Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 kwietnia 2013

NR 38 (Kwiecień 2013)

Ocena czynników ryzyka i terapia pourazowej algodystrofii Sudecka w obrębie kończyny górnej

22

Wystąpienie algodystrofii jest nowym elementem w przebiegu procesu regeneracji tkanek po urazie lub operacji, kiedy zamiast stopniowej poprawy dochodzi do pogorszenia. Najczęściej jest następstwem złamania nasad dalszych kości przedramienia, a zwłaszcza kości promieniowej w miejscu typowym dalszego końca kości promieniowej [1, 2].

Algodystrofia to bardzo dokuczliwe schorzenie, które przy braku rozpoznania może prowadzić do trwałego kalectwa [3]. Najważniejsze jest wczesne rozpoznanie i leczenie – nie zawsze skuteczne, ponieważ mimo wielu lat badań mechanizm powstania algodystrofii jest niejasny. 

POLECAMY

Celem pracy jest przedstawienie, zdaniem autorów, najważniejszych czynników ryzyka oraz propozycji metod terapii algodystrofii stosowanych w trakcie postępowania fizjoterapeutycznego.

Algodystrofia jest rzadko występującym powikłaniem złamania kości oraz udaru. Pojawia się częściej w przebiegu złamania dalszego końca kości promieniowej (DKKP) (2–14%) [3–5]. Żyluk i wsp. uważają, że jeśli po 1–2 tygodniach od operacji lub urazu ręki utrzymuje się dokuczliwy ból spoczynkowy, obrzęk i ograniczenie ruchomości palców, to u ponad 90% z tych osób w ciągu miesiąca rozwinie się pełnoobjawowa algodystrofia [4, 6]. Do rozpoznania zespołu zgodnie z wymaganiami IASP (International Association for Study of the Pain) [7, 8]
lub według polskich wytycznych czasami brakuje niektórych objawów, takich jak zwiększone ocieplenie, zaczerwienienie skóry czy zaburzenie potliwości, ale z dużym prawdopodobieństwem rozwiną się one w ciągu miesiąca, jeżeli chorego pozostawi się bez pomocy [6, 9]. Objawy towarzyszące urazom jako pierwszy opisał już w 1900 r. Paweł H.M. Sudeck. Stosowne jest zatem posługiwanie się w odniesieniu do omawianej jednostki chorobowej terminem pourazowa algodystrofia Sudecka (PAS) [1, 10]. Wyróżnia się 3 etapy, a przejścia pomiędzy nimi są płynne. Choroba może zatrzymać się lub cofnąć w 1. i 2. etapie. Ostatni etap choroby ma charakter nieodwracalny i prowadzi do kalectwa. Dochodzi w nim do usztywnienia stawów, często w wadliwych pozycjach, oraz daleko posuniętego zaniku mięśni [11–14].

Wiedza na temat czynników ryzyka algodystrofii jest uboga, rzadko potwierdzona naukowo i często wewnętrznie sprzeczna. Uważa się, że delikatna technika operacyjna, anatomiczne preparowanie, unikanie traumatyzowania nerwów, pooperacyjna profilaktyka przeciwobrzękowa i wczesne uruchomienie kończyny po urazie lub operacji zmniejszają częstość algodystrofii, jednak brak na to dowodów naukowych [15]. Za szczególnie istotne autorzy uznają dwie grupy czynników – predyspozycję psychiczną oraz czynniki związane z samym urazem i jego leczeniem (czynniki wynikające z unieruchomienia). 

Zdj. 1. Blizna pooperacyjna – unieruchomiona wraz z tkankami przyległymi

 

Zdj. 2. Aplikacja na wygojoną bliznę pooperacyjną. Przerwa w aplikacji „jodełkowej” spowodowana jest uszkodzeniem miejscowym skóry

Predyspozycja psychiczna

Mimo wielu lat badań poświęconych tej jednostce chorobowej, brak nadal jasnego wytłumaczenia, dlaczego objawy rozwijają się u niektórych chorych, a u innych leczonych tymi samymi metodami nie występują. Proces zdrowienia jest bardzo subiektywny i zależy od wielu czynników. Predyspozycja do algodystrofii została określona jako szczególna zdolność do generowania nadmiernej reakcji obronnej w odpowiedzi na uraz i jej długotrwałego utrzymywania [16–19].

W roku 2012 na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu pojawiła się pacjentka, która posiadała poduszkę i kocyk przeznaczony wyłącznie dla kończyny objętej stanem chorobowym. Kobieta kładła się spać z dłonią ułożoną płasko na poduszce i przykrywała ją bardzo miękkim materiałem. Przez cały czas pobytu na oddziale chora podtrzymywała postawę obronną wobec kończyny i niestety w tym przypadku wystąpiła jedynie niewielka, nieutrzymująca się po opuszczeniu szpitala poprawa. Chorzy często tworzą wokół kończyny niewidzialną bańkę obronną, pozbawiając ją czynników sensorycznych wraz z ograniczaniem ruchomości. Właśnie długotrwały brak stymulacji licznych receptorów występujących na kończynie górnej, a zwłaszcza dłoni, tworzy błędne koło bólowe, które – nieleczone – trwale upośledza funkcję kończyny. Ból, który jest w grupie czynników inicjujących i podtrzymujących rozwój algodystrofii, ma właściwości bólu współczulnego. Jest jedną z odmian bólu neuropatycznego (sympathetically maintained pain – SMP) [1].

Rozmowa z pacjentem o postępowaniu przed leczeniem omawianej jednostki chorobowej i w jego trakcie jest niedocenianą sferą zarówno w doniesieniach naukowych, jak i powszechnej terapii. Liczne badania naukowe potwierdzają, że ból ciągły działa destrukcyjnie na psychikę ludzką i prowadzi do zmian w tej sferze. Niektórzy badacze uważają labilność emocjonalną, skłonność do depresji, niepewności, nieodporności na stres oraz hipochondrię za jedne z czynników predysponujących do wystąpienia PAS [16, 19, 20]. Inne prace nie potwierdzają tej tezy [17, 21]. Brak jednak w licznych doniesieniach potrzeby wdrożenia do terapii współpracy z psychologiem.

Czynniki związane z urazem i jego leczeniem

Ciasny, wymodelowany gips okrężny jest częstą praktyką po skutecznym nastawieniu trudnego złamania DKKP, w założeniu mającą zapobiec wtórnemu przemieszczeniu [19]. 

Field i wsp. zbadali, że objawy algodystrofii mogą być wywołane ciasnym opatrunkiem gipsowym. Przyczyną może być narastający obrzęk, który powstaje już po opuszczeniu miejsca zaopatrzenia. Badacze mierzyli ciśnienie pod opatrunkiem gipsowym, stwierdzając statystycznie istotnie wyższe wartości ciśnienia u tych chorych, u których potem rozwinęła się algodystrofia. Odnotowano także bezpośrednią korelację między wyższym ciśnieniem pod gipsem a występowaniem obrzęku palców [18]. Z doświadczeń własnych wynika, że wielu chorych powraca do szpitala w celu wymiany gipsu. Nie ma doniesień, ilu chorych nie podejmuje postępowania w takich sytuacjach.

Współcześnie ortopedzi i chirurdzy skłaniają się do operacyjnego leczenia tego rodzaju złamań. W przypadku wysokoenergetycznych złamań wieloodłamowych, którym towarzyszy zmiana ustawienia fizjologicznego stawów, konieczny jest zabieg chirurgiczny. Leczenie to stwarza z jednej strony dodatkowy uraz, z drugiej jednak pozwala uniknąć unieruchomienia lub je znacznie ograniczyć. Liczne prace oraz obserwacje własne autorów potwierdzają wyższość tej metody nad tradycyjnym zaopatrzeniem [2, 6, 12, 13, 15, 23]. Istnieją oczywiście prace prezentujące inny pogląd, ale jest ich niewiele.

W wielu przypadkach [24] dochodzi do unieruchomienia kończyny górnej bez merytorycznego uzasadnienia. Opatrunek gipsowy palców i nadgarstka jest częstą praktyką w leczeniu urazów i chorób w obrębie kończyny górnej, ponieważ uważa się powszechnie, że wpływa to korzystnie na gojenie się ran i uszkodzeń w obrębie tkanek miękkich. Nie ma na to przekonujących dowodów naukowych, natomiast wiele faktów wskazuje, że unieruchomienie – często niepotrzebne – może sprzyjać powstawaniu choroby [24]. Pacjent już od chwili zaopatrzenia urazu powinien mieć świadomość potrzeby utrzymania ruchu stawów nim nieobjętych: stawów palców, łokcia, a także stawu barkowego. Praktyka jest jednak taka, że pacjent niejednokrotnie w trakcie wizyt lekarskich oraz w podczas zmiany opatrunków jest informowany o potrzebie bezruchu kończyny górnej. W badaniu Singla w prawie wszystkich przypadkach ciężkich, opornych na leczenie algodystrofii chore miały unieruchomione ręce bez wyraźnego uzasadnienia [24]. Autorzy w trakcie rozmowy z licznymi pacjentami uzyskali od nich informacje, iż od chwili urazu kończyna nie była unoszona ponad poziom głowy ani razu. Choć nie można z całą pewnością stwierdzić, że to unieruchomienie, a nie uraz lub choroba, było czynnikiem wywołującym algodystrofię, to wiele pośrednich przesłanek na to wskazuje [15].

Leczenie

Leczenie algodystrofii jest trudne, długotrwałe, niewdzięczne i obarczone wysokim odsetkiem niepowodzeń. Mnogość i różnorodność terapii wskazuje na ich niedoskonałość, a zatem na dużą odporność tego powikłania na leczenie [1]. Prowadzenie tej jednostki chorobowej w Polsce nie jest bezpośrednio przypisane do żadnej specjalności medycznej [15]. W omawianych przypadkach terapia prowadzona była na Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu. Proces leczniczy oparty o Kwestionariusz Szczeciński obejmuje 7 dni terapii. Przez 5 dni przeprowadzane są zajęcia indywidualne z terapeutą.

Proponowana przez autorów terapia obejmuje edukację pacjenta w kwestii automasażu w obrębie blizny pooperacyjnej oraz tkanek przyległych, hartowania dłoni zbliżonego do traktowania kikuta oraz rozmowę zachęcającą do włączenia kończyny do czynności dnia codziennego. Wykonywane są ćwiczenia specjalne mające na celu wzmocnienie siły mięśniowej, zwiększenie zakresu ruchu stawów dłoni, nadgarstka, łokcia i stawu barkowego. Istotna jest również odbudowa zaufania pacjenta do zdolności funkcjonalnych i podporowych kończyny. Szczególną uwagę zwraca się na prawidłowe ułożenie łopatki w trakcie wykonywania ruchów kończyny górnej. Ułożenie elementu proksymalnego – obręczy barkowej jest niezbędne do prawidłowego wykonania czynności ruchowych kończyny górnej. Ciężar kończyny zawieszonej na temblaku w trakcie procesu gojenia prowokuje ściągnięcie stawu barkowego ku przodowi, a co za tym idzie – zmianę ustawienia łopatki. W praktyce autorzy rozpoczynają terapię od wywiadu oraz ćwiczenia klaskania. Ośmiela ono pacjenta, który pokonuje niewidzialną barierę. 

Sporo uwagi w trakcie terapii poświęca się bliźnie pooperacyjnej i tkankom przyległym. Skuteczną metodą okazuje się Kinesiology Taping. Autorzy, mimo zmian troficznych na kończynach poddanych aplikacjom Kinesiology Tapingu, nie odnotowali dotychczas ani jednego przypadku powstania odczynu po jego zastosowaniu. Metoda ta sprawdza się również w stosunku do tkanek będących mięśniowo-powięziową kontynuacją obszaru unieruchomionego, na którym znajduje się blizna pooperacyjna. Kinesiology Taping można, według Hałasa, stosować bezpośrednio na blizny pooperacyjne po upływie minimum 4 tygodni od zabiegu. Sugerowanymi technikami są: więzadłowa i powięziowa w kierunku restrykcji powięzi, rozciągnięcie 25–50%. 

W przypadku świeżych blizn autorzy proponują aplikację w okolicy 1–1,5 cm od blizny, wzdłuż jej przebiegu, rozciągnięcie 25–50%. Aplikacja ta oceniana jest jako skuteczna i nie niesie za sobą ryzyka zakażenia rany. Technika korekcji powięziowej w kierunku restrykcji powięzi (aplikacja pod kątem 45°, rozciągnięcie 50–75%) sugerowana jest przy zwłóknieniach i w przypadku starych blizn. 

Bardzo ważną rolę w reedukacji funkcji ręki odgrywają ćwiczenia czynności dnia codziennego. Zwracał już na to uwagę Dega [11], zalecając angażowanie chorej kończyny do tych czynności już tydzień po urazie [5]. W okresie ostrym przeciwwskazane są ćwiczenia bierne. W praktyce autorzy wykorzystują laskę gimnastyczną oraz duży frotowy ręcznik. Ćwiczenia polegają na czynnych ruchach mających odtwarzać czynności odkręcania, zakręcania, otwierania, wykręcania itd. przy współpracy z drugą kończyną górną. Należy pamiętać o zmianie chwytu kończyn i stosowaniu wszystkich możliwości nachwytu i podchwytu. Proponowane pozycje wyjściowe prezentuje rysunek 1. Ruchu imitującego zamykania laski nie można odtworzyć przy udziale ręcznika. Stosuje się odtwarzanie czynności prania ręcznego przy ściągniętych łopatkach. W omawianych ćwiczeniach pacjent sam określa siłę oporu oraz zakres rozpiętości ramion. Dodatkowym argumentem za ich stosowaniem jest ich prostota oraz brak wymagań sprzętowych.

PodpisRys. 1. Proponowana pozycja wyjściowa do ćwiczeń z przyborami. Pozycja stojąca, kończyny górne wyprostowane, pacjent najszerszym możliwym nachwytem trzyma laskę gimnastyczną. Ruch imituje odkręcanie (jedna kończyna wykonuje ruch zgięcia w stawie nadgarstkowym, druga wyprostu) po 3 sekundach zmiana kierunku wykonywania ćwiczenia

 

Rys. 2. Przebieg diagonalnych ruchu wzorców łopatki według PNF. Elewacja przednia – depresja tylna łopatki oznaczona została kolorem zielonym, elewacja tylna – depresja przednia oznaczona kolorem niebieskim

 

Rys. 3. Taśmy przednie kończyny górnej powierzchowna i głęboka według T.W. Myersa [25]

 

Stosowane są również ćwiczenia specjalne prowadzone wg metody torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF). Terapia odbywa się przy pełnej współpracy z chorym w bezbolesnym zakresie ruchu. Należy wielokrotnie chwalić pacjenta w trakcie terapii; nie należy natomiast stosować rozciągania. Stosowane są ćwiczenia wzorców łopatki. Więcej uwagi w trakcie terapii poświęca się diagonalnej ruchu wzorca depresji tylnej łopatki. Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem na stronie przeciwnej chorej kończyny (rys. 2). Ruchy wykonywane są do zakresu prowokującego ból określanego przez pacjenta. W trakcie wykonywania ćwiczeń wielokrotnie należy przypominać pacjentowi o konieczności prawidłowego ustawienia łopatek.

Wykonywane są również ćwiczenia kończyny górnej według wzorców ruchowych. Na szczególną uwagę, zdaniem autorów, zasługuje wzorzec: zgięcie–od...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy