Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 lipca 2018

NR 74 (Lipiec 2016)

Metoda McKenziego w rwie kulszowej
opis przypadku

0 355

Problem bólów kręgosłupa jest współcześnie zjawiskiem cywilizacyjnym. Siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej sprzyjają deformacjom kręgosłupa w każdym jego odcinku. Diagnostyka i różnicowanie napadów bólowych są niezwykle trudne. Fizjoterapeuci często posługują się wieloma metodami i schematami diagnostycznymi. Jednakże jedną z bardziej popularnych koncepcji w tym zakresie jest metoda McKenziego oparta na opracowanych specjalnych protokołach diagnostycznych odrębnych dla każdego odcinka kręgosłupa oraz kończyn. 

Sesja pierwsza

Wywiad

Kobieta w wieku 32 lat została skierowana do gabinetu przez lekarza ogólnego. Pracuje jako księgowa, większość czasu spędza na siedząco. Pacjentka interesuje się sportem, uprawia jogging trzy razy w tygodniu przez 45 minut, jej hobby to także czytanie książek. Ocena skali bólu 6 według skali analogowej 0–10. Pacjentka ze względu na objawy aktualnego epizodu nie przestała pracować, ale ból zmusił ją to przerwania zwykłych zajęć sportowych. Podczas ostatniej próby biegania ból w kończynie dolnej bardzo się nasilił. Pacjentka chciałaby jednak wrócić do uprawiania tego sportu.

Dolegliwości bólowe trwały od dwóch miesięcy, wystąpiły bez uchwytnej przyczyny i nie ulegały zmianie. Należy do nich ból, który promieniuje od kręgosłupa lędźwiowego i prawego pośladka wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia aż do kostki bocznej. Niekiedy pacjentka odczuwa mrowienie w okolicy krawędzi bocznej stopy.

Objawy pojawiły się na początku w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, następnie po upływie kilku tygodni ulegały peryferalizacji w kierunku prawej kończyny dolnej. Intensywność bólu w okolicy lędźwiowej i bólu kończyny była taka sama. W obrębie kręgosłupa objawy występowały stale, natomiast w okolicy kończyny były niestałe. Chora oceniła, że ból w udzie utrzymywał się przez ok. 70% każdego dnia, natomiast w okolicy podudzia ok. 50% każdego dnia. Mrowienie w okolicy stopy występowało rzadko, jednak pojawiało się codziennie – najczęściej w godzinach wieczornych i podczas długotrwałego siedzenia.

Pacjentka poinformowała, że objawy ulegają nasileniu, a także schodzą do kończyny (peryferalizują) podczas pochylania się, siedzenia przy komputerze, chodzenia oraz w godzinach popołudniowych. Chora stwierdziła, że woli być w ruchu, czuje się także lepiej po położeniu się oraz w godzinach porannych. Dolegliwości nie wybudzały pacjentki w nocy – nie było problemu ze snem. 

Chora poinformowała, że przebyła kilka epizodów „bólu krzyża” w ciągu ostatnich pięciu lat, lecz przedtem ból zlokalizowany był w obrębie kręgosłupa lędźwiowego oraz pośladka. Poprzednie epizody trwały po kilka tygodni i ustąpiły samoistnie. Pacjentka dotychczas nie korzystała z pomocy służby zdrowia. Pacjentka nie zgłaszała żadnych problemów z pęcherzem moczowym ani zmian sposobu chodu, lecz ból niekiedy nasilał się podczas kaszlu i kichania. Nie wykonywała zdjęć rentgenowskich (RTG), nie przebyła operacji, nie ucierpiała w wypadku z urazem kręgosłupa, nie utraciła masy ciała bez uchwytnej przyczyny. Podawała, że jej stan zdrowia jest bardzo dobry, bez jakichkolwiek chorób. Czasami pacjentka przyjmowała leki przeciwbólowe, do trzech razy dziennie, jednak przestała z nich korzystać, gdyż nie zauważała poprawy. 

Badanie przedmiotowe 

Pacjentka siedziała na krześle, mówiąc, że w trakcie wywiadu ból uległ przemieszczeniu do poziomu uda. Podczas korekcji postawy ból uda znacznie się nasilił. Pacjentka w pozycji stojącej miała spłyconą lordozę lędźwiową, bez dekompensacji tułowia. W pozycji stojącej chora odczuwała ból lędźwi i uda, bez żadnych objawów w obrębie podudzia. Wykazała umiarkowaną utratę zgięcia, była w stanie dosięgnąć górnej części podudzia, z wywołaniem bólu w łydce. Objaw ten wkrótce ustąpił, lecz ruchu tego w dalszym badaniu nie testowano. Wykazała również dużą utratę ruchu przeprostu, który powodował nasilenie bólu w udzie. Przesuwy boczne były asymetryczne – bez utraty ruchu w lewą stronę, lecz z małą utratą ruchu w stronę prawą.

Przeprowadzono również badanie neurologiczne. Testowanie mięśni łydki z oporem, mięśnia prostownika długiego palucha oraz mięśni zginaczy grzbietowych stopy dawało ten sam wynik po obu stronach, nie stwierdzono również zaburzeń czucia w obrębie bocznej krawędzi stopy, w okolicy palucha czy przyśrodkowej powierzchni podudzia. Objawy rozciągowe dały pozytywny wynik – podczas testu Lasegue’a dochodziło do wywołania objawów w podudziu, które ustępowały po kilku minutach. Podczas stania pacjentka odczuwała ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz w udzie. Po wykonaniu kilku przeprostów nastąpiło znaczne nasilenie bólu w udzie – jednak objawy po chwili wróciły do stanu wyjściowego. W pozycji leżącej na brzuchu pacjentka nadal odczuwała ból w obrębie kręgosłupa lędźwiowego i uda. Zastosowano test statyczny „leżenie w przeproście”. Po kilku minutach nastąpiło zmniejszenie objawów w udzie, bez trwałej poprawy. Następnie pacjentka wykonała przeprosty w leżeniu przodem. W trakcie tego ruchu pacjentka zgłaszała znaczne zmniejszenie dolegliwości w obrębie uda. Po dwóch seriach, liczących po dziesięć ruchów, stwierdziła, że ból nie sięga już do kolana, ale kończyny się w okolicy pośladka. Po wykonaniu dwóch kolejnych serii powtarzanych ruchów i podniesieniu się do pozycji stojącej chora zgłaszała tylko ból po prawej stronie kręgosłupa i ból w centralnej części. Po serii ćwiczeń przeprostu wykonano ponownie test Lasegue’a – wynik był ujemny.

Pacjentka została poinformowana o tym, jak bardzo ważną rolę w leczeniu rwy kulszowej odgrywa postawa ciała. Zwrócono szczególną uwagę na te zachowania, w których najczęściej dochodzi do przeciążeń kręgosłupa. Poinformowano pacjentkę, że podczas codziennych czynności bardzo często przybiera nieprawidłową postawę ciała, co powoduje powstawanie urazów. Są to takie sytuacje, jak nieprawidłowe podnoszenie przedmiotów, schylanie się czy siedzenie. 

  • Nieprawidłowe dźwiganie (zdj. 1). Gdy podnosi się przedmioty z przyjęciem postawy z zaokrąglonymi plecami ciśnienie wewnątrz dysków wzrasta do poziomu znacznie wyższego niż podczas dźwigania ciężaru z wyprostowanym tułowiem i obecnością lordozy. Podobnie dzieje się, gdy podnosi się przedmioty wielokrotnie i często. Aby zminimalizować ryzyko, należy zawsze stosować prawidłową technikę podnoszenia (zdj. 2). Ten prosty sposób jest ważny, zwłaszcza kiedy podnosi się duży ciężar, siedziało dłuższy czas lub często pochylało się, zanim podeszło się do dźwigania.
  • Nieprawidłowa technika kaszlu i kichania (zdj. 3). Niewiele osób zdaje sobie sprawę z tego, że prozaiczne kaszlnięcie i kichnięcie może spowodować nagły napad „bólu krzyża”. Jest to bardzo częsta przyczyna bólu kręgosłupa. Niejednokrotnie pojawia się w tej sytuacji ból promieniujący do kończyny dolnej, z kompresją korzenia nerwowego. Jeżeli czuje się potrzebę kaszlnięcia lub kichnięcia, należy spróbować stanąć w wyprostowanej pozycji i odgiąć się do tyłu, tak aby w momencie kaszlu bądź kichnięcia w dolnej części pleców było obecne wgłębienie. Jeżeli nie ma się możliwości wstania, należy przynajmniej przechylić się do tyłu i ustawić kręgosłup w możliwie jak najlepszej pozycji lordozy (zdj. 4).
  • Długotrwałe stanie w nieprawidłowej pozycji (zdj. 5). U niektórych osób „ból krzyża” pojawia się, kiedy stoją w miejscu przez dłuższy czas. Dzieje się tak dlatego, że przy długotrwałym staniu mięśnie ulegają zmęczeniu i rozluźniają się, pozwalając ciału zgarbić się, podobnie jak podczas długiego siedzenia. Plecy stają się okrągłe, klatka piersiowa zapada się, brzuch zostaje wysunięty do przodu. Następuje także tyłopochylenie miednicy, co skutkuje zniesieniem lordozy lędźwiowej. Przyjęcie prawidłowej postawy w pozycji stojącej oznacza utrzymanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa. Klatka piersiowa powinna być uniesiona, ramiona ściągnięte do tyłu, brzuch lekko wciągnięty (zdj. 6). 
  • Nieprawidłowa pozycja podczas siedzenia (zdj. 7). Osoby spędzające wiele godzin...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy