Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Case study numeru

24 września 2021

NR 129 (Wrzesień 2021)

Kompleksowe usprawnianie stawu skokowego po złamaniu trójkostkowym leczonym operacyjnie

0 52

W codziennym życiu stawy, zwłaszcza kończyn dolnych, zapewniają nam właściwe funkcjonowanie. Są one narażone w wielu przypadkach na różnorodne kontuzje. Szczególnie określone struktury stawu skokowego są podatne na skomplikowane urazy. Na skutek takiego stanu rzeczy może dochodzić w perspektywie czasu do wielu nieprzewidzianych powikłań oraz zaburzeń. Jednym z częstych, a zarazem poważnych urazów w obrębie stawu skokowego jest złamanie, np. trójkostkowe. Powoduje ono zazwyczaj znaczne ograniczenie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego. Może również doprowadzać do powstania bliżej nieokreślonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Aby tego uniknąć, należy poddać się odpowiedniemu postępowaniu leczniczemu, którego bardzo ważną częścią jest kompleksowa fizjoterapia.

Mechanika stawu skokowego

W pionowej postawie ciała długa oś stopy w położeniu prawidłowym jest ustawiona prostopadle zarówno do poprzecznej osi bloczka kości skokowej, jak i do linii ciężkości kończyny dolnej. To prawidłowe położenie stopy jest równocześnie położeniem wyjściowym dla ruchów w stawach skokowych. 
W stawie skokowym górnym odbywają się ruchy kości skokowej w stosunku do goleni. Jest to typowy staw zawiasowy z poprzecznie ustawioną osią przebiegającą przez kostkę boczną nieco powyżej jej wierzchołka, przez środek bloczka kości skokowej i nieco poniżej kostki przyśrodkowej. Dokoła tej osi odbywają się ruchy zgięcia stopy ku górze, w kierunku grzbietowym, i ku dołowi, w kierunku podeszwowym, lub też przy ustalonej stopie na podłożu ruchy pochylenia goleni do przodu oraz prostowania. W położeniu wyjściowym bloczek kości skokowej wypełnia wklęsłą panewkę goleni. W zgięciu podeszwowym węższa, tylna część bloczka znajduje się między obiema kostkami goleni, w zgięciu grzbietowym odwrotnie – część przednia szersza. Z tego powodu w zgięciu grzbietowym obie kostki rozsuwają się nieco ku bokom, w zgięciu podeszwowym zaś mogą odbywać się nawet nieznaczne ruchy boczne kości skokowej. Zgięcie grzbietowe stopy jest hamowane przez napięcie mięśni łydki i napięcie tylnej ściany torebki wraz z tylnymi częściami odnośnych więzadeł oraz przez zetknięcie się szyjki kości skokowej z brzegiem przednim powierzchni stawowej kości piszczelowej. Zgięcie podeszwowe jest hamowane napięciem przednich mięśni goleni i przedniej ściany torebki stawowej wraz z przednimi częściami odnośnych więzadeł oraz oparciem się wyrostka tylnego kości skokowej o brzeg tylny powierzchni stawowej kości piszczelowej [1]. 
W stawie skokowym dolnym odbywają się ruchy dolnej części stępu i śródstopia wraz z palcami w stosunku do goleni i kości skokowej. Staw ten, w którym anatomicznie odróżnia się część przednią i część tylną, mechanicznie tworzy jedną całość i samodzielne ruchy w jednej z nich są niemożliwe. Wspólny ruch w obu częściach stawu skokowego dolnego odbywa się dokoła jednej osi „kompromisowej”. Oś ta biegnie od tyłu do przodu, z zewnątrz do wewnątrz i od dołu ku górze. Przebija ona kość piętową w jej części tylnej, krzyżuje zatokę stępu i opuszcza kość skokową w części przedniej i przyśrodkowej. Oś ruchu ustawiona jest więc skośnie, pod kątem ostrym do długiej osi stopy. Jej przebieg jest osobniczo bardzo zmienny. W tym ruchu kompromisowym w stawie skokowym dolnym odróżnia się trzy składniki:

POLECAMY

  • zgięcie podeszwowe lub grzbietowe,
  • przywodzenie lub odwodzenie,
  • odwracanie (brzeg przyśrodkowy jest uniesiony, brzeg boczny opuszczony) lub nawracanie (brzeg przyśrodkowy jest opuszczony, brzeg boczny uniesiony) [1].

Zgięcie podeszwowe, przywodzenie i odwracanie zawsze łączą się ze sobą (ruch podobny do odwracania ręki); również sprzężone są ze sobą ruchy przeciwne: zgięcie grzbietowe, odwodzenie i nawracanie. Ruchy zgięcia i prostowania stopy w tym ruchu kompromisowym mogą zwiększać zakres odpowiednich ruchów w stawie skokowym górnym. Przez współpracę stawu skokowego górnego i stawu skokowego dolnego stopa osiąga – tak jak staw kulisty – swobodę ruchów trzech stopni. Ruchy stawu skokowego górnego są wykorzystywane podczas chodzenia, poruszania się do przodu; staw skokowy dolny dostosowuje stopę do nierówności podłoża [1]. 

Wielkość ruchów zgięcia
Zakres ruchów jest w znacznym stopniu zależny od ćwiczenia ruchów stopy i od wieku. Z wiekiem ruchomość stopy bardzo się zmniejsza. U osoby dorosłej zgięcie grzbietowe wynosi przeciętnie 45°, zgięcie podeszwowe – 60°. Ruch zgięcia w całości wynosi więc ok. 100°, przy czym na zgięcie w stawie skokowym górnym przypada 40–50°, reszta na staw skokowy dolny [1].

Wielkość ruchów odwodzenia
W prawidłowym położeniu stopy ruchy odwodzenia u dorosłego nieznacznie tylko przekraczają 30° w każdą stronę. Przy zgięciu grzbietowym zakres ruchów odwodzenia jest znacznie mniejszy niż przy zgięciu podeszwowym stopy, gdyż dochodzą ruchy boczne w stawie skokowym górnym. W położeniu tym bowiem, jak poprzednio wspomniano, bloczek kości skokowej wyswobadza się z obustronnego ucisku kostek kości goleni, co umożliwia nieznaczne ruchy odwodzenia [1]. 

Wielkość ruchów obrotowych
Ruchy odwracania i nawracania wynoszą u dorosłego ok. 30° w każdą stronę. W ruchach tych staw skokowy górny nie bierze udziału; są one wykonywane wyłącznie w stawie skokowym dolnym. Zakres tych ruchów może być jednak dość znacznie zwiększony przez ruchy obrotowe w stawie poprzecznym stępu. Staw poprzeczny stępu zwiększa zakres ruchów supinacyjnych w tym stopniu, że brzeg przyśrodkowy stopy może ustawiać się pionowo nad brzegiem bocznym. Ruch pronacyjny nie osiąga tego zakresu [1].

Działanie mięśni

Wszystkie mięśnie, które przebiegają do tyłu od poprzecznej osi stawu skokowego górnego, wykonują zgięcie podeszwowe, do przodu od niej – zgięcie grzbietowe. Mięśnie przebiegające przyśrodkowo od skośnej osi ruchu wykonują ruchy przywodzenia, przebiegające zaś po stronie bocznej – ruchy odwodzenia. Mięśnie przywodzące lub odwodzące są równocześnie mięśniami odwracającymi lub nawrotnymi. Obie ostatnie grupy antagonistyczne mają mniej więcej tę samą siłę, gdy tymczasem praca mięśni, które opuszczają wierzchołek stopy (zginaczy), jest przeszło czterokrotnie większa od pracy mięśni unoszących stopę (prostowników). Prostowniki nie biorą bowiem większego udziału w pracy chodzenia, poruszania się do przodu [1].
Jednym z najważniejszych mięśni zginających stopę podeszwowo jest mięsień trójgłowy łydki. Jest to największy mięsień grupy tylnej goleni, który z uwagi na przyczepy początkowe dzieli się na dwa mięśnie: 

  • Mięsień brzuchaty łydki – jest mięśniem dwugłowym, który rozpoczyna się powyżej stawu kolanowego. Przyczep początkowy głowy bocznej znajduje się powyżej kłykcia bocznego, głowy przyśrodkowej – powyżej kłykcia przyśrodkowego kości udowej na powierzchni podkolanowej. Obie głowy łączą się w środkowej części goleni, gdzie przechodzą w płaskie i szerokie ścięgno. Ścięgno to łączy się ze ścięgnem mięśnia płaszczkowatego, tworząc ścięgno piętowe zwane ścięgnem Achillesa, przymocowane do guza piętowego.
  • Mięsień płaszczkowaty – pokryty mięśniem brzuchatym jest płaski i gruby. Rozpoczyna się na tylnej powierzchni głowy strzałki i górnej części trzonu strzałki, na kresie mięśnia płaszczkowatego i przyległej części tylnej powierzchni kości piszczelowej. Brzusiec mięśniowy przechodzi w ścięgno znacznie niżej niż w mięśniu brzuchatym. Oba ścięgna łączą się tuż powyżej kości piętowej, tworząc wspólne ścięgno piętowe przymocowane do guza piętowego. W odniesieniu do stawów skokowych oba mięśnie przejawiają zgodną czynność; są najsilniejszymi mięśniami zginającymi stopę w kierunku podeszwowym [2].

Mięsień trójgłowy łydki przyciska stopę do podłoża, umożliwia stawanie na palcach przy odrywaniu pięty od podłoża, jest więc czynnie zaangażowanym mięśniem podczas chodzenia, biegu czy skoków. Oprócz ruchu zgięcia mięsień trójgłowy łydki odwraca i przywodzi stopę. Mięsień brzuchaty łydki z uwagi na swe przyczepy początkowe działa także na staw kolanowy; jest słabym zginaczem tego stawu. Mięsień trójgłowy łydki wraz z mięśniem pośladkowym wielkim i mięśniem czworogłowym uda nie pozwala na zgięcie kończyny dolnej w stawach biodrowym, kolanowym i skokowym, utrzymując ciało w pozycji pionowej [2].
Mięsień trójgłowy wykonuje osiem dziesiątych całej pracy (18,8 kGm). Praca pozostałych pięciu zginaczy jest niewielka (2,4 kGm) [1]. Wyróżnia się:

  • Zginacz długi palucha – rozpoczyna się na tylnej powierzchni trzonu strzałki. Ścięgno tego mięśnia przebiega przez własną bruzdę położoną na kości skokowej i piętowej, następnie przechodzi na stronę podeszwową stopy i kończy się na podstawie dalszego paliczka palucha. Czynność: działając na stawy skokowe, mięsień ten zgina stopę podeszwowo, odwraca i przywodzi. Ponieważ ścięgno końcowe przebiega w swym rowku pod podpórką skokową kości piętowej, zabezpiecza właściwe ustawienie kości skokowej, dzięki czemu wzmacnia podłużne wysklepienie stopy i chroni przed płaskostopiem. Mięsień zgina także paluch w obu stawach.
  • Zginacz długi palców – rozpoczyna się na tylnej powierzchni piszczeli poniżej kresy mięśnia płaszczkowatego. W dolnej części goleni brzusiec mięśniowy przechodzi w ścięgno, które biegnie w dół po tylnej stronie kostki przyśrodkowej, przechodzi na stronę podeszwową stopy, gdzie dzieli się na cztery odnogi kończące się na dalszych paliczkach od II do V palca. W rejonie kostki przyśrodkowej ścięgno omawianego mięśnia wraz ze ścięgnami mięśni piszczelowego tylnego i zginacza długiego palucha oraz naczyniami i nerwami piszczelowymi jest objęte troczkami zginaczy i przytwierdzone do kości. Czynność:  mięsień ten zgina stopę podeszwowo, odwraca i przywodzi. Wzmacnia wysklepienie stopy, szczególnie gdy stopa jest obciążona. Jego działanie na palce, które zgina, jest słabsze.
  • Piszczelowy tylny – jest położony pośrodku między dwoma długimi zginaczami palców. Rozpoczyna się na błonie międzykostnej goleni i przyległych częściach tylnej powierzchni kości piszczelowej i strzałki. W dolnej części podudzia przechodzi w ścięgno, które biegnie za kostką przyśrodkową i na stronie podeszwowej stopy rozdziela się na odnogi kończące się na kości łódkowatej, trzech kościach klinowatych, kości sześciennej i trzech środkowych kościach śródstopia. Czynność: wśród mięśni głębokich jest on najsilniejszym odwracaczem i przywodzicielem stopy, natomiast słabym zginaczem podeszwowym. Obok mięśnia piszczelowego przedniego i mięśnia strzałkowego długiego ma decydujące znaczenie dla utrzymania wysklepienia stopy.
  • Strzałkowy długi – rozpoczyna się na kłykciu bocznym piszczeli, głowie strzałki, torebce stawu piszczelowo-strzałkowego i w górnym odcinku powierzchni bocznej trzonu strzałki. Ścięgno końcowe biegnie w dół po stronie tylnej kostki bocznej, przytwierdzone do niej troczkami zmienia kierunek przebiegu i wzdłuż bocznej powierzchni kości piętowej podąża do brzegu bocznego stopy. Na wysokości kości sześciennej ścięgno wstępuje na stronę podeszwową stopy, kierując się następnie do jej brzegu przyśrodkowego, i kończy się obok przyczepu końcowego mięśnia piszczelowego przedniego, tj. na kości klinowatej przyśrodkowej i na podstawie I kości śródstopia.
  • Strzałkowy krótki – jest położony poniżej mięśnia strzałkowego długiego. Rozpoczyna się na środkowej trzeciej części powierzchni bocznej trzonu strzałki, a ścięgno końcowe biegnie razem ze ścięgnem mięśnia strzałkowego długiego do wysokości kości sześciennej. Przyczep końcowy znajduje się na guzowatości V kości śródstopia. Czynność: oba mięśnie strzałkowe są głównymi nawracaczami stopy, równocześnie ją odwodzą. Ponieważ mięśnie te biegną za kostką boczną, czyli do tyłu od poprzecznej osi górnego stawu skokowego, zginają stopę w kierunku podeszwowym [2].

Najważniejszym prostownikiem unoszącym wierzchołek stopy jest:

  • Mięsień piszczelowy przedni – rozpoczyna się na kłykciu bocznym, górnej części powierzchni bocznej trzonu kości piszczelowej oraz przyległej części błony międzykostnej goleni. Włókna tego mięśnia kierują się w dół, przechodzą w mocne ścięgno podążające po stronie przedniej piszczeli nad stawami skokowymi przez górny i dolny troczek mięśni prostowników. Mniej więcej w połowie długości stopy ścięgno owija się na jej brzegu przyśrodkowym i kończy na stronie podeszwowej kości klinowatej przyśrodkowej i I kości śródstopia. Czynność: główna czynność tego mięśnia polega na zginaniu grzbietowym stopy; jest on silniejszym prostownikiem od wszystkich pozostałych prostowników, które biorą udział w zginaniu grzbietowym stopy. Poza tym przywodzi i odwraca stopę, tj. unosi jej brzeg przyśrodkowy, dzięki czemu wywiera wpływ na prawidłowe wysklepienie stopy. Przy ustalonej stopie pochyla goleń do przodu [2].

Wykonuje on o wiele większą pracę od pozostałych trzech prostowników, do których zalicza się:

  • Prostownik długi palców – leży bocznie od poprzedniego i rozpoczyna się na kłykciu bocznym piszczeli, na głowie strzałki i jej brzegu przednim oraz na przyległej części błony międzykostnej goleni. Brzusiec mięśniowy już w połowie goleni przechodzi w silne ścięgno. Ścięgno to po wyjściu spod górnego i dolnego troczka prostowników na grzbiecie stopy dzieli się na cztery ścięgna dla palców – od II do V, które w tym rejonie są objęte pochewkami maziowymi. Kończy się w rozcięgnach grzbietowych palców razem z mięśniem prostownikiem krótkim palców.
  • Prostownik długi palucha – jest położony najgłębiej ze wszystkich mięśni tej grupy, gdyż rozpoczyna się na środkowej części powierzchni przyśrodkowej trzonu strzałki i na przyległym odcinku błony międzykostnej goleni. Ścięgno końcowe tego mięśnia kieruje się do przodu i przyśrodkowo na grzbietową powierzchnię stopy i kończy się na podstawie dalszego paliczka palucha. Czynność: prostuje paluch i zgina grzbietowo stopę.
  • Mięsień strzałkowy trzeci – stanowi zazwyczaj odszczepioną boczną część prostownika długiego palców i kończy się po stronie grzbietowej podstawy V kości śródstopia. Czynność: zgina stopę grzbietowo i wspomaga nawracanie i odwodzenie stopy [2]. 

Głównymi mięśniami nawrotnymi są mięśnie strzałkowe:

  • Długi – rozpoczyna się na kłykciu bocznym piszczeli, głowie strzałki, torebce stawu piszczelowo-strzałkowego i w górnym odcinku powierzchni bocznej trzonu strzałki. Ścięgno końcowe biegnie w dół po stronie tylnej kostki bocznej, przytwierdzone do niej troczkami zmienia kierunek przebiegu i wzdłuż bocznej powierzchni kości piętowej podąża do brzegu bocznego stopy. Na wysokości kości sześciennej ścięgno wstępuje na stronę podeszwową stopy, kierując się następnie do jej brzegu przyśrodkowego, i kończy się obok przyczepu końcowego mięśnia piszczelowego przedniego, tj. na kości klinowatej przyśrodkowej i na podstawie I kości śródstopia.
  • Krótki – jest położony poniżej mięśnia strzałkowego długiego. Rozpoczyna się na środkowej trzeciej części powierzchni bocznej trzonu strzałki, a ścięgno końcowe biegnie razem ze ścięgnem mięśnia strzałkowego długiego do wysokości kości sześciennej. Przyczep końcowy znajduje się na guzowatości V kości śródstopia. Czynność: oba mięśnie strzałkowe są głównymi nawracaczami stopy, równocześnie ją odwodzą. Ponieważ mięśnie te biegną za kostką boczną, czyli do tyłu od poprzecznej osi górnego stawu skokowego, zginają stopę w kierunku podeszwowym.
  • Trzeci [2].

Praca mięśni odwracających (9,3 kGm) przewyższa pracę nawracaczy (4,8 kGm) prawie podwójnie. Głównym odwracaczem jest mięsień trójgłowy łydki (4,8 kGm). Z obu mięśni piszczelowych tylny odwraca prawie dwukrotnie silniej (1,8 kGm) niż mięsień piszczelowy przedni. Pozostałe mięśnie odwracające są już tylko mięśniami pomocniczymi (zginacz długi palców, zginacz długi palucha, prostownik długi palucha). Mięsień piszczelowy przedni podobnie jak mięsień ramienno-promieniowy w stawie łokciowym zarówno odwraca, jak i nawraca. To podwójne działanie tłumaczy się stosunkiem położenia osi stawu skokowego dolnego do kierunku pociągania mięśnia [1].

Szkielet kostny

Proces tworzenia się szkieletu kostnego u człowieka trwa długo, do około 12.–30. roku życia. Kości rozwijają się na podłożu tkanki łącznej (mezenchymy) – kostnienie bezpośrednie bądź na podłożu chrzęstnym – kostnienie pośrednie. Rozwój kości na podłożu łącznotkankowym rozpoczyna się od pojawienia się punktów kostnienia. W ten sposób powstają przede wszystkim kości czaszki. W pierwszym okresie rozwoju zarodka występuje szkielet błoniasty, jednak już w pierwszych tygodniach życia (4–6 tygodni) powstają w nim ogniska chrzęstne. W kolejnych tygodniach następuje stopniowe ich zastępowanie przez ogniska kostnienia. Proces kostnienia na podłożu chrzęstnym może przebiegać wewnątrz chrząstki – kostnienie śródchrzęstne bądź na obwodzie chrząstki – kostnienie chrzęstne. W kościach krótkich spotyka się kostnienie śródchrzęstne. Natomiast w kościach długich występują dwa rodzaje kostnienia: chrzęstne i śródchrzęstne. Kostnienie ochrzęstne rozpoczyna się wcześniej – kość rośnie na grubość. 
Wkrótce po utworzeniu mankietu kostnego wokół trzonu rozpoczyna się kostnienie śródchrzęstne w środkowej części trzonu i postępuje ku nasadom. Równocześnie ze zjawiskami kościotwórczymi pojawiają się procesy kościogubne, polegające na zanikaniu kości od wewnątrz. W wyniku tego procesu powstaje jama szpikowa. W kościach długich między nasadami a trzonem występują chrząstki nasadowe, które są miejscem wzrostu kości na długość.
Ostatecznie u dorosłego człowieka występuje odporny i twardy szkielet kostny, na który składa się przeszło 200 kości. Szkielet kostny tworzy rusztowanie ciała, dzięki czemu części miękkie mają ochronę i oparcie. Szkielet decyduje także o kształcie i wielkości osobnika. Wreszcie kości stanowią dźwignie, do których przymocowują się mięśnie, są więc istotnymi składnikami narządu ruchu. Poza tym w szpiku kostnym powstają erytrocyty, granulocyty i płytki krwi [2].

Właściwości biologiczne kości

Kość ma zdolność regeneracji. Świadczą o tym przypadki wyzdrowienia złamań kości. Jak wykazały doświadczenia na zwierzętach, okostna odgrywa tutaj główną rolę. Jeżeli wyłuszczy się psu całą łopatkę z jej okostnowej osłonki, to po dłuższym czasie powstanie nowa kość odpowiadająca łopatce również pod względem kształtu. Okostna tworzy więc i materiał kostny, i równocześnie kształt kości. 
Najłatwiej regenerują się trzony kości długich. Ubytki kości w żuchwie i żebra również łatwo zostają wypełnione, natomiast kości czaszki i kości gąbczaste regenerują się znacznie trudniej [1].
Kość daje się również przeszczepiać, dzięki czemu można zapełniać większe ubytki kostne. Jest wątpliwe natomiast, czy kość przeszczepiona, nawet z tej samej jednostki (przeszczepy własnopochodne), zostaje zachowana. Przypuszczalnie służy ona tylko za pomost dla nowo wytwarzanej tkanki kostnej [1].
Kość jest plastyczna i w dużym stopniu ma zdolność dostosowywania się do warunków. Kość pod względem grubości do pewnego stopnia może się dostosować do swej czynności. Kość ma zdolność dostosowania się również pod względem swego kształtu. W krzywo zrośniętych złamaniach u dzieci czynnościowo nieważne wyrostki kostne stopniowo zanikają, a inne, ważniejsze, wzmacniają się. W miejscach wzmożonego obciążenia może nastąpić przyrost kości, w miejscach małego obciążenia kość zanika. Na kościach udowych zgiętych wskutek krzywicy istota zbita zdobywa podporę w postaci grubego słupa kostnego wzdłuż bardziej obciążonej, wklęsłej strony kości. Występuje tutaj równocześnie dostosowanie architektoniki wewnętrznej kości do nowych warunków obciążania [1]. 
Pod wpływem różnego rodzaju czynników w perspektywie czasu może dojść do uszkodzenia struktury kostnej. Wyróżnia się uszkodzenia:

  • częściowe – jest to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące tylko część jej przekroju, np. nadłamanie, pękni...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy