Kinetic Control jako podstawowe narzędzie diagnostyczno-terapeutyczne
Dlaczego ocena narządu ruchu jest tak ważna?

Koncepcja Kinetic Control powstawała na przestrzeni ostatnich 25 lat. Integruje ona nowoczesne idee i narzędzia kinezyterapeutyczne, tworząc spójny system, oparty na solidnym fundamencie rozumowania klinicznego (tab. 1) [1].

Problemem, z jakim często można się spotkać, jest brak zaufania ze strony lekarzy co do umiejętności fizjoterapeutów i skuteczności rehabilitacji. Wynika to w dużej mierze z obecnego systemu diagnostycznego, opartego na ocenie zmian strukturalnych widocznych w wynikach badań obrazowych. Badania czynnościowe narządu ruchu wskazują, że takie postępowanie może być mylące, a stwierdzone zmiany strukturalne mogą być bez związku z objawami subiektywnymi zgłaszanymi przez pacjentów. Badania osób bez problemów bólowych w obrębie kręgosłupa wykazały, że już u 37% dwudziestolatków i 80% pięćdziesięciolatków występują zmiany degeneracyjne. Przepukliny krążka międzykręgowego, które są często określane jako przyczyna bólu, występują u osób nieodczuwających bólu (u 30% dwudziestolatków i aż u 60% pięćdziesięciolatków) [2].

Występowanie bólu i problemów funkcjonalnych nie wynika wyłącznie ze zmian strukturalnych w obrębie aparatu ruchu, a jeśli nawet dojdzie do takich zmian, to istnieją możliwości adaptacji, które mogą pozwolić na funkcjonowanie bez wrażeń bólowych. Niewielkie ograniczenia elastyczności w obrębie struktury skutkują wytworzeniem kompensacji, co często bywa bezobjawowe, jednak problem pojawia się, gdy ograniczenie ruchomości oddziałuje na sąsiednie tkanki i w znacznym stopniu wpływa na ich pracę i przeciążenie [3]. Organizm, szukając najprostszego rozwiązania, może wybrać strategię zastępczą i zwiększyć mobilność sąsiednich stawów w celu podtrzymania funkcji. Początkowe objawy są subtelne, często pomijane i bagatelizowane – większa męczliwość, nadmierny tonus mięśni, uczucie zmęczenia, zaburzenia propriocepcji. Wynika to ze zwiększonych kosztów energetycznych poniesionych przez ciało w celu wykonania zadania, które stało się bardziej energochłonne na skutek utraty idealnych warunków biomechanicznych [4].

Tabela 1. Cztery filary procesu rozumowania klinicznego

1.	Diagnoza dysfunkcji motorycznej:
	miejsce i kierunek niekontrolowanego ruchu równowaga mięśniowa kontrola ślizgu w stawie
2.	Diagnoza tkanek bolesnych (w odniesieniu do patologii)
3.	Diagnoza określająca możliwe mechanizmy bólowe
	obwodowy nocyceptywny sensytyzacja struktur nerwowych
4.	Analiza czynników kontekstowych:
	środowiskowy behawioralny

 W przypadku rozpoznania zmian przeciążeniowych często jedynym pomysłem jest leczenie farmakologiczne i odpoczynek. Osoby starsze ze zmianami zwyrodnieniowymi z reguły słyszą, że w tym wieku to normalne i trzeba się pogodzić z naturalnymi ograniczeniami. Jeżeli takiemu pacjentowi zostanie przepisana już rehabilitacja, to często na skierowaniu podane są ogólne hasła dotyczące ćwiczeń wraz z fizykoterapią. Bez przeprowadzenia głębokiej analizy funkcjonalnej, opierając się na protokołach rehabilitacyjnych, których słabością jest błędne założenie, że wszyscy pacjenci mają ten sam problem, zazwyczaj nie uzyskuje się przywrócenia funkcji, a uwolnienie od bólu jest najczęściej tymczasowe. Warto na tym etapie zadać kilka pytań pomocniczych dotyczących skuteczności i celowości danych ćwiczeń (tab. 2) [5].

Biorąc pod uwagę pierwszy z brzegu przykład – ból barku podczas ruchu odwodzenia – nie ma uniwersalnych ćwiczeń dla wszystkich pacjentów, skoro w tym ruchu udział bierze aż kilkanaście mięśni i bardzo łatwo może dojść do nieprawidłowej reaktywności mięśni, zaburzając całą biomechanikę barku. Na schemacie 1 zamieszczono jeden z przykładów usprawniania, które należy wprowadzić, gdy u pacjenta dochodzi do niekontrolowanego przodopochylenia łopatki, czyli jednego z wielu możliwych błędnych ruchów, które mogą być zaburzone podczas pracy barku.

Po miesiącu niewłaściwie dobranej fizjoterapii, opartej na protokołach rehabilitacyjnych zamiast na kompleksowej diagnostyce i doborze właściwej strategii, pacjenci w większości przypadków nie odczują znacznej poprawy. Nasuwają się błędne wnioski prowadzące do przekonania, że rehabilitacja jest nieskuteczna. 

Niewątpliwym szczęściem jest to, że współcześnie tak wiele zostało już osiągnięte w dziedzinie analizy ruchu. Diagnostykę funkcjonalną, opartą na rzetelnych dowodach naukowych dostarczonych przez badaczy i klinicystów, takich jak Shirley Sahrmann, Peter O’Sullivan i Paul Hodges, rozwinął Mark Comerford, tworząc koncepcję znaną dziś pod nazwą Kinetic Control. System badania funkcjonalnego narządu ruchu i układu mięśniowego cechuje podział na mięśnie stabilizujące (jednostawowe) – utrzymujące postawę przeciw sile grawitacji i ekscentrycznie hamujące ruch oraz mięśnie mobilizujące (dwu- i wielostawowe), których rolą jest generowanie ruchu i prędkości w warunkach wysokich obciążeń.

U osób skarżących się na dolegliwości bólowe dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy tymi dwoma grupami i tak np. brak równowagi pomiędzy mięśniem prostym brzucha (mobilizatorem) a mięśniami skośnymi brzucha (stabilizatorami) prowadzi do zwiększenia zgięcia w odcinku lędźwiowym i wytworzenia dodatkowych sił kompresyjno-ścinających działających na ten odcinek lub segment. Przy utrzymującej się nadaktywności mięśnia prostego brzucha może dojść do wydłużenia i wyhamowania mięśnia wielodzielnego, stabilizującego odcinek lędźwiowy, co będzie klasyfikowane jako jedna z dysfunkcji. Brak stabilizacji czy też kontroli zgięcia kręgosłupa prowadzi z kolei do wystąpienia niekontrolowanego ruchu [7], działającego przeciążająco np. na struktury międzykręgowe, co bardzo często kończy się ostrymi dolegliwościami bólowymi, które diagnozowane są jako „rwa kulszowa”.

Niekontrolowany ruch jest jedną z głównych przyczyn pojawienia się dysfunkcji i w konsekwencji bólu (schemat 2). Może być sprawdzany za pomocą serii testów kontroli motorycznej. U osób skarżących się na dolegliwości bólowe można zaobserwować zmianę wzorców ruchowych. Badając niekontrolowany ruch, należy lokalizować miejsce jego występowania, rozróżnić płaszczyznę i kierunek ruchu, podczas którego pojawia się niekontrolowany ruch oraz sprawdzić jego występowanie w różnych progach pobudliwości – niskim i wysokim. Odpowiada to aktywnościom życiowym, jakie prowadzi pacjent. Rozróżnienie i podział dysfunkcji oraz zdolność oceny i reedukacji kontroli motorycznej są kluczowym narzędziem w terapii bólu mięśniowo-szkieletowego, rehabilitacji, profilaktyce urazów, a także w promocji zdrowia, sporcie, ergonomii i medycynie pracy. Profilaktyka nawrotów dolegliwości z układu ruchu umożliwia poprawę jakości życia oraz przekłada się na aspekty ekonomiczne [8, 9]. Miarą skuteczności podjętej fizjoterapii narządu ruchu powinno być osiągnięcie odpowiedniej sprawności, życie bez bólu i brak nawrotów.

Tabela 2. Zasadność i celowość ćwiczeń w programie usprawniania – pytania pomocnicze

Jaki jest powód, dla którego zaproponowano dane ćwiczenie?

Czy to ćwiczenie jest adekwatne do stanu pacjenta (objawy i dysfunkcja)?

Czy warto z tym ćwiczeniem poczekać, czy też należy rozpocząć praktykę bezzwłocznie?

Jak dawkować dany bodziec? (Jak długo? Ile powtórzeń? Jak często?)

Kiedy można/należy zwiększyć trudność zadania?

Kiedy można/należy zaprzestać jego stosowania?

Jak ocenić skuteczność? Na co należy zwrócić uwagę?

Jakie są ramy czasowe spodziewanej poprawy?

Jakie jest ryzyko? Czy zlecone ćwiczenie może stanowić czynnik prowokujący/zwiększający objawy? Jeśli tak, to jaka jest granica tolerancji objawów?

 

...