Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 lipca 2018

NR 74 (Lipiec 2016)

Rehabilitacja w urazach czaszkowo-mózgowych

0 105

Urazy czaszkowo-mózgowe to ogólne, aczkolwiek właściwe, kliniczne określenie różnych pod względem przyczyny i skutków urazów okolicy głowy. W krajach europejskich ok. 300 na 100 tys. osób rocznie jest hospitalizowanych z powodu urazu głowy. Urazy tego typu stanowią poważny problem medyczny, socjalny i ekonomiczny, a ich ogólna liczba wciąż wzrasta. Oczywiście większość urazów ma łagodny charakter i generalnie okazuje się niegroźna dla zdrowia poszkodowanego człowieka. Jednak ok. 25 na 100 tys. poszkodowanych osób wymaga hospitalizacji w wyniku umiarkowanego oraz poważnego uszkodzenia głowy, a statystycznie dziewięć z tych osób umiera w wyniku bezpośredniego, pierwotnego uszkodzenia mózgu lub w wyniku wtórnych zmian pourazowych mózgowia.

Urazy czaszkowo-mózgowe są główną przyczyną zgonów osób przed 25. rokiem życia. Około 10–20% osób z poważnym urazem czaszkowo-mózgowym pozostaje trwale niepełnosprawna ruchowo i wymaga stałej, systematycznej, trwającej do końca życia rehabilitacji ruchowej. Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych żyje średnio jedna osoba na 1000 po poważniejszym urazie czaszkowo-mózgowym. Warto podkreślić, że wszyscy pacjenci po cięższym uszkodzeniu głowy, a w szczególności przy występujących deficytach neurologicznych, wymagają okresowej i fachowej rehabilitacji ruchowej prowadzonej pod kierunkiem lekarza i fizjoterapeuty posiadającego doświadczenie w pracy z pacjentami z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Oprócz zabezpieczenia zdrowia i życia pacjenta w fazie ostrej po poważnym urazie głowy decydujące znaczenie dla powrotu do optymalnego zdrowia ma wczesna i właściwie poprowadzona medyczna rehabilitacja funkcjonalna pacjenta. 

Najczęstszymi przyczynami urazów głowy są wypadki komunikacyjne (ponad połowa przypadków), upadki, pobicia (ok. 20% przypadków) oraz urazy sportowe, stąd też zdecydowana większość poszkodowanych to mężczyźni w wieku 16–24 lat (2–3 razy częściej niż kobiety). Nieco rzadziej, lecz również często, urazów tego typu doznają dzieci w wieku do pięciu lat oraz osoby starsze powyżej 60. roku życia. Należy zaznaczyć, że częstą pośrednią przyczyną urazów głowy jest nadmierne spożycie alkoholu (wypadki komunikacyjne, upadki, pobicia). 

Gdy dochodzi już do urazu czaszki i mózgu, ich uszkodzenie jest nieodwracalne, a celem leczenia jest w pierwszej kolejności zminimalizowanie bezpośrednich i wtórnych skutków urazu. Właściwe leczenie przechodzi następnie w fazę rehabilitacji, czyli procesu przywracania pacjenta do możliwie jak najlepszego psychofizycznego stanu funkcjonalnego, mimo istniejących i niekiedy nieodwracalnych deficytów ruchowych. 

Klasyfikacja kliniczna urazów czaszkowo-mózgowych

Rokowanie dotyczące stanu zdrowia pacjenta uzależnione jest od lokalizacji, stopnia i rozległości uszkodzenia. Klinicznie urazy czaszkowo-mózgowe dzieli się zazwyczaj na otwarte i zamknięte, a uszkodzenia mózgu na ogniskowe i rozlane. Powszechnie stosowany jest dodatkowo także podział na uszkodzenia pierwotne –
powstałe podczas urazu (np. wstrząśnienie mózgu) i wtórne – wynikające zazwyczaj z powiększającego się, postępującego obrzęku i niedokrwienia lub krwiaka. Wszystkie zmiany wtórne powodują powiększanie się pierwotnie uszkodzonego obszaru mózgu, dalsze uszkadzanie sąsiadujących tkanek i w konsekwencji mogą powodować ich obumieranie. Podstawą oceny klinicznej pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym jest ocena zaburzeń świadomości pacjenta, co umożliwia pośrednią ocenę ciężkości uszkodzenia mózgu. W wielu krajach najczęściej wykorzystuje się do tego celu skalę śpiączki Glasgow (Glasgow coma scale – GCS) (tab. 1). W Polsce często wykorzystywana jest także skala urazów czaszkowo-mózgowych (abbreviated injury scale – AIS) (tab. 2). Do ogólnej klasyfikacji stanu pacjenta po zabiegu neurochirurgicznym przeprowadzonym na mózgu najczęściej wykorzystuje się skalę Glasgow outcome scale (GOS) (tab. 3). 

Uraz zamknięty czaszki bez uszkodzenia mózgu 

Uraz zamknięty czaszki bez uszkodzenia mózgu polega na obrażeniach jedynie powłok czaszki bez utraty świadomości (przytomności) i innych oznak uszkodzenia mózgu (deficyty neurologiczne). Poszkodowany pamięta przebieg zdarzenia. W zależności od siły i rodzaju urazu stwierdza się otarcia naskórka lub poważniejsze (głębsze) uszkodzenia kości czaszki ze złamaniami włącznie. Oczywiście drobne uszkodzenia, a nawet niektóre typy pęknięcia kości czaszki nie wymagają specjalnego leczenia i chory wraca do domu, gdzie należy jedynie baczniej obserwować stan zdrowia poszkodowanego. Złamania i pęknięcia czaszki jednak znacznie zwiększają ryzyko wtórnych powikłań, takich jak obrzęk mózgu czy powstanie krwiaka podtwardówkowego nawet do 1 na 100 przypadków. W zdecydowanej większości mniej groźnych przypadków dolegliwości ustępują w ciągu kilku dni i nie wymagają specjalnego leczenia ani też rehabilitacji. 

Wstrząśnienie mózgu

Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) to przejściowe pourazowe zaburzenia czynności mózgu, zwłaszcza pnia bez widocznych zmian/uszkodzeń anatomicznych. Głównym objawem i podstawowym kryterium rozpoznania jest krótkotrwała utrata przytomności. W tym czasie chory jest blady, stwierdza się spadek ciśnienia tętniczego, występuje brak odruchów i wiotkość kończyn. Jednak po kilku, a maksymalnie kilkunastu minutach, chory odzyskuje świadomość, czemu zazwyczaj towarzyszą zawroty głowy i nierzadko wymioty. Chory cierpi na niepamięć wsteczną (amnesia retrograda), czyli nie pamięta zdarzeń tuż przed wypadkiem. Ze względu na stopień nasilenia objawów rozróżnia się:

  • lekkie wstrząśnienie mózgu – utrata przytomności i niepamięć wsteczna trwające łącznie do 15 minut, 
  • średnio ciężkie wstrząśnienie mózgu – utrata przytomności i niepamięć wsteczna trwające łącznie powyżej 15 minut,
  • ciężkie wstrząśnienie mózgu – utrata przytomności i niepamięć wsteczna trwające łącznie powyżej sześciu godzin.

Osoba z objawami wstrząśnienia mózgu powinna być hospitalizowana w celu obserwacji stanu klinicznego pacjenta. Powinno wykonać się jej tomografię komputerową (TK). Niestety, ze względów finansowych oraz niekiedy braku odpowiedniego sprzętu często pozostaje jedynie obserwacja pacjenta. Pacjent na czas obserwacji powinien leżeć przez ok. 24 godziny. Powinno ograniczyć się także podawanie w tym czasie płynów. Zaleca się odpoczynek oraz częste przebywanie w pozycji leżącej jeszcze przez kilka dni po wypisaniu ze szpitala. W cięższych wstrząśnieniach wydłuża się odpowiednio czas hospitalizacji oraz poszpitalnej obserwacji pacjenta w warunkach domowych i ambulatoryjnych. Pacjenci po wstrząśnieniu mózgu nie wymagają specjalnego programu rehabilitacji ruchowej. Zaleca się jedynie stopniowy powrót do normalnej aktywności związanej z czynnościami dnia codziennego (activities of daily living). Należy jednak pamiętać, że nawet niewielkie wstrząśnienie mózgu może być przyczyną zaburzeń innych niż somatyczne. Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów należą: problemy z pamięcią, uwagą i koncentracją, bezsenność, bóle głowy i inne. Jednak w zdecydowanej większości poszkodowani powracają do zdrowia w ciągu kilku lub kilkunastu dni. 

Wszystkie poważniejsze urazy czaszkowo-mózgowe opisane w dalszej części artykułu przebiegają z objawami wstrząśnienia mózgu.

Tab. 1. Skala śpiączki Glasgow
Punkty Otwieranie oczu Odpowiedź słowna Odpowiedź ruchowa na ból
1 brak (nawet na ból) brak (nawet na ból) brak (nawet na ból)
2 na bodziec bólowy niezrozumiała reakcja wyprostna
3 na polecenie słowne plątanina słowna  reakcja zgięciowa
4 spontaniczne chaotyczna odruch masowy
5     ukierunkowana obrona
6     zgodna z poleceniem

 

Tab. 2. Skala urazów czaszkowo-mózgowych
AIS 0 Bez zaburzeń świadomości oraz dalszych konsekwencji klinicznych
AIS 1 Zmącenie świadomości bez niepamięci pourazowej
AIS 2 Zmącenie świadomości z niepamięcią pourazową i wsteczną
AIS 3 Utrata przytomności do sześciu godzin, obciążona zazwyczaj powikłaniami i śmiertelnością w 50% przypadków 
AIS 4 Utrata przytomności na 6–24 godzin, obciążona zazwyczaj powikłaniami i śmiertelnością w 50% przypadków
AIS 5 Utrata przytomności trwająca dłużej niż 24 godziny, obciążona powikłaniami i śmiertelnością w 50% przypadków
AIS 6 Uraz śmiertelny

 

Tab. 3. Glasgow outcome scale
I zgon
II pacjent w stanie apalicznym
III niewielkie ubytki neurologiczne
IV stan bardzo dobry

Uszkodzenia ogniskowe mózgu

Stłuczenie mózgu 

Stłuczenie mózgu (contusio cerebri) polega na uszkodzeniu pod wpływem czynnika mechanicznego tkanki mózgowej, powodujące zmiany morfologiczne jej struktury (zranienia, rozerwania, drobne krwawienia). Utrata przytomności i niepamięć – zarówno wsteczna, jak i następcza – są dłuższe niż w przypadku wstrząśnienia mózgu. Jednak przy uszkodzeniu niewielkiej powierzchni mózgu niezwykle rzadko możliwe jest jego stłuczenie bez objawów wstrząśnienia. Wyróżnia się dwa podstawowe typy kliniczne stłuczeń:

  • stłuczenie półkul mózgu charakteryzujące się występowaniem niedowładów kończyn, zaburzeniami mowy, węchu, wzroku; utrata przytomności trwa zwykle do sześciu godzin, 
  • stłuczenie pnia mózgu powodujące długotrwałą utratę przytomności z różnego rodzaju i stopnia deficytami neurologicznymi, jak np. objaw Babińskiego, niewłaściwe ustawienie gałek ocznych, wyprostne reakcje i ustawienie kończyn lub wiotkość kończyn, tzw. burza wegetatywna. 

Konsekwencje kliniczne stłuczenia pnia mózgu są znacznie poważniejsze niż w przypadku stłuczenia półkul, a śmiertelność sięga nawet 90% przypadków. Wszystkie przypadki wymagają fachowej rehabilitacji neurologicznej trwającej zazwyczaj przez całe życie.

Samo stłuczenie mózgu nie jest przyczyną zaburzeń świadomości, a dopiero powstający zazwyczaj w miejscu uszkodzenia krwiak i obrzęk mózgu powodujące tzw. efekt masy mogą stwarzać wtórne zagrożenie dla struktur i zaburzać prawidłowe funkcjonowanie mózgu. 

Krwiaki wewnątrzczaszkowe (haematoma)

Zasadniczo krwiaki wewnątrzczaszkowe dzieli się na nadoponowe i podoponowe:

  • krwiaki podoponowe (podtwardówkowe) – powstają w wyniku nagromadzenia się krwi żylnej pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką; ten typ uszkodzenia rzadko występuje w czystej postaci, jedynie jako krwiak podtwardówkowy; w większości przypadków towarzyszy mu także pęknięcie/rozerwanie płata śródmózgowego, które powoduje krwawienie śródmózgowe, do tego typu krwiaków dochodzi często po urazie okolicy płata czołowego lub skroniowego; w większości przypadków konieczne jest leczenie operacyjne, natomiast mniejsze uszkodzenia bez poważnych objawów mogą być leczone zachowawczo, 
  • krwiak nadoponowy (nadtwardówkowy, zewnątrzoponowy) – powstaje najczęściej na skutek urazu okolicy skroniowo-ciemieniowej, gdzie w wyniku złamania kości czaszki dochodzi do uszkodzenia tętnicy mózgu; krwiaki nadtwardówkowe wymagają zazwyczaj natychmiastowej trepanacji czaszki i opróżnienia krwiaka; zagrożeniem dla życia pacjenta może być w związku z tym zlekceważenie narastających w takich przypadkach zazwyczaj po kilku, kilkunastu godzinach od wypadku objawów, takich jak bóle głowy, zaburzenia świadomości, niedowład kończyny górnej, rozszerzenie źrenicy po stronie urazu i inne. 

Obrzęk mózgu (oedema cerebri)

Obrzęk mózgu powstaje w wyniku nadmiernego zwiększenia zawartości wody w tkankach mózgu. Dokładne mechanizmy powstawania obrzęku mózgu nadal są nieznane, lecz pewne jest, że stanowi on wtórne następstwo doznanego urazu. Powoduje on nasilenie objawów klinicznych pacjenta, głównie poprzez zwiększenia zaburzeń świadomości oraz objawów ogniskowego uszkodzenia mózgowia. Rozpoczyna się zazwyczaj kilka godzin po urazie, a ujawnia i nasila w ciągu kilku następnych dni, potęgując typowe objawy, jak: bóle głowy, wymioty, apatia czy senność.

Tab. 4. Objawy kliniczne i rokowanie w zależności od uszkodzonego nerwu czaszkowego
Nerw Najczęstsza lokalizacja 
urazu i przyczyna 
uszkodzenia nerwu
Objawy kliniczne Rokowanie kliniczne
I
węchowy
złamanie przedniego dołu 
i płynotok nosowy
anosmia poprawa po kilku miesiącach 
(brak leczenia)
II
wzrokowy
otwór nerwu wzrokowego utrata wzroku 
lub niedowidzenie 
w jednym oku
małe szanse poprawy (brak leczenia)
III
okoruchowy
IV 
bloczkowy
VI
odwodzący
III – uszkodzenie przez wgłobienie namiotu mózgu
IV – rzadko uszkadzany
VI – złamania części skalistej 
lub kości klinowej
 
nierówność źrenic, 
opadanie powiek, zaburzenia ruchów gałek ocznych
 
częsta poprawa i eliminacja 
lub zmniejszenie się objawów 
(brak leczenia)
V
trójdzielny
po złamaniu części skalistej 
lub kości klinowej
drętwienie twarzy objawy najczęściej trwałe 
(brak leczenia)
VII
twarzowy
złamanie części skalistej 
lub kości skroniowej
niedowład mięśniowy natychmiastowe niedowłady rokują źle, narastające zazwyczaj z czasem ustępują
VIII
przedsionkowo-
-ślimakowy
złamanie kości skalistej i krwiak jamy bębenkowej zawroty głowy, utrata słuchu, szum w uszach objawy przedsionkowe zazwyczaj ustępują, głuchota zwykle pozostaje, niedosłuch z powodu krwiaka zwykle ustępuje (można leczyć operacyjnie)
IX
językowo-gardłowy
X
błędny
XI
dodatkowy
XII
podjęzykowy
poważne złamanie podstawy czaszki uraz zazwyczaj śmiertelny  

Uszkodzenia nerwów czaszkowych towarzyszące urazom głowy    

W ok. 1/3 poważniejszych przypadków urazów czaszkowo-mózgowych dochodzi równocześnie do uszkodzenia nerwów czaszkowych. Ze względu na różnorodne dysfunkcje powstałe w wyniku ich uszkodzenia (tab. 4), jak również niewielką efektywność ich leczenia, powodują poważne utrudnienie całego procesu rehabilitacji, a niekiedy całkowicie uniemożliwiają osiągnięcie pozytywnych rezultatów. 

Rehabilitacja 

Wspomniane skale oceny stanu klinicznego pacjentów po uszkodzeniach czaszkowo-mózgowych (GCS, AIS i GOS), pomimo dużej korelacji dotyczącej rokowań i szans na skuteczną rehabilitację pacjentów, mają niewielkie znaczenie dla planowania i przebiegu samej rehabilitacji. Oceniają bowiem stan pacjenta w fazie ostrej po urazie, gdzie na pierwszy plan wysuwają się zabiegi mające za zadanie ratowanie życia, zabezpieczenie głównych funkcji życiowych i zapobieganie bezpośrednim i wtórnym skutkom doznanego urazu. Rehabilitacja, pomimo że powinna rozpoczynać się jak najwcześniej, nawet podczas przedłużającego się braku świadomości pacjenta, największego znaczenia nabiera w okresie łączącym pobyt w szpitalu z momentem przywrócenia optymalnego (w miarę pozostałych możliwości) funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym w warunkach domowych oraz w społeczeństwie. Zadaniem rehabilitacji jest bowiem przywrócenie pacjentom jak najlepszej sprawności psychoruchowej, maksymalnie zbliżonej do stanu sprzed wypadku. Niestety, w wielu przypadkach u osób po poważniejszych urazach głowy, ze względu na poważne dysfunkcje narządów zmysłów oraz zaburzenia ruchowe (porażenia, niedowłady), jest to niemożliwe, a pacjenci skazani są na długotrwałą i systematyczną rehabilitację. W ocenie możliwości funkcjonalnych pacjentów dla potrzeb planowania właściwej pod względem zakładanych celów rehabilitacji, jak również dla weryfikacji postępów usprawniania znacznie bardziej przydatne niż opisane powyżej są skale oceniające poziom sprawności pacjentów w wykonywaniu poszczególnych czynności zbliżonych do tych wykonywanych w życiu codziennym. Jedną z bardziej popularnych w tym zakresie skal stosowanych na świecie jest skala niezależności funkcjonalnej (functional idependence skale – FIM). W Polsce skalę tę zmodyfikowano i uproszczono, co pozwoliło na sprawniejsze wykorzystanie jej w war...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy