Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie zachowawcze w zespole cieśni podbarkowej

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
29

Zespół cieśni podbarkowej (ZCP) uważany jest za jedną z najczęstszych przyczyn występowania dolegliwości bólowych w okolicach barku. Szacuje się, że stanowi on 40–60% wszystkich bólów barku. Dolegliwości te dotyczą zazwyczaj osób po 40. roku życia, choć mogą występować także wśród młodych aktywnych osób.

Schorzenie to powstaje w wyniku zmian wzajemnych stosunków struktur wypełniających przestrzeń między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Znajdują się tam ścięgna mięśni wchodzących w skład stożka rotatorów, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz kaletka podbarkowa. Ucisk oraz mikrourazy tych struktur powodują objawy charakterystyczne dla zespołu cieśni podbarkowej (ZCP). Są to przede wszystkim ból, ograniczenie zakresu ruchu oraz spadek siły mięśniowej.

POLECAMY

OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU CIEŚNI PODBARKOWEJ

Głównymi objawami, z jakimi chorzy zwracają się do lekarza w przypadku ZCP, jest ograniczony zakres ruchu w barku oraz wyraźny ból w okolicy przedniej wyrostka barkowego, guzka większego oraz w bruździe międzyguzkowej. Jednak rozpoznając chorobę, nie można opierać się wyłącznie na bólu. W celu wyeliminowania innych dolegliwości przeprowadza się wywiad, badania kliniczne oraz badania dodatkowe.

Badając pacjenta można zauważyć:

  • ból zlokalizowany na przedniej i bocznej powierzchni barku, w górnej części ramienia,
  • występowanie bolesnego łuku w odwiedzeniu lub zgięciu w zakresie 70–120°,
  • bolesność i ograniczenie rotacji wewnętrznej przy ramieniu odwiedzionym do 90°,
  • próba dotknięcia dołem łokciowym przeciwnego barku wywołuje ból,
  • podczas wykonywania ruchu możliwe są trzeszczenia i uczucie przeskakiwania,
  • w badaniu palpacyjnym bolesność w okolicy guzka większego i bruzdy międzyguzkowej,
  • wyższe ustawienie barku chorego niż zdrowego,
  • asymetrię w ustawieniu obojczyków,
  • należy zwrócić uwagę na zaczerwienienia w obrębie barku, ciepłotę skóry oraz bolesność dotykową mogące świadczyć o ostrym stanie zapalnym stawu

Niezbędnym elementem w diagnozowaniu ZCP jest również przeprowadzenie badania przedmiotowego, które może pomóc w potwierdzeniu lub wykluczeniu wcześniejszych przypuszczeń. W części tej zawarte są liczne testy badające poszczególne grupy mięśni zarówno w zakresie ruchów czynnych, jak i biernych. W celu poszerzenia diagnostyki przydatne są również badania dodatkowe, takie jak: rentgenogram (RTG), ultrasonografia (USG) oraz rezonans magnetyczny (RM) [3–5]. 

Niezbędnym elementem w diagnozowaniu zespołu cieśni podbarkowej jest również przeprowadzenie badania przedmiotowego, które może pomóc w potwierdzeniu lub wykluczeniu wcześniejszych przypuszczeń

LECZENIE I REHABILITACJA

Każde leczenie operacyjne prowadzi do większego bądź mniejszego uszkodzeniem tkanek. W przypadku zabiegu na stawie ramiennym wiąże się to ze zmianą ciśnienia wewnątrzstawowego, które w fizjologicznych warunkach jest ujemne, co jest istotne, biorąc pod uwagę stabilizację ramienia. Kolejną wadą leczenia operacyjnego jest zaburzenie propriocepcji, która jest istotną funkcją stawu ramiennego. W celu uniknięcia tych problemów pacjenci z ZCP poddawani są wstępnie leczeniu zachowawczemu, które w bardzo wielu przypadkach daje dobre rezultaty. Leczenie to polega na łączeniu różnych metod terapeutycznych mających na celu zmniejszenie lub całkowite zniesienie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchu. Metoda obejmuje wielokierunkową i rozbudowaną rehabilitację połączoną z farmakoterapią. Farmakoterapia obejmuje głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwbólowe oraz stosowanie miejscowych iniekcji steroidowych. Popularne są także metody podawania leku przy zastosowaniu ultradźwięków (fonoforeza) oraz prądów (jonoforeza). W większości przypadków wskazane jest przeprowadzenie leczenia zachowawczego przez okres 3–6 miesięcy. Czas ten pozwala na pozytywne zadziałanie przeprowadzonych zabiegów bądź – w wypadku braku poprawy – na zweryfikowanie programu leczenia i ewentualnego wdrożenia działań operacyjnych. Program rehabilitacyjny dla chorych z ZCP pochodzenia pierwotnego i wtórnego jest jednakowy. Obejmuje różnego rodzaju elementy fizykoterapii, kinezyterapii przy dodatkowym wykorzystaniu sprzętu ortopedycznego.

FIZYKOTERAPIA

Główne zadanie zabiegów z zakresu fizykoterapii to wspomaganie innych metod rehabilitacyjnych. Bodźce fizykalne powinny być wprowadzane do terapii już od pierwszych dni rehabilitacji i mogą być z powodzeniem stosowane na każdym etapie usprawniania. Dzięki różnorodnemu oddziaływaniu na tkanki zabiegi fizykalne umożliwiają uzyskanie takich efektów, jak:

  • złagodzenie bólu,
  • zmniejszenie odczynu zapalnego,
  • zmniejszanie krwawienia i obrzęku,
  • resorpcję krwiaków,
  • obniżenie napięcia mięśni lub jego wzmożenie,
  • poprawa trofiki tkanek.

Fizjoterapeuta, biorąc pod uwagę etap zaawansowania choroby oraz wszystkie wskazania i przeciwwskazania do zabiegów z użyciem bodźców fizykalnych, dobiera parametry i techniki, które zapewnią pacjentowi optymalizację procesu zdrowienia. Na każdym etapie leczenia należy stosować różne rodzaje zabiegów, zaczynając od działań z zakresu krioterapii w stanie ostrym choroby, aż po zastosowanie ciepłolecznictwa przygotowującego pacjenta do ćwiczeń fizycznych. Mając do wyboru wiele metod z użyciem bodźców fizykalnych, terapeuta wybiera te, które w danym momencie będą miały najkorzystniejsze działanie dla zdrowia pacjenta [6].

Krioterapia i ciepłolecznictwo

Zabiegi z zakresu krioterapii stosuje się zazwyczaj we wczesnych etapach leczenia, w ostrych stanach zapalnych kaletek maziowych bądź ścięgien. Ciepłolecznictwo stosuje się w przewlekłych stanach chorobowych w celu uzyskania przekrwienia tkanek. Efekt ten działa kojąco na ból, zmniejsza napięcie mięśni oraz zmienia właściwości mazi stawowej, dzięki czemu uzyskuje się większy zakres ruchu w stawie [1, 6].

Ultradźwięki

Głównym założeniem stosowania ultradźwięków jest uzyskanie efektu przeciwbólowego, wzmożonego ukrwienia, poprawy trofiki tkanek, zmniejszeniu napięcia mięśni oraz zredukowanie sztywności stawów [1, 6].

Elektrolecznictwo

Manipulacja zmiennymi, takimi jak dawka, natężenie i częstotliwość, umożliwia dobranie najodpowiedniejszej terapii dla danego rodzaju schorzenia, co ułatwia i przyspiesza proces leczenia. Głównym zadaniem elektrolecznictwa jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Przyspiesza proces wchłaniania obrzęków i wysięków śródstawowych, poprawia trofikę i miejscowo ukrwienie stymulowanej tkanki. Oprócz tego reguluje napięcie mięśniowe, pobudza je do skurczu oraz uwalnia hormony tkankowe i neuromediatory. Do zabiegów wchodzących w skład elektroterapii mających korzystny wpływ na schorzenia barku należą:

  • przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (transcutaneuos electrical nerwve stimulation – TENS),
  • prąd Kotza,
  • prąd impulsowy Träberta [1, 6].

Magnetoterapia

Pole magnetyczne wywołuje u pacjenta efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, powoduje rozluźnienie i zmniejszenie napięcia mięśni. Zabieg wpływa także na przyspieszenie regeneracji tkanek oraz hamowanie procesów destrukcyjnych w stawach [6]

Laseroterapia

Metoda ta znalazła swoje zastosowanie zarówno w ostrej, jak i w przewlekłej fazie choroby. Zabieg działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie, stymuluje gojenie tkanek, przyśpieszające regenerację nerwów. Dużym atutem stosowania tej metody jest jej wysoka skuteczność szacowana w granicach 82–93% [6].

KINEZYTERAPIA

Najczęściej proces rehabilitacji ruchowej poprzedzany jest zabiegami z zakresu fizykoterapii, które poprzez swoje działanie przeciwbólowe, rozgrzewające i poprawiające krążenie przygotowują organizm do wysiłku oraz zwiększają efekt terapeutyczny zabiegów. Szeroki wybór ćwiczeń, terapii, przyrządów i przyborów daje terapeucie możliwość odpowiedniego dobrania technik leczniczych wykorzystywanych przy usprawnianiu pacjentów z ZCP. W przypadku rehabilitacji tych właśnie chorych należy zwrócić szczególną uwagę na mięśnie stożka rotatorów, które przeciwdziałają przesunięciu się głowy kości ramiennej ku górze i stabilizują jej pozycję. Należy pamiętać, że ćwiczenia te nie powinny wywoływać u pacjenta bólu, tak więc zakres ruchu oraz liczba powtórzeń powinna być indywidualnie dostosowana do chorego. Na początku rehabilitacji dobrze jest zastosować ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, w których dystalne odcinki ciała są ustabilizowane na podłożu. Ćwiczenia te są znacznie bezpieczniejsze dla pacjenta, gdyż łatwiej jest kontrolować wykonywany ruch. Jeżeli nastąpi poprawa, można przejść do ćwiczeń w otwartych łańcuchach kinematycznych z wolną kończyną. Kolejnym etapem rehabilitacji są ćwiczenia czynne w odciążeniu oraz stopniowe wprowadzanie obciążenia do ćwiczeń czynnych wzmacniających. W programie należy także uwzględnić ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę. Prawidłowa ruchomości i ustawienie łopatki ograniczają możliwość pogłębienia się konfliktu wyrostka barkowego ze stożkiem rotatorów.

Współcześnie znanych jest wiele technik rehabilitacyjnych wykorzystywanych w terapii ZCP. Należą do nich m.in.:

Terapia tkanek miękkich

Pojęcie to obejmuje różnego rodzaju metody poizometrycznej relaksacji, technikę aktywnego rozluźniania, technikę rozluźniania mięśniowo-powięziowego i wiele innych. Skierowane są one na dysfunkcje i urazy tkanek miękkich (mięśni, powięzi, więzadeł, ścięgien), przykurcze pochodzenia mięśniowego i łącznotkankowego, osłabienia mięśni czy ograniczenia ruchu wynikające z zaburzeń tkanek miękkich. W wielu przypadkach terapia ta, poprzez poprawę przesuwalności między tkankami miękkimi i uwolnienie ich od ograniczeń, przywraca fizjologiczną grę ślizgową i – co się z tym wiąże – także utraconą funkcję i zakres ruchu.

Mobilizacje, manipulacje i trakcje

Celem zabiegu jest osiągnięcie w stawie anatomicznej bariery ruchu w danym kierunku, rozluźnienie tkanek miękkich i rozszerzenie powierzchni stawowych porzez poprawienie ich odżywienia [1].

Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF)

W metodzie tej praca pacjenta i terapeuty zmierza do przywrócenia utraconej przez chorego funkcji w barku. Wykonywane są ruchy naturalne, przebiegające trójpłaszczyznowo, zbliżone do aktywności dnia codziennego. Zadaniem tych ruchów jest zaktywizowanie możliwie największej liczby mięśni należących do tego samego łańcucha mięśniowego. Biorąc pod uwagę skośny przebieg większości mięśni szkieletowych, za najważniejszą komponentę ruchu uważa się rotację, która warunkuje siłę i koordynację wykonywanego ruchu. Cała metoda PNF polega na wykonywaniu określonych wzorców (schematów) ruchowych. Należy pamiętać o współzależności stawu ramiennego i połączenia łopatkowo-piersiowego. Dlatego też leczenie powinno się rozpocząć od wzorców dla łopatki, dopiero potem można przejść do kończyny górnej, gdyż taka właśnie kolejność zapewni prawidłowy timing [2].

Kinesiotaping

Dzięki elastyczności i rozciągliwości naklejanych plastrów tylko na długość, powodowane jest odciągnięcie skóry od mięśni. Efekt ten ułatwia krążenie, poprawia przepływ krwi i chłonki, co wpływa na tempo gojenia się urazu. Podstawowymi funkcjami kinesiotapingu są przede wszystkim redukcja bólu, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni, poprawa funkcji rozciągniętych grup mięśniowych, korekcja ustawienia stawów oraz zwiększenie zakresu ruchu [7].

Biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne)

Dzięki biologicznemu sprzężeniu zwrotnemu organizm otrzymuje dodatkowe informacje z zewnątrz o zachowaniu danego narządu lub części swojego ciała. Daje to większą kontrolę nad własnym organizmem oraz umożliwia korygowanie wszelkich zaburzeń na bieżąco [7].

Pomoce ortopedyczne

stotny element terapii stanowią także wszelkiego rodzaju pomoce ortopedyczne. Jednym z celów stosowania zabezpieczenia ortopedycznego jest profilaktyka deformacji, wspomaganie czynności dnia codziennego czy redukcja bólu u pacjenta. W przypadku uszkodzeń w obrębie stożka rotatorów kończyny górnej najczęściej stosowane zaopatrzenie ortopedyczne to: opatrunek typu Velpeau lub opatrunek Desaulta, szyna odwodząca, temblak, kamizelka ortopedyczna.

PLAN REHABILITACJI ZESPOŁU CIEŚNI PODBARKOWEJ

W pierwszym etapie rehabilitacji należy zwrócić szczególną uwagę na eliminację lub maksymalną redukcję bólu, który ogranicza możliwość wykonywania zadań ruchowych oraz zniechęca pacjenta do dalszego wykonywania ćwiczeń. Najprostszym sposobem jest unikanie ruchów wywołujących ból, jednak nie zawsze odbywa się to z korzyścią dla chorego. Skuteczną metodą redukcji bólu jest stosowanie przed przystąpieniem do ćwiczeń zabiegów fizykalnych o właściwościach analgetycznych. W trakcie ćwiczeń możliwe jest zastosowanie okładów chłodzących z żelu lub lodu po większej partii ćwiczeń, po ćwiczeniach rozciągających albo wszelkiej aktywności wywołującej ból. Kolejnym ważnym elementem jest rozgrzanie mięśni, zwiększenie ich ukrwienia i przygotowanie ich do wysiłku fizycznego.

Ćwiczenia rozciągające

Ruchy pozbawione odczuć bólowych, wykonywane 2–3 razy dziennie.

1. Wahadło Codmana: Pacjent pochylony i oparty o stół, chora kończyna biernie opuszczona i rozluźniona. Ćwiczący wykonuje ruchy wahadłowe odpowiadające: zgięciu, prostowaniu, odwodzeniu, przywodzeniu horyzontalnemu oraz obwodzeniu. Każdy ruch powtarza 30 razy (zdj. 1).

Zdj. 1 . Wahadło Codmana

 

2. Rozciąganie w pozycji horyzontalnej: Pacjent chwyta łokieć zajętej kończyny i przyciąga go do brody i przeciwnego barku. Pozycję utrzymuje przez 5–7 s. Ruch powtarza 5–10 razy (zdj. 2).

Zdj. 2. Rozciąganie w pozycji horyzontalnej

 

3. Rozciąganie tricepsa: Pacjent unosi zajęte ramię ponad gło...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy