Obrzęk limfatyczny i obrzęk tłuszczowy – charakterystyka porównawcza i leczenie zachowawcze z wykorzystaniem przerywanej kompresji pneumatycznej

Artykuł sponsorowany

Obrzęk tłuszczowy oraz obrzęk limfatyczny mają wiele podobieństw i wiele różnic. W niniejszym artykule przedstawiono charakterystykę porównawczą obu rodzajów obrzęku z propozycją zastosowania leczenia zachowawczego w postaci przerywanej kompresji pneumatycznej z użyciem aparatu CarePump EXPERT8.

Lipodemia, czyli obrzęk tłuszczowy, definiuje się jako patologiczne namnażanie się komórek tkanki tłuszczowej. W większości przypadków choroba dotyka kobiety i zwykle rozpoczyna się w okresie dojrzewania. Charakteryzuje się obustronnym i symetrycznym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, głównie wokół kończyn dolnych, oraz obecnością widocznej dysproporcji pomiędzy szczupłą górną częścią ciała a pogrubionymi kończynami dolnymi. Próby odchudzania poprzez intensywną aktywność fizyczną i restrykcyjne diety nie zmniejszają obrzęku lipidowego, co skutkuje jedynie zwiększeniem istniejącej dysproporcji między górną a dolną połową ciała.
Natomiast limfodemia, czyli obrzęk limfatyczny, odnosi się do obrzęku tkanek spowodowanego nagromadzeniem płynu bogatego w białko, który zwykle jest odprowadzany przez układ limfatyczny organizmu. Obrzęk może wystąpić zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, najczęściej obejmuje kończyny i jest rozmieszczony asymetrycznie (występuje po jednej stronie ciała). Obrzęk może być pierwotny, czyli wrodzony, lub wtórny, spowodowany niedrożnością lub przerwaniem układu limfatycznego. 

Obrzęk limfatyczny

Obrzęk limfatyczny (limfodemia) to nieprawidłowe nagromadzenie płynu limfatycznego w tkankach pod skórą. Zastój limfatyczny wywołuje reakcję zapalną, która prowadzi do proliferacji tkanki tłuszczowej i zwłóknienia, co skutkuje obrzękiem zaatakowanych części ciała. 
Obrzęk limfatyczny występuje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Częstość występowania w populacji jest zróżnicowana i zależy od przyczyny powstania. Rozróżnia się obrzęk pierwotny oraz obrzęk wtórny. Pierwszy pojawia się bez wyraźnej przyczyny upośledzającej układ limfatyczny. Może występować od urodzenia albo pojawić się później, we wczesnych latach nastoletnich, a nawet w okresie dojrzewania. Drugi jest wynikiem niedrożności lub przerwania układu limfatycznego. 
Przyczyny powstania: 

  • chirurgiczne, 
  • związane z radioterapią, 
  • nowotworowe, 
  • infekcyjne,
  • urazowe. 
  • Wyróżnia się kilka stopni obrzęku limfatycznego (tab. 1). 
  • Objawy:
  • obrzęk zwykle dotyczy kończyn, rzadziej występuje na tułowiu, głowie, szyi i narządach płciowych, 
  • obrzęk często jest asymetryczny, 
  • pojawia się ograniczenie zakresu ruchu, 
  • obrzękowi towarzyszy uczucie ciężkości i/lub ucisku, 
  • może się pojawić ból, 
  • ciężkie przypadki obrzęku limfatycznego mogą wpływać na zdolność poruszania się i wykonywania czynności dnia codziennego, zwiększać ryzyko infekcji skórnych i sepsy.
     
Tab. 1. Charakterystyka poszczególnych stopni obrzęku limfatycznego
Stopień 0 brak zauważalnego obrzęku pomimo upośledzonego transportu limfy
Stopień 1 widoczny obrzęk, który ustępuje wraz z uniesieniem kończyny
Stopień 2 widoczny obrzęk, który nie ustępuje wraz z uniesieniem kończyny, nie poprawia się bez terapii
Stopień 3 troficzne zmiany skórne, odkładanie się tłuszczu i zwłóknienie oraz przerost brodawek


W przypadku obrzęku występuje pozytywny objaw Stemmera – w momencie ściśnięcia fałdu skórnego na drugim palcu u nogi (w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego) na nodze z obrzękiem niemożliwe będzie jego uchwycenie. 
Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne rekomenduje zastosowanie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej (KTP). Leczenie może obejmować: manualny drenaż limfatyczny, kompresję, terapię ruchową, staranną pielęgnację skóry i edukację pacjenta. Pomocna w usunięciu obrzęku może być również przerywana kompresja pneumatyczna. Rzadko stosuje się operacje usunięcia obrzęku tkanki lub stworzenia nowych dróg drenażowych. 

Obrzęk tłuszczowy 

Inaczej lipodemia albo choroba grubych nóg. To przewlekłe, postępujące zaburzenie tkanki tłuszczowej. Lipodemia jest często błędnie diagnozowana jako otyłość lub obrzęk limfatyczny, co prowadzi do niewłaściwego jej leczenia. Dotyczy prawie wyłącznie kobiet i często rozwija się w okresie dojrzewania. Istnieją również doniesienia o rozwoju choroby po ciąży lub nawet po menopauzie, a także u mężczyzn w wyniku zaburzenia równowagi hormonalnej. Wiadomo, że estrogen moduluje metabolizm lipidów poprzez receptory estrogenowe, ale dokładna rola estrogenu w patofizjologii obrzęku lipidowego jest niejasna.
Lipodemia jest uważana za rzadką chorobę, jednak częstość jej występowania jest niedoceniana ze względu na słabą świadomość i częste błędne diagnozy. Chociaż etiologia obrzęku lipidowego jest nieznana, sugerowano wiele mechanizmów, w tym dziedziczenie genetyczne, zaburzenia równowagi hormonalnej i zmiany w mikrokrążeniu. Geny odpowiedzialne za rozwój lipodemii nie zostały w pełni zidentyfikowane. Z uwagi na brak wystarczających badań obrzęk lipidowy jest obecnie wykluczony z listy chorób dziedzicznych. 
Większość badań opisuje trzy etapy obrzęku lipidowego podczas oceny ciężkości choroby (tab. 2).
 

Tab. 2. Etapy powstawania obrzęku tłuszczowego
Stadium I skóra zwykle miękka i gładka, tkanka podskórna pogrubiona i miękka, bez wybrzuszeń
Stadium II powierzchnia skóry ma nieregularną fakturę, a w tkance podskórnej występują drobne guzki
Stadium III powierzchnia skóry jest bardzo nierówna, powstają zdeformowane złogi tłuszczu powodujące upośledzenie
funkcji, czasami utrudnione chodzenie


Objawy:

  • obustronne i symetryczne powiększenie kończyn dolnych i w niektórych przypadkach ramion; ręce, stopy i tułów są zwykle oszczędzone, co skutkuje nieproporcjonalnym kształtem ciała,
  • ból jest często zgłaszaną dolegliwością wywołaną dotykiem lub występującą spontanicznie,
  • dotknięty obszar jest wrażliwy na dotyk i łatwo pojawiają się na nim siniaki, prawdopodobnie w wyniku zmian w mikrokrążeniu,
  • obrzęk ortostatyczny – często występuje u pacjentów z obrzękiem lipidowym i nie wykazuje poprawy wraz z uniesieniem kończyny, 
  • zwiększona skłonność do powstawania siniaków, 
  • uczucie ciężkich nóg,
  • brak reakcji na diety i odchudzanie.

Lipodemia może powodować obniżoną samoocenę, negatywnie wpływać na zdrowie psychiczne, a nawet prowadzić do depresji. 
Diagnostyka różnicowa obejmuje zaburzenia o podobnych objawach, takie jak otyłość czy obrzęk limfatyczny. Właściwa ocena i dokładna diagnoza są ważnymi elementami leczenia obrzęku lipidowego, ale jest to bardzo trudne ze względu na brak określonych markerów diagnostycznych. 
Leczenie obrzęku można podzielić na zachowawcze i chirurgiczne. W związku z tym, iż nie można określić jednoznacznie przyczyny schorzenia, większość działań skupia się na zapobieganiu rozwojowi choroby i powiększania się obrzęku. Wśród metod leczenia wymienia się kompleksową terapię przeciwzastoinową (z manualnym drenażem limfatycznym), presoterapię, kompresjoterapię i liposukcję. 
 


Zastosowanie przerywanej kompresji pneumatycznej w leczeniu obrzęków

Leczenie obrzęków za pomocą przerywanej kompresji pneumatycznej zostanie opisane dokładniej na przykładzie działania aparatu CarePump EXPERT8. 
Aparat jest wyposażony w grupy programów do leczenia obrzęków limfatycznych i tłuszczowych (a także obrzęków żylnych nieopisywanych w niniejszym artykule). 
Programy limfatyczne cechują się niskim gradientem (1 mmHg) oraz wolnym tempem zabiegu i długim czasem jego trwania (ok. 50 min). Aparat jest wyposażony w cztery programy: 

  • program 1 – standardowy, dla osób dobrze tolerujących kompresję na całej kończynie, z obrzękiem twardym i zwłókniałym; 
  • program 2 – przeznaczony szczególnie do terapii obrzęku limfatycznego o mniejszej spoistości tkanek (zwłóknienia). Ma dwukrotnie większą liczbę cykli niż program 1; 
  • program 3 – tzw. pojedyncza fala wstępująca. Pierścień o szerokości jednej komory przemieszcza się po kończynie i zapewnia efektywne przepychanie obrzęku. Przeznaczony do obrzęków niezwłókniałych, w przypadku których uchwyt ręką bardzo szybko pozostawia charakterystyczny dołek; 
  • program 4 – tzw. podwójna fala wstępująca. Program podobny do poprzedniego, przy czym przemieszcza się pierścień o szerokości dwóch komór. Stosowany u osób gorzej tolerujących stałą kompresję na całej długości kończyny, dotkniętych żelującym już obrzękiem. 
     
Tab. 3. Charakterystyka porównawcza
  OBRZĘK
TŁUSZCZOWY
OBRZĘK
LIMFATYCZNY
EPIDEMIOLOGIA głównie u kobiet u kobiet i mężczyzn
UMIEJSCOWIENIE kończyny dolne bez stóp, rzadko
ramiona
dotyczy kończyn dolnych i górnych
PROGRESJA ogranicza się do zajętego obszaru rozprzestrzenia się proksymalnie
WPŁYW UNIESIENIA KOŃCZYNY NA OBRZĘK minimalny duży
CHARAKTERYSTYKA OBRZĘKU symetryczny, dwustronny asymetryczny, jednostronny
OBJAW STEMMERA ujemny dodatni


Programy tłuszczowe charakteryzują się pośredniej wartości gradientem (2 mmHg), wolnym tempem oraz długim czasem zabiegu. Aparat ma dwa programy do leczenia obrzęku tłuszczowego: 

  • program 1 – standardowy. Program pompuje komory w klasyczny sposób, jedna po drugiej, z utrzymaniem ciśnienia w uprzednio napełnionych komorach z wyjątkiem komory pierwszej, która podlega deflacji w trakcie napełniania się komory trzeciej (ze względu na to, że stopy są wolne od obrzęku tłuszczowego); 
  • program 2 – przyspieszony. Mankiet pompuje się szybciej, po dwie komory jednocześnie, z zachowaniem zadanego gradientu i utrzymaniem ciśnienia w uprzednio napełnionych komorach. Program przeznaczony dla osób z większą wrażliwością bólową na ucisk. 


Piśmiennictwo

  1. Czerwińska M., Ostrowska P., Hansdorfer-Korzon R. Lipoedema as a social problem. A scoping review. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 10223.
  2. Macek P., Stanisławek A., Góźdź S. Lymphoedema – literature review. Onkologia i Radioterapia 2010; 14 (4): 23–31. 
  3. Szypłowska M., Gorecka A., Kuś A. et al. Diagnosis and management of lipoedema – a review paper. Journal of Education, Health and Sport 2020; 10 (9): 494–499. 
  4. Schmeller W., Meier-Vollrath I. (red.). Obrzęk lipidowy (tłuszczowy). Poradnik dla pacjentek. BSN-JOBST GmbH. Warszawa 2009. 
  5. Tchórzewska-Korba H. Procedury fizjoterapeutyczne stosowane przy rehabilitacji chorych z obrzękiem limfatycznym. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2018; 92. 
  6. Yüksel A., Gürbüz O., Velioğlu Y. et al. Management of lymphoedema. Vasa 2016; 45 (4): 283–291. 

Przypisy