Kompresyjne złamania w przebiegu osteoporozy — kompleksowe leczenie. Studium przypadku

Osteoporoza, znana również jako zrzeszotnienie kości, jest najczęstszą układową chorobą układu szkieletowego, charakteryzującą się ogólnym ubytkiem masy kostnej i upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania [1, 2].
Progresywny ubytek masy kostnej wynika z redukcji liczby beleczek w kości gąbczastej i zmniejszenia zawartości kości korowej przy zwiększonym obwodzie kości i jednoczesnym poszerzeniu kanałów Haversa. Ubytek dotyczy pewnej objętości tkanki kostnej przy zachowaniu normalnej mineralizacji. Pozostała kość nadal utrzymuje normalny stosunek minerałów do zmniejszonej niezwapniałej macierzy. 

Przewaga resorpcji nad tworzeniem kości w osteoporozie powoduje ścieńczenie beleczek, prowadzące do ich zaniku lub przerwania ciągłości. Ponieważ przebudowa kości odbywa się w warstwie zewnętrznej, a osteoblasty gromadzą się tylko na uprzednio zresorbowanej płaszczyźnie, odbudowa kości w miejscu przerwania jej ciągłości nie jest możliwa. Zanik tych pojedynczych elementów struktury kostnej zmniejsza odporność mechaniczną kości. Po osiągnięciu tzw. progu złamania obserwuje się kliniczne objawy osteoporozy: ból i/lub złamanie [3]. „Próg złamania” jest tą krytyczną wartością ilościowo-jakościową szkieletu, przy której kość traci swoją funkcję podporową i możliwość przenoszenia obciążeń mechanicznych, co prowadzi do przerwania jej ciągłości i złamania [4].

R e k l a m a

Epidemiologia

Zgodnie z epidemiologią według wyników badań przeprowadzonych przez specjalistów z International Osteoporosis Foundation (IOF) na całym świecie złamania związane z osteoporozą dotyczą jednej na trzy kobiety powyżej 50. roku życia oraz jednego na pięciu mężczyzn powyżej 50. roku życia [5]. W całej populacji osteoporoza dotyczy 200 000 000 kobiet (ok. jednej dziesiątej kobiet w wieku 60 lat, jednej piątej kobiet w wieku 70 lat, dwóch piątych kobiet w wieku 80 lat i dwóch trzecich kobiet w wieku 90 lat [5]. W latach 2021 i 2022 specjaliści z IOF przeprowadzili wieloaspektową analizę statystyczną. Zawierała ona dane dotyczące epidemiologii osteoporozy i złamań w krajach Unii Europejskiej, Szwajcarii oraz Wielkiej Brytanii [6].
Zgodnie z tym źródłem szacuje się, że w Polsce na osteoporozę (diagnozowaną zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia) choruje około 1 985 000 osób, w tym 80% kobiet, co stanowi około 1,8% całej populacji, podczas gdy w populacjach Europejskich jest to średnio około 5,6%. Przewiduje się, że rocznie w Polsce ma mieć miejsce około 206 000 nowych złamań niskoenergetycznych (> 500/dzień), a ze względu na szybkie starzenie się społeczeństwa w latach 2019–2030 populacja kobiet w wieku > 75 lat ma się zwiększyć o 61% co może się przełożyć na znaczny i szybki wzrost złamań. Wszystkie powyższe związane są z finansowaniem leczenia, które można ograniczyć prowadząc szeroko zakrojoną profilaktykę [6].
W latach 2021 i 2022 specjaliści z IOF przeprowadzili wieloaspektową analizę statystyczną. Zawierała ona dane dotyczące epidemiologii osteoporozy i złamań w krajach Unii Europejskiej, Szwajcarii oraz Wielkiej Brytanii [6]. W 2019 r. w krajach Unii Europejskiej, Szwajcarii oraz Wielkiej Brytanii było ok. 32 000 000 osób z osteoporozą, w tym 6 500 000 stanowili mężczyźni, a 25 500 000 – kobiety, czyli ok. czterech razy więcej było kobiet z osteoporozą niż mężczyzn. Szacuje się, że spośród wszystkich państw członkowskich Niemcy mają największą liczbę osób z osteoporozą – ok. 1 200 000 mężczyzn i 4 500 000 kobiet [5].
 

Czynniki ryzyka osteoporozy:

• zaawansowany wiek,
• pozytywny wywiad rodzinny,
• niska masa ciała,
• niedobory wapnia i witaminy D,
• palenie,
• spożywanie alkoholu,
• siedzący tryb życia,
• pochodzenie północnoeuropejskie lub azjatyckie [8].

Leki, które mogą powodować osteoporozę:

• doustne kortykosteroidy (zwane także steroidami lub glikokortykoidami) – mogą zmniejszać masę kostną. Steroidy wziewne również mogą powodować utratę masy kostnej, jeśli są przyjmowane w większych dawkach przez dłuższy 
• czas;
• diuretyki pętlowe – zwiększają wydalanie wapnia przez nerki, co może prowadzić do przerzedzania kości;
• hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające progestagen (lub inne środki antykoncepcyjne zawierające progestagen) – mogą powodować utratę gęstości kości;
• leki przeciwdrgawkowe – zwiększają ryzyko utraty masy kostnej; 
• inhibitory pompy protonowej (PPI) stosowane w leczeniu choroby refluksowej przełyku – mogą zwiększać ryzyko utraty masy kostnej i złamań, gdy są stosowane w dużych dawkach przez ponad rok;
• lek rozrzedzający krew (heparyna) i leki hormonalne hamujące estrogen (takie jak agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny i inhibitory aromatazy) – zwiększają ryzyko utraty masy kostnej [9–11].
   

Tab. 1. Klasyfikacja osteoporozy

Wybrane zagadnienia z diagnostyki

Nieinwazyjne metody wykorzystywane w diagnostyce osteoporozy obejmują pomiary oceniające budowę i gęstość kości i umożliwiają określenie ryzyka złamań kośćca.

Badania densytometryczne

Przełomem w diagnostyce oraz monitorowaniu skuteczności leczenia osteoporozy było wprowadzenie do praktyki klinicznej technik densytometrycznych. Densytometria jest badaniem rentgenowskim, które stało się złotym standardem w pomiarach gęstości kośćca [2, 7, 12, 13].
Określenie gęstości kości w jednym miejscu szkieletu przynosi informację na temat całego układu kostnego, ponieważ osteoporoza jest uogólnioną chorobą metaboliczną kości. U osób do 65. roku życia, zwłaszcza u kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym, dochodzi do ubytku głównie kości beleczkowej. Dlatego w tym okresie życia najlepszym miejscem pomiaru jest odcinek lędźwiowy kręgosłupa, ewentualnie dalsza nasada kości promieniowej. U osób po 65. roku życia jako badanie podstawowe wskazane jest określanie BMD (bone mineral density) w proksymalnym odcinku kości 
udowej [2, 7, 12, 13].
Według Światowej Organizacji Zdrowia osteoporozę definiuje się badaniem densytometrycznym DXA jako złoty standard na podstawie następujących poziomów gęstości kości i stosunku gęstości mineralnej kości (BMD) osoby badanej do średniej gęstości kości osoby młodej: 

• wynik T (T-score) w zakresie 1 SD (+1 lub −1) średniej dla młodych dorosłych wskazuje na prawidłową gęstość kości, 
• T-score od 1 do 2,5 odchylenia standardowego poniżej średniej dla młodych dorosłych (od −1 do −2,5 odchylenia standardowego) wskazuje na niską masę kostną [6]. 
   

Wynik pomiaru gęstości mineralnej kości wyraża się w g/cm² [7, 8].
Interpretacja:

• zdrowa kość – T-score większy od −1,0 (gęstość kości większa od 833 mg/cm2),
• osteopenia – T-score między −1,0 a −2,5 (gęstość kości między 833 a 648 mg/cm2),
• osteoporoza – T-score mniejszy od −2,5 (gęstość kości poniżej 648 mg/cm2).

Tab. 2. T-score

Źródło: Opracowanie własne

Metoda ta jest modyfikacją konwencjonalnej tomografii komputerowej (CT). Obraz uzyskiwany w CT jest generowany przez analizę komputerową informacji uzyskanych w wyniku wielokrotnego prześwietlania pacjenta promieniowaniem RTG pod różnymi kątami. Na podstawie tak uzyskanych skanów gęstość mineralna kości jest obliczana przez porównanie gęstości wybranych przez operatora rejonów szkieletu z gęstością specjalnego fantomu kalibracyjnego. Badanie umożliwia ocenę rzeczywistej przestrzennej gęstości tkanki kostnej, w tym wybiórczo kości beleczkowej bądź kości korowej, może więc służyć do rozpoznawania ubytku tkanki kostnej gąbczastej we wczesnym okresie po menopauzie. Metoda ta odznacza się wysoką precyzją pomiarów [12, 13].
Mimo rozwoju technik densytometrycznych badania radiologiczne pozostały istotnym elementem umożliwiającym rozpoznanie złamania szkieletu obwodowego oraz kompresyjnego złamania kręgu. Badanie RTG jest zwykle jednym z pierwszych badań wykonywanych u osoby z dolegliwościami ze strony układu kostnego. RTG nie pozwala na ilościową ocenę stopnia ubytku masy kostnej, ale obraz uwidacznia objawy mogące wskazywać na występowanie osteoporozy, tj. zmniejszona gęstość kości, ścieńczenie warstwy korowej kości długich, zanik beleczkowania poziomego i akcentacja beleczek pionowych, widoczne przebyte złamania klinowe kręgu [12–13].

Badanie USG

Obok technik wykorzystujących promieniowanie „X”, w diagnostyce osteoporozy znalazło też zastosowanie badanie ultrasonograficzne. Analizie komputerowej są poddawane fale ultradźwiękowe przechodzące przez oceniane struktury kostne. 
Najczęściej wykonuje się badania kości piętowej, rzadziej rzepki – ze względu na cienką warstwę kości korowej oraz małą ilość otaczających je tkanek miękkich. Istnieje też możliwość pomiaru szybkości rozchodzenia się ultradźwięków w warstwie korowej kości długiej. 
Fale ultradźwiękowe o częstotliwości 200–1000 kHz, emitowane przez głowicę nadawczą, przechodzą przez guz piętowy i trafiają do głowicy odbiorczej. Ocena dokonanych pomiarów pozwala na określenie prędkości przechodzenia fali ultradźwiękowej (speed of sound – SOS) w m/s oraz osłabienie fal ultradźwiękowych zależnie od ich częstotliwości (broadband ultrasound attenuation – BUA). Osłabienie fal ultradźwiękowych (BUA) jest zależne od gęstości beleczek, ich położenia w stosunku do kierunku przebiegu ultradźwięków oraz liczby zachowanych połączeń międzybeleczkowych i oddaje w pewnej mierze jakość kości gąbczastej [12, 13].

Leczenie osteoporozy

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu farmakologicznym osteoporozy ze względu na działanie stosuje się różne grupy leków. Leki antyresorpcyjne mają dezaktywować osteoklasty. Należą do nich: kalcytonina, raloksyfen, estrogeny, etidronian, alendronian, risedronian, ibandronian, denosumab 
(prolia) oraz leki anaboliczne, których celem jest wspomaganie tworzenia się tkanki kostnej (stymulacja osteoblastów) – teryparatyd i ranelinian strontu [14, 15].
Podstawowe zalecenia w przypadku osteoporozy obejmują spożywanie w diecie 1000 mg wapnia dziennie oraz 2000 j.m. witaminy D dziennie.
U osób między 75. a 89. rokiem życia oraz powyżej 90. roku życia pierwszym wyborem w profilaktyce niedoboru witaminy D jest cholekalcyferol, drugim – kalcyfediol. U osób w tych grupach wiekowych z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej oraz potencjalnie obniżoną absorpcję z przewodu pokarmowego i zmieniony metabolizm witaminy D zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 2000–4000 IU na dobę, zależnie od masy ciała i podaży tej witaminy w diecie, przez cały rok [14–16].

Leczenie chirurgiczne

W celu redukcji bólu, stabilizacji złamań osteoporotycznych oraz zabezpieczenia przed kolejnymi złamaniami kręgów sąsiednich stosuje się leczenie chirurgiczne – wertebroplastykę i kifoplastykę [17].
Wertebroplastyka – zabieg ten polega na podaniu do złamanego trzonu kręgowego cementu akrylowego pod kontrolą radiologiczną.
Kifoplastyka przebiega podobnie jak wertebroplastyka, jednak przed podaniem cementu ortopedycznego do trzonu kręgowego wprowadza się wysokociśnieniowy balon, który odsuwa od siebie płytki graniczne. W wyniku rozprężania powstaje jama, która zostaje wypełniona materiałem – w ten sposób zostaje odtworzona wysokość trzonu [17].

Fizjoterapia

Bardzo ważnymi elementami pierwszej wizyty są: dobrze zebrany wywiad i ustalenie planu kompleksowej rehabilitacji. Rekomendacją WHO jest stosowanie kalkulatora złamań FRAX [18–21]. 
W celu ustalenia aktualnego stanu pacjenta, oceny ryzyka upadków, dobrania odpowiedniego programu usprawniania oraz określenia postępów rehabilitacji po skończonej terapii stosuje się skale i testy funkcjonalne. Pomocne mogą się okazać m.in.: 

• test „wstań i idź” (Timed Up & Go Test), 
• Dynamic Gait Index (DGI), 
• The Step Test, 
• Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) – test Tinetti, 
• Four Square Step Test (FSST), 
• Fullerton Advanced Balance Scale (FAB), 
• test stania na jednej nodze (One Leg Stance – OLS), 
• test zasięgu funkcjonalnego (Functional Reach Test), 
• skala Berga (Berg Balance Scale – BBS) [18].
   

Kinezyterapia
U osób z osteoporozą leczenie ruchem jest niezbędnym czynnikiem programu postępowania, do którego wchodzą systematyczne i ukierunkowane ćwiczenia, a ich natężenie i zakres zależą od zaawansowania choroby. 

Celem ćwiczeń jest:

• zapobieganie nadmiernej kifozie piersiowej, 
• utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, 
• zwiększenie ruchomości stawów biodrowych i kolanowych, 
• poprawa koordynacji ruchowej równowagi ciała, 
• zmniejszenie dolegliwości bólowych [18, 19].
   

U pacjentów, u których wdrożono aktywną fizjoterapię, ryzyko upadków zmniejszyło się o 10–40%. 
Znaczące efekty uzyskuje się, ćwicząc tai-chi, ale na uwagę zasługują też ćwiczenia: w wodzie, równoważne, oporowe, oddechowe, ogólnousprawniające oraz nordic walking [1, 2, 18, 21].
W przypadku złamań kompresyjnych, ale stabilnych, stosuje się leczenie zachowawcze z użyciem zaopatrzenia ortopedycznego, np. gorsetu Jewetta czy sztywnych sznurówek [22].

Fizykoterapia

Dopełnieniem kinezyterapii w leczeniu osteoporozy, jak również jej skutków będą zabiegi z fizykoterapii, takie jak: 

• laser, 
• jonoforeza z chlorkiem wapnia, 
• prądy DD, 
• prądy interferencyjne, 
• prądy Träberta, 
• prądy TENS, 
• lampa Bioptron, 
• promieniowanie UV, 
• krioterapia. 
   

Wśród zabiegów na szczególną uwagę zasługują magnetoterapia lub magnetostymulacja – zabiegi ze zmiennym polem magnetycznym, które korzystnie wpływają na mineralizację kości [1, 23].
Zadania zabiegów fizykoterapeutycznych to: 

• zmniejszenie bólu, 
• rozluźnienie mięśniowo-powięziowe, 
• zwiększenie syntezy witaminy D, 
• poprawa odżywiania troficznego tkanek, 
• stymulacja procesów metabolicznych, 
• zapobieganie sarkopenii. 
   

Celem zabiegów z dziedziny balneologii jest działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Właściwości borowiny są związane z zawartością substancji biologicznie czynnych (m.in. hormonów). Zastosowanie w leczeniu osteoporozy peloidoterapii z użyciem borowiny, kąpieli siarczkowych oraz krenoterapii (spożywanie wód leczniczych) powoduje odkładanie się substancji mineralnych w organizmie, a wysycenie minerałami – krzemianem glinu, potasu, wapnia oraz sodu – podnosi skuteczność leczniczą [24–27].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 77, z bólem kręgosłupa, przyjęta do gabinetu w wyniku zgłaszanych objawów bólu od czterech dni w okolicy lędźwiowej kręgosłupa oraz braku możliwości ruchu flex/ex. W trakcie badania przedmiotowego odruchy skokowe i kolanowe prawidłowe. Zlecono usztywnienie wysokim pasem stabilizacyjnym i badania diagnostyczne. Zastosowano kalkulator FRAX [21] (zdj. 3 i 4).
 

Badanie MR kręgosłupa lędźwiowego (zdj. 5 i 6, s. 15) z kontrastem, wykonane w obrazach T1- i T2-zależnych, w sekwencjach TSE, TSE FS, wykazało stan po złamaniu trzonu L1 z obniżeniem wysokości trzonu w części centralnej o mniej więcej 60% i z przemieszczeniem odłamu tylnego w kierunku światła kanału kręgowego na prawie 3,5 mm (ze zwężeniem przedniej rezerwy płynowej, bez ucisku na struktury nerwowe). Strefa hiperintensywna w obrazie T2-zależnym w części górnej tego trzonu sugeruje:

• złamanie w przebiegu osteoporozy,
• pogłębioną lordozę lędźwiową,
• wymiar AP kanału kręgowego – ok. 11,5 mm,
• częściową dehydratację krążków m/k w badanym odcinku kręgosłupa, bez przepuklin,
• osteofitozę krawędziową przednio-prawoboczną na poziomie Th11–12,
• wielopoziomową spondyloartrozę z kolizją wyrostków kolczystych,
• stożek końcowy położony na poziomie L1, o prawidłowej grubości i sygnale, bez zmian ogniskowych.
   

Zastosowane leczenie operacyjne: wertebroplastyka kręgu L1.
Pionizacja w pierwszej dobie ze wskazaniem usztywnienia wysokim pasem stabilizacyjnym. 
Po 24 godzinach pacjentka wypisana do domu ze wskazaniem usztywnienia wysokim pasem stabilizacyjnym i fizjoterapią po dwóch tygodniach po zdjęciu szwów. Równocześnie skonsultowano pacjentkę reumatologicznie i wykonano ponowną densytometrię kości.
Po uzyskaniu wyniku BMD ≤ −2,5 SD zdiagnozowano osteoporozę i oszacowano ryzyko złamania jako duże, ze wskazaniem do leczenia farmakologicznego. Lekarz reumatolog wdrożył do leczenia prolię – roztwór do wstrzyknięć (60 mg/ml – ampułkostrzykawka 1 ml z automatycznym zabezpieczeniem igły). Pacjentka przebywała następnie w Klinicznym Oddziale Rehabilitacji na Oddziale Rehabilitacji Dziennej. Czas pobytu to 21 dni zabiegowych.

W trakcie pobytu pacjentka miała wykonywane zabiegi fizykalne:

• pole magnetyczne (impulsy trójkątne, 15 mT, 10 Hz, 12 min),
• światło spolaryzowane (12 min),
• prądy diadynamiczne (DF<CP<LP, 10 min),
• krioterapia (3 min).
   

Fizjoterapeuta prowadzący zastosował: 

• rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, 
• ćwiczenia ogólnousprawniające (bieżnia, rower), 
• ćwiczenia izometryczne kończyn dolnych i górnych, 
• metodę PNF (stabilizację mięśniową tułowia), 
• ćwiczenia w odciążeniu, 
• ćwiczenia równoważne. 
   

W wyniku przeprowadzonych działań fizjoterapeutycznych uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zalecono aktywność umiarkowaną (ok. 150 min tygodniowo – nordic walking) i ćwiczenia domowe: izometryczne, rozciągające i oddechowe.

PIŚMIENNICTWO

1. Guccione A.A., Avers D., Żak M. et al. Fizjoterapia kliniczna w geriatrii. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2012.
2. https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoporosis
3. Spodaryk K. Patologia narządu ruchu. PZWL. Warszawa 2002.
4. https://www.czytelniamedyczna.pl/1529,specyfika-leczenia-zlaman-w-osteoporozie.html
5. https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/about-osteoporosis/epidemiology
6. Głuszko P. Postępy w osteoporozie. Cz. 1: Osteoporoza – postępy 2021/2022. Med Prakt 2022; 5: 79–85.
7. Kanis J.A., Norton N., Harvey N.C. et al. SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos 2021; 16 (1): 82.
8. Głuszko P., Sewerynek E., Misiorowski W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynol Pol 2023; 74 (1): 5–15.
9. Panday K., Gona A., Humphrey M.B. Medication-induced osteoporosis: screening and treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis 2014; 6 (5): 185–202.
10. https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/64 948,osteoporoza
11. Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L. Proton pump inhibitors, histamine h(2) receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int 2006; 79: 76–83.
12. Pisani P., Renna M.D., Conversano F. et al. Screening and early diagnosis of osteoporosis through X-ray and ultrasound based techniques. World J Radiol 2013; 5 (11): 398–410.
13. Fogelman I., Blake G.M. Different approaches to bone densitometry. J Nucl Med 2000; 41 (12): 2015–2025.
14. https://www.forumginekologii.pl/artykul/strategia-leczenia-i-rehabilitacji-osteoporozy-pomenopauzalnej
15. Bolanowski J., Bolanowski M. Znaczenie wapnia i witaminy D w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Adv Clin Exp Med 2005; 14 (5): 1057.
16. Płudowski P., Kos-Kudła B., Walczak M et al. Guidelines for preventing and treating vitamin D deficiency: A 2023 update in Poland. Nutrients 2023; 15 (3): 695.
17. https://www.researchgate.net/profile/JaroslawAmarowicz2/publication/272172299_Leczenie_zlaman_osteoporotycznych/links/5630bab108ae68f782f940e4/Leczenie-zlaman-osteoporotycznych.pdf
18. https://www.praktycznafizjoterapia.pl/artykul/metody-oceny-ryzyka-upadkow-osob-starszych
19. Bennell K., Khan K., McKay H. The role of physiotherapy in the prevention and treatment of osteoporosis. Man Ther 2000; 5 (4): 198–213.
20. https://ppm.umb.edu.pl/info/article/UMBee15b8871e0e4bd4a49ff9685ed91967
21. FRAX® WHO Fracture Risk Assessment Tool. https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=po
22. Kweh B.T.S., Lee H.Q., Tan T. et al. The role of spinal orthoses in osteoporotic vertebral fractures of the elderly population (age 60 years or older): systematic review. Global Spine J 2021; 11 (6): 975–987.
23. Sieroń A., Cieślar G. Zastosowanie zmiennych pól magnetycznych w medycynie – 15-letnie badania własne [Application of variable magnetic fields in medicine – 15 years experience]. Wiad Lek 2003; 56 (9–10): 434–441.
24. Pisula-Lewandowska A. Fizykoterapia w leczeniu osteoporozy. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2014; 55: 22–25.
25. Ponikowska I., Kochański J.W. Wielka księga balneologii, medycyny fizykalnej i uzdrowiskowej. T. 1: Część ogólna. Aluna. Konstancin-Jeziorna 2017.
26. https://www.umb.edu.pl/photo/pliki/Dziekanat-WNOZ/monografie/2021/holistyczny-wymiar-spolczesnej-medycyny-tom7.pdf
27. Satora S., Chmielowski K., Wałęga A. Balneologiczne wykorzystanie wód podziemnych w wybranych rejonach Polski południowej. Acta Scientiarum Polonorum 2010; 9 (4): 43–53.