Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

27 września 2021

NR 129 (Wrzesień 2021)

Kiedy i jak stosować miejscowe leki przeciwzapalne? Żele vs. spraye w leczeniu bólu tkanek miękkich związanych ze skręceniami stawów i ostrym urazowym zapaleniem ścięgien

0 24

Leczenie bólu i urazów tkanek miękkich we współczesnej medycynie niesie ze sobą wiele wyzwań. Dostęp do różnorodnie działających substancji oraz odmienne drogi podania leku zwiększają skuteczność terapii, dostosowują ją do natężenia i rodzaju bólu, wieku chorego i schorzeń współistniejących.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jedną z najczęściej stosowanych grup leków na świecie, także z uwagi na ich popularność jako leków OTC (over the counter), czyli dostępnych bez recepty. Są wykorzystywane w leczeniu wielu często występujących dolegliwości. Stanowią niejednorodną grupę leków pod względem zarówno budowy chemicznej, jak i efektów działania. Te ostatnie obejmują efekt przeciwzapalny, przeciwgorączkowy i przeciwbólowy.
Ból powstaje w wyniku urazu lub zmian w strukturze w postaci np. mikrouszkodzeń czy narastającego procesu zwyrodnieniowego przebiegających w tkankach miękkich oraz w obszarze narządu ruchu. Struktury anatomiczne wchodzące w skład stawu (za wyjątkiem chrząstki stawowej) są bogato unerwione. Dlatego też każde uszkodzenie w ich obszarze jest odczuwane przez pacjenta jako bodziec bólowy. Za powstawanie miejscowego stanu zapalnego oraz bólu i ich utrzymanie odpowiedzialne są m.in. prostaglandyny. W momencie uszkodzenia tkanek układ odpornościowy rozpoczyna produkcję czynników stanu zapalnego, które prowadzą do rozszerzenia naczyń krwionośnych i jednocześnie zwiększają ich przepuszczalność. W wyniku tych procesów w miejscu uszkodzenia pojawia się obrzęk, zaczerwienienie, a u pacjenta obserwuje się narastanie dolegliwości bólowych.
NLPZ hamują aktywność enzymu – cyklooksygenazy (COX-1, COX-2), blokując aktywne miejsca przyłączania kwasu arachidonowego. COX przekształca kwas arachidonowy do prostaglandyn, które są mediatorami bólu i procesów zapalnych, a także zapewniają prawidłowe funkcjonowanie wielu narządów, m.in. nerek i błony śluzowej przewodu pokarmowego, oraz procesów krzepnięcia krwi. Ze względu na selektywność działania w stosunku do cyklooksygenazy NLPZ można podzielić na trzy grupy:

POLECAMY

  • selektywne COX-1 – siła działania na COX-1 większa niż na COX-2 (kwas acetylosalicylowy),
  • nieselektywne COX-1 (klasyczne) – większe powinowactwo do COX-1 niż do COX-2 (ibuprofen, indometacyna, ketoprofen, naproksen, diklofenak), 
  • preferencyjne COX-2 – siła działania na COX-2 większa niż na COX-1 (nimesulid, meloksykam),
  • selektywne COX-2 (koksyby) – kilkaset razy silniejsze działanie na COX-2 (celekoksyb).

Jaka jest różnica pomiędzy poszczególnymi formami cyklooksygenazy?

COX-1 oraz COX-2 są homologiczne w mniej więcej 60% – mają podobne centra aktywne oraz masę cząsteczkową, jednak kodowane są przez różne geny, występują w różnych komórkach i charakteryzują się odmiennym działaniem. Cyklooksygenaza 1 za pośrednictwem wytwarzanych prostaglandyn wykazuje działanie ochronne na błonę śluzową żołądka oraz wpływa na naczynia krwionośne. Natomiast COX-2 jest wytwarzana przez uszkodzone tkanki, komórki śródbłonka, makrofagi oraz fibroblasty i stanowi indukowalną formę enzymu pełniącą istotną funkcję w procesach zapalnych (cyklooksygenazie 1 jest przypisywana rola ochronna, natomiast COX-2 – rola destrukcyjna).
Innym czynnikiem, według którego można podzielić niesteroidowe leki przeciwzapalne, jest współczynnik NNT (number needed to treat), który określa, jaka liczba osób musi zostać poddana leczeniu danym lekiem, aby u jednej z nich wystąpił efekt terapeutyczny. Jego wartość można przekładać na siłę działania – im niższy jest ten współczynnik, tym dany lek wykazuje silniejsze działanie:

  • leki o wysokiej wartości NNT: ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, 
  • leki o średniej wartości NNT: naproksen, 
  • leki o niższej wartości NNT: diklofenak, ketoprofen,
  • leki o niskiej wartości NNT: piroksykam, meloksykam. 

Do wskazań w zakresie stosowania miejscowego leków przeciwzapalnych można zaliczyć:

  • choroby tkanki łącznej, 
  • choroby zwyrodnieniowe stawów, 
  • ból towarzyszący stanom zapalnym spowodowany urazem lub zabiegiem operacyjnym,
  • przewlekłe zapalenia stawów oraz tkanek miękkich w zespołach reumatycznych, 
  • ostre zapalenia stawów w przebiegu chorób metabolicznych.
     
Tabela 1. Porównanie właściwości i stosowania leków w formie aerozolu i żelu
  Nimesulid Ketoprofen
Postać farmaceutyczna 3-proc. żel 10-proc. aerozol na skórę
Substancja czynna Nimesulid 
1 g żelu zawiera 30 mg nimesulidu
Ketoprofen
1 ml roztworu zawiera 100 mg ketoprofenu
Wskazania do stosowania  Objawowe leczenie bólu związanego ze skręceniem stawu i ostrym urazowym zapaleniem ścięgien Miejscowe, objawowe leczenie bólu i zapalenia tkanek miękkich (w tym w następstwie zwichnięć, skręceń 
i stłuczeń)
Dawkowanie  6–7 cm wyciśniętego żelu dwa–trzy razy na dobę.
Czas leczenia – 7–15 dni
Od trzech do sześciu dawek produktu leczniczego rozpylić na okolicę objętą dolegliwościami dwa–trzy razy na dobę.
Czas leczenia – do siedmiu dni 
Stosowanie u dzieci
  • Nie stosować poniżej 12. roku życia
  • Nie stosować poniżej 15. roku życia
Przeciwwskazania 
  • nadwrażliwość na substancję czynną 
    lub na którąkolwiek substancję pomocniczą,
  • reakcje nadwrażliwości w wywiadzie (np. zapalenie błony śluzowej nosa, pokrzywka lub skurcz oskrzeli) po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, 
  • nie stosować na skórę pękniętą, otartą lub w przypadku zakażeń skóry, 
  • nie stosować jednocześnie z innymi kremami 
    o miejscowym działaniu, 
  • nie stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat,
  • nie stosować przy bezpośredniej ekspozycji na światło słoneczne i solarium,
  • brak danych u kobiet w ciąży i karmiących piersią 

Specjalne ostrzeżenia:

  • W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło pacjentów należy ostrzec przed ekspozycją na bezpośrednie światło słoneczne i światło w solarium
  • nadwrażliwość na ketoprofen lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
  • nadwrażliwość na światło słoneczne w wywiadzie, 
  • znane reakcje nadwrażliwości takie jak astma, alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa po zastosowaniu ketoprofenu, fenofibratu, kwasu tiaprofenowego, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), 
  • alergia skórna w wywiadzie po zastosowaniu ketoprofenu, kwasu tiaprofenowego, fenofibratu, a także filtrów UV lub perfum, 
  • światło słoneczne, nawet wówczas, gdy niebo jest zachmurzone, a także promienie UV w solarium, w trakcie leczenia oraz do dwóch tygodni po jego zakończeniu,
  • stosowanie na obszary skóry, na których występują zmiany chorobowe, takie jak wysypka lub trądzik, zakażenie skóry lub otwarte rany, 
  • ostatni trymestr ciąży
Działania niepożądane  Często: świąd, rumień
  • Niezbyt często: rumień, wyprysk, świąd i pieczenie.
  • Rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło, pokrzywka. Ciężkie reakcje takie jak wyprysk pęcherzowy lub pryszczykowaty.
  • Bardzo rzadko: przypadki zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek
Recepta Lek bez recepty Lek na receptę


Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane miejscowo

Niestety, z systemowym stosowaniem NLPZ wiąże się wiele działań niepożądanych i powikłań, m.in. ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego (OUN), nerek czy też wątroby. Niekwestionowaną zaletą niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanych miejscowo jest ich niewielkie wchłanianie do krążenia systemowego, a największe stężenie uzyskuje się w strukturach leżących bezpośrednio w miejscu aplikacji (5–15% wartości stężenia w surowicy krwi po podaniu doustnym). Dzięki temu zmniejsza się ryzyko poważnych powikłań w układzie krążenia, przewodzie pokarmowym, nerkach i wątrobie. Przekłada się to jednoznacznie na bezpieczeństwo terapii. Dodatkowo istotnym argumentem za miejscowym podaniem leku jest jego kilkakrotnie większa koncentracja w chrząstce stawowej, pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych oraz tkankach, które są generatorami dolegliwości u pacjenta.
Leki do podawania miejscowego mogą być stosowane na nieuszkodzoną powierzchnię skóry w różnej formie:

  • żele,
  • maści,
  • aerozole do stosowania na skórę (spray),
  • plastry.

Poza formułą stosowania istotna jest także charakterystyka chemiczna aplikowanego leku. W przypadku NLPZ stosowanych miejscowo najważniejsze wydają się: masa molekularna cząsteczki leku, lipofilność oraz zakres wchłaniania aktywnych składników. 
Po aplikacji na powierzchnię skóry leki wchłaniają się, osiągając terapeutyczne stężenie w okolicznych tkankach. 
Badania pokazały, że spośród NLPZ lepszą penetrację przez skórę cechują żele i mikroemulsje niż kremy i maści. Warunkiem maksymalnej możliwej do osiągnięcia skuteczności preparatu jest kilkakrotne podawanie go w ciągu dnia na zmienione chorobowo miejsce.
Wytyczne wielu towarzystw naukowych, m.in. American Academy of Orthopaedic Surgeons, European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zalecają stosowanie preparatów miejscowych zawierających NLPZ w leczeniu bólu towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawów w pierwszej kolejności, przed rozpoczęciem podawania...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy