki aktywnego rozluźniania mają na celu znormalizowanie napięcia tkanek i powrót funkcji. Praca tymi technikami polega na utrzymaniu stałego nacisku lub zablokowaniu tkanek, podczas gdy jednocześnie wykonywane jest czynne albo bierne rozciąganie tkanki. U pacjentki opracowano problematyczne miejsca w zaangażowanych mięśniach okolicy biodra (zdj. 4–6B). 

Zdj. 4. Techniki aktywnego rozluźniania – praca z mięśniami pośladkowymi

 

Zdj. 5. Techniki aktywnego rozluźniania – praca z przegrodą między m. pośladkowym średnim a naprężaczem powięzi szerokiej

 

Zdj. 6A. Opracowywanie pasma biodrowo-piszczelowego

 

Zdj. 6B. Opracowywanie pasma biodrowo-piszczelowego

 

Po trzech terapiach ból został zredukowany do 0 w skali VAS, natomiast objaw przeskakiwania pozostał.

Wprowadzone zostały więc ćwiczenia mające na celu poprawienie stabilności miednicy oraz odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych.

Przykładowe ćwiczenia

Ćwiczenie 1. 

  • Cel: nauka prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego wielkiego podczas ruchu wyprostu.
  • Pozycja: leżenie przodem.
  • Ruch: terapeuta komendą słowną i bodźcem dotykowym stymuluje mięsień pośladkowy wielki do zainicjowania ruchu wyprostu (zdj. 7).
Zdj. 7. Stymulacja m. pośladkowego wielkiego

 

Ćwiczenie 2. 

  • Cel: nauka prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego średniego podczas ruchu odwiedzenia.
  • Pozycja: leżenie bokiem.
  • Ruch: terapeuta komendą słowną i bodźcem dotykowym stymuluje mięsień pośladkowy średni do zainicjowania ruchu odwiedzenia (zdj. 8).
Zdj. 8. Stymulacja m. pośladkowego średniego

 

Ćwiczenie 3. 

  • Cel: trening mięśnia pośl...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy