Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metoda deep oscillation w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

Artykuły z czasopisma | 19 lipca 2018 | NR 68
279

Cukrzyca – zgodnie z ustaleniami Światowej Organizacji Zdrowia – jest grupą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią w związku z defektem wydzielania i/lub działania insuliny. To poważna choroba wywoływana przez czynniki środowiskowe i dziedziczne. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że jest to szósta na świecie choroba pod względem liczby zgonów. Do 2025 r. liczba chorych może osiągnąć 300 mln.

W Polsce choruje na cukrzycę 5% społeczeństwa, czyli ok. 2 mln ludzi, z czego tylko połowa o tym wie. Ponadto jest główną przyczyną ślepoty, amputacji oraz niewydolności nerek1. Wśród wielu powikłań choroby niezmiernie istotny problem stanowią owrzodzenia występujące u ok. 3% chorych2.

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to zakażenie, owrzodzenie, destrukcja tkanek głębokich stopy (także kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. Z definicji tej wynika podział na stopę cukrzycową neuropatyczną, naczyniową i mieszaną. 

Stopa cukrzycowa naczyniowa (niedokrwienna) charakteryzuje się przewagą zmian w postaci utrudnionego ukrwienia w obrębie stopy (ok. 10–25% przypadków). Jest trudna do leczenia i gorzej rokuje wyleczenie. Ta postać stopy cukrzycowej jest spowodowana miażdżycą zarostową naczyń obwodowych. Charakteryzuje się zimną stopą z sinawym zabarwieniem oraz brakiem wyczuwalnego tętna, martwicą lub zgorzelą, zachowane jest natomiast czucie głębokie. Obecna jest bolesność w ruchu i bardzo nasilona bolesność w spoczynku. 

Stopa cukrzycowa neuropatyczna charakteryzuje się przewagą zmian na tle uszkodzenia obwodowego lub/oraz autonomicznego układu nerwowego (ok. 45–70%
przypadków). Jest łatwiejsza do leczenia i lepiej rokuje wyleczenie. Tę najczęstszą postać stopy cukrzycowej charakteryzuje ciepła stopa o różowym zabarwieniu z wyczuwalnym tętnem oraz upośledzeniem czucia głębokiego (zaburzenie czucia wibracji). Brak bolesności w ruchu i niewielka bolesność w spoczynku. 

Stopa cukrzycowa mieszana, czyli neuropatyczno-niedokrwienna, z równoczesnymi zaburzeniami, degeneracją nerwów i naczyń (ok. 10–30% przypadków) jest najtrudniejszą postacią do leczenia i charakteryzuje się najgorszym rokowaniem3.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostykę i leczenie schorzeń w ZSC zaczyna się od przeprowadzenia wywiadu i oceny klinicznej. Wskazane jest oglądanie stóp chorego przez lekarza w trakcie każdej wizyty. Diagnostyka ZSC obejmuje ocenę:

  • występowania polineuropatii obwodowej,
  • zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,
  • zmian deformacyjnych oraz innych czynników ryzyka uszkodzenia stopy.

Dzięki postępowi technologicznemu, zwłaszcza w zakresie ultrasonografii (USG), bardzo wzrosło znaczenie badań nieinwazyjnych. Obecnie integralną częścią każdego badania angiologicznego i flebologicznego jest określenie wskaźnika kostka – ramię (ankle-brachial index – ABI) za pomocą aparatu Dopplera typu fala ciągła (constant wave – CW). Określenie ABI pozwala lekarzowi jednoznacznie zróżnicować choroby żył oraz tętnic kończyn dolnych i warto, by było prowadzone nie tylko u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD), ale także w podejrzeniu ZSC4.

Wskaźnik kostka – ramię to iloraz wartości ciśnienia tętniczego mierzonego na wysokości stawu skokowego i ramienia. Oblicza się go ze wzoru: 

K/R = ciśnienie skurczowe na tętnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej stopy/ciśnienie skurczowe na tętnicy ramiennej

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca w zakresie klasyfikacji ZSC klasyfikację PEDIS (perfusion, extent, depth, infection, sensation)5 (tab. 2).

Czynniki ryzyka ZSC 

Wśród najistotniejszych czynników ryzyka wystąpienia ZSC wymienia się: nieprawidłowe obciążenia stopy, źle kontrolowaną cukrzycę, brak wiedzy o trwającej chorobie, zniekształcenia stopy i urazy, silne neuropatie obwodowe, brak higieny lub zła higiena stóp (pacjenci z ZSC powinni być prowadzeni także przez podologa).

Tab. 1. Klasyfikacja niedokrwienia za [12]
Stopień niedokrwienia 
według Fountaina
Wskaźnik 
kostka – ramię
Objawy niedokrwienia
I 0,8–0,6 brak
II 0,6–0,4 chromanie przestankowe
III 0,4–0,2 ból spoczynkowy
IV poniżej 0,2 ból spoczynkowy i martwica

 

Tab. 2. Klasyfikacja PEDIS
Stopień zaawansowania
  1 2 3 4
Ukrwienie Cechy prawidłowego ukrwienia: wyczuwalne tętno na tętnicach 
stóp lub ABI > 0,9
Kliniczne objawy 
upośledzenia krążenia: obecność chromania przestankowego, 
ABI < 0,9, 
TcpO2 30–60 mm Hg
Krytyczne 
niedokrwienie: bóle
spoczynkowe, 
ABI < 0,4, 
TcpO2 < 30 mm Hg
Cechy uogólnionej infekcji: gorączka > 38°C, tętno > 90/min, 
częstość oddechów > 
> 20/min,
leukocytoza > 12 tys. 
lub < 4 tys.
Wielkość Wymiar rany określa się w centymetrach kwadratowych
Drążenie Owrzodzenie 
powierzchowne, 
nieprzekraczające skóry właściwej
Rana może obejmować wszystkie tkanki miękkie Penetracja zakażenia do kości: widoczne 
w RTG cechy osteolizy lub kość wyczuwalna sondą
Nasilenie 
infekcji
Brak objawów 
klinicznych zakażenia
Infekcja obejmuje skórę
i tkankę podskórną. 
Obszar zajęty 
zapaleniem 
nie przekracza 2 cm 
od granicy 
owrzodzenia
Miejscowe nasilenie cech zapalenia. 
Granica przekracza 
2 cm, ale nie ma cech
uogólnienia infekcji
Neuropatia 
czuciowa
Brak cech neuropatii
czuciowej 
w podstawowych 
testach: badaniu 
monofilamentem
i kamertonem 
lub neurotipem
Obecność neuropatii czuciowej  

Leczenie ZSC wymaga interdyscyplinarności i zgodnie z zaleceniami PTD przedstawia się następująco6:

  • wyrównanie metaboliczne cukrzycy: insulinoterapia (preferowany model leczenia – intensywna insulinoterapia), dopuszczalne jest stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących w wyjątkowych przypadkach, jeżeli to leczenie zapewnia prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy, a brakuje wskazań do leczenia lekami doustnymi,
  • odciążenie stopy ważne w zespole neuropatycznej stopy cukrzycowej – odpowiedni but na „chorą” stopę, but wyrównawczy na zdrową, wkładki terapeutyczne, kule, wózek inwalidzki, opatrunek gipsowy, specjalistyczne obuwie, pobyt w łóżku,
  • antybiotykoterapia (doustna lub dożylna),
  • zabiegi chirurgiczne – usuwanie martwiczych tkanek, drenaż, nacinanie,
  • zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej i chirurgii naczyniowej, zabiegi hybrydowe,
  • zabiegi podiatryczne (opatrunki klasyczne i terapia zapewniająca wilgotne środowisko rany),
  • inne – przeszczep skórny, czynniki wzrostu, preparaty ludzkiej skóry (w szczególnych przypadkach), komora hiperbaryczna, leczenie podciśnieniem, leki poprawiające ukrwienie (stopa niedokrwienna lub z przewagą czynnika naczyniowego): preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (ostre stany niedokrwienne, krytyczne niedokrwienie), kwas acetylosalicylowy, trening marszowy, ćwiczenia marszowe; można rozważyć leczenie sulodeksydem,
  • stopa cukrzycowa charakteryzująca się przewagą czynnika niedokrwiennego – chorych z niskim wskaźnikiem ABI i wywiadem w kierunku chromania przestankowego powinno się kierować do dalszej diagnostyki stanu naczyń, a następnie do chirurga naczyniowego lub angiologa,
  • neuroartropatia Charcota (rozpoznanie, diagnostyka, leczenie nieuzgodnione): stan ostry – odciążenie przez 24 godziny/dobę (łuska pełnokontaktowa, inne formy odciążenia), stosowanie bisfosfonianów, łącznie z witaminą D i preparatami wapnia (leczenie długotrwałe i nie zawsze skuteczne),
  • stan przewlekły – edukacja, higiena stóp, specjalistyczne obuwie ortopedyczne z wkładkami terapeutycznymi.

Medycyna fizykalna w ZSC

Niestety, w zakresie wytycznych nadal nie ma informacji związanych z szeroko rozumianą fizjoterapią chorych na ZSC jako wspomagającej terapii leczenia owrzodzeń.

Medycyna fizykalna w zakresie wpływu stymulacyjnego i wspierającego procesy gojenia tkanek w stopie cukrzycowej odgrywa ważną rolę obok standardowego 
leczenia chirurgicznego i farmakologicznego, wykorzystuje bowiem własności elektryczne i magnetyczne związków organicznych. Organizm ludzki jest nie tylko układem chemicznym, sterowanym przez enzymy z towarzyszącymi zjawiskami elektrochemicznymi, jak np. transport jonowy, ale jest też systemem elektrodynamicznym, fotodynamicznym, akustyczno-dynamicznym7. Charakterystyka procesów życia i regeneracji organizmu jest znacznie bardziej skomplikowana i bogatsza, niż sądzono, opisując ją w modelach biochemicznych. Masa biologiczna może być elektrycznie aktywna na drodze niechemicznej. Białka są półprzewodnikami, dzięki czemu może nastąpić uruchomienie ładunków elektrycznych bez zmian chemicznych, a więc głównie elektronów zdelokalizowanych. Ponadto tkanka mięśniowa, białka, aminokwasy, DNA i RNA biorące udział w ruchu zdolne są do efektu elektromechanicznego – „piezoefektu” – czyli polaryzują się elektrycznie i w zmiennych polach elektrycznych wibrują lub oscylują w częstotliwości przyłożonego pola8. Efekt ten obserwuje się w stymulacji głęboką oscylacją (deep oscylation – DO). Piezoelektryczny efekt kryształu odkryty w 1880 r. przez Pierre’a i Jacquesa Curie został udowodniony przez innych badaczy na kolagenie, który jest w swej naturze zbliżony do kryształu. Odkształcania jego włókien powodują różnice potencjałów. Prawdopodobnie deformacja ta wytwarza mikroprąd piezoelektryczny wpływający na transport cząsteczek, w tym także markerów zmęczenia mięśni9.

W literaturze naukowej obserwuje się wzrost zainteresowania metodami, których celem jest aktywacja pracy układu limfatycznego oraz mikrokrążenia, a co za tym idzie – wpływ różnych bodźców na układ immunologiczny10. Niestety, nadal są to doniesienia nieliczne11. Szczególnie istotne wydaje się stymulowanie pracy układu włośniczkowego w cukrzycy, m.in. ze względu na wzmożenie przepływu kapilarnego, który jest zaburzony. Kivela i wsp.12 zbadali na materiale doświadczalnym (myszy), że włośniczkowe utkanie limfatyczne mięśni myszy chorych na cukrzycę typu 2 jest uboższe od zdrowych. Jednak nie zaobserwowali oni istotnych statystycznie różnic w procesach limfangiogenezy po cyklach ćwiczeń. Leczenie infekcji w przebiegu stopy cukrzycowej, która częstokroć prowadzi do zgorzeli i amputacji, stanowi ogromne, interdyscyplinarne wyzwanie. Nadal nierozpoznana zostaje etiologia zaburzeń immunologicznych znacznie utrudniających procesy gojenia tkanek podczas infekcji objawiających się zaburzeniami fagocytozy i chemotaksji13.

Stymulacja głęboką oscylacją

W systemie DO (zdj. 3) poprzez wymagające odpowiedniego nacisku ruchy rąk terapeuty lub głowicy dochodzi do rytmicznych głęboko penetrujących ruchów tkanki, które są odbierane jako pompowanie i wibrowanie. Cały kompleks tkanek jest przyciągany i opuszczany 5–250 razy na sekundę. Terapia pod względem metodycznym wykonywana jest zgodnie z zasadami drenażu limfatycznego według Asdonka14. Praca fizjoterapeuty oparta jest o tzw. drenaż trójstopniowy, co oznacza, że należy stymulować (drenować) układ limfatyczny w okolicy jego głównego spływu, czyli kątów żylnych (połączenie żyły szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej), następnie zbiornik mleczu, ponieważ chłonka z okolicy kończyn dolnych spływa poprzez węzły pachwinowe i biodrowe właśnie do zbiornika mleczu (cysterna hyli), a następnie przewodem piersiowym (ductus thoracicus) do kąta żylnego lewego. Ten obszar przyjęto nazywać obszarem ujściowym dla kończyny dolnej. W dalszej kolejności węzły i naczynia uda oraz dołu podkolanowego określa się obszarem przyobrzękowym lub przyujściowym i dopiero sama rana lub owrzodzenie, a czasami obrzęk, stanowią główny obszar działań fizjoterapeuty, na który poświęca on stosunkowo najwięcej czasu. Procentowo można przyjąć praktyczną zasadę, że ok. 40% czasu pracy dotyczy obszaru ujściowego i przyujściowego, a 60% okolicy chorej, oczywiście w zależności od wielkości uszkodzenia. 

W przypadku stopy cukrzycowej metodykę pracy z wykorzystaniem DO można przedstawić następująco (łączny czas drenażu ok. 25–30 min):

  • Drenaż okolicy kątów żylnych, ok. 1 min, Hz 60‑120.
  • Drenaż zbiornika mleczu, ok. 1 min, Hz 15–40.
  • Drenaż węzłów limfatycznych pachwinowych, ok. 1 min, Hz 60–80.
  • Drenaż naczyń uda w kierunku pachwiny, ok. 2 min, Hz 80–120.
  • Drenaż węzłów limfatycznych okolicy dołu podkolanowego, ok. 1 min, Hz 60–80.
  • Drenaż naczyń podudzia w kierunku dołu podkolanowego, ok. 5 min, Hz 80–120.
  • Drenaż rany (owrzodzenia) zabezpieczonej opatrunkiem tegaderm zawsze w kierunku spływu, ok. 15 min. Częstotliwość zależna jest od głębokości rany – im głębsza rana, tym częstotliwość niższa. W przypadku ran obejmujących tkankę mięśniową Hz 40–60, ok. 60% czasu pracy na ranie, pozostały czas 120–160 Hz.
  • Drenaż ponowny naczyń podudzia, ok. 2 min, Hz 80–120.

Głęboka oscylacja jest skutecznym narzędziem fizjoterapii. Jeśli bowiem w organizmie odbywa się tak intensywne drganie, to możliwy jest również transport, a jeżeli
można sterować transportem, to można też celowo ingerować w fizjologiczne procesy odżywiania tkanek. Głęboka oscylacja jest również dobrym narzędziem wykorzystywanym w działaniu bakteriostatycznym15 16.

Zjawiska towarzyszące głębokiej oscylacji 

Opisując właściwości fizyczne sytemu, należy wspomnieć o dwóch szczególnie istotnych zjawiskach wywodzących się z nauk o elektryczności, a co za tym idzie –
magnetyzmu. Zjawisko elektrostatyki Tales z Miletu (ok. 630–546 p.n.e.) określał jako „posiadanie duszy przez kamienie”, które wykorzystywał do eksperymentów 
(Mould & Aronowitz 2006). Podobne obserwacje na temat pojawiających się sił przyciągania odnotowali Teofrast (372–287 p.n.e.) i Venerable Bede (673–735 p.n.e.), używając prawdopodobnie turmalinu i sprasowanego węgla. William Gilbert w 1600 r. opublikował pierwsze informacje o elektrostatyce i magnetyzmie w dziele zatytułowanym „De Magnete”, a pół wieku później filozof Thomas Browne wprowadził do literatury pojęcie „elektryczności”, w książce zatytułowanej „Pseudoxsia Epidemica”17 18. Dziś medycyna nie jest w stanie funkcjonować bez elektryzmu i magnetyzmu i dzięki takim badaczom, jak Allesandro Volta, Andre Marie Amper, Michael Faraday, Georg Simon Ohm, William Thomson, James Clerk Maxwell, Jacques-Arsene d’Arsonwal, Nikola Tesla, Wilhelm Roentgen i wielu innych, elektroterapia przyniosła wiele dobrego ludzkiemu zdrowiu i jest dziedziną nadal poszukującą nowych rozwiązań medycznych19 20.

Zjawiska związane z elektrycznością mające zastosowanie w systemie DO to influencja elektryczna oraz efekt Johnsona-Rehbecka, który opis...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy