Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metoda deep oscillation w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

Artykuły z czasopisma | 19 lipca 2018 | NR 68
554

Cukrzyca – zgodnie z ustaleniami Światowej Organizacji Zdrowia – jest grupą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią w związku z defektem wydzielania i/lub działania insuliny. To poważna choroba wywoływana przez czynniki środowiskowe i dziedziczne. Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że jest to szósta na świecie choroba pod względem liczby zgonów. Do 2025 r. liczba chorych może osiągnąć 300 mln.

W Polsce choruje na cukrzycę 5% społeczeństwa, czyli ok. 2 mln ludzi, z czego tylko połowa o tym wie. Ponadto jest główną przyczyną ślepoty, amputacji oraz niewydolności nerek1. Wśród wielu powikłań choroby niezmiernie istotny problem stanowią owrzodzenia występujące u ok. 3% chorych2.

POLECAMY

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to zakażenie, owrzodzenie, destrukcja tkanek głębokich stopy (także kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. Z definicji tej wynika podział na stopę cukrzycową neuropatyczną, naczyniową i mieszaną. 

Stopa cukrzycowa naczyniowa (niedokrwienna) charakteryzuje się przewagą zmian w postaci utrudnionego ukrwienia w obrębie stopy (ok. 10–25% przypadków). Jest trudna do leczenia i gorzej rokuje wyleczenie. Ta postać stopy cukrzycowej jest spowodowana miażdżycą zarostową naczyń obwodowych. Charakteryzuje się zimną stopą z sinawym zabarwieniem oraz brakiem wyczuwalnego tętna, martwicą lub zgorzelą, zachowane jest natomiast czucie głębokie. Obecna jest bolesność w ruchu i bardzo nasilona bolesność w spoczynku. 

Stopa cukrzycowa neuropatyczna charakteryzuje się przewagą zmian na tle uszkodzenia obwodowego lub/oraz autonomicznego układu nerwowego (ok. 45–70%
przypadków). Jest łatwiejsza do leczenia i lepiej rokuje wyleczenie. Tę najczęstszą postać stopy cukrzycowej charakteryzuje ciepła stopa o różowym zabarwieniu z wyczuwalnym tętnem oraz upośledzeniem czucia głębokiego (zaburzenie czucia wibracji). Brak bolesności w ruchu i niewielka bolesność w spoczynku. 

Stopa cukrzycowa mieszana, czyli neuropatyczno-niedokrwienna, z równoczesnymi zaburzeniami, degeneracją nerwów i naczyń (ok. 10–30% przypadków) jest najtrudniejszą postacią do leczenia i charakteryzuje się najgorszym rokowaniem3.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostykę i leczenie schorzeń w ZSC zaczyna się od przeprowadzenia wywiadu i oceny klinicznej. Wskazane jest oglądanie stóp chorego przez lekarza w trakcie każdej wizyty. Diagnostyka ZSC obejmuje ocenę:

  • występowania polineuropatii obwodowej,
  • zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,
  • zmian deformacyjnych oraz innych czynników ryzyka uszkodzenia stopy.

Dzięki postępowi technologicznemu, zwłaszcza w zakresie ultrasonografii (USG), bardzo wzrosło znaczenie badań nieinwazyjnych. Obecnie integralną częścią każdego badania angiologicznego i flebologicznego jest określenie wskaźnika kostka – ramię (ankle-brachial index – ABI) za pomocą aparatu Dopplera typu fala ciągła (constant wave – CW). Określenie ABI pozwala lekarzowi jednoznacznie zróżnicować choroby żył oraz tętnic kończyn dolnych i warto, by było prowadzone nie tylko u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD), ale także w podejrzeniu ZSC4.

Wskaźnik kostka – ramię to iloraz wartości ciśnienia tętniczego mierzonego na wysokości stawu skokowego i ramienia. Oblicza się go ze wzoru: 

K/R = ciśnienie skurczowe na tętnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej stopy/ciśnienie skurczowe na tętnicy ramiennej

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca w zakresie klasyfikacji ZSC klasyfikację PEDIS (perfusion, extent, depth, infection, sensation)5 (tab. 2).

Czynniki ryzyka ZSC 

Wśród najistotniejszych czynników ryzyka wystąpienia ZSC wymienia się: nieprawidłowe obciążenia stopy, źle kontrolowaną cukrzycę, brak wiedzy o trwającej chorobie, zniekształcenia stopy i urazy, silne neuropatie obwodowe, brak higieny lub zła higiena stóp (pacjenci z ZSC powinni być prowadzeni także przez podologa).

Tab. 1. Klasyfikacja niedokrwienia za [12]
Stopień niedokrwienia 
według Fountaina
Wskaźnik 
kostka – ramię
Objawy niedokrwienia
I 0,8–0,6 brak
II 0,6–0,4 chromanie przestankowe
III 0,4–0,2 ból spoczynkowy
IV poniżej 0,2 ból spoczynkowy i martwica

 

Tab. 2. Klasyfikacja PEDIS
Stopień zaawansowania
  1 2 3 4
Ukrwienie Cechy prawidłowego ukrwienia: wyczuwalne tętno na tętnicach 
stóp lub ABI > 0,9
Kliniczne objawy 
upośledzenia krążenia: obecność chromania przestankowego, 
ABI < 0,9, 
TcpO2 30–60 mm Hg
Krytyczne 
niedokrwienie: bóle
spoczynkowe, 
ABI < 0,4, 
TcpO2 < 30 mm Hg
Cechy uogólnionej infekcji: gorączka > 38°C, tętno > 90/min, 
częstość oddechów > 
> 20/min,
leukocytoza > 12 tys. 
lub < 4 tys.
Wielkość Wymiar rany określa się w centymetrach kwadratowych
Drążenie Owrzodzenie 
powierzchowne, 
nieprzekraczające skóry właściwej
Rana może obejmować wszystkie tkanki miękkie Penetracja zakażenia do kości: widoczne 
w RTG cechy osteolizy lub kość wyczuwalna sondą
Nasilenie 
infekcji
Brak objawów 
klinicznych zakażenia
Infekcja obejmuje skórę
i tkankę podskórną. 
Obszar zajęty 
zapaleniem 
nie przekracza 2 cm 
od granicy 
owrzodzenia
Miejscowe nasilenie cech zapalenia. 
Granica przekracza 
2 cm, ale nie ma cech
uogólnienia infekcji
Neuropatia 
czuciowa
Brak cech neuropatii
czuciowej 
w podstawowych 
testach: badaniu 
monofilamentem
i kamertonem 
lub neurotipem
Obecność neuropatii czuciowej  

Leczenie ZSC wymaga interdyscyplinarności i zgodnie z zaleceniami PTD przedstawia się następująco6:

  • wyrównanie metaboliczne cukrzycy: insulinoterapia (preferowany model leczenia – intensywna insulinoterapia), dopuszczalne jest stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących w wyjątkowych przypadkach, jeżeli to leczenie zapewnia prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy, a brakuje wskazań do leczenia lekami doustnymi,
  • odciążenie stopy ważne w zespole neuropatycznej stopy cukrzycowej – odpowiedni but na „chorą” stopę, but wyrównawczy na zdrową, wkładki terapeutyczne, kule, wózek inwalidzki, opatrunek gipsowy, specjalistyczne obuwie, pobyt w łóżku,
  • antybiotykoterapia (doustna lub dożylna),
  • zabiegi chirurgiczne – usuwanie martwiczych tkanek, drenaż, nacinanie,
  • zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej i chirurgii naczyniowej, zabiegi hybrydowe,
  • zabiegi podiatryczne (opatrunki klasyczne i terapia zapewniająca wilgotne środowisko rany),
  • inne – przeszczep skórny, czynniki wzrostu, preparaty ludzkiej skóry (w szczególnych przypadkach), komora hiperbaryczna, leczenie podciśnieniem, leki poprawiające ukrwienie (stopa niedokrwienna lub z przewagą czynnika naczyniowego): preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (ostre stany niedokrwienne, krytyczne niedokrwienie), kwas acetylosalicylowy, trening marszowy, ćwiczenia marszowe; można rozważyć leczenie sulodeksydem,
  • stopa cukrzycowa charakteryzująca się przewagą czynnika niedokrwiennego – chorych z niskim wskaźnikiem ABI i wywiadem w kierunku chromania przestankowego powinno się kierować do dalszej diagnostyki stanu naczyń, a następnie do chirurga naczyniowego lub angiologa,
  • neuroartropatia Charcota (rozpoznanie, diagnostyka, leczenie nieuzgodnione): stan ostry – odciążenie przez 24 godziny/dobę (łuska pełnokontaktowa, inne formy odciążenia), stosowanie bisfosfonianów, łącznie z witaminą D i preparatami wapnia (leczenie długotrwałe i nie zawsze skuteczne),
  • stan przewlekły – edukacja, higiena stóp, specjalistyczne obuwie ortopedyczne z wkładkami terapeutycznymi.

Medycyna fizykalna w ZSC

Niestety, w zakresie wytycznych nadal nie ma informacji związanych z szeroko rozumianą fizjoterapią chorych na ZSC jako wspomagającej terapii leczenia owrzodzeń.

Medycyna fizykalna w zakresie wpływu stymulacyjnego i wspierającego procesy gojenia tkanek w stopie cukrzycowej odgrywa ważną rolę obok standardowego 
leczenia chirurgicznego i farmakologicznego, wykorzystuje bowiem własności elektryczne i magnetyczne związków organicznych. Organizm ludzki jest nie tylko układem chemicznym, sterowanym przez enzymy z towarzyszącymi zjawiskami elektrochemicznymi, jak np. transport jonowy, ale jest też systemem elektrodynamicznym, fotodynamicznym, akustyczno-dynamicznym7. Charakterystyka procesów życia i regeneracji organizmu jest znacznie bardziej skomplikowana i bogatsza, niż sądzono, opisując ją w modelach biochemicznych. Masa biologiczna może być elektrycznie aktywna na drodze niechemicznej. Białka są półprzewodnikami, dzięki czemu może nastąpić uruchomienie ładunków elektrycznych bez zmian chemicznych, a więc głównie elektronów zdelokalizowanych. Ponadto tkanka mięśniowa, białka, aminokwasy, DNA i RNA biorące udział w ruchu zdolne są do efektu elektromechanicznego – „piezoefektu” – czyli polaryzują się elektrycznie i w zmiennych polach elektrycznych wibrują lub oscylują w częstotliwości przyłożonego pola8. Efekt ten obserwuje się w stymulacji głęboką oscylacją (deep oscylation – DO). Piezoelektryczny efekt kryształu odkryty w 1880 r. przez Pierre’a i Jacquesa Curie został udowodniony przez innych badaczy na kolagenie, który jest w swej naturze zbliżony do kryształu. Odkształcania jego włókien powodują różnice potencjałów. Prawdopodobnie deformacja ta wytwarza mikroprąd piezoelektryczny wpływający na transport cząsteczek, w tym także markerów zmęczenia mięśni9.

W literaturze naukowej obserwuje się wzrost zainteresowania metodami, których celem jest aktywacja pracy układu limfatycznego oraz mikrokrążenia, a co za tym idzie – wpływ różnych bodźców na układ immunologiczny10. Niestety, nadal są to doniesienia nieliczne11. Szczególnie istotne wydaje się stymulowanie pracy układu włośniczkowego w cukrzycy, m.in. ze względu na wzmożenie przepływu kapilarnego, który jest zaburzony. Kivela i wsp.12 zbadali na materiale doświadczalnym (myszy), że włośniczkowe utkanie limfatyczne mięśni myszy chorych na cukrzycę typu 2 jest uboższe od zdrowych. Jednak nie zaobserwowali oni istotnych statystycznie różnic w procesach limfangiogenezy po cyklach ćwiczeń. Leczenie infekcji w przebiegu stopy cukrzycowej, która częstokroć prowadzi do zgorzeli i amputacji, stanowi ogromne, interdyscyplinarne wyzwanie. Nadal nierozpoznana zostaje etiologia zaburzeń immunologicznych znacznie utrudniających procesy gojenia tkanek podczas infekcji objawiających się zaburzeniami fagocytozy i chemotaksji13.

Stymulacja głęboką oscylacją

W systemie DO (zdj. 3) poprzez wymagające odpowiedniego nacisku ruchy rąk terapeuty lub głowicy dochodzi do rytmicznych głęboko penetrujących ruchów tkanki, które są odbierane jako pompowanie i wibrowanie. Cały kompleks tkanek jest przyciągany i opuszczany 5–250 razy na sekundę. Terapia pod względem metodycznym wykonywana jest zgodnie z zasadami drenażu limfatycznego według Asdonka14. Praca fizjoterapeuty oparta jest o tzw. drenaż trójstopniowy, co oznacza, że należy stymulować (drenować) układ limfatyczny w okolicy jego głównego spływu, czyli kątów żylnych (połączenie żyły szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej), następnie zbiornik mleczu, ponieważ chłonka z okolicy kończyn dolnych spływa poprzez węzły pachwinowe i biodrowe właśnie do zbiornika mleczu (cysterna hyli), a następnie przewodem piersiowym (ductus thoracicus) do kąta żylnego lewego. Ten obszar przyjęto nazywać obszarem ujściowym dla kończyny dolnej. W dalszej kolejności węzły i naczynia uda oraz dołu podkolanowego określa się obszarem przyobrzękowym lub przyujściowym i dopiero sama rana lub owrzodzenie, a czasami obrzęk, stanowią główny obszar działań fizjoterapeuty, na który poświęca on stosunkowo najwięcej czasu. Procentowo można przyjąć praktyczną zasadę, że ok. 40% czasu pracy dotyczy obszaru ujściowego i przyujściowego, a 60% okolicy chorej, oczywiście w zależności od wielkości uszkodzenia. 

W przypadku stopy cukrzycowej metodykę pracy z wykorzystaniem DO można przedstawić następująco (łączny czas drenażu ok. 25–30 min):

  • Drenaż okolicy kątów żylnych, ok. 1 min, Hz 60‑120.
  • Drenaż zbiornika mleczu, ok. 1 min, Hz 15–40.
  • Drenaż węzłów limfatycznych pachwinowych, ok. 1 min, Hz 60–80.
  • Drenaż naczyń uda w kierunku pachwiny, ok. 2 min, Hz 80–120.
  • Drenaż węzłów limfatycznych okolicy dołu podkolanowego, ok. 1 min, Hz 60–80.
  • Drenaż naczyń podudzia w kierunku dołu podkolanowego, ok. 5 min, Hz 80–120.
  • Drenaż rany (owrzodzenia) zabezpieczonej opatrunkiem tegaderm zawsze w kierunku spływu, ok. 15 min. Częstotliwość zależna jest od głębokości rany – im głębsza rana, tym częstotliwość niższa. W przypadku ran obejmujących tkankę mięśniową Hz 40–60, ok. 60% czasu pracy na ranie, pozostały czas 120–160 Hz.
  • Drenaż ponowny naczyń podudzia, ok. 2 min, Hz 80–120.

Głęboka oscylacja jest skutecznym narzędziem fizjoterapii. Jeśli bowiem w organizmie odbywa się tak intensywne drganie, to możliwy jest również transport, a jeżeli
można sterować transportem, to można też celowo ingerować w fizjologiczne procesy odżywiania tkanek. Głęboka oscylacja jest również dobrym narzędziem wykorzystywanym w działaniu bakteriostatycznym15 16.

Zjawiska towarzyszące głębokiej oscylacji 

Opisując właściwości fizyczne sytemu, należy wspomnieć o dwóch szczególnie istotnych zjawiskach wywodzących się z nauk o elektryczności, a co za tym idzie –
magnetyzmu. Zjawisko elektrostatyki Tales z Miletu (ok. 630–546 p.n.e.) określał jako „posiadanie duszy przez kamienie”, które wykorzystywał do eksperymentów 
(Mould & Aronowitz 2006). Podobne obserwacje na temat pojawiających się sił przyciągania odnotowali Teofrast (372–287 p.n.e.) i Venerable Bede (673–735 p.n.e.), używając prawdopodobnie turmalinu i sprasowanego węgla. William Gilbert w 1600 r. opublikował pierwsze informacje o elektrostatyce i magnetyzmie w dziele zatytułowanym „De Magnete”, a pół wieku później filozof Thomas Browne wprowadził do literatury pojęcie „elektryczności”, w książce zatytułowanej „Pseudoxsia Epidemica”17 18. Dziś medycyna nie jest w stanie funkcjonować bez elektryzmu i magnetyzmu i dzięki takim badaczom, jak Allesandro Volta, Andre Marie Amper, Michael Faraday, Georg Simon Ohm, William Thomson, James Clerk Maxwell, Jacques-Arsene d’Arsonwal, Nikola Tesla, Wilhelm Roentgen i wielu innych, elektroterapia przyniosła wiele dobrego ludzkiemu zdrowiu i jest dziedziną nadal poszukującą nowych rozwiązań medycznych19 20.

Zjawiska związane z elektrycznością mające zastosowanie w systemie DO to influencja elektryczna oraz efekt Johnsona-Rehbecka, który opisuje tworzenie siły elektrostatycznej podczas przepływu prądu w płytce półprzewodnika (np. płytce łupkowej), a której osadzenie pomiędzy dwiema elektrodami skutkuje powstaniem pomiędzy tymi elektrodami mocnej siły przyciągającej. Jeżeli siłę tę połączy się z warstwą półprzewodzącą i słabym polem elektrostatycznym, to istnieje możliwość zastosowania tej siły w formie skompensowanej na tkance ludzkiej21. Model ten wyraża siły przyciągania pomiędzy stykającymi się materiałami jako działanie napięcia zastosowanego pomiędzy nimi. Uwzględnia istnienie nieregularności powierzchni i uzyskiwany jest poprzez ocenę efektu emisji pola na siły elektrostatyczne pomiędzy stykającymi się powierzchniami. Powierzchnia ciała stałego w skali submikroskopowej jest bardzo nierówna. Na skutek niskiego współczynnika faktycznej powierzchni styku do widocznej powierzchni styku opór elektryczny strefy styku jest wysoki. Sprawia to, że na większości powierzchni półprzewodnika powstaje potencjał w postaci siły przyciągającej, którą aplikuje się na tkankę ludzką (rys. 1).

Deep oscillation powoduje podwyższenie progu bólu, usprawnienie immunologicznych regulacji w obszarze zapalnym (udział monocytów, limfocytów T), zwiększenie aktywności pracy limfangionu, aktywację powstawania fibroblastów, wzrost szybkości odtransportowywania poprzez system limfatyczny wysięku hamującego ziarninowanie rany w związku z obecnością w nim cytokin, które niszczą macierz zewnątrzkomórkową22 23. Ponadto DO reguluje aktywność proteolityczną komórek – zniszczenie macierzy zewnątrzkomórkowej poprzez niekontrolowane uwalnianie proteaz jest głównym czynnikiem uniemożliwiającym gojenie się ran tzw. powikłanych, przyspieszenie procesu przejścia fazy gojenia rany z zapalnej do przebudowy, ponowne uzyskanie prawidłowego ukrwienia r...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy