Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 sierpnia 2018

NR 94 (Maj 2018)

Nowoczesne metody diagnostyczne stosowane w wysoko wyspecjalizowanej rehabilitacji kardiologicznej chorób układu sercowo-naczyniowego

0 408

Współczesna medycyna dysponuje wyspecjalizowanym sprzętem oraz nowoczesnymi metodami diagnostycznymi, które pozwalają na rozpoznanie wielu różnorodnych schorzeń i szybkie wdrożenie skutecznego leczenia. W rehabilitacji kardiologicznej korzysta się z wielu różnych metod diagnostycznych, których zastosowanie i możliwości pokrótce omówiono w niniejszym artykule.

Nowoczesna diagnostyka jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną medycyny. Stwarza to lekarzom oraz fizjoterapeutom ogromną szansę na szybsze i dokładniejsze niż dotychczas ustalenie prawidłowego rozpoznania. Badania diagnostyczne przeprowadzane są w celu jak najszybszego wykrycia ewentualnych objawów danej choroby. Tego typu badania wykonuje się w całej populacji lub tylko w tzw. grupach wysokiego ryzyka (dotyczy to np. profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego). Trzeba również podkreślić, że nowoczesna diagnostyka chorób jest na ogół mocno osadzona w realiach danego kraju. Dlatego też uzależniona jest od warunków zdrowotnych, rodzaju chorób, jakie najczęściej tam występują, oraz oczywiście od nakładu środków finansowych. Inaczej przedstawia się to w krajach np. Europy Zachodniej i w krajach afrykańskich [1]. W Polsce na to, jakie badania są zaliczane do profilaktycznych, duży wpływ mają wieloletnie przyzwyczajenia, dawna struktura służby zdrowia, brak rzetelnych informacji o celach i znaczeniu danego rodzaju diagnostyki. Niektóre badania są za mało specyficzne i prowadzą do niepotrzebnej, stresującej pacjenta i kosztownej diagnostyki. Inne z kolei wiążą się ze skutkami ubocznymi (np. promieniowaniem), które też należy brać pod uwagę. 

W nowoczesnej rehabilitacji kardiologicznej jest do dyspozycji szeroki wachlarz różnego rodzaju specjalistycznych badań diagnostycznych. Wyróżnia się następujące metody diagnostyczne:

  • badanie elektrokardiograficzne (EKG),
  • elektrokardiograficzna próba wysiłkowa,
  • badanie spiroergometryczne,
  • test marszowy,
  • 24-godzinne badanie EKG,
  • badanie echokardiograficzne,
  • pomiar ciśnienia tętniczego krwi (tradycyjny, domowy, całodobowy),
  • badanie radiologiczne klatki piersiowej,
  • badania biochemiczne krwi.

Badanie elektrokardiograficzne 

Elektrokardiogram (EKG; zdj. 1, 2) to jedno z najprostszych i najczęściej przeprowadzanych badań w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Aparat EKG zapisuje aktywność elektryczną serca w postaci graficznego obrazu na papierze milimetrowym (zdj. 3). Przyjęto umownie, że główne załamki (wychylenia zapisu aktywności elektrycznej) EKG są określane literami P, Q, R, S, T, U. Każdy załamek odpowiada depolaryzacji (rozładowanie elektryczne) albo repolaryzacji (ponowne naładowanie) pewnego określonego obszaru serca (tab. 1). Badanie EKG pozwala również określić czas trwania poszczególnych zjawisk w sercu. Przy stałej prędkości przesuwu papieru w aparacie 25 mm/s można zmierzyć np. czas trwania depolaryzacji przedsionków, której odpowiada załamek P. Badanie EKG doskonale nadaje się do obrazowania niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału, zaburzeń rytmu.

Standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram należy wykonać:

  • u pacjentów przed rozpoczęciem każdego etapu rehabilitacji kardiologicznej i po jej zakończeniu, 
  • u pacjentów w trakcie realizacji wyszczególnionych etapów w przypadku np. znacznej destabilizacji obrazu klinicznego, nagłego pogorszenia tolerancji wysiłku fizycznego.

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

Badanie to polega na ocenie poszczególnych zmian zachodzących w sercu podczas wysiłku fizycznego, jakim jest jazda na cykloergometrze (zdj. 4, 5) lub marsz na bieżni elektrycznej (zdj. 6). Badanie ma na celu:

  • zdiagnozowanie zmian ukrwienia i czynności serca podczas wysiłku fizycznego,
  • ocenę wydolności i sprawności fizycznej badanego,
  • kwalifikację do odpowiedniego modelu rehabilitacji fizycznej,
  • ocenę skuteczności rehabilitacji fizycznej,
  • ocenę skuteczności leczenia farmakologicznego,
  • ocenę sprawności ustroju i możliwości powrotu do pracy zawodowej.

 

Tabela 1. Powstanie poszczególnych składowych zapisu EKG
Załamek P Powstaje w momencie depolaryzacji mięśniówki przedsionków szerzącej się z węzła zatokowo-przedsionkowego (SA)
Odstęp PR Jest to czas potrzebny na przeniesienie bodźca elektrycznego z przedsionków do komór serca za pośrednictwem węzła przedsionkowo-komorowego AV, który działa jako regulator przewodzenia
Załamek Q Załamki te odpowiadają depolaryzacji przegrody międzykomorowej, która normalnie przebiega od strony lewej do prawej 
(często określane są jako przegrodowe załamki Q)
Zespół QRS Depolaryzacja mięśniówki komór serca
Załamek T Załamek ten odpowiada repolaryzacji komór

Podstawą bezpieczeństwa wykonywania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jest rzetelna i dokładna analiza stanu klinicznego pacjenta oraz bezwzględne przestrzeganie przeciwwskazań do obciążenia chorego aktywnością fizyczną.

Warunki do wykonania badania:

  • zgoda pacjenta,
  • przeszkolony personel wykonujący badanie,
  • nadzór lekarski w czasie badania,
  • odpowiednie wyposażenie pracowni (cykloergometr, bieżnia ruchoma, monitor EKG, aparat EKG, ciśnieniomierz, sprzęt pomocy doraźnej: laryngoskop, rurki intubacyjne),
  • pomieszczenie dobrze wietrzone o temperaturze 20–23°C,
  • przygotowanie pacjenta do wyżej wymienionego badania obejmuje:

lekki posiłek na ok. 2 godz. przed badaniem, zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia papierosów w dniu badania, zalecane unikania większego wysiłku na co najmniej 12 godzin przed badaniem, ubranie sportowe, wstępne badania lekarskie kwalifikujące do testu wysiłkowego, wyjaśnienie pacjentowi procedury badania, pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania mogących pojawić się w czasie badania dolegliwości, a zwłaszcza bólu w klatce piersiowej, prawidłowe przygotowanie skóry, prawidłowe umieszczenie elektrod [2].

Protokół badania należy odebrać tak, aby czas trwania próby wysiłkowej wynosił ok. 15 minut (w zależności od etapu rehabilitacji). W przypadku wykonania próby wysiłkowej na bieżni ruchomej u pacjentów z przewidywaną dobrą tolerancją wysiłku najczęściej stosuje się protokół Bruce’a (tab. 2), natomiast u pacjentów z niską tolerancją wysiłku zmodyfikowany protokół Naughtona (tab. 3). W przypadku próby na cykloergometrze badanie najczęściej rozpoczyna się od obciążenia 25 W i zwiększa się je co 2 lub 3 minuty o kolejne 25 W. U pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysiłku (np. u chorych z niewydolnością serca) obciążenie można zmieniać co minutę o 12,5 W. U pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby „szybkie”, rozpoczynające się od obciążenia 20 W zwiększanego co minutę o kolejne 20 W [2, 3].

Tabela 2. Protokół Bruce’a [2] (* MET – jednostka zużycia tlenu przez osobę pozostającą w spoczynku w pozycji siedzącej (1 MET = 3,5 ml O2/kg masy ciała/min))
Stopień Czas fazy
(min)
Prędkość V
(mph)
Prędkość V
(km/h)
Nachylenie
(%)
Wartość obliczona pośrednio
VO2
(ml/min-1/kg-1)
MET*
1 3 1,7 2,7 0 16,3 4,6
2 3 2,5 4,0 0 24,7 7,1
3 3 3,4 5,5 3,5 35,6 10,2
4 3 4,2 6,8 7,0 47,2 13,5
5 3 5,0 8,0 10,0 60,3 17,2
6 3 5,5 8,8 20,0 71,3 20,4

Bardziej przydatne oraz skuteczne mogą być testy typu ramp, których najważniejszym celem jest szybka zmiana obciążenia (np. co 20–30 s), co umożliwia równomierny wzrost wykonywanej pracy i dobrze koreluje ze wzrostem zużycia tlenu. Obciążenia programuje się indywidualnie, najczęściej na podstawie testu próbnego, tak aby czas trwania wysiłku wynosił ok. 10 minut. Pacjenci dobrze tolerują tego rodzaju próby, jednak dotychczas są one mało rozpowszechnione (tab. 4). Ogólnie przyjęto, że preferuje się próby submaksymalne do 15. punktu według skali Borga lub ograniczone określonymi objawami, z wyjątkiem wczesnych etapów rekonwalescencji w różnych schorzeniach kardiologicznych. W tych przypadkach wykonuje się poszczególne próby submaksymalne do 13. punktu według skali Borga lub 70% przewidywanej maksymalnej częstości rytmu serca (tabela 5). Maksymalną dla określonego wieku częstotliwość rytmu serca oblicza się według wzoru:

220 – wiek
lub według nowego przykładu:
208 – 0,7 × wiek

Tabela 3. Protokół Naughtona zmodyfikowany [2]
Stopień Czas fazy
(min)
Prędkość V
(mph)
Prędkość V
(km/h)
Nachylenie
(%)
Wartość obliczona pośrednio
VO2
(ml/min-1/kg-1)
MET*
1 1 1 1,6 0 6,2 1,8
2 2 2 3,2 0 8,9 2,5
3 2 2 3,2 3,5 12,2 3,5
4 2 2 3,2 7,0 15,6 4,5
5 2 2 3,2 10,5 19,0 5,4
6 2 2 3,2 14,0 22,4 6,4
7 2 2 3,2 17,5 25,8 7,4

 

Tabela 4. Zalety i wady niektórych testów na bieżniach ruchomych [2]
Protokół Zalety Wady
Bruce’a Najczęściej stosowany Niefizjologiczny, duże przyrosty obciążenia, 
słaba korelacja mocy z VO2
Bruce’a zmodyfikowany Często stosowany Wolny przyrost obciążenia do 12 min badania, 
a następnie jak powyżej
Cornella Równomierny wzrost obciążenia w 2-minutowych interwałach Rzadko stosowany, co utrudnia porównywanie wyników badania
Naughtona zmodyfikowany Łagodny przyrost obciążenia 0 1 MET, szczególnie przydatny u pacjentów z niską tolerancją wysiłku Protokół kończy się na niskim obciążeniu 
97,4 MET)
Typu ramp Dobra tolerancja obciążenia z VO2 zarówno przy niskich, jak i wyższych obciążeniach Mało rozpowszechniony

U pacjentów z bardzo małą tolerancją wysiłku testy na cykloergometrze powinno zacząć się od jazdy bez jakiegokolwiek obciążenia, trwającej 1–3 minut. Wszystkie przeprowadzane testy powinny zakończyć się 1–3-minutowym wysiłkiem bez obciążenia. Przyczynia się to w dużej mierze do powstania odczynów niepożądanych, szczególnie u pacjentów słabo tolerujących wysiłek fizyczny. Ciągła obserwacja pacjenta i odpowiednie monitorowanie zapisu EKG należy kontynuować przez ok. 5 min po zakończeniu aktywności, ponieważ w niektórych przypadkach za jakiś czas mogą pojawić się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu. Pacjent po przeprowadzonym badaniu może samodzielnie opuść pracownię, gdy całkowicie ustąpią u niego zmęczenie i inne niepożądane dolegliwości, a jego stan ogólny i zapis EKG będą bardzo zbliżone do wyjściowego.

Tabela 5. Skala odczuwalnego obciążenia wysiłku według Borga [2]
6 Minimalny 14 Ciężki
7 15
8 16
9 Bardzo lekki 17 Bardzo ciężki
10 Lekki 18 Maksymalny
11
12 19
13 Umiarkowany 20

Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej są następujące:

  • diagnostyka choroby niedokrwiennej serca,
  • ocena wydolności wieńcowej i fizycznej pacjenta z chorobą niedokrwienna serca,
  • kontrola farmakoterapii,
  • kwalifikacja do odpowiednich modeli rehabilitacji i oceny jej wyników,
  • ustalenie rokowania i możliwości powrotu do pracy zawodowej,
  • diagnostyka zaburzeń rytmu i przewodzenia w różnych jednostkach kardiologicznych,
  • wykrywanie innych utajonych zaburzeń czynności układu krążenia,
  • ocena sprawności fizycznej osób zdrowych i chorych w celu ustalenia możliwości wykonania przez nich określonych zawodów, uprawiania różnych form sportu.


Przeciwwskazania do wykonania elektrograficznej próby wysiłkowej dzieli się na bezwzględne i względne. Do bezwzględnych zalicza się:

  • świeży zawał – przed upływem 10 dni od dokonania zawału,
  • niestabilną chorobę wieńcową,
  • jawną niewydolność serca (IV grupa według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego – NYHA),
  • zaburzenia rytmu IV b według Lowna,
  • ostre zapalenie wsierdzia i/lub osierdzia mięśnia serca,
  • tętniaka rozwarstwiającego aorty,
  • ostre zakrzepowe zapaleni żył,
  • ciężkie choroby narządowe i układowe,
  • ostre stany zapalne,
  • choroby narządu ruchu i układu nerwowego uniemożliwiające badania.

Z kolei do przeciwwskazań względnych należą:

  • świeży zawał serca w ciągu 10–21 dni od daty dokonania zawału,
  • niewydolność serca (III okres według NYHA),
  • nadciśnienie płucne,
  • nadciśnienie tętnicze niekontrolowane farmakologicznie,
  • zaburzenia rytmu,
  • umiarkowana stenoza aortalna,
  • wady zastawkowe,
  • uogólniona miażdżyca,
  • niedokrwistość.

Rozpoczętą elektrograficzną próbę wysiłkową można przerwać, jeżeli wystąpią następujące okoliczności:

  • prośba pacjenta o przerwanie badania,
  • zostanie osiągnięty poziom tętna,
  • wystąpi ból dławicowy, sinica, bladość,
  • narosną niepokojące objawy ze strony układu nerwowego,
  • nastąpi spadek ciśnienia skurczowego i/lub tętna mimo wzrostu obciążenia,
  • wystąpią zmiany w zapisie EKG,
  • nastąpi wzrost ciśnienia tętniczego powyżej 230/120 mm Hg,
  • wystąpią groźne i nieoczekiwane zaburzenia rytmu serca.

Precyzyjne i dokładne wyniki elektrokardiograficznej próby wysiłkowej powinny składać się z danych i pomiarów umożliwiających jego pełną i dokładną interpretację oraz ustalenie określonego treningu fizycznego. Dane te powinny obejmować następujące informację:

  • rodzaj urządzenia obciążającego (cykloergometr lub bieżnia), protokoły i czas trwania próby,
  • częstość rytmu serca, nadciśnienie tętniczo-spoczynkowe w trakcie wysiłku, z uwzględnieniem wysiłku maksymalnego,
  • ocenę wydolności MET (VO2) lub w watach,
  • przyczynę przerwania wysiłku,
  • subiektywną ocenę stopnia zmęczenia według skali Borga,
  • stopień nasilenia bólu wieńcowego,
  • analizę zapisu EKG (przemieszczenie i przebieg odcinka ST,
  • liczba i rodzaj odprowadzeń, w których wystąpiły zmiany oraz ich czas utrzymania się po wysiłku),
  • ocenę występowania zaburzeń rytmu serca (ich liczba i jakość),
  • kliniczną interpretację testu [3].

Badanie spiroergometryczne

Jest to dokładny pomiar wymiany gazowej w czasie próby wysiłkowej (spiroergometria). Ten rodzaj badania jest precyzyjnym narzędziem umożliwiającym ocenę wydolności fizycznej oraz pozwala na różnicowanie przyczyn jej niskiego poziomu.

Wskazania do wykonania badania spiroergometrycznego obejmują:

  • ocenę wydolności i efektów terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca,
  • pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej” przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej wydolności,
  • ocenę wydolności u chorych z licznymi wskazaniami lekarskimi, u których subiektywna ocena wydolności jest niewiarygodna,
  • określenie stopnia intensywności aktywności fizycznej jako części kompleksowej nowoczesnej rehabilitacji kardiologicznej.

Na podstawie ciągłego pomiaru wentylacji oraz stężenia tlenu i dwutlenku węgla we wydychanym powietrzu należy dokładnie oznaczyć wszystkie parametry znajdujące się poniżej (tab. 6).

U pacjentów ze schorzeniami układu krwionośnego maksymalne zużycie tlenu (VO2 max) jest trudne do uzyskania i niebezpieczne. Dlatego też wykorzystano pojęcie szczytowego zużycia tlenu (peak VO2), starając się, aby wysiłek trwał tak długo, aż zostanie przekroczony próg wentylacyjny lub osiągnięty 15.–16. punkt w subiektywnej skali zmęczenia według Borga [4].

Test marszowy

Sześciominutowy test marszu (6-minute walk test – 6MWT) jest dobrą metodą diagnostyczną umożliwiającą u chorych kardiologicznych prawidłową ocenę wydolności fizycznej i motorycznej. Test ten jest miarodajny, powtarzalny i mimo swojej prostoty wykazuje korelację liniową z pomiarem szczytowym zużycia tlenu (peak VO2). Ma on również dużą wartość prognostyczną w ocenie chorobowości i śmiertelności w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca, zwłaszcza jeśli przebyty dystans wynosi poniżej 300 m [2, 5]. Sześciominutowy test marszu wykonuje się wówczas, gdy brak jest technicznych możliwości przeprowadzenia testu wysiłkowego na bieżni lub istnieją przeciwwskazania do jego wykonania. Test ten polega na swobodnym marszu w dogodnym dla chorego tempie – takim, aby badany przeszedł jak najdłuższy dystans w przeciągu 6 min. Badanie przeprowadza się na korytarzu o długości 20–30 m (zdj. 7). 

Tabela 6. Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym [2]
Parametr Skrót Jednostki
Szczytowe zużycie tlenu peak VO2 [I/min], [ml/min–1/kg–1]
Szczytowe wydalanie dwutlenku węgla peak VO2 [I/min], [ml/min–1/kg–1]
Równoważnik metaboliczny MET MET 1/1
Wentylacja minutowa VE [I/min]
Wentylacyjny próg anaerobowy VAT [ml/min–1/kg–1], %peak VO2
Równoważnik oddechowy (RQ = VCO2/VO2) RQ 1/1
Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 VE/VCO2 1/1
Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 VE/VO2 1/1

Na końcowy wynik testu składają się: wyrażony w metrach dystans, jaki chory przeszedł w ciągu 6 min, opis samopoczucia chorego oraz stopień jego zmęczenia według skali Borga. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem i po zakończeniu testu wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi w pozycji siedzącej. 

Dwudziestoczterogodzinne badanie elektrokardiograficzne

Całodobowe badanie EKG metodą Holtera (nazwa badania pochodzi od nazwiska twórcy tej metody) wykonuje się, aby ocenić czynność elektryczną serca w ciągu całej doby. Badanie zlecane jest przez lekarza kardiologa najczęściej w przypadku podejrzenia nieprawidłowej pracy serca, czyli zaburzeń rytmu.

Typowe wskazania do wykonania badania to:

  • zaburzenia rytmu serca (diagnostyka kołatań serca, przyspieszonego bicia serca),
  • bradykardia (wolna czynność serca, poniżej 60 uderzeń na minutę),
  • choroba niedokrwienna serca,
  • omdlenia, zasłabnięcia, utraty przytomności.


Badanie EKG metodą Holtera jest modyfikacją zwykłego badania EKG. Różnica polega na tym, że badanie metodą Holtera trwa przez całą dobę, a nie kilkadziesiąt sekund jak przy tradycyjnym badaniu EKG. Zapis EKG w sposób ciągły rejestrowany jest na nośniku danych, np. karcie pamięci Flash. Urządzenie to zamontowane jest w specjalnej „kaburze”, z którą pacjent nie rozstaje się przez cały czas badania. Warto podkreślić, że badanie Holterowskie nie zastępuje spoczynkowego badania EKG. Badanie trwa całą dobę, pacjent nie powinien ograniczać codziennej aktywności fizycznej (badanie ma sens, jeśli rejestruje czynność serca podczas normalnego dnia). Następnie zapis z nośnika danych wprowadzany jest do komputera i analizowany przez specjalistę.

Standardowa analiza powinna uwzględniać:

  • ocenę częstości rytmu,
  • ocenę zaburzeń rytmu,
  • ocenę przemieszczenia odcinka ST.

Niezwykle pożądana jest analiza zmienności rytmu zatokowego. Analiza może być pożytecznym wskazaniem efektów treningów. Prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja ruchowa powinna spowodować przesunięcie równowagi współczulno-przywspółczulnej, doprowadzając do przewagi nerwu błędnego (spadek wartości LF/HF) [6].

Badanie echokardiograficzne

Echokardiografia to obrazowa metoda badania serca i naczyń krwionośnych za pomocą ultradźwięków (zdj. 8). Na ekranie monitora ukazuje się obraz „echo” powstający w wyniku odbicia od badanych struktur wewnątrz ciała fali ultradźwiękowej wysyłanej z głowicy aparatu. Zwykle stosuje się ultradźwięki o częstotliwości 1–10 MHz. Badanie to umożliwia w sposób nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych serca. Pozwala również ocenić ruchy mięśnia sercowego i zastawek wewnątrzsercowych, a także przepływ krwi w obrębie przedsionków i komór serca. 

Wskazania do wykonania echokardiografii przedstawiają się w następujący sposób:

  • choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego),
  • wady serca wrodzone i nabyte,
  • zapalenie mięśnia sercowego,
  • bakteryjne zapalenie wsierdzia,
  • choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie),
  • nadciśnienie tętnicze,
  • choroba zakrzepowo-zatorowa,
  • zaburzenia rytmu serca [7, 8].

Echokardiografię można podzielić na:

  • przezklatkowe, spoczynkowe badanie echokardiograficzne,
  • przezprzełykowe badanie echokardiograficzne,
  • echokardiografię obciążeniową, która dzieli się na wysiłkową i farmakologiczną.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (tradycyjny, domowy, całodobowy)

Tradycyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi wykonywane są za pomocą manometru rtęciowego, który pomimo upływu lat uważany jest za urządzenie najdokładniejsze. Pierwszy pomiar ciśnienia powinien być wykonany na obu ramionach, a następnie na ramieniu, na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. Do pomiaru ciśnienia używa się coraz częściej aparatów półautomatycznych (zdj. 9) i automatycznych (zdj. 10). Poleca się aparaty, za pomocą których można zmierzyć ciśnienie na ramieniu, a nie na przedramieniu. Spośród wszystkich aparatów automatycznych powinno się używać tylko tych, które uzyskały jak najlepsze rekomendacje towarzystw naukowych [2]. 

Pomiary domowe wzbu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy