Dołącz do czytelników
Brak wyników

Konflikt panewkowo-udowy. Postępowanie fizjoterapeutyczne po leczeniu operacyjnym

Artykuły z czasopisma | 5 marca 2014 | NR 48
39

Ból biodra u młodych dorosłych może stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. W badaniu i leczeniu należy brać pod uwagę czynniki predysponujące do powstawania objawów bólowych (m.in. rozwojowa dysplazja stawu, uraz lub jałowa martwica). U niektórych osób stwierdza się morfologiczne nieprawidłowości w kształcie kości udowej lub panewki. W ciągu ostatnich lat usprawnienie technik obrazowania oraz zwiększenie ich dostępności doprowadziło do lepszego zrozumienia patologii stawu biodrowego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego umożliwiło szczegółową diagnozę tkanek miękkich (zaburzenia w obrębie obrąbka, chrząstki stawowej) powodujących ból biodra [1, 3].

Podczas różnych aktywności sportowych staw biodrowy jest poddawany dużym obciążeniom osiowym. W przypadku zaburzonej kongruencji stawu działające siły przenoszone są na zmniejszony obszar stykających się chrzęstnych powierzchni stawowych. Powszechnie przyjmuje się, że działające obciążenie osiowe oraz siły ścinające przeciążają powierzchnie stawowe panewki i głowy kości udowej, prowadząc do zmian zwyrodnieniowych. Jednak ta teoria nie wyjaśnia w sposób satysfakcjonujący przyczyn rozwoju zmian zwyrodnieniowych u młodych osób z potencjalnie prawidłową budową stawów biodrowych i prawidłowym rozkładem sił śródstawowych. Opisany po raz pierwszy przez Ganza i wsp. konflikt panewkowo-udowy (ang. femoroacetabular impingement – FAI) jest przyczyną rozwoju wczesnych zmian zwyrodnieniowych w większości niedysplastycznych stawów biodrowych. Uszkodzenie obrąbka i chrząstki stawowej powstaje na skutek powtarzalnych ruchów w stawie, a nie z powodu dużego obciążenia osiowego [2, 4].

POLECAMY

Patologia

Konflikt panewkowo-udowy to patomechaniczny proces, podczas którego nieprawidłowy kontakt pomiędzy głową kości udowej i panewką powoduje uszkodzenia stawów biodrowych i degenerację obrąbka. Pacjent może odczuwać ból w pachwinie, dolnym odcinku kręgosłupa, w okolicy biodra, a czasami – w udzie. Konflikt panewkowo-udowy wynika z zaburzeń strukturalnych stawu, w tym z niesferyczności głowy kości udowej lub nadmiernego pokrycia głowy przez panewkę. Podczas ruchu, szczególnie przy zgięciu i rotacji wewnętrznej, dochodzi do uderzania głowy kości udowej o obrąbek panewki i/lub sąsiadującą powierzchnię stawową. Może to powodować dolegliwości bólowe u pacjentów, zwłaszcza podczas uprawiania sportów wymagających częstego wykonywania wyżej wymienionych ruchów. Z czasem powtarzalny konflikt między kością udową a panewką może doprowadzić do powstania wczesnych zmian zwyrodnieniowych [2, 5, 9].

Wyróżnia się dwa rodzaje FAI: cam (krzywkowy) i pincer (szczypcowy). Obie morfologiczne zmiany nie wykluczają się wzajemnie i najczęściej występują w postaci mieszanej. Konflikt panewkowo-udowy typu cam występuje najczęściej u młodych aktywnych mężczyzn. Nieprawidłowa wypukłość kostna występuje w okolicy połączenia szyjki z głową kości udowej, zaburzając jej kontur. Podczas ruchu zgięcia i rotacji wewnętrznej zniekształcona głowa kości udowej uderza panewkę w jej części przednio-górnej, niszcząc powierzchnię stawową. Powstałe siły ścinające mogą prowadzić do odwarstwienia chrząstki od warstwy podchrzęstnej panewki i zniszczenia powierzchni artykulacyjnej. Do przyczyn występowania FAI cam można zaliczyć:

  • niesferyczność głowy kości udowej,
  • chorobę Perthesa,
  • uraz (np. złamanie szyjki kości udowej),
  • zmiany patologiczne w obrębie chrząstki.

Konflikt panewkowo-udowy typu pincer występuje natomiast najczęściej u aktywnych kobiet w średnim wieku i pojawia się, gdy dochodzi do kontaktu pomiędzy wąskim pasmem chrząstki przy obrąbku panewki z szyjką kości udowej. Przy powtarzających się ruchach dochodzi do zgniatania obrąbka, co powoduje jego degenerację i kostnienie. Skostnienie obrąbka prowadzi do dalszego pogłębiania się panewki. Przy dużym zgięciu i rotacji wewnętrznej skostnienie działa jak dźwignia, unosząc głowę kości udowej w panewce i generując siły ścinające w tylnej części obrąbka i powierzchni stawowej panewki. Chronicznie występująca nieprawidłowa biomechanika stawu doprowadza do tzw. contre coup, czyli niszczenia chrząstki stawowej tylno-dolnej części głowy kości udowej i/lub panewki wskutek zwężania przestrzeni stawowej. Przyczyny FAI pincer to najczęściej:

  • zmiany rozwojowe,
  • zmiany strukturalne (retrowersja panewki),
  • urazy oraz zmiany pourazowe [6, 7].

Uszkodzenia obrąbka najpierw pojawiają się w strefie przejściowej pomiędzy obrąbkiem i chrząstką stawową. We wczesnych stadiach FAI często obserwuje się uszkodzenie chrząstki bez dysfunkcji obrąbka. Uszkodzenie obrąbka bez wpływu na powierzchnię stawową występuje tylko w początkowym stadium FAI pincer [2].

Brak równowagi mięśniowej może być również przyczyną dysfunkcji występujących w stawie biodrowym. Anatomicznie przednią stabilność stawu zapewniają mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz mięśnie pośladkowe mały, średni i wielki. Nierzadko u pacjentów z FAI spotyka się przykurcze zginaczy stawu biodrowego i mięśnia czworogłowego uda z osłabieniem mięśni tylnej grupy uda oraz mięśni pośladkowych małego i średniego. Ten dysbalans powoduje zmianę rozkładu sił w obrębie łańcucha kinematycznego, przeniesienie nadmiernego obciążenia na staw biodrowy, zmianę indywidualnych wzorców ruchowych, co prowadzi do degeneracji stawu [5]. Dyscypliny sportowe predysponujące do FAI:

  • balet/taniec/akrobatyka,
  • kolarstwo,
  • podnoszenie ciężarów,
  • hokej,
  • golf,
  • jazda konna,
  • sztuki walki,
  • wioślarstwo/kajakarstwo,
  • rugby,
  • piłka nożna,
  • tenis,
  • baseball [9].

Badanie kliniczne

Pacjenci mogą opisywać objawy związane z FAI jako tzw. staw napięty. Dzieje się tak ze względu na ochronne, wzmożone napięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego i czworobocznego lędźwi.

Ograniczona rotacja wewnętrzna zgiętej i przywiedzionej kończyny górnej oraz pozytywny impingement test to najczęstsze objawy podczas badania świadczące o FAI cam lub pincer. Pacjent podczas testu ciasnoty przednio-górnej leży na plecach; wykonuje się bierne przywiedzenie, rotację wewnętrzną i zgięcie do 90° w stawie biodrowym. Podczas testu u pacjentów z FAI zmiany morfologiczne występujące na głowie kości udowej i panewce wytwarzają siły ścinające działające na obrąbek stawowy, powodując ostry ból w pachwinie. Inny test może być wykorzystany do badania pacjentów z ciasnotą tylno-dolną. Podczas badania pacjent leży na skraju stołu z nogami wiszącymi poza leżanką. Badający odwodzi i rotuje na zewnątrz kończynę w stawie biodrowym pacjenta. Głęboki ból w pachwinie świadczy o ciasnocie tylno-dolnej. Wskazówki odnośnie do diagnozy może dać także ocena ruchomości w stawach łokciowych, promieniowo-nadgarstkowych i stawach ręki. Niepotwierdzony badaniami, ale popierany prze Philippona i wsp. test log-roll (oceniający wiotkość torebki) i test Fabera są również istotne podczas badania. Wynik badania klinicznego powinno się potwierdzić badaniami obrazowymi [8].

Badanie obrazowe

Badanie obrazowe rozpoczyna się od zdjęcia rentgenowskiego (RTG) miednicy w projekcji przednio-tylnej (wykluczenie dysplazji stawu biodrowego i dużych zmian zwyrodnieniowych). Należy zachować ostrożność, aby rotacja i odchylenie miednicy były prawidłowe. Nieznaczne zmiany w jednym z tych parametrów mogą prowadzić do niedokładnej oceny panewki. Objawy radiologiczne to charakterystyczna narośl w miejscu połączenia głowy i szyjki kości udowej oraz globalne lub miejscowe nadmierne pokrycie głowy kości udowej przez panewkę. Gdy głowa kości udowej albo przyśrodkowa ściana panewki znajdują się przyśrodkowo w stosunku do linii Kohlera, świadczy to o protruzji panewki i tzw. coxa profunda. Przednia i tylna linia przebiegu brzegu panewki nie powinny na siebie zachodzić w żadnym miejscu ich przebiegu. Przecięcie tych linii to tzw. crossover sign świadczący o retrowersji panewki, z którą związany jest konflikt udowo-panewkowy typu szczypcowego.

Zdj. 1. RTG stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej

 

Zdj. 2. Artrografia RM, przekrój czołowy, sekwencja PD (wyniosłość kostna)

 

Zdj. 3. Artrografia RM, płaszczyzna badania równoległa do szyjki kości udowej (kąt α)

 

Zdj. 4. Artrografia RM sekwencja PD, przekrój czołowy (kąt Wiberga)

 

Tradycyjne badania rezonansu magnetycznego (RM) i tomografii komputerowej (TK) mają niską czułość i swoistość w odniesieniu do patologii obrąbka stawowego. Najlepsza wydaje się artrografia stawu w połączeniu z wielopłaszczyznowym RM o cienkich warstwach i wysokiej rozdzielczości z polem badania skupionym na badanym stawie biodrowym [9].

Leczenie

Gdy ból pojawia się podczas czynności dnia codziennego lub zmniejsza zdolność do uprawiania określonej dyscypliny sportowej, należy zastosować leczenie zachowawcze lub operacyjne. Leczenie zachowawcze obejmuje ograniczenie działalności sportowej, unikanie nadmiernego obciążenia i ekstremalnych zakresów ruchów stawów biodrowych. Krótkie stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych może przynieść poprawę w fazie ostrej, jednak przy dłuższym stosowaniu może maskować objawy. Rolę w usprawnianiu zachowawczym odgrywają również mobilizacje stawu i tkanek miękkich okołostawowych, ćwiczenia stabilizujące staw biodrowy, ćwiczenia core stability i fizykoterapia. Ograniczenie ruchu jest spowodowane nieprawidłową budową morfologiczną, dlatego zbyt agresywna terapia może wywołać skutek odwrotny do zamierzonego. Często leczenie zachowawcze przynosi poprawę stanu klinicznego pacjentów, jednak duża aktywność fizyczna młodych ludzi nie sprzyja utrzymaniu efektów leczenia. W takich przypadkach nierzadko podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym [5, 8].

Leczenie chirurgiczne najczęściej polega na przywróceniu prawidłowej kongruencji stawu. Usuwa się asymetryczny fragment głowy kości udowej i przywraca prawidłowy kształt panewce. Usunięcie uszkodzonej, zdeformowanej tkanki i odtworzenie powierzchni stawowych eliminuje przyczynę powstawania dolegliwości bólowych i ograniczonego zakresu ruchu. Najczęściej stosuje się techniki artroskopowe. Jednak zdarzają się również zabiegi z otwarciem stawu. Aby po leczeniu operacyjnym pacjent uzyskał pełną sprawność, konieczna jest przemyślana, kompleksowa rehabilitacja [4, 6, 9].

Opis przypadku

Pacjent, lat 17, mistrz Polski juniorów w karate oyama, od 5. roku życia trenuje również piłkę nożną. Od 3 lat dolegliwości bólowe okolicy stawu biodrowego lewego (pachwina, okolice pośladka), ograniczony zakres zgięcia, odwiedzenia oraz rotacji zewnętrznej i wewnętrznej (brak możliwości wykonywania wysokich kopnięć), dodatni test Fabera oraz impingement test. Badanie ultrasonograficzne (USG) nie wykazało zmian patologicznych. Badanie RTG (zdj. 1) wykazało zmiany w postaci narośli kostnych w miejscu połączenia głowy i szyjki kości udowej w obu stawach biodrowych. Pogłębiając diagnostykę biodra lewego (większe dolegliwości bólowe), wykonano badanie artrografii  RM, które wykazało cechy nieprawidłowego ukształtowania kości udowej z obecnością wyniosłości kostnej na powierzchni szyjki kości udowej (zdj. 2), kąt α ok. 70° – istotnie zwiększony (zdj. 3), kąt Wiberga zwiększony do 40° (zdj. 4), obraz protruzyjnego ustawienia głowy kości udowej. Badania obrazowe potwierdziły onflikt panewkowo-udowy typu krzywkowego bez cech wtórnego uszkodzenia obrąbka i chrząstki szklistej w zakresie powierzchni artykulacyjnych. Biorąc pod uwagę wyniki badania klinicznego, badań obrazowych oraz aktywność sportową pacjenta, podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym.

Wykonano artroskopię stawu biodrowego lewego. W ułożeniu na plecach, pod kontrolą monitora RTG wprowadzono portale przedni, przednio-przyśrodkowy, przednio-boczny. W przedziale obwodowym stwierdzono znacznego stopnia przerost błony maziowej, zmianę FAI typu krzywkowego. Wykonano shaving błony maziowej i usunięto zmiany z szyjki kości udowej. Przebieg leczenia pooperacyjnego bez powikłań.

Rehabilitacja

Plan rehabilitacji opierał się na czterech fazach związanych z typem zabiegu oraz czasem, jaki od niego upłynął. Część wytycznych dla dwóch pierwszych etapów podana została na karcie wypisowej ze szpitala. Od zabiegu artroskopii do kluczowych zawodów w sezonie pozostawało niecałe 13 tygodni, w związku z czym program terapii został skrócony, z zachowaniem wszystkich niezbędnych dla bezpieczeństwa pacjenta faz, zasad i kryteriów usprawniania ruchowego.

Faza I

1.–4. tydzień

Celem fazy była maksymalna ochrona odbudowujących się tkanek, kontrola stanu zapalnego, złagodzenie odczuć bólowych, przywracanie zakresu ruchu w stawie biodrowym oraz kontroli nerwowo-mięśniowej. W ciągu pierwszych 7 dni zalecone było ograniczenie obciążania operowanej kończyny do ok. 50% masy ciała, co skutkowało poruszaniem się chorego z dwiema kulami. W tym okresie stosowano ćwiczenia utrzymujące zakres ruchu (zgięcie stawu biodrowego ograniczone do 90°), takie jak: jazda na cykloergometrze rowerowym bez obciążenia, pozycja leżenia na brzuchu, rocking w czworakach, ćwiczenia rotacji wewnętrznej oraz zewnętrznej w odciążeniu, ćwiczenia bierne stawu biodrowego. Ćwiczenia wzmacniające opierały się głównie na napięciach izometrycznych mięśni odwodzących, przywodzących i prostujących w stawie biodrowym, a także na wykorzystaniu ćwiczeń w łańcuchach zamkniętych (zdj. 5) [11, 12].

Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne polegało na zastosowaniu terapii manualnej (zdj. 6) oraz zabiegów fizykalnych. Wykonywano mobilizację ślizgową oraz trakcyjną stawu biodrowego, mobilizację tkanek miękkich okołostawowych, stretching rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych stawu biodrowego, krioterapię oraz elektroterapię (transcutaneus electrical nerve stimulation – TENS).

Zdj. 5. Ćwiczenia stabilizacji stawu biodrowego w łańcuchu kinematycznym zamknięty

 

Zdj. 6. Mobilizacja stawu biodrowego

 

Pacjent w domu miał za zadanie przyjmować pozycję leżenia na brzuchu oraz zalecono mu trening na cykloergometrze rowerowym.

Faza I trwała do 4. tygodnia, a kryterium pozwalającym na przejście do fazy II było osiągnięcie przez pacjenta 75% zakresu ruchu nieoperowanego stawu biodrowego, możliwość całkowitego bezbólowego obciążenia operowanej kończyny oraz odpowiednia aktywność mięśnia pośladkowego średniego. Musiał on być wystarczająco silny, aby utrzymać pozycję leżenia na boku z odwiedzioną nogą bez kompensacji mięśnia czworobocznego lędźwi i mięśnia naprężacza powięzi szerokiej [12, 13].

Faza II

5.–6. tydzień

Głównym celem fazy II było dalsze zwiększanie zakresu ruchu w stawie biodrowym, przywrócenie prawidłowego wzorca chodu, ochrona odbudowujących się tkanek oraz progresywne wzmacnianie mięśni. Ćwiczenia wzmacniające w tym okresie skupiały się na kontynuacji ćwiczeń z fazy I, dodano trening na trenażerze eliptycznym oraz stepperze. Trening na cykloergometrze rowerowym wykonywany był ze wzrastającym stopniowo obciążeniem. W tym okresie wykonywano ćwiczenia rotacji wewnętrznej z oporem, przysiady z taśmą oporującą odwodzenie w stawach biodrowych oraz bridging – początkowo na dwóch nogach (zdj. 7), a następnie na jednej nodze. W tym etapie wprowadzono ćwic...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy