Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

25 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Leczenie blizn po operacjach chirurgicznych

20

Obecnie leczenie chirurgiczne stało się bardzo popularną gałęzią medycyny. Dzięki postępowi technologii medycznej możliwe stało się niesienie pomocy pacjentom, którzy jeszcze niedawno byli skazani na cierpienie. Niestety, zabiegi chirurgiczne oprócz oczywistych zalet mają również swoiste skutki uboczne. Należą do nich blizny, które są wynikiem przekroczenia ciągłości tkanki.

Organizm ludzki jest przygotowany do odbudowy integralności tkanki poprzez procesy ziarninowania zachodzące w trakcie gojenia blizn. Niezwykle istotne są tutaj prawidłowo przebiegające po sobie cykle gojenia rany. Nieprawidłowości w tym zakresie mogą prowadzić do powstania ograniczenia mobilności tkanki miękkiej, co w konsekwencji prowadzi do nasilenia dolegliwości bólowych oraz ograniczenia w prawidłowym działaniu układu mięśniowo-szkieletowego (kształtowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych) [1].
Proces gojenia się uszkodzeń przebiega w trzech podstawowych fazach:

  • faza I – faza stanu zapalnego (48–72 godziny),
  • faza II – proliferacja (trzy–sześć tygodni),
  • faza III – przebudowa, bliznowacenie (od trzech tygodni do nawet kilku lat).

Pomimo ogólnie przyjętych ram czasowych zawsze należy pamiętać, że są one podane orientacyjnie. Każda tkanka goi się inaczej i w zależności od tego, jak duże było zranienie, jakiej okolicy ciała dotyczyło, jak było głębokie, jaki jest ogólny stan pacjenta i jakie ma skłonności do powstawania bliznowców, proces gojenia i bliznowacenia może przebiegać w różnym tempie. 
Niezwykle istotny w procesie gojenia się jest stan zapalny, który w różnym nasileniu towarzyszy wszystkim powyżej opisanym fazom poprzez działanie mediatorów stanu zapalnego. 

Podział blizn według Mustoe

  • Blizna prawidłowa – ma perłowy kolor, jest płaska i nie wystaje ponad obszar otaczającej ją skóry.
  • Blizna nieprawidłowa – jest barwy czerwonej. Pacjent odczuwa w jej obszarze bolesność oraz swędzenie. Blizna lekko wystaje ponad obszar otaczającej ją skóry.
  • Blizna przerosła liniowa – koloru czerwonego, lekko uniesiona. Czasami pacjenci odczuwają ból i swędzenie. Blizna nie wykracza poza zakres rany chirurgicznej.
  • Blizna przerosła o dużej powierzchni – blizna o większej płaszczyźnie, wypukła. Czasami pacjenci czują swędzenie.
  • Mały bliznowiec (keloid) – pacjent czuje swędzenie w obszarze blizny. Jest ona wypukła i wykracza poza obrys rany.
  • Duży bliznowiec (keloid) – duża, wypukła blizna. Pacjent skarży się na swędzenie i ból. Blizna wykracza poza obszar rany [2].


Zabieg chirurgiczny prowadzi do uszkodzenia tkanek przebiegających przez wszystkie warstwy:

  • skórę, czyli obszar leżący najbardziej powierzchownie (naskórek oraz skóra właściwa),
  • powięź powierzchowną (umożliwia ruch poślizgu mięśni pod skórą w trakcie ich skurczu),
  • powięź głęboką (synchronizacja aktywności mięśni umożliwiająca wykonywanie płynnych i ekonomicznych ruchów) [3].

Uszkodzenie tkanek miękkich może doprowadzić do zaburzeń właściwego poruszania się względem siebie wyżej wymienionych elementów tkankowych. To z kolei zaburza właściwą propriocepcję oraz równowagę pomiędzy synergistami i antagonistami, co z kolei prowadzi do dysfunkcji motorycznych [4].

Fizjoterapia w leczeniu blizn

Celem postępowania fizjoterapeutycznego jest przywrócenie funkcjonalności obszaru, w którym znajduje się blizna. Należy pamiętać, że niezwykle istotne jest tutaj właściwie dobrane postępowanie fizjoterapeutyczne. 

Wczesna faza pracy z blizną
We wczesnej fazie pooperacyjnej należy się skupić na tkankach otaczających bliznę (również w nich, mimo iż nie są bezpośrednio uszkodzone, zostaje zaburzona produkcja kolagenu). Bezpośrednie działanie na bliźnie zastosowane zbyt wcześnie może doprowadzić do nasilenia stanu zapalnego, a co za tym idzie – zwiększyć obrzęk w obszarze uszkodzonym, co z kolei wydłuża pierwszą fazę gojenia i zaburza cały proces. 
Wczesna faza pracy z blizną charakteryzuje się kontrolą naturalnie przebiegającego procesu zapalnego. Za wydzielanie kolagenu i fibroblastów są odpowiedzialne cytokininy TGF- (ich nadmierna produkcja może doprowadzić do powstania dużej ilości kolagenu, co skutkuje przerostem blizny), więc kontrola stanu zapalnego jest priorytetem. 
Terapia manualna jest ukierunkowana na uzyskanie prawidłowej, przedoperacyjnej ruchomości oraz poślizgu (o ile oczywiście jest to możliwe do uzyskania). 
Pracę z blizną rozpoczyna się od tkanek ją otaczających. Możliwa staje się ich mobilizacja oraz masaż limfatyczny, wspomagający miejscowo krążenie (dochodzi do odprowadzania nadmiaru limfy, dzięki czemu zmniejsza się opuchlizna, a co za tym idzie – reakcja zapalna w obszarze poddawanym zabiegowi) [5].

Praca z blizną w fazie przebudowy
Po wygojeniu się rany można się skupić na mobilizacjach bezpośrednio w obrębie blizny. Badania przeprowadzone przez Bouffard i wsp. pokazały, że krótkie rozciąganie tkanek o niewielkiej amplitudzie powoduje zmniejszenie zrostów pomiędzy tkankami [1]. Techniki o niewielkim nasileniu zapobiegają rozejściu się rany i aktywizacji procesu zapalnego.
Mając do czynienia z blizną w fazie przebudowy, która nie odzyskała prawidłowej fizjologicznej ruchomości sprzed zabiegu, można zastosować techniki, które prowadzą do poprawy jej ruchomości. Dzielą się one na trzy grupy: 

  • pierwsza opiera się na aplikacji długotrwałego nacisku prowadzącego do zwiększenia zakresu ruchu, 
  • druga to techniki oparte na przedłużonym rozciąganiu blizny (jednokierunkowo lub przebiegające w sposób wielokierunkowy), 
  • trzecia to rytmiczna mobilizacja w kierunku ograniczenia ruchu (można zastosować nacisk wielokierunkowy) [6]. 

Zanim rozpocznie się pracę manualną, należy dokładnie zlokalizować kierunek ograniczenia ruchomości (podłużny, poprzeczny, rotacyjny, próba oddzielenia blizny od tkanek leżących bezpośrednio pod nią).
Terapię ukierunkowuje się na ograniczenie zlokalizowane w badaniu. Stosuje się zasadę progresji pracy, rozpoczynając od delikatnego ucisku i mobilizacji, stopniowo zwiększając nasilenie bodźców aplikowanych w trakcie terapii.
Podstawowe techniki stosowane w terapii blizny 

  • Rozciąganie makroskopowe – to najmniej bolesna technika. Stosuje się rozciąganie aplikowane całą dłonią lub palcami, rozpoczynając od kierunku wzdłuż blizny. Stopniowo zmienia się kierunek pracy (prostopadle do pierwotnego, a następnie promieniście).
  • Zataczanie delikatnych kręgów – stopniowo zwiększa się głębokość bodźców, działając bezpośrednio w sąsiedztwie blizny. Początkowo mobilizacja przebiega w sposób liniowy, następnie przechodzi się do zataczania kręgów. 
  • Mocne rozciąganie o charakterze „J” – ta technika bazuje na poprzedniej, ma jednak zdecydowanie intensywniejszy charakter oraz obejmuje większy obszar tkanek.
  • Pionowe dźwiganie – chwyta się bliznę pomiędzy kciukiem i pozostałymi palcami i rozciąga w pionie.
  • Rolowanie skóry – tę technikę stosuje się w przypadku, gdy ograniczenie ruchomości w obrębie blizny występuje pomiędzy skórą a tkanką powierzchniową. Podnosi się bliznę pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym, a następnie delikatnie roluje skórę [5].

Utrwalenie efektów mobilizacji blizny można uzyskać np. poprzez zastosowanie poizometrycznej relaksacji mięśniowej (PIR). Techniki te umożliwiają uzyskanie możliwie najlepszej elastyczności tkanek, w obrębie których znajduje się blizna. Zapobiega się również przenoszeniu nieprawidłowego napięcia mięśniowego w odległe struktury ciała ludzkiego. 
Inną wspomagającą techniką jest zastosowanie masażu tkanek głębokich, który ma za zadanie odzyskanie prawidłowego ślizgu pomiędzy tkankami objętymi uszkodzeniem. 
Wszystkie powyższe elementy mogą zostać utrwalone z zastosowaniem odpowiednich aplikacji kinesiologytapingu. 

Fizykoterapia w leczeniu blizn

Leczenie blizn można wspomóc fizykoterapią. Zastosowanie znajdzie tutaj: 

  • elektrostymulacja,
  • elektroterapia (galwanizacja, jonoforeza) – jeżeli celem jest pobudzenie ziarninowania, stosuje się stymulację z użyciem katody, natomiast przy stymulacji naskórkowania – stymulację anodową,
  • magnetostymulacja (szczególnie w pierwszej fazie gojenia),
  • światłolecznictwo,
  • laseroterapia – zastosowanie...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy