Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

17 czerwca 2019

NR 106 (Czerwiec 2019)

Laser biostymulacyjny w fizykalnej terapii łączonej

0 132

W fizjoterapii nie obowiązuje zasada monoterapii, czyli stosowania wyłącznie jednego rodzaju energii w konkretnym schorzeniu. Nie ma także schorzenia, któremu towarzyszy tylko jeden objaw. To sprawia, że terapia fizykalna ma charakter łączony, a dobór bodźców odpowiada udokumentowanej efektywności w pomniejszaniu objawu dominującego na danym etapie leczenia schorzenia. Stosowane zabiegi będą się wzajemnie uzupełniać, aby kompleksowa fizjoterapia dała efekt bezpośredni i długotrwały.

Efekty terapii polegającej na połączeniu dwóch jednocześnie aplikowanych bodźców, stosowaniu zabiegów fizykoterapeutycznych jeden po drugim lub zabiegu fizykoterapeutycznego i kinezyterapii wymagają dowodów wypływających z badań klinicznych w celu wskazania najlepszych procedur terapeutycznych.

Planując metodykę zabiegów łączonych, należy pamiętać o stopniowaniu siły bodźca [39]. Zastosowanie bodźców o sile przekraczającej możliwości adaptacyjne tkanek czy organizmu może wywoływać nieodwracalne skutki [38]. W zależności od rodzaju bodźca i reakcji tkanek należy wprowadzać nawet kilkudniowe przerwy. 

Młodą, lecz dynamicznie rozwijającą się metodą leczenia fizykalnego jest laseroterapia. Jest ona stosowana w celu pomniejszania bólu, łagodzenia zapalenia, również w leczeniu ran i redukcji obrzęku [8, 40]. Efekt przeciwbólowy jest związany zarówno z hiperpolaryzacją błon komórkowych oraz receptorów bólowych, jak i ze wzrostem wydzielania endorfin. Redukcję bólu po zastosowaniu laseroterapii w ostrym i przewlekłym bólu potwierdzają badania kliniczne [11, 15]. Poprzez działanie przeciwbólowe, wspomaganie gojenia tkanek i efekty biostymulacji metoda ta ma zastosowanie w leczeniu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych 
[11, 15, 18]. Opisano wpływ laseroterapii w regeneracji więzadeł [40], działanie przeciwzapalne [47] oraz redukcję obrzęku poprzez stymulację układu limfatycznego [9, 22]. Przeprowadzone badania in vivo i in vitro dowodzą hamującego wpływu promieniowania laserowego o długości fali 830 nm na przewodnictwo we włóknach Aδ i C [51, 52]. Indukowana laserem blokada przewodnictwa nerwowego może prowadzić do długookresowej analgezji [2]. Ponadto wykazano wzrost aktywności enzymów, zwiększenie syntezy ATP oraz poprawę mikrokrążenia krwi [47]. 

Pomimo rozwoju myśli technicznej, udoskonalanej aparatury i obiecujących wyników badań naukowych pozostaje wiele pytań dotyczących oddziaływania promieniowania laserowego, które wymagają odpowiedzi opierających się na wynikach badań. 
 

Biostymulacja laserowa


Promieniowanie laserowe w zakresie biostymulacji stymuluje tkanki, komórki i struktury, jednocześnie nie powodując ogrzania. Proces biostymulacji laserowej jest efektem laserów niskoenergetycznych o małej i średniej mocy [7, 19, 42].

Niskoenergetyczne promieniowanie laserowe w fizjoterapii działa w zakresie światła podczerwonego i czerwonego. Lasery działające w zakresie światła podczerwonego wnikają w głąb tkanek. Najczęściej stosowane długości fali to 808, 830 i 904 nm. Warunkują one procesy aktywnej transmisji i absorpcji w tkance nawet do kilku centymetrów w głąb [21]. W zakresie czerwieni promieniowanie emitują lasery o długości fali 650, 670 i 685 nm. Promieniowanie to wnika płycej i ma zastosowanie w leczeniu zmian w obszarze skóry [21].


Rodzaje laserów


Lasery można podzielić ze względu na rodzaj emisji, moc, długość fali, a także ośrodek czynny – laserujący. Powyższe dane będą warunkowały zastosowanie promieniowania laserowego w danej jednostce chorobowej [30]. Ze względu na rodzaj pracy wyróżnia się lasery o pracy ciągłej oraz impulsowej. Lasery o pracy impulsowej emitują wiązkę światła w równo powtarzających się okresach. Emisja może występować jako pojedyncze impulsy lub jako serie impulsów. Częstotliwość impulsów w seriach może się zmieniać. W emisji impulsowej jest generowana większa moc niż w emisji ciągłej, a moc promieniowania zmienia się w jednostce czasu [41]. 
W emisji ciągłej moc lasera jest taka sama przez cały cykl pracy lasera. 
Ze względu na moc generowanego promieniowania można wyróżnić:

  • lasery małej mocy (1–6 mW), tzw. lasery miękkie,
  • lasery średniej mocy (7–500 mW), 
  • lasery dużej mocy (powyżej 500 mW), tzw. lasery twarde.

Ze względu na rodzaj ośrodka czynnego wyróżnia się:

  • lasery półprzewodnikowe – ośrodkiem są materiały półprzewodnikowe, najczęściej dioda galowo-arsenkowa (Ga-As) (635–980 nm), 
  • lasery gazowe: helowo-neonowe, CO2, argon, krypton itp. – ośrodkiem czynnym jest gaz lub mieszanina gazów,
  • lasery cieczowe – ośrodkiem czynnym jest barwnik organiczny w zawiesinie lub w roztworze,
  • lasery na ciele stałym: Nd:YAG, Er:YAG, rubinowy, półprzewodnikowe (często klasyfikowane oddzielnie). 

W biostymulacji najczęściej stosuje się: 
laser helowo-neonowy (He-Ne) – to laser oparty na gazowym ośrodku czynnym. Generuje promieniowanie o stałej mocy i długość fali 632,8 nm (w zakresie barwy czerwonej promieniowania elektromagnetycznego); 
lasery półprzewodnikowe – w tej grupie stosuje się laser galowo-arsenowy (Ga-As, długość fali 904 nm) i galowo-aluminiowo-arsenowy (GaAlAs, o długości fali 820 i 830 nm).
Lasery te generują promieniowanie o mocy szczytowej 5, 10 i 20 W. Częstotliwość impulsów wynosi 0,25, 5 i 10 kHz, a czas trwania impulsu waha się między 150 a 200 ns [17].


Okienko optyczne skóry


Długość fali, stały parametr dla danego lasera, warunkuje głębokość penetracji i absorpcji promieniowania. Najgłębiej tkanki ludzkie penetruje promieniowanie laserowe o długości 550–950 nm [8], według innych autorów – promieniowanie o długości fali zawartej między 600 a 1300 nm [14, 24, 41, 50]. Te długości promieniowania odpowiadają tzw. okienku optycznemu skóry. 

Okienko optyczne, inaczej zwane terapeutycznym, to obszar, w którym transmisja promieniowania w komórkach jest największa. Zakres długości promieniowania okienka optycznego dla zabiegów fizykalnych odpowiada dalekiej czerwieni i bliskiej podczerwieni. W zakresie barwy czerwonej wiązka laserowa wnika w skórę na głębokość 1–2 mm (np. laser He-Ne), natomiast do 2–4 mm wnikają fale w zakresie krótkiej podczerwieni (np. GaAlAs – laser galowo-aluminiowo-arsenowy) [23]. W fizjoterapii wykorzystuje się długość mieszczącą się w zakresie okienka optycznego, aby absorbowana energia promieniowania docierała do mięśni, ich przyczepów i więzadeł. 

Zabieg laseroterapii będzie skuteczny i prawidłowo wykonany, jeśli zostanie dobrana odpowiednia dawka energii. Stosowane gęstości energii w biostymulacji laserowej 
dzieli się na tzw. dawki słabe (1–4 J/cm2), średnie (5–8 J/cm2) i mocne (9–12 J/cm2) [35, 48]. Niskie dawki, ok. 4 J/cm2, mają zastosowanie na początkowym etapie terapii. W stanach przewlekłych nie powinno się przekraczać gęstości energii 12 J/cm2 [35, 48]. Wynikiem stosowania zabiegów biostymulacyjnych o niskich gęstościach energii są zmiany adaptacyjne tkanek. Należy przewidzieć, że w niektórych przypadkach duże dawki mogą zwalniać procesy lecznicze, a nawet powodować zniszczenie struktur tkankowych [20, 34],stąd podczas dobierania dawek należy przestrzegać prawa Arndta–Schultza. 

Promieniowanie laserowe ulega procesom odbicia, rozproszenia i absorpcji. Absorpcja, czyli pochłanianie, zależy – jak wcześniej wspomniano – od długości fali, gęstości powierzchniowej energii, geometrii wiązki i właściwości tkanki biologicznej (pigmentacji skóry, ukrwienia, pH, wieku osoby poddawanej naświetlaniu). Szerokość okienka optycznego zależy od zawartości wody, hemoglobiny, melaniny w skórze, zawartości aminokwasów aromatycznych (tyrozyna, tryptofan) i ukrwienia tkanek podskórnych. Tyrozyna, tryptofan i melanina głównie absorbują światło w przedziale 260–277 nm [45]. Odbicie i rozproszenie zależy od wielu czynników, m.in. od kąta padania wiązki laserowej, zróżnicowania warstw tkanki poddawanej stymulacji [8]. Odbiciu w czasie zabiegu ulega 40–50% promieniowania [45, 48].

Na rozproszenie wiązki laserowej będzie miał wpływ sposób naświetlania. W metodzie skanowania rozproszeniu będzie ulegać większa ilość promieniowania niż w metodzie kontaktowej.


Działanie biostymulacji laserowej


Lasery biostymulacyjne wywołują w tkankach efekty fotobiochemiczne: chemiczne, metaboliczne i fotodynamiczne. Promieniowanie laserowe jest pochłaniane przez fotoreceptory, które wzmagają reakcje biochemiczne. Fotoreceptorami tkankowymi są m.in. aminokwasy, kwasy nukleinowe, melanina, hemoglobina, bilirubina, rodopsyna, związki sterydowe czy karoten. Reakcja fotobiologiczna następuje w trakcie pochłaniania promieniowania laserowego przez tkankę, elektrony cząsteczki przechodzą do wyższego poziomu energetycznego, nadmiar energii zostaje oddany w postaci ciepła lub przemiany fotochemicznej. Pochłonięty foton światła aktywuje procesy utleniania w mitochondriach i cytoplazmie komórkowej. Następuje synteza ATP, który jest nośnikiem energii dla komórki, zwiększeniu ulega aktywność błony komórkowej, stężenie i aktywności Ca2+ oraz pobudzenie syntezy DNA, RNA i ATP, co z kolei powoduje wzrost syntezy niektórych białek [44]. Zachodzą zmiany w przenikalności błony komórkowej, zostaje przyspieszona wymiana elektrolitów. Dzięki proliferacji fibroblastów zwiększa się synteza kolagenu. 

W trakcie zabiegów laseroterapii są uwalniane substancje biologicznie czynne: histamina, serotonina, prostaglandyny, bradykininy, endorfiny. Substancje te kolejno mają znaczenie dla uzyskania efektu: przekrwienia, zmniejszenia zapalenia i hamowania bólu. Efektami biostymulacji laserowej są przyspieszenie procesów regeneracji tkanek miękkich, regeneracja tkanki kostnej przez wzrost aktywności osteoblastów i redukcja wysięku.

Choć laseroterapia jest uznaną metodą fizykoterapii, jest intensywnie rozwijana i weryfikowana. Zastosowanie laseroterapii z efektem biostymulacji u pacjentów z bólami szyjnego odcinka kręgosłupa przyniosło zmniejszenie bólu, a także zwiększenie zakresu ruchomości [35]. Pozytywne efekty lecznicze odnotowano również w zabiegach na odcinku lędźwiowym kręgosłupa [49]. 

Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe biostymulacji laserowej zostało wykorzystane w medycynie estetycznej, w tzw. kuracjach odmładzających. Laser biostymulacyjny oddziałuje na syntezę kolagenu i uelastycznia tkankę. Jest stosowany w zabiegach skórnych przy likwidowaniu trądziku, blizn, a także w stanach zapalnych stóp, np. przy wrastających paznokciach [21].

W przypadku braku powodzenia zastosowania ultradźwięków we wspomaganiu gojenia opóźnionego zrostu kości zastosowanie laseroterapii przyniosło pożądany efekt terapeutyczny. Wyniki powyższych badań wskazują na skuteczność laseroterapii o częstotliwości 1500 Hz, mocy 1,8 W/cm2 i długości fali 904 nm [16].

 

Wskazania do stosowania laseroterapii:

  • zespoły bólowe – naświetlanie punktów spustowych,
  • choroby układu mięśniowo-szkieletowego, choroby narządu ruchu,
  • uszkodzenia nerwów obwodowych, 
  • neuralgie,
  • uszkodzenia tkanek – rany, odleżyny, owrzodzenia żylne,
  • obrzęki limfatyczne i pourazowe,
  • choroba Raynauda,
  • gruźlica płuc – w tym wypadku nie ma randomizowanych badań, ten przypadek wymaga kolejnych badań.


Zabiegi laseroterapii są wykorzystywane w reumatologii, ortopedii i neurologii [45]. 

Przeciwwskazania do stosowania laseroterapii można podzielić na bezwzględne i względne.


Przeciwwskazania bezwzględne:

  • ciąża – przede wszystkim naświetlanie jamy brzusznej i miednicy,
  • choroby nowotworowe,
  • choroby krwi,
  • trzy miesiące po zawale mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania względne:

  • miejsca, które były poddane radioterapii,
  • miejsca ze skórą uszkodzoną wskutek promieniowania rentgenowskiego, jonizującego lub nadfioletowego,
  • gorączka,
  • padaczka.

Łączenie zabiegów fizykoterapeutycznych


Laseroterapię łączy się z innymi zabiegami fizykoterapeutycznymi: polem magnetycznym, elektroterapią prądami interferencyjnymi, TENS. Popularnym połączeniem jest laseroterapia i kinezyterapia, wzbogacone krioterapią [34].
Wykonując kilka zabiegów w jednej terapii, należy pamiętać o zachowaniu odpowiedniej kolejności uzależnionej od mechanizmów działania poszczególnych czynników fizykalnych.
W fizjoterapii zabiegi łączy się według trzech typów:

  • I typ – zabiegi są wykonywane jeden po drugim,
  • II typ – jednocześnie są stosowane dwa zabiegi lub większa ilość bodźców fizykalnych,
  • III typ – zabiegi łączy się z farmakoterapią [10, 38].
     

I typ łączenia – laseroterapia z innymi zabiegami następującymi po sobie: kinezyterapią, elektroterapią itd.


Analiza badań wskazuje na najczęstsze zastosowanie laseroterapii w połączeniu z polem magnetycznym lub krioterapią, a następnie z kinezyterapią oraz elektroterapią. 

Zastosowanie laseroterapii (promieniowanie podczerwone o długości fali 810 nm, mocy 200 mW, gęstości energii 6 J/cm2, techniką kontaktową, 15 zabiegów w serii) wraz z kinezyterapią w zespole bolesnego barku przyniosło efekt zmniejszenia bólu i okazało się efektywniejsze od połączenia TENS i kinezyterapii [26].

W grupie 31 osób z urazem splotu ramiennego prowadzono terapię składającą się z kilku zabiegów fizykalnych. Krioterapię ogólnoustrojową (-140°C) połączono z ćwiczeniami, magnetoterapią (15 Hz), laseroterapią (gęstość powierzchniowa (80 J/cm2, moc promieniowania 600 mW, czas zabiegu 15 min), elektroterapią i masażem, co przyniosło zmniejszenie bólu, zwiększenie zakresu ruchomości w stawie oraz nieznaczne zwiększenie siły mięśniowej [53]. P...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy