Dołącz do czytelników
Brak wyników

Integracja dysfunkcji ruchowej na poziomie obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowego kręgosłupa według koncepcji Kinetic Control
Studium przypadku

Artykuły z czasopisma | 12 stycznia 2014 | NR 46
33

Dolegliwości bólowe ze strony dolnego odcinka kręgosłupa są jedną z głównych przyczyn niesprawności osób poniżej 45. roku życia. Problem związany z przeciążeniem dolnego odcinka kręgosłupa ujawnia się zazwyczaj w trzeciej dekadzie życia. Stwierdzono, że 60–80% populacji co najmniej raz w życiu doświadczyło bólu lędźwiowego odcinka kręgosłupa [2, 9].

Problem ten dotyka także fizjoterapeutów. Jednym z czynników predysponujących do występowania dolegliwości jest przeciążenie układu ruchu. Ma to związek m.in. z przyjmowaniem podczas pracy zawodowej wymuszonych pozycji – zarówno tych statycznych, jak i dynamicznych. Nieprawidłowy wzorzec ruchowy lub niewydolność układu mięśniowego mogą doprowadzić do powstania dysfunkcji funkcjonalnych u terapeutów. Jest to dość powszechne zjawisko, na które nie zawsze sami terapeuci zwracają uwagę.

POLECAMY

Pierwszy incydent bólowy kręgosłupa ma miejsce u 63% fizjoterapeutów między 20. a 30. rokiem życia [15]. W większości przypadków (ok. 90%) dochodzi do wyciszenia dolegliwości w przeciągu 3 miesięcy. Jest wiele dowodów, że pomimo pozornej poprawy stanu funkcjonalnego oraz ustąpienia dolegliwości bólowych proces rehabilitacji powinien być kontynuowany (z punktu widzenia terapii prowadzonej metodą Kinetic Control). Istnieją parametry funkcjonalne warunkujące prawidłową kontrolę nerwowo-mięśniową, jak np. czas i sekwencja aktywacji mięśni, wydolność mięśni w wewnętrznym zakresie, kontrola translacji czy koordynacja międzymięśniowa itp., które wymagają przeprowadzenia dokładnej analizy, a w przypadku wystąpienia dysfunkcji muszą zostać poddane dalszemu procesowi usprawniania. Dopiero odpowiednia wydolność na różnych poziomach (lokalnym, globalnym) w różnych progach obciążenia (niskim, wysokim), na poziome różnych układów (mięśniowym, nerwowym) oraz przy uwzględnieniu różnych parametrów zmniejsza ryzyko wystąpienia ponownego urazu lub nawrotu dolegliwości [13].

W przypadku dysfunkcji odcinka lędźwiowego należy m.in. precyzyjnie określić kierunek dysfunkcji, ocenić aktywację mięśniową i elastyczność struktur, wspierając powyższą ocenę badaniem manualnym oraz neurologicznym. Podobne przeciążenia odcinka lędźwiowego coraz częściej dotyczą osób młodych, u których dodatkowo stwierdza się początkowe zmiany zwyrodnieniowe. Wiele z nich narzeka również na ból w pachwinie podczas siedzenia czy unoszenia kończyny dolnej. U tych pacjentów często występują dolegliwości bólowe określane mianem konfliktu panewkowo-udowego.

Przyjmuje się, że dolegliwości bólowe w stawie biodrowym mają związek mechaniczny z dolegliwościami kręgosłupa lędźwiowego, w związku z czym należy w sposób bardzo precyzyjny i analityczny podejść do procesu diagnostyki, próbując znaleźć przyczynę wszystkich występujących objawów, a w przypadku jednego łańcucha kinematycznego warto pokusić się o połączenie przyczynowo-skutkowe.

Skuteczność pracy fizjoterapeuty zależy w dużej mierze nie tylko od wiedzy teoretycznej, ale od umiejętności wykorzystania jej w praktyce oraz od sprawności fizycznej. Terapeuta powinien reprezentować odpowiedni poziom zdolności motorycznych, a jednocześnie umiejętnie niwelować dolegliwości bólowe narządu ruchu. Dlatego tak ważna jest profilaktyka występowania zaburzeń dotyczących układu ruchu. W artykule zaprezentowano opis przypadku klinicznego fizjoterapeutki z dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a także na poziomie biodra. Dużym wyzwaniem było powiązanie przyczynowo-skutkowe dolegliwości występujących na tych poziomach. Diagnostykę oraz terapię funkcjonalną przeprowadzono bazując na koncepcji Kinetic Control [1, 7, 9, 10, 12].

Opis przypadku

Kobieta, 24 lata, zawód: fizjoterapeutka. Uprawiane sporty rekreacyjnie: jogging, jazda rowerem. Objawy dysfunkcji: ból w lędźwiowym odcinku kręgosłupa z promieniowaniem do prawej pachwiny. Towarzyszą temu odczucia osłabienia prawej kończyny dolnej podczas asymetrycznego obciążania. Dolegliwości bólowe występują nieregularnie, od kilku minut do kilku godzin dziennie.

Ostry incydent bólowy miał miejsce w listopadzie 2012 r. i utrzymywał się przez 3 tygodnie. Związany był z długotrwałym przeciążeniem kręgosłupa na skutek wykonywanej pracy zawodowej, w której realizowane były podnoszenie dużych ciężarów (dźwiganie części ciała lub całych pacjentów) oraz pozostawanie przez dłuższy czas w niefizjologicznych pozycjach.

W okresie bólu ostrego na poziomie odcinka lędźwiowego towarzyszył również ból w pachwinie, który był skoncentrowany punktowo w wyżej wymienionej okolicy i miał tendencję promieniowania do kolana, wzdłuż przyśrodkowej strony uda. Dodatkowo obciążanie prawej nogi również wiązało się z wywoływaniem bólu. Natomiast przy częściowej remisji ból pojawiał się po wzmożonej aktywności ruchowej związanej z dźwiganiem i schylaniem się. Podobnie skoncentrowany był w okolicy odcinka lędźwiowego oraz pachwiny. Ból w wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) został oceniony na poziomie 4–5. Dolegliwości ustąpiły samoistnie. Pozostałe czynności dnia codziennego, które przyczyniają się do wystąpienia bólu, to długotrwałe przyjmowanie pozycji stojącej.

Diagnostyka pierwszym etapem leczenia

Badanie rozpoczęto od statycznej analizy postawy ciała w różnych płaszczyznach. Niezwykle istotnym aspektem oceny statycznej jest nie tylko diagnozowanie faktów (np. zwiększona lordoza, shift boczny), ale również próba stawiania „cichych hipotez”, które będą wyjaśniały etiologię zaburzeń układowych. Równie istotnym elementem oceny klinicznej jest ocena dynamiczna, podczas której wcześniej postawione hipotezy są weryfikowane – potwierdzane lub aktualizowane o kolejne, które należy ponownie ocenić. Ma to na celu lokalizację pierwotnych przyczyn aktualnego stanu zdrowia pacjenta! Pacjentkę poddano takiej ocenie, opierając się na koncepcji Kinetic Control.

Ocena statyczna pacjenta dostarcza zupełnie innych informacji niż badanie dynamiczne, jednak uzyskane informacje w pewien sposób się uzupełniają. Ocena statyczna informuje, jak mięśnie wpływają na układ ruchu, będąc w spoczynku, natomiast w ocenie dynamicznej obserwuje się wpływ mięśni na układ ruchu podczas wykonywanej pracy (zamknięty lub otwarty łańcuch – w zależności od wykonanego testu/ruchu). Należy w tym momencie zaznaczyć, że czas poświęcony na diagnostykę w przyszłości przekłada się i procentuje na korzyść odpowiednio prowadzonej terapii. Zatem nie należy, zarówno w gabinecie lekarskim jak i gabinecie fizjoterapeutycznym, skracać czy nawet pomijać tego etapu leczenia.

Ocena statyczna

Badanie rozpoczęto od statycznej analizy postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej (zdj. 1). Ocena pozycji neutralnej odcinka lędźwiowego dostarcza informacje na temat relacji pomiędzy mięśniami systemu lokalnego i globalnego, a także możliwe występowanie kompensacji ze strony struktur biernych danego stawu [1]. Oceniając odcinek lędźwiowy w tej płaszczyźnie, zbiera się jednocześnie informacje na temat ustawienia miednicy i bioder, które są biomechanicznie ze sobą powiązane. Ocenie poddaje się zatem odcinek lędźwiowy, biorąc pod uwagę cały kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy (należy również obserwować ustawienie przestrzenne poszczególnych punktów kontrolnych całego organizmu). W pozycji bokiem zaobserwowano pogłębienie lordozy oraz zwiększenie przodopochylenia miednicy. Takie ustawienie danych segmentów ciała względem siebie może świadczyć o nierównowadze mięśni skośnych brzucha (brak kontroli wyprostu) oraz mięśni pośladkowych wielkich (przewaga zginaczy biodra i prostowników kręgosłupa powoduje zwiększenie przodopochylenia miednicy).

Zdj. 1. Ocena postawy bokiem

 

Hipotezy dotyczące układu mięśniowego, które postawiono podczas oceny sylwetki, poddano ocenie dynamicznej, wykorzystując testy funkcjonalne wg koncepcji Kinetic Control. Nie ocenia się w niej tylko mięśni – w rzeczywistości ocenie poddaje się integrację, jaka zachodzi na poziomie układu mięśniowego i nerwowego. Na tym etapie istotną część diagnostyki i terapii wg koncepcji Kinetic Control stanowi kontrola kierunku ruchu, czyli ocena ruchu pod kątem prawidłowości wzorców ruchowych.

Analiza badania statycznego dostarczyła hipotez, które zadecydują o doborze testów dynamicznych. Wyprostne ustawienie odcinka lędźwiowego może sugerować problem z kontrolą ruchu wyprostu na tym poziomie kręgosłupa. Zatem w dalszej części diagnostyki należy zweryfikować kontrolę kierunku wyprostu oraz ocenić efektywność pracy mięśni odpowiadających za kontrolę tego ruchu. Dodatkowo miednica ustawiona była w pochyleniu przednim, co w pewien sposób sprzężone jest ze zwiększoną rotacją wewnętrzną biodra. Wynika to m.in. z pokrycia głowy kości udowej przez panewkę. Dlatego w dalszej diagnostyce warto zbadać u pacjentki kontrolę kierunku rotacji kończyny dolnej w stawie biodrowym oraz mięśni odpowiedzialnych za kontrolę tego ruchu.

Uzupełnieniem tej analizy biomechanicznej jest analiza funkcjonalna pod kątem pracy mięśniowej, w której zmiana ustawienia miednicy wpływa na zmianę długości mięśni, co może wiązać się ze zmienioną efektywnością aktywacji mięśniowej (zmieniona relacja długości do napięcia mięśnia). Oczywiście na wyżej opisaną sytuację dodatkowo mają wpływ mięśnie o zwiększonej aktywności. Powyższy opis stanowi duży skrót merytoryczny i nie uwzględnia wszystkich możliwych wariantów klinicznych.

Diagnostyka funkcjonalna z wykorzystaniem testów Kinetic Control

Ocena kontroli kierunku ruchu

Dysocjacja wyprostu odcinka lędźwiowego

  • Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi (zdj. 2A).
  • Wykonanie: uniesienie kończyn dolnych z utrzymaniem miednicy w pozycji neutralnej (zdj. 2B).
  • Wynik: w trakcie wykonywania testu brak możliwości utrzymania kręgosłupa w pozycji neutralnej (–).Widoczne zwiększenie przodopochylenia miednicy.
  • Wnioski: brak kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego.
Zdj. 2A–B. Dysocjacja wyprostu odcinka lędźwiowego

 

Dysocjacja zgięcia biodra

Test ¼ przysiadu dobrze obrazuje zaburzenia kierunku ruchu w stawie biodrowym. Za normę uznaje się ustawienie stawu biodrowego, kolanowego oraz II kości śródstopia w linii pionowej ustawionej 8–10° rotacji zewnętrznej. Ocenie podlega również ustawienie kompleksu miedniczno-lędźwiowego, który w trakcie wykonywania ruchu powinien znajdować się w pozycji neutralnej [12].

  • Pozycja wyjściowa: stanie jednonóż, kończyny górne skrzyżowane na klatce piersiowej.
  • Wykonanie: ¼ przysiadu.
  • Wynik: U pacjentki zaobserwowano nadmierne przywiedzenie kończyny podporowej oraz opadanie miednicy po stronie przeciwnej. Świadczy to o braku kontroli rotacji wewnętrznej stawu biodrowego, czego przyczyną może być niewydolność mięśnia pośladkowego średniego.
  • Wnioski: brak kontroli rotacji wewnętrznej biodra. 
Zdj. 3. Dysocjacja zgięcia i rotacji wewnętrznej biodra

 

Weryfikacja stawianych hipotez

Braki kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym zostały potwierdzone testami Kinetic Control. Wprawdzie podczas wykonywanego testu dla kończyny dolnej ból się nie pojawiał, jednak warto zastanowić się nad etiologią bólu, który wcześniej zlokalizowany był w okolicy pachwiny. Często przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie stawu biodrowego jest konflikt panewkowo-udowy (femoroacetabular impingement – FAI). Dotyczy on zwłaszcza osób młodych, aktywnych i jest sprzężony z ruchem rotacji i przywiedzenia w stawie biodrowym [18, 22]. Warto rozważyć taką możliwość w kontekście dalszej diagnostyki (zwłaszcza przy nawrocie dolegliwości w okolicy pachwiny) oraz niewątpliwie skorygować wzorce obciążania kończyny dolnej w celu zapobiegania występowania wcześniejszych symptomów, być może spowodowanych obecnością FAI. 

Ocena elastyczności mięśni prostych uda

  • Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, kręgosłup w pozycji neutralnej (zdj. 4A).
  • Wykonanie: zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych do 120° (zdj. 4B).
  • Wynik: W trakcie wykonywania ruchu zaobserwowano kompensacje odcinka lędźwiowego przed osiągnięciem 120° zgięcia w stawach kolanowych. U badanej kompensacje wystąpiły przed 70° zgięcia w stawach kolanowych.
  • Wnioski: Restrykcja mięśnia prostego uda.
Zdj. 4A–B. Test oceniający elastyczność mięśni prostych uda

 

Ocena amplitudy zakresu ruchu mięśnia pośladkowego wielkiego

  • Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, miednica oparta o brzeg stołu, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopami oparte o podłoże. Odcinek lędźwiowy w pozycji neutralnej (zdj. 5A).
  • Wykonanie: uniesienie testowanej kończyny dolnej do pozycji 0º zgięcia w stawach biodrowych. Wymagane jest osiągnięcie linii horyzontalnej, bez kompensacji odcinka lędźwiowego (zdj. 5B)
  • Wynik: u pacjentki zaobserwowano ruch kompensujący ze strony kręgosłupa w 70° wykonywanego ruchu.
Zdj.5A–B. Ocena zakresu ruchu mięśnia pośladkowego wielkiego

 

Terapia

Usprawnianie pacjentki uwzględniało wielopoziomową pracę opartą na koncepcji Kinetic Control:

  1. Trening pozycji neutralnej;
  2. Kontrolę kierunku ruchu (kontrolę wyprostu odcinka lędźwiowego oraz kontrolę przywiedzenia i rotacji wewnętrznej kości udowej);
  3. Kontrolę zakresu ruchomości (wzmocnienie: mięśni skośnych brzucha, mięśnia pośladkowego wielkiego oraz średniego);
  4. Elongację mięśnia prostego uda;
  5. Ważnym elementem pracy było zbudowanie świadomości pacjentki w kwestii zależności biomechanicznych pomiędzy biodrem, miednicą, odcinkiem lędźwiowym w celu jeszcze bardziej świadomego, a tym samym efektywniejszego procesu usprawniania.

Kontrola pozycji neutralnej

Pierwszym etapem postępowania terapeutycznego była nauka pozycji neutralnej. Kontrolę pozycji można uzyskać poprzez przekwalifikowanie niskoprogowej aktywacji (aktywacja < 25% MVC) stabilizatorów lokalnych. Nadrzędnym celem było uzyskanie odruchowego napięcia mięśni w niskim obciążeniu, przy zwiększeniu kontroli pozycji neutralnej [13]. Dużą uwagę należało zwrócić na występowanie dolegliwości bólowych, zmęczenia oraz kompensacji ze strony sąsiednich segmentów. Zgodnie z opinią Aluko [3], prawidłowa kontrola pozycji ciała jest ważnym czynnikiem w zapobieganiu pojawiania się epizodu bólowego kręgosłupa, a w przypadku jego wystąpienia wpływa pozytywnie na poprawę sprawności pacjenta. Nauka pozycji neutralnej: pacjentka w pozycji siedzącej ze stopami opartymi o podłoże. Należy polecić pacjentce wykonanie przodo- i tyłopochylenia miednicy w jak najlepszym możliwym zakresie ruchu. Neutralna pozycja dla lędźwiowego odcinka kręgosłupa znajduje się między przodo- a tyłopochyleniem miednicy. Ważnym czynnikiem jest mała aktywność mięśniowa podczas kontroli pozycji neutralnej. Nadmierna kokontrakcja mięśniowa stanowi element kompensacyjny, który należy równolegle oceniać i niwelować na wielu poziomach. Należy zwrócić uwagę, że pozycja neutralna nie jest konkretnym punktem w zakresie ruchu, lecz strefą, w której dochodzi do prawidłowej aktywacji mięśni głębokich przy minimalnym obciążeniu struktur biernych. Nauka pozycji neutralnej odbywała się w różnych pozycjach, co często stanowi progresję dla pacjenta [7, 8].

Kontrola kierunku ruchu

Trzeba pamiętać o kompleksowości terapii. Wykonując testy pod kątem kontroli ruchu w odcinku lędźwiowym, bardzo często można wpływać na reedukację sąsiednich stawów. W opisywanym przypadku docelowo będzie to staw biodrowy. Analogiczna sytuacja ma miejsce przy treningu kontroli rotacji biodra, w przypadku którego kluczem do poprawnie wykonanego ćwiczenia jest również prawidłowe pozycjonowanie miednicy i odcinka lędźwiowego.

Odcinek lędźwiowy

Jednym z priorytetów terapii jest kontrola kierunku ruchu. Kontrola nieprawidłowego wzorca ruchowego powinna być rozpoczęta w małym obciążeniu, w zakresie, na jaki pozwala występujące ograniczenie [4, 5].

Kontrola wyprostu

Pacjentka w pozycji leżenia na plecach. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte o kozetkę. Kręgosłup lędźwiowy znajduje się w pozycji neutralnej, ruch polegał na zgięciu jednej kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym do 90º, z utrzymaniem miednicy w pozycji neutralnej (zdj. 6). Jako progresję wykorzystano test użyty w ocenie kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego, czyli jednoczesne zgięcie obu kończyn dolnych. Po terapii w systemie 20–30 powtórzeń w wolnym tempie odnotowano poprawę kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego.

Zdj. 6. Trening kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego – regresja

 

Staw biodrowy

Kontrola przywiedzenia i rotacji wewnętrznej kości udowej: Pacjentka w pozycji stojącej, kończyny dolne w pozycji neutralnej, z prawidłowo ustawionym kręgosłupem. Pacjentka wykonuje ¼ przysiadu, kontrolując jednocześnie neutralne ustawienie kończyny dolnej – linia przechodząca przez środek uda powinna rzutować na drugi palec u stopy (cała kończyna ustawiona w 8–10° rotacji zewnętrznej). Tułów powinien pozostać w pozycji neutralnej, bez jakichkolwiek kompensacji ze strony odcinka lędźwiowego (zdj. 7A). W celu ułatwienia wykonania zadania w początkowym etapie terapii zastosowano feedback w postaci lustra oraz ćwiczeń wykonywanych przy jednoczesnym oparciu pleców o ścianę. Zalecono pacjentce wykonanie 3 serii, po 10 powtórzeń 2 razy dziennie. Pierwszą progresją ćwiczenia było wykonywanie przysiadu jednonóż, przy drugiej kończynie zgiętej w stawie kolanowym opartej o ścianę (zdj. 7B). Kolejne progresje to wykorzystanie do przysiadu jednonóż systemu TRX.

Zdj. 7A–B. Kontrola dysocjacji zgięcia biodra za pomocą ¼ przysiadu. A. Obunóż. B. Jednonóż

 

Kontrola zakresu ruchomości

Odcinek lędźwiowy – trening mięśni skośnych brzucha

Niewydolność mięśni skośnych brzucha ma niekorzystny wpływ na kontrolę postawy, a także stabilność segmentarną, co może prowadzić do powolnej degeneracji struktur układu ruchu. Wiele aktualnych badań związanych z treningiem mięśni brzucha pokazuje, że aktywne napięcie mięśni skośnych brzucha (stabilizatorów globalnych) wpływa na zwiększenie stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego w czasie codziennych aktywności. Trening mięśni skośnych brzucha stosuje się w celu ułatwienia ponownego wykształcenia kontroli nerwowo-mięśniowej, której zadaniem w pierwszej kolejności jest poprawienie szybkości skurczu, zwiększenie napięcia aktywnego oraz pasywnego, a w dalszej perspektywie – wzmocnienie [11, 16]. Funkcją globalnych stabilizatorów jednostawowych jest m.in. kontrola ruchów rotac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy