Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

16 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Nowe spojrzenie na drenaż obszaru czaszki i mózgu – perspektywa osteopatyczna

391

Badania poświęcone istnieniu dróg limfatycznych w zatokach opony twardej, a także barierze krew–mózg oraz uprzywilejowanej pozycji ośrodkowego układu nerwowego w odniesieniu do relacji z układem odpornościowym dostarczają nowych wniosków klinicznych.

Na podstawie wyników najnowszych badań dotyczących płynu mózgowo-rdzeniowego i drenażu obszaru mózgu opisano możliwe podejścia pracy osteopatycznej, takie jak techniki dla żył szyjnych i splotu podstawnego, drenażu zbiorników mózgu, techniki pompażu czaszki, drenażu głębokich węzłów szyjnych, techniki dla opony twardej, usprawniania pompy limfatycznej, uwalniania kompleksu szczytowo-potylicznego, osteopatycznego drenażu limfatycznego, drenażu nosa, oczu i uszu oraz nerwów czaszkowych i nerwów szyjnych rdzeniowych górnych.

Bariera krew–mózg ze szczególnym uwzględnieniem pericytów 

Bariera krew–mózg (BBB) według Sá-Pereiry i in. (2012) to złożona, dynamiczna płaszczyzna interakcji zbudowana z różnych komórek, które wspólnie tworzą funkcjonalną jednostkę naczyniowo-nerwową (NVE). Należą do niej komórki śródbłonka, błona podstawna, astrocyty, pericyty i neurony. Również mikroglej i oligodendrocyty mogą wpływać na funkcję bariery krew–mózg, a zatem na procesy neurodegeneracyjne i immunologiczne [15]. Pericyty są nie tylko w znacznym stopniu zaangażowane w utrzymanie i stabilizację bariery krew–mózg, lecz wydają się również odgrywać ważną rolę w rozwoju naczyń krwionośnych. Pericyty zawierają także elementy kurczliwe, które mogą wpływać na krążenie krwi w mikronaczyniach mózgu. Ponadto Sá-Pereira i in. (2012) wspominają o możliwych funkcjach immunologicznych i związanych z fagocytozą, a także o roli pericytów w homeostazie. Wiele badań wykazało, że pod względem funkcjonalnym pericyty są multipotencjalnymi komórkami macierzystymi.

Naczynia limfatyczne w mózgu

Do 2015 r. badania wskazywały, że w ośrodkowym układzie nerwowym brak jest klasycznego układu odprowadzającego chłonkę. Badania Louveau i in. (2015) wykazały jednak, że poza tkanką mózgową naczynia limfatyczne regularnie występują w oponach mózgowia. Aczkolwiek od dawna panuje konsensus co do tego, że ośrodkowy układ nerwowy znajduje się pod stałym nadzorem immunologicznym, który odbywa się w przedziale opon mózgowo-rdzeniowych, mechanizmy kontrolujące dostarczanie i odbieranie komórek odpornościowych w obszarze ośrodkowego układu nerwowego były jak dotąd niejasne. Naukowcy ze Szkoły Medycznej na Uniwersytecie w Wirginii, poszukując wrót wejściowych i wyjściowych komórek T w oponach ośrodkowego układu nerwowego, odkryli w 2015 r. funkcjonalne naczynia limfatyczne wyściełające zatoki opony twardej (National Institutes of Health 2015). Struktury naczyniowe wykazują wszystkie molekularne właściwości limfatycznych komórek śródbłonka. Wspomniane naczynia limfatyczne wraz z odpływem płynu mózgowo-rdzeniowego odtransportowują produkty odpadowe z układu glimfatycznego. Mogą one transportować płyn i komórki odpornościowe z płynu mózgowo-rdzeniowego i mają kontakt z głębokimi węzłami chłonnymi. Wiadomo również, że praca serca stanowi nie więcej niż 15–25% energii napędowej, a tym samym także inne mechanizmy muszą być odpowiedzialne za krążenie poza konwencjonalną dynamiką przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego [4]. 
Przestrzeń Virchowa-Robina to wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym obszar okołonaczyniowy znajdujący się wokół niektórych naczyń krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki skomplikowanej architekturze anatomicznej możliwa jest dwukierunkowa wymiana płynu mózgowo-rdzeniowego pomiędzy tą przestrzenią a przestrzenią zewnątrzkomórkową mózgu, a także przestrzenią podpajęczynówkową. Błony komórek glejowych i opony miękkiej otaczają przestrzeń Virchowa-Robina i tym samym kontrolują wymianę płynów. Należy zauważyć, że nie ma konsensusu co do tego, czy przestrzeń Virchowa-Robina jest otwarta i wypełniona płynem. Zarówno wyniki badań eksperymentalnych, jak i klinicznych przemawiają za istnieniem drogi drenażu płynu śródmiąższowego odbywającego się wzdłuż błon podstawnych naczyń włosowatych, tętniczek i tętnic, która znajduje swe ujście do układu limfatycznego. Znaczenie okołonaczyniowych przestrzeni otaczających tętnice i żyły pod oponą miękką nadal pozostaje niejasne. Przypuszcza się, że mogą one służyć jako dodatkowe drogi odprowadzające. Ponadto toczy się dyskusja, czy w rzeczywistości szlaki glimfatyczne łączą tętnicze i żylne przestrzenie Virchowa-Robina z żylnymi przestrzeniami okołonaczyniowymi [1].

Znaczenie kliniczne

Odkrycie układu limfatycznego w ośrodkowym układzie nerwowym powinno skłonić do rewizji podstawowych założeń z zakresu neuroimmunologii. Rzuca ono także nowe światło na badania i leczenie chorób zapalnych i degeneracyjnych w obrębie układu nerwowego związanych z procesami immunologicznymi, takich jak autyzm, choroba Alzheimera i stwardnienie rozsiane. Ponadto zostaje otwarta droga do pojawienia się nowych możliwości terapii osteopatycznej. Przykładowo: manualny drenaż limfatyczny szyi, zwłaszcza głębokich węzłów chłonnych szyjnych, oraz terapia struktur oponowych mózgu mogą potencjalnie poprawić drenaż limfatyczny ośrodkowego układu nerwowego. Konieczne są dalsze badania w celu dogłębnej weryfikacji wysnutej tu hipotezy. 

Uprzywilejowana pozycja immunologiczna ośrodkowego układu nerwowego

Założenie o uprzywilejowanej pozycji immunologicznej ośrodkowego układu nerwowego można zdaniem Engelhardta i in. (2016) oprzeć na następujących obserwacjach:

  • komórki prezentujące antygen mogą być transportowane do regionalnych węzłów chłonnych jedynie przez drenaż limfatyczny płynu mózgowo-rdzeniowego;
  • przesącz osocza, aby dostać się do ośrodkowego układu nerwowego, nie może swobodnie dyfundować przez barierę krew–mózg lub barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy;
  • dostęp limfocytów i innych komórek zapalnych do ośrodkowego układu nerwowego jest ograniczony przez barierę krew–mózg i barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy. Z drugiej strony dostęp do tkanki obwodowej jest mniej ograniczony, leukocyty polimorfojądrowe, często pojawiające się w odpowiedzi na infekcje bakteryjne lub grzybicze, także nie przenikają bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego;
  • w tkance mózgowej samego ośrodkowego układu nerwowego nie ma komórek T, natomiast znajdują się one w obszarach komorowych i podpajęczynówkowych;
  • prezentacja antygenu przy braku bodźców prozapalnych jest ograniczona brakiem ekspresji głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy I i II w tkance mózgu;
  • podczas rozwoju płodowego komórki mikrogleju pochodzą z pęcherzyka żółtkowego i migrują do ośrodkowego układu nerwowego, w obszarach okołonaczyniowych ośrodkowego układu nerwowego i w płynie mózgowo-rdzeniowym przejmują one różne funkcje komórek prezentujących antygen.

Podejście osteopatyczne

Terapia osteopatyczna ma na celu wspomaganie drenażu żylnego i limfatycznego w obrębie mózgu. Założenie to może być realizowane na płaszczyźnie wewnątrzczaszkowej poprzez pracę z zatokami żylnymi, oponą twardą, układem komorowym i przestrzenią podpajęczynówkową (zbiornikami mózgu), gdzie są wykonywane różnorodne techniki, jak również poprzez pracę na połączeniach limfatycznych wzdłuż nerwów czaszkowych w obszarze nosa, oka, ucha i struktur nerwowych w rejonie otworu szyjnego, a także poprzez skupienie się na głębokich szyjnych naczyniach limfatycznych. Również odpływ żylny powinien zostać zbadany pod kątem ewentualnych miejsc ciasnoty („wąskich gardeł”), gdzie w razie konieczności wskazane jest wspieranie jego przepływu. Praca nad zrównoważeniem autonomicznego układu nerwowego kładzie nacisk na aktywność gałęzi brzusznej nerwu błędnego, sprzyjając osiągnięciu stanu wagalnego, co z kolei stymuluje wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego i ułatwia drenaż mózgu. W kontekście klinicznym ważne jest również zapewnienie odpowiedniej ilości snu [12]. 
Poniżej zaprezentowano przykładowe możliwości pracy osteopatycznej w odniesieniu do drenażu obszaru czaszki i mózgu. 

Techniki pracy z zatokami żylnymi według Frymann i Liema 

Przedstawione techniki mogą nie tylko ułatwiać powrót płynu mózgowo-rdzeniowego do układu żylnego, lecz prawdopodobnie także stymulować naczynia chłonne mózgu [7].

Drenaż żylny

  1. Otwór szyjny (foramen jugulare)

Terapeuta znajduje się od strony głowy pacjenta (zdj. 1).

Ułożenie rąk:

  • ręka po stronie przeciwnej do strony poddawanej terapii obejmuje kość potyliczną, palce wskazujący, środkowy i serdeczny znajdują się bezpośrednio za szwem potyliczno-sutkowym (sutura occipitomastoidea);
  • ręka ogonowa: środkowy palec znajduje się w przewodzie słuchowym zewnętrznym, palec serdeczny – na koniuszku wyrostka sutkowatego (processus mastoideus), mały palec – na wyrostku sutkowatym, palec wskazujący i kciuk obejmują wyrostek jarzmowy (processus zygomaticus).

Wykonanie:
wykonać rozłączenie (technikę „disengagement”) kości skroniowej i potylicznej, ze szczególnym uwzględnieniem otworu szyjnego (foramen jugulare), na kości skroniowej jest wykonywana trakcja w kierunku przednio-górnym, natomiast na kości potylicznej – w kierunku tylno-dolnym;
jednocześnie na kości skroniowej dokonuje się równoważenia napięć pomiędzy rotacją zewnętrzną (ucisk w kierunku tylno-przyśrodkowym wywierany palcem serdecznym) a rotacją wewnętrzną (ucisk w kierunku tylno-przyśrodkowym wywierany małym palcem), jak również rotacją przednią i tylną;
na kości potylicznej należy osiągnąć równowagę między zgięciem a wyprostem.

Zdj. 1 Technika dla otworu szyjnego
  1. Żyła szyjna wewnętrzna (vena jugularis interna)

Ułożenie rąk: 
opuszki palców środkowych obu rąk zostają ułożone po stronie przyśrodkowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, do tyłu od obojczyka i bocznie od stawu barkowo-obojczykowego (zdj. 2). Żyła znajduje się bocznie od tętnicy szyjnej wspólnej.

Wykonanie:
należy wykonać wzdłużną trakcję o charakterze dywergentnym aż do odczucia bariery tkankowej. Możliwe jest także ustabilizowanie palcem ręki głowowej i pociąganie palcem ręki ogonowej;
tkanki poddawane trakcji utrzymuje się w napięciu, pozwalając na zachodzenie mikroruchów pomiędzy żyłą szyjną wewnętrzną a okolicznymi tkankami aż do osiągnięcia rozluźnienia i poprawy możliwości ślizgu żyły szyjnej wew-
nętrznej. 

Zdj. 2 Technika dla żyły głównej wewnętrznej
  1. Żyła szyjna zewnętrzna (vena jugularis externa)

Ułożenie rąk: 
środkowy palec znajduje się do tyłu od kąta żuchwy (angulus mandibulae), palec środkowy drugiej ręki jest położony powyżej środkowej części obojczyka w obszarze dystalnym żyły szyjnej zewnętrznej (zdj. 3).

Wykonanie: 
zgodnie z opisem techniki dla żyły szyjnej wewnętrznej. 

Zdj. 3 Technika dla żyły głównej zewnętrznej
  1. Splot podstawny (plexus basilaris), zatoka brzeżna (sinus marginalis)

Ułożenie rąk: 
palce środkowe, wskazujące i serdeczne obu rąk zostają umieszczone tak blisko, jak to możliwe, strony tylnej i boków otworu wielkiego (foramen magnum) czaszki (zdj. 4).

Wykonanie: 
palce wywierają rytmiczny nacisk na splot podstawny zlokalizowany w okolicy stoku (clivus) oraz w kierunku zatoki brzeżnej wokół otworu wielkiego potylicy, celem jest wspomaganie odpływu żylnego z zatoki skalistej górnej i dolnej (sinus petrosi superior et inferior) oraz zatoki jamistej (sinus cavernosus) do splotu podstawnego i dalej do zatoki brzeżnej.

Zdj. 4 Technika dla splotu podstawnego i zatoki brzeżnej

Równoważenie autonomicznego układu nerwowego
Odbywa się ono np. poprzez wykorzystanie podejścia osteopatycznego zwanego felt sens czy też za pomocą techniki palpacji skoncentrowanej na sercu [9].

Układ komorowy
Kompresja IV komory (CV-4)

Według Magouna (1976) technika ta jest rodzajem pompażu limfatycznego i powinna prowadzić do poprawy zaopatrzenia komórek i lepszego ruchu chłonki, sprzyjając tym samym regeneracji tkanek. Jej rolą jest także stymulacja jąder nerwów czaszkowych w obszarze IV komory mózgu. Możliwe jest również wykonanie techniki kompresji komór bocznych i komory III [7].

Drenaż zbiorników mózgu
Można wykonywać również techniki drenażowe dla zbiorników mózgu, np. zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego (cisterna cerebellomedullaris). W tym celu należy ułożyć małe palce i/lub palce serdeczne poniżej punktu Inion (punkt czaszki nazywany szczytem), natomiast kciuki do tyłu od otworu słuchowego zewnętrznego. Następnie wywiera się rytmiczny nacisk na zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, tj. na przestrzeń między móżdżkiem a rdzeniem przedłużonym (zdj. 5).

Zdj. 5 Drenaż zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego

Techniki oponowe
Należą do nich np. techniki drenażu zatoki strzałkowej górnej (sinus sagittalis superior). Stosuje się je w celu stymulowania drenażu limfatycznego i odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego do zatok opony twardej. Aby osiągnąć zamierzony efekt, należy umieścić palce wskazujące i kciuki odpowiednio wzdłuż przebiegu zatoki strzałkowej górnej na kości czołowej, kościach ciemieniowych i kości potylicznej. Końce dystalne kciuków powinny się dotykać. Wykonuje się rytmiczną kompresję i dekompresję w obszarze układu zatok opony twardej (zdj. 6). 

Zdj. 6 Technika na sierp mózgu dla drenażu zatoki strzałkowej górnej


W celu przeprowadzenia terapii obszaru bruzdy zatoki poprzecznej (sulcus sinus transversus), bruzdy zatoki esowatej (sulcus sinus sigmoideus) i bruzdy zatoki skalistej górnej (sulcus sinus petrosus maior) palce mogą zostać ułożone wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku (tentorium cerebelli). Następnie rytmicznie drenuje się obszary wymienionych zatok (zdj. 7). 

Zdj. 7 Technika na namiot móżdżku dla drenażu zatoki poprzecznej, esowatej i skalistej górnej


Pozostałe techniki uwzględniające terapię opony twardej zostały opublikowane w książce T. Liema z 2013 r.

Uwolnienie kompleksu szczytowo-potylicznego
Techniki poświęcone temu obszarowi również zostały zaprezentowane w książce T. Liema z 2013 r. 

Technika pompażu czaszki
Technika według Bjørnæsa służy stymulacji przepływu chłonki (informacja uzyskana podczas prywatnej komunikacji a...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy