Fizjoterapia w zespole trzaskającego biodra

Wyróżnia się trzy typy trzaskającego biodra: wewnętrzny, zewnętrzny i wewnątrzstawowy. Etiologia problemu jest złożona, a sukces w leczeniu zależy od dokładnego określenia przyczyny. 

Typ wewnętrzny trzaskającego biodra dotyczy ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego, które przeskakuje nad strukturami leżącymi głębiej pod nim, takimi jak: wyniosłość biodrowo-łonowa, głowa kości udowej, krętarz mniejszy. Inną możliwą przyczyną może być przesuwanie się więzadła biodrowo-udowego przez przednią część panewki. Przeskakiwanie pojawia się w trakcie ruchu od zgięcia do wyprostu w biodrze, ból zlokalizowany jest w pachwinie.

Uczucie trzaskania lub przeskakiwania w biodrze może być czasami objawem uszkodzenia obrąbka stawowego, obecności ciała wolnego w stawie, chondromatozy błony maziowej lub idiopatycznej niestabilności stawu biodrowego. Jest to tzw. zespół trzaskającego biodra typu wewnątrzstawowego.

Najczęściej spotyka się SHS typu zewnętrznego, w który zaangażowane są struktury leżące zewnętrznie od stawu biodrowego: ścięgno mięśni grupy kulszowo-goleniowej „przeskakujące” nad guzem kulszowym lub naprężacz powięzi szerokiej i pasmo biodrowo-piszczelowe oraz mięsień pośladkowy wielki nad krętarzem większym. Dalszy przyczep mięśnia pośladkowego wielkiego częściowo utworzony jest przez szeroką blaszkę ścięgnistą, której włókna przechodzą nad powierzchnią boczną krętarza większego, kończąc się w głębokiej warstwie pasma biodrowo-piszczelowego. W przypadku trzaskającego biodra typu zewnętrznego dochodzi do zaburzenia balansu między pasmem biodrowo-piszczelowym i mięśniem pośladkowym wielkim, kiedy przemieszczają się nad krętarzem w trakcie ruchu zgięcia i wyprostu.

Etiologia zespołu trzaskającego biodra

Ogólnie etiologia zespołu jest złożona. Przyczyny biomechaniczne to przede wszystkim asymetria obciążania kończyn, różnica długości kończyn, biodro szpotawe, antewersja lub retrowersja biodra, wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego, niestabilna miednica, nadmierna pronacja stopy. Czynniki predysponujące to mięśniowa nierównowaga statyczna miednicy i stawu biodrowego, wiek 15–40 lat, wcześniejsze urazy, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne stawu biodrowego, brak rozgrzewki i stretchingu w sporcie. 

Zespół trzaskającego biodra najczęściej dotyczy osób uprawiających sport: biegaczy, tancerzy (w tym baletowych), lekkoatletów itd.

Należy wykonać zdjęcie rentgenograficzne (RTG) w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, aby wykluczyć inne patologie, jak zapalenie kostno-stawowe lub martwicę kości. Leczenie jest głównie zachowawcze. W przypadku zaostrzenia dolegliwości bólowych należy ograniczyć aktywność fizyczną oraz przyjmować leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, czasem leczenie farmakologiczne uzupełnia się wstrzykiwaniem kortykosteroidów. 

Fizjoterapia daje dobre efekty w przypadku wewnętrznego i zewnętrznego typu SHS, natomiast w typie wewnątrzstawowym konieczna jest czasem interwencja chirurgiczna. W przypadkach, kiedy leczenie zachowawcze (przynajmniej sześć miesięcy) nie przynosi efektu, wykonuje się operacje chirurgiczne.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 32, zgłosiła się do gabinetu z powodu uporczywego bólu lewego biodra. Ból pojawiał się po zewnętrznej stronie uda, promieniował do pachwiny i do pośladka. Czynności, które go wywoływały, to głównie dłuższe siedzenie i chodzenie. Dolegliwości bólowe nie były stałe, pacjentka określiła je średnio na 5 w skali VAS (visual analog scale), maksymalnie na 8. Ból pojawiał się okresowo, trwał kilka dni, następnie mijał do czasu kolejnego epizodu. Pacjentka zgłosiła ponadto słyszalny trzask i przeskakiwanie w biodrze pojawiające się podczas ruchów zgięcia i wyprostu w biodrze. 

Okresowo występowały bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W stopie lewej utworzył się bolesny halluks. Na podeszwie w okolicy stawów śródstopno-paliczkowych pojawił się bolesny modzel. 

Wizualna ocena postawy
Przy ocenie postawy ciała zauważono asymetrię kątów talii i nadmierne przodopochylenie miednicy.

Badanie palpacyjne 
W badaniu palpacyjnym bolesne okazały się: mięśnie pośladkowy średni, gruszkowaty i rotatory zewnętrzne stawu biodrowego, naprężacz powięzi szerokiej, pasmo biodrowo-piszczelowe, okolica krętarza większego, okolica stawu krzyżowo-biodrowego lewego.

Ocena statyki miednicy
Prawy kolec biodrowy tylny górny w staniu wyżej, lewy kolec biodrowy przedni górny w staniu wyżej, co wskazuje na skrętne ustawienie miednicy. W teście Patricka wykazano dysfunkcję lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

Ocena długości mięśni
Test Obera pokazał skrócenie naprężacza powięzi szerokiej po stronie lewej. Test Thomasa i test różnicujący według Jandy wykazały skrócenie obustronnie mięśnia prostego uda. Skrócone okazały się również: mięśnie kulszowo-goleniowe i trójgłowy łydki po lewej stronie, mięsień gruszkowaty po lewej, przywodziciele po stronie lewej, czworoboczny lędźwi po lewej.

Badanie siły mięśniowej
Wykazano osłabienie siły prostowników stawu biodrowego i odwodzicieli po stronie lewej w porównaniu ze stroną zdrową.

Ocena timingu
Ocenie poddano ruch wyprostu (zdj. 1) i odwiedzenia. Oba wzorce okazały się zaburzone. 

Wzorzec wyprostu u pacjentki: mięśnie kulszowo-goleniowe, prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego po lewej, pośladkowy wielki, prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego po prawej (norma: pośladkowy wielki, kulszowo-goleniowe, kontralateralny prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego, ipsilateralny prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego).

Wzorzec odwiedzenia biodra u pacjentki: naprężacz powięzi szerokiej, potem pośladkowy średni (norma: pośladkowy średni i mały, naprężacz powięzi szerokiej, czworoboczny lędźwi).

Ocena chodu 
Analiza chodu wykazała nadmierne przywiedzenie w stawie biodrowym podczas fazy przenoszenia. Podczas fazy podporu pacjentka ustawia lewą stopę w nadmiernej rotacji zewnętrznej.

Inne
Wykonano test prowokujący objaw przeskakiwania u pacjentki. W pozycji leżenia na boku zdrowym (prawym) lewa kończyna dolna została biernie wyprostowana i przywiedziona, a palce terapeuty monitorowały w tym czasie krętarz większy. Następnie pacjentka została poproszona o zgięcie w biodrze powyżej 90° i powrót. Wyczuwalne i słyszalne było przeskoczenie pasma biodrowo-piszczelowego nad krętarzem.

Test Trendelenburga do oceny wydolności mięśnia pośladkowego średniego okazał się ujemny.

Test na uszkodzenie obrąbka według McCarthy’ego. Pacjent leży tyłem, badana kończyna zostaje zgięta w biodrze i kolanie, przywiedziona i zrotowana wewnętrznie przez terapeutę. Nie wystąpiło bolesne kliknięcie ani zablokowanie, test ujemny.

Wykonano również test Craiga w celu wykrycia antewersji lub retrowersji szyjki kości udowej (zdj. 2). Oceniono ruch krętarza większego podczas ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Okazało się, że u pacjentki występuje retrowersja szyjki kości udowej w stawie biodrowym lewym.

Zdjęcie RTG miednicy i stawów biodrowych nie ujawniło patologii (zdj. 3).

Terapia

Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonej diagnostyki funkcjonalnej zastosowano terapię mającą na celu rozluźnienie okolicy mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i pasma biodrowo-piszczelowego oraz poprawę balansu mięśniowego. Zastosowano techniki mięśniowo-powięziowe, torowanie nerwowo-mięśniowe (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) oraz ćwiczenia rozciągające, które pacjentka systematycznie wykonywała w ramach autoterapii. 

Zaangażowane struktury okolicy stawu biodrowego to: mięsień naprężacz powięzi szerokiej, pośladkowy wielki i średni, pasmo biodrowo-piszczelowe, mięsień gruszkowaty, mięsień czworoboczny lędźwi oraz okolica szpary stawu krzyżowo-biodrowego. W wyniku zwiększonego napięcia naprężacza powięzi szerokiej i rosnącego dysbalansu mięśniowego w rejonie biodra doszło do podrażnienia tkanek wokół krętarza większego. Ich wzmożone napięcie miało na celu ochronę przed dalszym uszkodzeniem. Następujące procesy naprawcze, w tym przewlekła aktywność tkanki łącznej, doprowadziły do sztywności i zrostów powięzi, co w konsekwencji powodowało przeskakiwanie zgrubiałych tkanek nad wyniosłością kostną. Techniki aktywnego rozluźniania mają na celu znormalizowanie napięcia tkanek i powrót funkcji. Praca tymi technikami polega na utrzymaniu stałego nacisku lub zablokowaniu tkanek, podczas gdy jednocześnie wykonywane jest czynne albo bierne rozciąganie tkanki. U pacjentki opracowano problematyczne miejsca w zaangażowanych mięśniach okolicy biodra (zdj. 4–6B). 

Po trzech terapiach ból został zredukowany do 0 w skali VAS, natomiast objaw przeskakiwania pozostał.

Wprowadzone zostały więc ćwiczenia mające na celu poprawienie stabilności miednicy oraz odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych.

Przykładowe ćwiczenia

Ćwiczenie 1. 

• Cel: nauka prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego wielkiego podczas ruchu wyprostu.
• Pozycja: leżenie przodem.
• Ruch: terapeuta komendą słowną i bodźcem dotykowym stymuluje mięsień pośladkowy wielki do zainicjowania ruchu wyprostu (zdj. 7).

Ćwiczenie 2. 

• Cel: nauka prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego średniego podczas ruchu odwiedzenia.
• Pozycja: leżenie bokiem.
• Ruch: terapeuta komendą słowną i bodźcem dotykowym stymuluje mięsień pośladkowy średni do zainicjowania ruchu odwiedzenia (zdj. 8).

Ćwiczenie 3. 

• Cel: trening mięśnia pośl...