Nowe spojrzenie na drenaż obszaru czaszki i mózgu – perspektywa osteopatyczna

Na podstawie wyników najnowszych badań dotyczących płynu mózgowo-rdzeniowego i drenażu obszaru mózgu opisano możliwe podejścia pracy osteopatycznej, takie jak techniki dla żył szyjnych i splotu podstawnego, drenażu zbiorników mózgu, techniki pompażu czaszki, drenażu głębokich węzłów szyjnych, techniki dla opony twardej, usprawniania pompy limfatycznej, uwalniania kompleksu szczytowo-potylicznego, osteopatycznego drenażu limfatycznego, drenażu nosa, oczu i uszu oraz nerwów czaszkowych i nerwów szyjnych rdzeniowych górnych.

Bariera krew–mózg ze szczególnym uwzględnieniem pericytów 

Bariera krew–mózg (BBB) według Sá-Pereiry i in. (2012) to złożona, dynamiczna płaszczyzna interakcji zbudowana z różnych komórek, które wspólnie tworzą funkcjonalną jednostkę naczyniowo-nerwową (NVE). Należą do niej komórki śródbłonka, błona podstawna, astrocyty, pericyty i neurony. Również mikroglej i oligodendrocyty mogą wpływać na funkcję bariery krew–mózg, a zatem na procesy neurodegeneracyjne i immunologiczne [15]. Pericyty są nie tylko w znacznym stopniu zaangażowane w utrzymanie i stabilizację bariery krew–mózg, lecz wydają się również odgrywać ważną rolę w rozwoju naczyń krwionośnych. Pericyty zawierają także elementy kurczliwe, które mogą wpływać na krążenie krwi w mikronaczyniach mózgu. Ponadto Sá-Pereira i in. (2012) wspominają o możliwych funkcjach immunologicznych i związanych z fagocytozą, a także o roli pericytów w homeostazie. Wiele badań wykazało, że pod względem funkcjonalnym pericyty są multipotencjalnymi komórkami macierzystymi.

Naczynia limfatyczne w mózgu

Do 2015 r. badania wskazywały, że w ośrodkowym układzie nerwowym brak jest klasycznego układu odprowadzającego chłonkę. Badania Louveau i in. (2015) wykazały jednak, że poza tkanką mózgową naczynia limfatyczne regularnie występują w oponach mózgowia. Aczkolwiek od dawna panuje konsensus co do tego, że ośrodkowy układ nerwowy znajduje się pod stałym nadzorem immunologicznym, który odbywa się w przedziale opon mózgowo-rdzeniowych, mechanizmy kontrolujące dostarczanie i odbieranie komórek odpornościowych w obszarze ośrodkowego układu nerwowego były jak dotąd niejasne. Naukowcy ze Szkoły Medycznej na Uniwersytecie w Wirginii, poszukując wrót wejściowych i wyjściowych komórek T w oponach ośrodkowego układu nerwowego, odkryli w 2015 r. funkcjonalne naczynia limfatyczne wyściełające zatoki opony twardej (National Institutes of Health 2015). Struktury naczyniowe wykazują wszystkie molekularne właściwości limfatycznych komórek śródbłonka. Wspomniane naczynia limfatyczne wraz z odpływem płynu mózgowo-rdzeniowego odtransportowują produkty odpadowe z układu glimfatycznego. Mogą one transportować płyn i komórki odpornościowe z płynu mózgowo-rdzeniowego i mają kontakt z głębokimi węzłami chłonnymi. Wiadomo również, że praca serca stanowi nie więcej niż 15–25% energii napędowej, a tym samym także inne mechanizmy muszą być odpowiedzialne za krążenie poza konwencjonalną dynamiką przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego [4]. 
Przestrzeń Virchowa-Robina to wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym obszar okołonaczyniowy znajdujący się wokół niektórych naczyń krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki skomplikowanej architekturze anatomicznej możliwa jest dwukierunkowa wymiana płynu mózgowo-rdzeniowego pomiędzy tą przestrzenią a przestrzenią zewnątrzkomórkową mózgu, a także przestrzenią podpajęczynówkową. Błony komórek glejowych i opony miękkiej otaczają przestrzeń Virchowa-Robina i tym samym kontrolują wymianę płynów. Należy zauważyć, że nie ma konsensusu co do tego, czy przestrzeń Virchowa-Robina jest otwarta i wypełniona płynem. Zarówno wyniki badań eksperymentalnych, jak i klinicznych przemawiają za istnieniem drogi drenażu płynu śródmiąższowego odbywającego się wzdłuż błon podstawnych naczyń włosowatych, tętniczek i tętnic, która znajduje swe ujście do układu limfatycznego. Znaczenie okołonaczyniowych przestrzeni otaczających tętnice i żyły pod oponą miękką nadal pozostaje niejasne. Przypuszcza się, że mogą one służyć jako dodatkowe drogi odprowadzające. Ponadto toczy się dyskusja, czy w rzeczywistości szlaki glimfatyczne łączą tętnicze i żylne przestrzenie Virchowa-Robina z żylnymi przestrzeniami okołonaczyniowymi [1].

Znaczenie kliniczne

Odkrycie układu limfatycznego w ośrodkowym układzie nerwowym powinno skłonić do rewizji podstawowych założeń z zakresu neuroimmunologii. Rzuca ono także nowe światło na badania i leczenie chorób zapalnych i degeneracyjnych w obrębie układu nerwowego związanych z procesami immunologicznymi, takich jak autyzm, choroba Alzheimera i stwardnienie rozsiane. Ponadto zostaje otwarta droga do pojawienia się nowych możliwości terapii osteopatycznej. Przykładowo: manualny drenaż limfatyczny szyi, zwłaszcza głębokich węzłów chłonnych szyjnych, oraz terapia struktur oponowych mózgu mogą potencjalnie poprawić drenaż limfatyczny ośrodkowego układu nerwowego. Konieczne są dalsze badania w celu dogłębnej weryfikacji wysnutej tu hipotezy. 

Uprzywilejowana pozycja immunologiczna ośrodkowego układu nerwowego

Założenie o uprzywilejowanej pozycji immunologicznej ośrodkowego układu nerwowego można zdaniem Engelhardta i in. (2016) oprzeć na następujących obserwacjach:

• komórki prezentujące antygen mogą być transportowane do regionalnych węzłów chłonnych jedynie przez drenaż limfatyczny płynu mózgowo-rdzeniowego;
• przesącz osocza, aby dostać się do ośrodkowego układu nerwowego, nie może swobodnie dyfundować przez barierę krew–mózg lub barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy;
• dostęp limfocytów i innych komórek zapalnych do ośrodkowego układu nerwowego jest ograniczony przez barierę krew–mózg i barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy. Z drugiej strony dostęp do tkanki obwodowej jest mniej ograniczony, leukocyty polimorfojądrowe, często pojawiające się w odpowiedzi na infekcje bakteryjne lub grzybicze, także nie przenikają bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego;
• w tkance mózgowej samego ośrodkowego układu nerwowego nie ma komórek T, natomiast znajdują się one w obszarach komorowych i podpajęczynówkowych;
• prezentacja antygenu przy braku bodźców prozapalnych jest ograniczona brakiem ekspresji głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy I i II w tkance mózgu;
• podczas rozwoju płodowego komórki mikrogleju pochodzą z pęcherzyka żółtkowego i migrują do ośrodkowego układu nerwowego, w obszarach okołonaczyniowych ośrodkowego układu nerwowego i w płynie mózgowo-rdzeniowym przejmują one różne funkcje komórek prezentujących antygen.

Podejście osteopatyczne

Terapia osteopatyczna ma na celu wspomaganie drenażu żylnego i limfatycznego w obrębie mózgu. Założenie to może być realizowane na płaszczyźnie wewnątrzczaszkowej poprzez pracę z zatokami żylnymi, oponą twardą, układem komorowym i przestrzenią podpajęczynówkową (zbiornikami mózgu), gdzie są wykonywane różnorodne techniki, jak również poprzez pracę na połączeniach limfatycznych wzdłuż nerwów czaszkowych w obszarze nosa, oka, ucha i struktur nerwowych w rejonie otworu szyjnego, a także poprzez skupienie się na głębokich szyjnych naczyniach limfatycznych. Również odpływ żylny powinien zostać zbadany pod kątem ewentualnych miejsc ciasnoty („wąskich gardeł”), gdzie w razie konieczności wskazane jest wspieranie jego przepływu. Praca nad zrównoważeniem autonomicznego układu nerwowego kładzie nacisk na aktywność gałęzi brzusznej nerwu błędnego, sprzyjając osiągnięciu stanu wagalnego, co z kolei stymuluje wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego i ułatwia drenaż mózgu. W kontekście klinicznym ważne jest również zapewnienie odpowiedniej ilości snu [12]. 
Poniżej zaprezentowano przykładowe możliwości pracy osteopatycznej w odniesieniu do drenażu obszaru czaszki i mózgu. 

Techniki pracy z zatokami żylnymi według Frymann i Liema 

Przedstawione techniki mogą nie tylko ułatwiać powrót płynu mózgowo-rdzeniowego do układu żylnego, lecz prawdopodobnie także stymulować naczynia chłonne mózgu [7].

Drenaż żylny

1. Otwór szyjny (foramen jugulare)

Terapeuta znajduje się od strony głowy pacjenta (zdj. 1).

Ułożenie rąk:

• ręka po stronie przeciwnej do strony poddawanej terapii obejmuje kość potyliczną, palce wskazujący, środkowy i serdeczny znajdują się bezpośrednio za szwem potyliczno-sutkowym (sutura occipitomastoidea);
• ręka ogonowa: środkowy palec znajduje się w przewodzie słuchowym zewnętrznym, palec serdeczny – na koniuszku wyrostka sutkowatego (processus mastoideus), mały palec – na wyrostku sutkowatym, palec wskazujący i kciuk obejmują wyrostek jarzmowy (processus zygomaticus).

Wykonanie:
wykonać rozłączenie (technikę „disengagement”) kości skroniowej i potylicznej, ze szczególnym uwzględnieniem otworu szyjnego (foramen jugulare), na kości skroniowej jest wykonywana trakcja w kierunku przednio-górnym, natomiast na kości potylicznej – w kierunku tylno-dolnym;
jednocześnie na kości skroniowej dokonuje się równoważenia napięć pomiędzy rotacją zewnętrzną (ucisk w kierunku tylno-przyśrodkowym wywierany palcem serdecznym) a rotacją wewnętrzną (ucisk w kierunku tylno-przyśrodkowym wywierany małym palcem), jak również rotacją przednią i tylną;
na kości potylicznej należy osiągnąć równowagę między zgięciem a wyprostem.

2. Żyła szyjna wewnętrzna (vena jugularis interna)

Ułożenie rąk: 
opuszki palców środkowych obu rąk zostają ułożone po stronie przyśrodkowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, do tyłu od obojczyka i bocznie od stawu barkowo-obojczykowego (zdj. 2). Żyła znajduje się bocznie od tętnicy szyjnej wspólnej.

Wykonanie:
należy wykonać wzdłużną trakcję o charakterze dywergentnym aż do odczucia bariery tkankowej. Możliwe jest także ustabilizowanie palcem ręki głowowej i pociąganie palcem ręki ogonowej;
tkanki poddawane trakcji utrzymuje się w napięciu, pozwalając na zachodzenie mikroruchów pomiędzy żyłą szyjną wewnętrzną a okolicznymi tkankami aż do osiągnięcia rozluźnienia i poprawy możliwości ślizgu żyły szyjnej wew-
nętrznej. 

3. Żyła szyjna zewnętrzna (vena jugularis externa)

Ułożenie rąk: 
środkowy palec znajduje się do tyłu od kąta żuchwy (angulus mandibulae), palec środkowy drugiej ręki jest położony powyżej środkowej części obojczyka w obszarze dystalnym żyły szyjnej zewnętrznej (zdj. 3).

Wykonanie: 
zgodnie z opisem techniki dla żyły szyjnej wewnętrznej. 

4. Splot podstawny (plexus basilaris), zatoka brzeżna (sinus marginalis)

Ułożenie rąk: 
palce środkowe, wskazujące i serdeczne obu rąk zostają umieszczone tak blisko, jak to możliwe, strony tylnej i boków otworu wielkiego (foramen magnum) czaszki (zdj. 4).

Wykonanie: 
palce wywierają rytmiczny nacisk na splot podstawny zlokalizowany w okolicy stoku (clivus) oraz w kierunku zatoki brzeżnej wokół otworu wielkiego potylicy, celem jest wspomaganie odpływu żylnego z zatoki skalistej górnej i dolnej (sinus petrosi superior et inferior) oraz zatoki jamistej (sinus cavernosus) do splotu podstawnego i dalej do zatoki brzeżnej.

Równoważenie autonomicznego układu nerwowego
Odbywa się ono np. poprzez wykorzystanie podejścia osteopatycznego zwanego felt sens czy też za pomocą techniki palpacji skoncentrowanej na sercu [9].

Układ komorowy
Kompresja IV komory (CV-4)
Według Magouna (1976) technika ta jest rodzajem pompażu limfatycznego i powinna prowadzić do poprawy zaopatrzenia komórek i lepszego ruchu chłonki, sprzyjając tym samym regeneracji tkanek. Jej rolą jest także stymulacja jąder nerwów czaszkowych w obszarze IV komory mózgu. Możliwe jest również wykonanie techniki kompresji komór bocznych i komory III [7].

Drenaż zbiorników mózgu
Można wykonywać również techniki drenażowe dla zbiorników mózgu, np. zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego (cisterna cerebellomedullaris). W tym celu należy ułożyć małe palce i/lub palce serdeczne poniżej punktu Inion (punkt czaszki nazywany szczytem), natomiast kciuki do tyłu od otworu słuchowego zewnętrznego. Następnie wywiera się rytmiczny nacisk na zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, tj. na przestrzeń między móżdżkiem a rdzeniem przedłużonym (zdj. 5).

Techniki oponowe
Należą do nich np. techniki drenażu zatoki strzałkowej górnej (sinus sagittalis superior). Stosuje się je w celu stymulowania drenażu limfatycznego i odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego do zatok opony twardej. Aby osiągnąć zamierzony efekt, należy umieścić palce wskazujące i kciuki odpowiednio wzdłuż przebiegu zatoki strzałkowej górnej na kości czołowej, kościach ciemieniowych i kości potylicznej. Końce dystalne kciuków powinny się dotykać. Wykonuje się rytmiczną kompresję i dekompresję w obszarze układu zatok opony twardej (zdj. 6). 

W celu przeprowadzenia terapii obszaru bruzdy zatoki poprzecznej (sulcus sinus transversus), bruzdy zatoki esowatej (sulcus sinus sigmoideus) i bruzdy zatoki skalistej górnej (sulcus sinus petrosus maior) palce mogą zostać ułożone wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku (tentorium cerebelli). Następnie rytmicznie drenuje się obszary wymienionych zatok (zdj. 7). 

Pozostałe techniki uwzględniające terapię opony twardej zostały opublikowane w książce T. Liema z 2013 r.

Uwolnienie kompleksu szczytowo-potylicznego
Techniki poświęcone temu obszarowi również zostały zaprezentowane w książce T. Liema z 2013 r. 

Technika pompażu czaszki
Technika według Bjørnæsa służy stymulacji przepływu chłonki (informacja uzyskana podczas prywatnej komunikacji autora artykułu z Kjellem Erlingiem Bjørnæsem w 2017 r.). Obydwie ręce obejmują czaszkę. Kciuki spoczywają po obydwu stronach wzdłuż szwu strzałkowego; palce wskazujące i środkowe ułożone są przed uchem, palce serdeczne znajdują się na szwie potyliczno-sutkowym, palce małe – na kości potylicznej. Przez mniej więcej trzy minuty wywierany jest delikatny, pulsacyjny ucisk o częstotliwości od 10 do 12 razy na minutę. W razie potrzeby przeprowadzenie techniki należy poprzedzić uwolnieniem kątów żylnych (anguli venosi) w obszarze pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem (zdj. 8).

Węzły chłonne szyjne głębokie i ogólna poprawa przepływu chłonki 
Techniki drenażu węzłów chłonnych szyjnych głębokich i ogólnej poprawy przepływu chłonki są stosowane w obszarze głowy w celu ułatwienia krążenia płynów ustrojowych z uwzględnieniem szczególnego połączenia pomiędzy układem limfatycznym a płynem mózgowo-rdzeniowym (zobacz powyżej). 

1. Drenaż głębokich naczyń limfatycznych szyi 

W celu usprawnienia drenażu głębokich naczyń limfatycznych wykonuje się naprzemienną kompresję i dekompresję szyi w połączeniu z jej zgięciami bocznymi i ruchami rotacyjnymi. Opisaną procedurę należy powtórzyć pięć razy, przy czym szczególnie istotne są naprzemienne ruchy obszaru szyi (na podstawie osobistej komunikacji autora z Jean-Paulem Belgrado, 2017) (zdj. 9).

2. Żylno-limfatyczna technika pompażowa obojczyka

W tym przypadku są wykonywane rytmiczne ruchy pompujące na przyśrodkowym końcu obojczyka, podczas gdy głowa jest stabilizowana w pozycji niewielkiego wyprostu i kontralateralnej rotacji [8].