Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 czerwca 2013

NR 40 (Czerwiec 2013)

Leczenie metodą Briana Mulligana w przypadku zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających oraz ograniczenia ruchomości w obrębie stawu kolanowego – praktyczne zastosowanie technik MWM

24

Techniki mobilisation with movement są połączeniem wykonywanych jednocześnie przez terapeutę i pacjenta ślizgów z ruchami fizjologicznymi w leczonym stawie. Mogą służyć jako osobne narzędzie lecznicze lub współgrać w procesie leczenia pacjenta z innymi technikami manualnymi, np. mobilizacjami trakcyjnymi wg Kaltenborna, terapią metodą McKenziego czy leczeniem metodą torowania nerwowo-mięśniowego.


Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów, nazywane również chorobą zwyrodnieniową (arthrosis deformans; ostearthrosis), są zespołem chorobowym polegającym na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Zmiany te mają charakter powolny, stale postępujący, z biegiem czasu prowadzą do: 

POLECAMY

  • ograniczenia zakresów ruchów stawów, 
  • bólów, 
  • przykurczów,
  • usztywnień. 

Przyczyny zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających nie są dotychczas dostatecznie znane. Zazwyczaj rozróżnia się dwie zasadnicze grupy: zmiany pierwotne samoistne (arthrosis deformans idiopathica) – brak tutaj bliższego czynnika wywołującego zmiany, oraz zmiany wtórne (arthrosis deformans secundaria), wynikające z uprzednio przebytej choroby stawu. Choroba rozpoczyna się powoli i niepostrzeżenie. Pierwszymi objawami stwierdzanymi przez pacjenta są ograniczenia ruchomości stawu, osłabienie kończyny, uczucie zmęczenia, a następnie okresowe dolegliwości bólowe. Miejscowo możliwe jest pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu, ograniczenie zakresu ruchów, w zaawansowanych przypadkach nawet przykurcze i bolesność uciskowa. Podczas ruchów wyczuwa się trzeszczenie ocierających się o siebie powierzchni stawowych. Z biegiem czasu choroba zazwyczaj postępuje, pojawiają się bóle również w okresie spoczynku, sprawność chorego ulega stopniowemu pogorszeniu. 

Na zdjęciach rentgenowskich (RTG) zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu objawiają się początkowo nieznacznym zwężeniem szpary stawowej (scieńczenie chrząstki) oraz sklerotyzacją kostnej powierzchni stawowej. Wraz z upływem czasu na brzegach stawu pojawiają się narastające dziobiaste wyrośla kostne (osteofity). Kondensacja tkanki kostnej pojawia się zawsze w miejscu największego ucisku, w okresie późniejszym na skutek rozpadu tkanki kostnej mogą uwidocznić się w tych miejscach okrągławe, torbielowate ubytki cienia kostnego, co świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis)

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w kolanie są często spotykane. Szczególną ich przyczyną są wadliwe ustawienia kości udowej i kości piszczelowej względem siebie (koślawość i szpotawość). Inną przyczyną powstawania gonarthrosis są anomalie wrodzone jak odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn stawowych kłykci udowych czy niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano (np. nawykowe zwichnięcie rzepki). Najważniejszym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu tych zmian są zmiany urazowe i powtarzające się mikrourazy stawu kolanowego. 

W początkowym etapie chorzy skarżą się na postępujące osłabienie i szybką męczliwość kończyny, postępujące ograniczenie ruchomości. Często w późniejszych okresach choroby pojawia się przykurcz zgięciowy. Bóle pojawiają się stopniowo i stopniowo się nasilają lub są zapoczątkowane nagłym urazem. Okresy zaostrzeń przeplatają się z długimi nieraz okresami remisji. Miejscowo stwierdza się pogrubienie obrysów kolana, wychudzenie mięśni uda (szczególnie mięśnia czworogłowego). Rzepka jest pogrubiała i niekiedy przemieszczona ku górze, jej bierna przesuwalność jest ograniczona. Kolano wykazuje często wzmożenie ucieplenia. Podczas ruchów rzepki i stawu kolanowego wyczuwa się trzeszczenie spowodowane ocieraniem się nierównych powierzchni stawowych. Ruchy zgięcia, prostowania oraz rotacji w końcowym zakresie wywołują ból. W okresie zaostrzeń kolano jest pogrubiałe (nagromadzenie się nadmiernej ilości płynu stawowego), niekiedy nieznacznie zaczerwienione, wykazuje wzmożone ucieplenie, z biegiem czasu pojawia się przykurcz zgięciowy.

Zmiany radiologiczne

Pierwsze zmiany radiologiczne to kolcowate zaostrzenie guzków wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej i pogrubienie rzepki. W późniejszym okresie dołączają się osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej, widoczne jest zazwyczaj jednostronne zwężenie szpary stawowej. Często mimo obecności brzeżnych wyrośli kostnych chrząstka stawowa jest zachowana, a szpara stawowa radiologiczne niezwężona. W zaawansowanych przypadkach pojawia się znaczna sklerotyzacja podchrzęstnej tkanki kostnej oraz mogą dołączyć się zmiany torbielowate tkanki kostnej w miejscu największego obciążania oraz wolne ciała kostne. 

Zdarza się, że u niektórych chorych mimo dużego nasilenia zmian radiologicznych zmiany kliniczne są nieznaczne. Należy zaznaczyć, że zmiany zwyrodnieniowe widoczne na zdjęciu RTG są zauważalne prawie u wszystkich pacjentów w średnim wieku, mimo to często są bezobjawowe. Często występują stany występujące z obecnością wolnych ciał w stawie, co jest wynikiem ścierania się chrząstki stawowej. Nie zawsze diagnoza na podstawie zdjęcia RTG jest zgodna z objawami zgłaszanymi przez pacjenta. Badanie RTG jest tylko uzupełnieniem najważniejszego badania klinicznego wykonanego przez terapeutę. Terapeuta wykorzystuje badanie do: 

  • potwierdzenia wcześniej postawionej diagnozy, 
  • wykluczenia występującego uszkodzenia (złamanie), 
  • diagnostyki różnicowej,
  • wykluczenia możliwości występowania poważnej patologii (czerwone flagi). 

Ograniczenie zakresu ruchomości – wzorzec torebkowy, badanie ruchomości biernej

We wstępnym badaniu należy wykluczyć odcinek lędźwiowy kręgosłupa oraz staw biodrowy jako przyczynę bólu. Następnie bada się dwa ruchy bierne: zgięcie i wyprost, co pozwala na ocenę torebki stawowej. We wzorcu torebkowym bardziej ograniczone jest zgięcie aniżeli wyprost w proporcjach: 5° – ograniczenie wyprostu, 70° – ograniczenie zgięcia przy całkowitym zakresie rotacji. Przy zaawansowanych stanach zwyrodnieniowych ograniczenie zgięcia o 90° może mieć wpływ na rotację. Staw prawidłowy wykazuje miękkie czucie końcowe podczas zgięcia, a w wyproście twarde. Zazwyczaj ból pojawia wraz z czuciem końcowym. Jeżeli najpierw pojawia się ból, a potem czucie końcowe, może to świadczyć o występującym uszkodzeniu. Następnie bada się więzadła, ich bolesność i wiotkość. Jeżeli występuje tylko bolesność, wskazuje to na naciągnięcie mniejszego stopnia, natomiast występująca bolesność i wiotkość świadczą o znacznym naciągnięciu. Występująca bezbolesna duża wiotkość oznacza znaczne zapalenie urazowe z towarzyszącym zerwaniem. Standardowe badanie obejmuje: 

  • bierne zgięcie, 
  • bierny wyprost, 
  • koślawienie i szpotawienie kolana w delikatnym zgięciu, 
  • bierną rotację wewnętrzną i zewnętrzną w zgięciu stawu kolanowego (zniesione napięcie więzadłowe), 
  • test szuflady przedniej, tylnej i bocznej.

Badanie struktur kurczliwych – testy oporowe

W celu oceny struktur kurczliwych wykonuje się: zgięcie z oporem, wyprost z oporem, rotację wewnętrzną i zewnętrzną z oporem. Testy zostają przeprowadzone jako maksymalne napięcie izometryczne w neutralnej pozycji stawu. Podczas badania należy zwrócić uwagę na dwa kryteria: ból – w czasie napięcia, w czasie wielokrotnego napięcia, w czasie napięcia po obciążeniu oraz po zwolnieniu napięcia – świadczące o uszkodzeniu przyczepów, siłę – ból, dysfunkcję neurologiczną, kompletne zerwanie ścięgna, symulację ze strony pacjenta. 

Mobilizacje stawu kolanowego połączone z ruchem – techniki mobilisation with movement

Mobilizacje te są połączeniem wykonywanych jednocześnie przez terapeutę ślizgów, włączając w to rotację, z ruchami fizjologicznymi w stawie wykonywanymi przez pacjenta lub terapeutę. Podczas wykonywania danej mobilizacji przez terapeutę pacjent jest proszony o wykonanie ruchu czynnego o ograniczonym zakresie i/lub wywołującego ból. W efekcie uzyskuje się natychmiastową i trwałą poprawę w postaci zwiększenia zakresu ruchomości i/lub zniesienia bólu podczas wykonywania pożądanego ruchu, każde kolejne wykonanie poprzednio testowanego ruchu powinno być o wiele łatwiejsze. 

Wykonywane mobilizacje przebiegają po poprawnym ustawieniu w stawie (terapeuta uzyskuje poprawne ustawienie w stawie zgodnie z jego anatomią). Obowiązuje tutaj zasada: najpierw uzyskaj poprawne ustawienie w leczonym stawie, a dopiero później w tym poprawnym ustawieniu wykonaj bezboleśnie ograniczony ruch. Należy cały czas obserwować reakcje pacjenta podczas wykonywania zadanego ruchu, aby upewnić się, że nie odczuwa on bólu. 

Terapeuta stosuje różne połączenia ślizgów w płaszczyźnie równoległej czy prostopadłej w celu określenia właściwej płaszczyzny leczenia i stopnia mobilizacji. Właściwa reakcja pacjenta pozwala terapeucie podjąć decyzję, czy techniki mobilisation with movement (MWM) są wskazane i czy staną się częścią terapii danego pacjenta. Brian Mulligan uważa, że nieprawidłowości w ułożeniu elementów stawowych względem siebie, będące następstwem urazu, zmian zwyrodnieniowych lub przeciążenia, powodują ograniczenie ruchomości i/lub ból. Nieprawidłowości tych nie da się pewnie wykryć palpacyjnie czy nawet za pomocą zdjęcia RTG, ale gdy utrzyma się korekcyjną mobilizację (repozycję w stawie) i podczas repozycji wykona się kilka powtórzeń ograniczonego ruchu, przywraca się bezbolesne funkcjonowanie stawu. 

Mobilizacja jest prawie zawsze wykonywana pod kątem prostym do płaszczyzny wykonywanego ruchu i będzie działać tylko w jednym kierunku (gdy podczas zabiegu uda się przywrócić ruch zgięcia, ta sama technika korekcyjna przywróci możliwość wyprostu, jeżeli jest on ograniczony). Dodatkową zaletą tych technik jest to, że kilkakrotne powtórzenie prawidłowo wykonywanej mobilizacji połączonej z ruchem przywraca w stawie zdolność poruszania się na właściwym torze ruchu. Jak wcześniej podkreślono, techniki MWM dają poczucie bezpieczeństwa i komfortu zarówno pacjentowi, jak i terapeucie, dlatego terapeuta powinien je wykorzystać w swoim warsztacie pracy z pacjentami ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi oraz ograniczeniem zakresu ruchu w obrębie stawu kolanowego.

Opisywane techniki należy wykorzystać u pacjentów, u których ruchomość w obrębie stawu kolanowego jest ograniczona i/lub bolesna. Testowanie i ocenę ruchomości pod kątem ograniczeń wykonuje się przed terapią w pozycji leżącej, stojącej czy w siadzie – w zależności od doboru techniki MWM i pozycji wyjściowej, w której będzie wykonywana mobilizacja.

Ograniczenie zgięcia lub wyprostu 

Aktywne zgięcie lub wyprost, technika w pozycji leżącej, mobilizacja wykonana bocznie lub przyśrodkowo do kierunku ruchu

Technika w pozycji leżenia przodem
Wykonując tę technikę, stosuje się przyśrodkowy ślizg w przypadku występowania bólu w wewnętrznej części kolana lub boczny ślizg w przypadku występowania bólu w bocznej części kolana. Pacjent w pozycji leżenia przodem. Terapeuta w celu wykonania przyśrodkowego ślizgu ustawia się po stronie przeciwnej do leczonej kończyny. Ustawia pas wokół własnej talii i podudzia pacjenta (blisko szpary stawowej – zasada krótkiej dźwigni). Jedną ręką stabilizuje udo pacjenta powyżej stawu kolanowego, a drugą stabilizuje podudzie pacjenta. Następnie biodrami napinając pas, wykonuje przyśrodkowy ślizg podudzia pacjenta. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia lub wyprostu w zależności od ograniczenia zakresu ruchu w stawie kolanowym. 
Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu zgięcia lub wyprostu zwiększy się i będzie bezbolesny (zdj. 1, 2). Terapeuta może wykonać ślizg boczny (jeżeli technika ślizgu przyśrodkowego jest nieskuteczna). W tym celu staje po stronie leczonego stawu kolanowego i za pomocą pasa wykonuje ślizg w kierunku bocznym. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia lub wyprostu w stawie kolanowym. Tak jak poprzednio – jeżeli technika jest wskazana, zakres ruchu zgięcia lub wyprostu zwiększy się i będzie bezbolesny (zdj. 3, 4).

Zdj. 1. Technika MWM – przyśrodkowy ślizg połączony ze zgięciem kolana

 

Zdj. 2. Technika MWM – przyśrodkowy ślizg połączony z wyprostem kolana

 

Zdj. 3. Technika MWM – boczny ślizg połączony ze zgięciem kolana

 

Zdj. 4. Technika MWM – boczny ślizg połączony z wyprostem kolana

Ograniczenie zgięcia 

Technika MWM w pozycji leżenia tyłem – bez użycia pasa oraz technika z użyciem pasa aktywizująca pacjenta
Tak jak poprzednio, wykonując tę technikę, terapeuta stosuje przyśrodkowy ślizg w przypadku występowania bólu w wewnętrznej części kolana lub boczny ślizg w przypadku występowania bólu w bocznej części kolana. Pacjent w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta staje po stronie leczonego stawu kolanowego, ustawia dłonie wokół stawu kolanowego pacjenta (blisko szpary stawowej – zasada krótkiej dźwigni). Jedną ręką stabilizuje udo pacjenta, powyżej stawu kolanowego, a drugą stabilizuje podudzie pacjenta. Następnie wykonuje przyśrodkowy ślizg podudzia pacjenta. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia w stawie kolanowym. 
Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu zgięcia zwiększy się i będzie bezbolesny (zdj. 5). Terapeuta może wykonać ślizg boczny (jeżeli technika ślizgu przyśrodkowego jest nieskuteczna). W tym celu staje, tak jak poprzednio, po stronie leczonego stawu kolanowego i za pomocą rąk wykonuje ślizg w kierunku bocznym. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia w stawie kolanowym. Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu zgięcia zwiększy się i będzie bezbolesny (zdj. 6). W celu uzyskania większego zakresu ruchu zgięcia, terapeuta może wykorzystać technikę z aktywizacją pacjenta, który wspomaga ruch pasem terapeutycznym. Terapeuta wykonuje za pomocą rąk ślizg boczny lub przyśrodkowy. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia w stawie kolanowym (pacjent wspomaga ruch przy użyciu pasa – dodatkowa aktywizacja ze strony pacjenta). Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu zgięcia zwiększy się i będzie bezbolesny (zdj. 7, 8).

Zdj. 5. Technika MWM – przyśrodkowy ślizg połączony ze zgięciem kolana. Technika bez użycia pasa

 

Zdj. 6. Technika MWM – boczny ślizg połączony ze zgięciem kolana. Technika bez użycia pasa

 

Zdj. 7. Technika MWM – przyśrodkowy ślizg połączony ze zgięciem kolana. Technika z użyciem pasa – aktywizacja pacjenta

 

Zdj. 8. Technika MWM – boczny ślizg połączony ze zgięciem kolana. Technika z użyciem pasa – aktywizacja pacjenta

Technika MWM wykonywana przy ograniczonym zgięciu w stawie kolanowym,

zasada wklęsłości/wypukłości według Kalterborna, technika z użyciem pasa aktywizująca pacjenta 
Pacjent w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta staje po stronie leczonego stawu kolanowego. Splata palce obu dłoni i ustawia je na zgiętym stawie kolanowym pacjenta (blisko szpary stawowej – zasada krótkiej dźwigni). Jedną dłonią stabilizuje dystalny koniec kości udowej, a drugą – proksymalny kości piszczelowej. Następnie „ściska dłonie”, wykonując ślizg grzbietowy kości piszczelowej (należy zwrócić szczególną uwagę na dokładny kierunek ślizgu, aby zabieg był bezbolesny dla pacjenta). Jeden koniec pasa założony jest wokół stawu skokowego leczonej nogi, a drugi koniec pacjent trzyma w dłoniach. Terapeuta wykonuje ślizg i utrzymuje go. Podczas utrzymania ślizgu pacjent próbuje aktywnie zgiąć kolano w połączeniu z dociskiem polegającym na delikatnym pociąganiu pasa. Technikę powtarza się kilkakrotnie. Jeżeli zabieg jest wskazany dla danego pacjenta, po każdym powtórzeniu techniki MWM nastąpi zwiększenie zakresu ruchu (zdj. 9).

PZdj. 9. Technika MWM – ślizg dogrzbietowy połączony z aktywnym zgięciem kolana. Technika z użyciem pasa – aktywizacja pacjentaodpis

Technika MWM wykonywana przy ograniczonym wyproście w stawie kolanowym, 

zasada wklęsłości/wypukłości według Kalterborna – modyfikacja własna
Pacjent w pozycji leżenia przodem, jego podudzie oraz rzepka wystają poza krawędź stołu. Terapeuta staje po przyśrodkowej stronie leczonego stawu kolanowego podudzia pacjenta (terapia boczna). Dystalna część uda ustabilizowana jest na stole. Terapeuta jedną dłonią obejmuje podudzie pacjenta, a drugą blisko szpary stawowej wykonuje ślizg dobrzusznie i utrzymuje go. Podczas utrzymania ślizgu prosi pacjenta o wykonanie ruchu wyprostu w stawie kolanowym. Technikę powtarza się kilkakrotnie. Jeżeli zabieg jest wskazany dla danego pacjenta, po każdym powtórzeniu techniki MWM nastąpi zwiększenie zakresu ruchu wyprostu (zdj. 10). Jeżeli opisana technika przynosi niewielkie rezultaty, terapeuta może również wykorzystać ustawienie po bocznej stronie stawu, obejmując przyśrodkową część podudzia (terapia przyśrodkowa). Jak poprzednio, terapeuta jedną dłonią obejmuje podudzie pacjenta, a drugą blisko szpary stawowej wykonuje ślizg dobrzusznie i utrzymuje go. Podczas utrzymania ślizgu prosi pacjenta o wykonanie ruchu wyprostu w stawie kolanowym (zdj. 11).

Zdj. 10. Technika MWM – ślizg dobrzuszny połączony z aktywnym wyprostem kolana – terapia boczna. Technika własna

 

Zdj. 11. Technika MWM – ślizg dobrzuszny połączony z aktywnym wyprostem kolana – terapia przyśrodkowa. Technika własna

Technika MWM wykonywana przy ograniczonym wyproście

w stawie kolanowym połączona z bocznym lub przyśrodkowym ślizgiem
Wykonując tę technikę terapeuta stosuje przyśrodkowy ślizg w przypadku występowania bólu w wewnętrznej części kolana lub boczny ślizg w przypadku występowania bólu w bocznej części kolana. Pacjent w pozycji leżenia tyłem. Terapeuta staje po bocznej stronie leczonego stawu kolanowego, ustawia dłonie wokół stawu kolanowego pacjenta (blisko szpary stawowej – zasada krótkiej dźwigni). Jedną ręką stabilizuje udo pacjenta powyżej stawu kolanowego, a drugą układa na proksymalnej części kości piszczelowej. Następnie wykonuje przyśrodkowy ślizg podudzia pacjenta. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu wyprostu w stawie kolanowym. 
Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu wyprostu się zwiększy i będzie bezbolesny (zdj. 12). Terapeuta może wykonać ślizg boczny (jeżeli technika ślizgu przyśrodkowego jest nieskuteczna lub bolesna). W celu jej wykonania staje tak jak w poprzedniej technice, za pomocą rąk wykonuje ślizg podudzia w kierunku bocznym. Utrzymując ślizg, należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu wyprostu w stawie kolanowym. Jeżeli technika jest wskazana dla pacjenta, zakres ruchu wyprostu ule...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy