Dołącz do czytelników
Brak wyników

Hallux valgus - postępowanie terapeutyczne

Artykuły z czasopisma | 2 lutego 2013 | NR 36
25

Fizjologiczna funkcja stopy – zarówno podporowa, jak i nośna – wymaga wydolnego układu kostnego, więzadłowego i mięśniowego pod względem statycznym i dynamicznym. Zniekształcenie w układzie kostno-stawowym, osłabienia lub zaburzenia równowagi w układzie mięśniowym powodują zmiany w biomechanice stopy.

P aluch koślawy, określany jako haluks (hallux valgus – HV), jest deformacją stawu śródstopno- -paliczkowego palucha. W przypadłości tej dochodzi do bocznego odchylenia palucha z przyśrodkowym przemieszczeniem pierwszej kości śródstopia.

POLECAMY

Obecność HV stwierdza się, gdy kąt ustawienia w obrazie radiologicznym pomiędzy pierwszą kością śródstopia a paliczkiem proksymalnym palucha jest większy niż 15°. W praktyce fizjoterapeutycznej nie zawsze konieczne jest uzyskanie zdjęcia rentgenowskiego do ustalenia stopnia zawansowania zmian. Stosuje się również następujące metody: ocenę za pomocą goniometru, pomiar obwodu przodostopia oraz wykorzystanie standardowych fotografii i rysunków. Najczęściej stosowaną oceną jest tzw. skala Manchester. Badania oparte są na porównaniu standardowych fotografii stóp z czterema stopniami zaawansowania HV (brak, łagodny, umiarkowany i ciężki) z istniejąca u pacjenta deformacją.

Paluch koślawy uważany jest za chorobę cywilizacyjną, która najczęściej dotyczy kobiet noszących obuwie na wysokim obcasie z wąskimi czubkami. Jednak badania wykazują, że nawet u osób noszących wygodne obuwie dochodzi do deformacji stopy. U 50% pacjentów zmiany mogą wystąpić przed 20. rokiem życia. Najczęściej zmiany występują obustronnie, jednak nie zawsze pojawiają się w tym samym czasie. Konsekwencją zmian mogą być bóle i dysfunkcje – nie tylko w obrębie stopy, ale również stawów kolanowych, biodrowych i kręgosłupa. Stopa opiera się na podłożu w trzech punktach. Są to:

  • guz kości piętowej,
  • głowa pierwszej kości śródstopia,
  • głowa piątej kości śródstopia.

Ważnym elementem konstrukcyjnym stopy są łuki podtrzymujące sklepienie. Dzięki temu stopy są elastyczne, sprężyste oraz wytrzymałe na obciążenie. 

  • Łuk podłużny przyśrodkowy przebiega od kości piętowej do głowy pierwszej kości śródstopia.
  • Łuk podłużny boczny łączy kość piętową z głową piątej kości śródstopia.
  • Łuk poprzeczny utworzony jest pomiędzy głowami pierwszej i piątej kości śródstopia (głowy kości drugiej, trzeciej i czwartej ustawione są nieco wyżej).

Konsekwencje wynikające z dysfunkcji w stawie środstopno-paliczkowym palucha

Hallux valgus towarzyszy najczęściej spłaszczenie łuku poprzecznego. Wskutek nieprawidłowego ustawienia oraz nacisku głów kości śródstopia na podłoże dochodzi do poszerzenia przedniej części stopy oraz do tworzenia się bolesnych nagniotków oraz odcisków na podeszwowej stronie. Odchylony na zewnątrz paluch w wyniku postępującej deformacji może podkładać się lub nadkładać na palec drugi (zdj. 1). Takie ustawienie stopy powoduje w konsekwencji tworzenie palca młotkowatego, szponiastego oraz odcisków i nagniotków na palcu drugim. Odsłonięta i wystająca przyśrodkowo znaczna część głowy pierwszej kości śródstopia (określana przez laików jako narośl) również jest narażona na urazy. Dolegliwości związane są również z rozwojem miejscowego stanu zapalnego w stawie śródstopno-paliczkowego palucha. Objawia się on zaczerwienieniem, ociepleniem, okresowym obrzmieniem na wysokości stawu. W wyniku powtarzających się stanów zapalnych oraz wraz z wydłużeniem czasu ich trwania dochodzi do rozwoju w różnym stopniu zmian zwyrodnieniowych.

Zdj. 1

Najczęstsze przyczyny wystąpienia haluksów

Najczęstsze przyczyny występowania to:

  • predyspozycje rodzinne,
  • płeć – kobiety chorują częściej niż mężczyźni,
  • noszenie nieprawidłowego obuwia:
    • wysoki obcas powoduje przeniesienie ciężaru ciała na przednią część stopy oraz jego przeciążenie. Dodatkowo pogłębia spłaszczenie poprzeczne stopy oraz osłabia mięsień strzałkowy długi, który wspólnie z mięśniem piszczelowym tylnym najsilniej podczytuje sklepienie podłużne stopy,
    • obuwie z wąskim czubkiem powoduje nacisk boczny na paluch, ustala jego boczne położenie, powoduje dalszy rozwój deformacji i sprzyja powstawaniu stanu zapalnego,
    • zbyt małe obuwie powoduje nieprawidłowe ustawienie boczne palucha oraz prowadzi do deformacji w obrębie pozostałych stawów śródstopno-paliczkowych stopy w wyniku przykurczu zginaczy.

Nie u wszystkich kobiet noszących buty na wysokim obcasie dochodzi do rozwoju deformacji. Również nie u wszystkich osób, u których wystąpiły zmiany nawet w znacznym stopniu zaawansowania dochodzi do wystąpienia dolegliwości bólowych. Z kolei niewielka deformacja może powodować znaczne dolegliwości bólowe. Do innych przyczyn prowadzących do powstania haluksów zalicza się:

  • nadmierną długość palucha (tzw. stopa egipska),
  • urazy i hipermobilność pierwszej kości śródstopia,
  • przykurcz ścięgna Achillesa,
  • dnę moczanową,
  • choroby układowe, np. chorobę reumatoidalną, łuszczycę stawową

Postępowanie terapeutyczne

Postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od stopnia zawansowania choroby. W początkowym etapie stosuje się leczenie, którego głównym elementem jest zapobieganie i spowolnienie deformacji. W dalszym etapie deformacji stosowane jest leczenie chirurgiczne (zdj. 2 i 3). Zdjęcie A przedstawia stopę przed zabiegiem, natomiast zdjęcie B po zabiegu w obrazie radiologicznym. Należy zaznaczyć, że pacjenci posiadający zmiany o znacznej deformacji mogą nie odczuwać dolegliwości bólowych. Haluksy w takich wypadkach mogą stanowić dla nich istotny defekt kosmetyczny uniemożliwiający dobór obuwia, co często skłania pacjentów do leczenia chirurgicznego. Jednocześnie niewielkie deformacje mogą być powodem znacznych dolegliwości uniemożliwiających nawet chodzenie.

Zdj. 2

 

Zdj. 3

 

Postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od stopnia zawansowania choroby. W początkowym etapie choroby stosowane jest leczenie, którego głównym elementem jest zapobieganie i spowolnienie deformacji.

Zdj. A

 

Zdj. B

Leczenie fizjoterapeutyczne

W leczeniu fizjoterapeutycznym stosuje się:

  • kinezyterapię,
  • ortezy,
  • leczenie podologiczne,
  • kinesiotaping,
  • fizykoterapię,
  • edukację pacjenta.

Wykorzystywane są ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni podeszwowych oraz rozcięgna podeszwowego stopy. Mięśnie podeszwowe silniej rozwinięte w porównaniu z mięśniami grzbietowymi podtrzymują rusztowanie kostno-stawowe, tworząc silnie wzmocnienie sklepień stopy. W praktyce wykorzystywane są ćwiczenia mięśni kształtujących obniżone sklepienie poprzeczne oraz ćwiczenia wzmacniające mięsień strzałkowy długi. Mięsień strzałkowy długi (przyczep początkowy: kłykieć boczny kości piszczelowej, głowa trzon kości strzałkowej; przyczep końcowy: podstawa pierwszej kości śródstopia i powierzchnia przyśrodkowa kości klinowej) ulega osłabieniu, szczególnie u kobiet noszących buty na wysokim obcasie.

Przykładowe ćwiczenia

  • Pozycja wyjściowa: Palce stopy oparte o podpórkę o wysokości ok. 3–5 cm (np. książka).
  • Opis ćwiczenia: Przesuwanie za pomocą palców podpórki w kierunku pięty.
  • Liczba powtórzeń: 10 (na każdą stopę).
  • Liczba serii: 1.
Zdj. 4

 

Zdj. 5

 

  • Pozycja wyjściowa: Stopy ułożone płasko na ścianie.
  • Opis ćwiczenia: Naprzemienne „skracanie stopy” (zginanie podeszwowe palców).
  • Liczba powtórzeń: 10 (na każdą stopę).
  • Liczba serii: 1
Zdj. 6

 

Zdj. 7

 

  • Pozycja wyjściowa: Część zewnętrzna stopy ustawiona na podpórce tak, aby paluch oraz część przyśrodkowa stopy znajdowały się poza nią. Kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym.
  • Opis ćwiczenia: Uginanie nogi w stawie kolanowym (pacjent stara się utrzymać równowagę) – ćwiczenie wzmacniające mięsień strzałkowy długi.
  • Liczba powtórzeń: 10 (na każdą stopę).
  • Liczba serii: 1.
Zdj. 8

 

Zdj. 9

 

Zdj. 10

 

  • Pozycja wyjściowa: Leżąca, stopy oparte wewnętrzną powi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy