Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

26 maja 2021

NR 126 (Maj 2021)

Pacjent z osteoporozą w gabinecie fizjoterapeuty – kalkulator FRAX jako gwarancja wspólnego bezpieczeństwa

19

W szybko starzejącym się polskim społeczeństwie osteoporoza stanowi narastający problem epidemiologiczny, a związane z nią złamania są powodem przewlekłej niepełnosprawności, powikłań, obniżenia jakości życia i znacznego wzrostu ryzyka zgonów. Szybka diagnostyka osteoporozy jest szczególnie wskazana u pacjentów, u których wystąpiły złamania osteoporotyczne lub pojawiły się pośrednie symptomy tej choroby. Kalkulator FRAX może być przydatnym narzędziem przesiewowym dla fizjoterapeutów, którzy w prosty i szybki sposób mogą ocenić ryzyko złamania. Badanie można wykonać szczególnie w przypadku ograniczonego dostępu pacjenta do densytometrii.

Termin „osteoporoza” składa się z dwóch członów. Osteon pochodzi z języka greckiego i oznacza kość, natomiast porus z języka łacińskiego to ubytek lub dziura. Osteoporoza zalicza się do jednej z najczęściej występujących chorób wśród społeczeństwa. Jest chorobą układową szkieletu, która cechuje się zmniejszeniem masy kostnej oraz zaburzoną mikroarchitekturą kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Osteoporoza jest chorobą dotykającą głównie osoby starsze, ale nie tylko [1–3].
Wraz ze zmniejszeniem gęstości mineralnej kości rośnie u pacjenta ryzyko złamań. Złamanie osteoporotyczne to złamanie niskoenergetyczne, czyli takie, do którego dochodzi spontanicznie, w następstwie upadku z tzw. wysokości własnej (wysokości ciała) lub w wyniku niewielkiego urazu, który u zdrowego człowieka nie miałby żadnych konsekwencji klinicznych. Oczywiście u takiego pacjenta należy wykluczyć inne przyczyny złamania patologicznego. Typowymi miejscami złamań osteoporotycznych (major fracture) są: 

POLECAMY

  • złamania trzonów kręgów, 
  • złamania bliższego końca kości udowej (BKKU),
  • złamania bliższej części kości ramiennej oraz dystalnej części przedramienia. 

Wystąpienie złamania osteoporotycznego pogarsza jakość życia pacjenta, zwiększa ryzyko niepełnosprawności, zwiększa ryzyko kolejnych złamań, nasila przewlekłe dolegliwości bólowe. Może być również przyczyną śmiertelności u tych pacjentów [4]. 
Najpoważniejszym złamaniem pod względem zachorowalności, kosztów opieki zdrowotnej i śmiertelności jest złamanie szyjki kości udowej [5]. 

Etiologia

Według etiologii osteoporozę można podzielić na osteoporozę pierwotną, która stanowi ok. 70% przypadków, oraz osteoporozę wtórną – 30%. Do pierwszej grupy zalicza się osteoporozę inwolucyjną, gdzie głównym problemem jest zaburzenie metabolizmu kostnego, co skutkuje przyspieszeniem występowania fizjologicznej osteopenii. W tej grupie można wyróżnić osteoporozę inwolucyjną typu I (pomenopauzalną) i osteoporozę inwolucyjną typu II (starczą). Do osteoporozy inwolucyjnej typu I zalicza się także osteoporozę idiopatyczną (młodzieńczą), której etiologia nie jest znana. Charakteryzuje się ona zaburzeniem wzrastania szkieletu w stosunku do norm wiekowych. 
Osteoporoza wtórna powstaje na skutek działania czynników patologicznych, jak również jako rezultat przyjmowania niektórych leków. Może powstawać w przebiegu chorób: endokrynologicznych, reumatologicznych, choroby przewodu pokarmowego, choroby alkoholowej, choroby nerek, choroby hematologicznej, długiej terapii lekami: przeciwkrzepliwymi, steroidami oraz cytostatykami [1–3, 6, 7]. 
Do głównych czynników rozwoju osteoporozy zalicza się: 

  • wiek powyżej 65 lat, 
  • płeć żeńską, 
  • niską masę ciała, 
  • predyspozycje rodzinne, 
  • czynniki środowiskowe, 
  • niedobory witaminy D3, 
  • małą podaż wapnia, 
  • dłuższe unieruchomienie, 
  • palenie papierosów, 
  • alkoholizm, 
  • przebyte złamania, 
  • przyjmowanie leków (glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe, hormony tarczycy w dużych dawkach, leki przeciwretrowirusowe) [1, 7].

Epidemiologia

W 2019 r. Departament Analiz i Strategii NFZ opublikował raport dotyczący osteoporozy. Wynika z niego, że na świecie dotyka ona 22,1% kobiet oraz 6,1% mężczyzn powyżej 50. roku życia. W Polsce w 2018 r. szacowana liczba osób chorych na osteoporozę oparta na wskaźnikach epidemiologicznych wynosiła 2 100 000, z czego 1 700 000 to kobiety. Na 100 000 ludności powyżej 50. roku życia przypadały 882 złamania. W 2018 r. złamania przedramienia stanowiły 34% (43 000) wszystkich analizowanych złamań. Złamania bliższego końca kości udowej stanowiły 27% (35 000) analizowanych złamań, jednakże wartość refundacji świadczeń z nimi związanych stanowiła 71% (336 000 000 zł) całości refundacji świadczeń z powodu złamań w 2018 r. W 2017 r. śmiertelność roczna po złamaniach bliższego końca kości udowej wyniosła 29,4% [8]. 
Z danych wcześniejszych wynika, że w Europie w 2010 r. osteoporozę zdiagnozowano u 22 000 000 kobiet i 5 500 000 mężczyzn, w tym 3 500 000 nowych złamań osteoporotycznych. Najwięcej złamań – ok. 610 000 – było w obrębie biodra, 560 000 – w obrębie przedramienia, 520 000 to były złamania kręgów. Koszty leczenia oszacowano na 37 000 000 000 euro. Leczenie złamań incydentalnych stanowiło 66% tej kwoty, leczenie długoterminowe – 29%, profilaktyka farmakologiczna – 5% [9]. Prognozuje się, że liczba pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi będzie się zwiększać, osiągając w 2025  r. ok. 4 000 000 i ponad 6 000 000 w 2050 r. Zaczyna się już mówić o epidemii złamań [10]. 
W związku z powszechnością występowania osteoporozy wiedza na temat tej jednostki chorobowej wydaje się kluczowa dla fizjoterapeuty. Po pierwsze, pozwala na dobór odpowiedniej terapii, po drugie, daje pewność, że zabiegi, które zastosuje się u pacjenta, nie pogorszą jego stanu oraz nie doprowadzą do powstania nowej patologii, np. do kolejnego złamania niskoenergetycznego. Najprostszą formą sprawdzenia, czy pacjent cierpi na osteoporozę, jest oczywiście wywiad, ale należy pamiętać, że nie każdy jest świadom swojej choroby. 

Cel pracy

Celem publikacji jest pokazanie narzędzi, których każdy fizjoterapeuta może użyć w swoim gabinecie, aby w szybki sposób sprawdzić, jakie jest ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego u danego pacjenta.

Diagnostyka 

Badanie densytometryczne
Rozpoznanie osteoporozy opiera się głównie na ocenie gęstości mineralnej kości (BMD), która jest wyznacznikiem wytrzymałości kości. Mierzy się ją w badaniu densytometrycznym (DXA), które jest złotym standardem w rozpoznaniu osteoporozy. Na podstawie pomiaru BMD techniką DXA bliższego końca kości udowej lub kręgów otrzymujemy wskaźnik T-score, wyrażany jako liczba odchyleń standardowych w stosunku do punktu odniesienia, jakim jest szczytowa masa kostna. Wartość T-score ≤ -2,5 SD w którejkolwiek z wymienionych wcześniej lokalizacji oznacza osteoporozę [11].
Jednakże nie każdy pacjent przychodzący do gabinetu fizjoterapeuty posiada wynik badania densytometrycznego. Świadczą o tym dane o złamaniach w 2017 r., z których wynika, że w ciągu pół roku od złamania jedynie u 2,5% pacjentów wykonano badanie densytometryczne [8].

Kalkulator FRAX
W takim przypadku bardzo prostym, a zarazem bardzo użytecznym narzędziem jest kalkulator FRAX. Został opracowany na podstawie serii metaanaliz mających na celu określenie dodatkowych klinicznych czynników ryzyka, które można by było zastosować w rozpoznawaniu pacjentów z osteoporozą, mających wynik BMD lub bez takiego wyniku, co jest bardzo dużą zaletą FRAX, ponieważ w wielu krajach dostępność do densytometrii jest utrudniona [12, 13]. 
Prawdopodobieństwo złamania jest bardzo zróżnicowane w różnych regionach świata [14]. Dlatego kalkulatory FRAX wymagają dostosowania do krajów, w których znana jest epidemiologia złamań i zgonów. Modele są obecnie dostępne dla 58 krajów na całym świecie, w tym dla Polski [15].
Za pomocą metody FRAX można obliczyć 10-letnie ryzyko złamania u kobiet lub mężczyzn na podstawie BMD lub BMI [12]. 
Do obliczenia prawdopodobieństwa złamania wyrażonego w wartościach procentowych można skorzystać z kalkulatora FRAX online umieszczonego w internecie, z ręcznego kalkulatora FRAX lub można wykorzystać tabele metody FRAX, które podają prawdopodobieństwo złamania dostosowane do liczby czynników ryzyka.

Kalkulator FRAX online 
Jedną z możliwości obliczenia prawdopodobieństwa złamania jest kalkulator FRAX dostępny w internecie na stronie: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=40 (zdj. 1). 
 

Kalkulator FRAX online (https 1 ://www.sheffi eld.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=40)


Kalkulator FRAX online pozwala automatycznie obliczyć 10-letnie prawdopodobieństwo złamania u kobiet i mężczyzn z wynikiem BMD lub bez niego na podstawie wypełnionej ankiety u pacjentów w wieku 40–90 lat. Bardzo ważne jest korzystanie z kalkulatora dobranego do danego kraju. Obliczenia dokonywane są bowiem w odniesieniu do badań epidemiologicznych w konkretnych populacjach w krajach europejskich i w Ameryce [16, 17]. 
W kwestionariuszu należy w pierwszej kolejności wpisać wiek lub datę urodzenia pacjenta, oznaczyć płeć, masę ciała w kilogramach i wzrost w centymetrach. Kolejne punkty dotyczą siedmiu klinicznych czynników ryzyka odpowiednio w kolejności: przebyte wcześniej złamania, złamanie biodra u rodziców, aktualne palenie tytoniu, terapia glikokortykosteroidami, reumatoidalne zapalenie stawów, wtórna osteoporoza i nadużywanie alkoholu (spożycie trzech lub więcej jednostek alkoholu dziennie). Jeżeli pacjent posiada wynik badania DXA w obrębie szyjki kości udowej, to należy go wpisać w okienku w pozycji 12. Jeśli takiego wyniku nie posiada, należy to okienko pominąć. Po zastosowaniu przycisku „Oblicz” system pokaże wynik w postaci wyliczonego BMI oraz 10-letniego procentowego ryzyka złamania w lokalizacji głównej i w obrębie biodra. Przykładowo dla kobiety w wieku 55 lat, o masie ciała 55 kg i wzroście 160 cm, z trzema klinicznymi czynnikami ryzyka (przebyte złamanie, złamanie biodra u rodziców i palenie papierosów) oraz z BMD T-score-3 wynik BMI wynosi 21,5, 10-letnie prawdopodobieństwo złamania – 22% (major osteoporotic) i 11% w obrębie biodra (hip fracture). Dla tej samej pacjentki bez BMD T-score wynik wynosi odpowiednio 13% i 3,4%. 
Wynik jest interpretowany według schematu: za ryzyko wysokie uznaje się wartość 10% lub więcej dla jakiegokolwiek złamania (major osteoporotic) i ponad 3% dla BKKU (hip fracture) [4]. Powyższa pacjentka jest zatem w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia złamania niezależnie od tego, czy kalkulator wyliczał ryzyko na podstawie wyniku DXA, czy bez niego. 

Ręczny kalkulator FRAX 
Kolejnym sposobem obliczenia 10-letniego ryzyka złamań jest ręczny kalkulator FRAX opracowany przez prof. Edwarda Czerwińskiego wraz z zespołem, do którego można uzyskać dostęp poprzez stronę internetową: http://www.kcm.pl/kalkulator-ryzykazlamania-frax/. Obejmuje on wszystkie dane konieczne do obliczenia w wartościach procentowych 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania. Zaletą tej metody jest szybkie uzyskanie wyniku, które zajmuje kilkanaście sekund.

Tabele FRAX
Trzecią metodą obliczenia 10-letniego ryzyka złamania są tabele FRAX. Można je pobrać ze strony internetowej: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/charts/Chart_PL_ost_wom_bmd.pdf. Po wyświetleniu strony należy wybrać kraj, którego dotyczą obliczenia. Należy pamiętać, że można kopiować i drukować tabele indywidualnie w niewielkich ilościach wyłącznie do użytku w niekomercyjnych jednostkach medycznych, klinicznych lub edukacyjnych.

Wiarygodność kalkulatora FRAX

W ciągu ostatnich kilku lat na świecie przeprowadzono szereg metaanaliz w celu opracowania klinicznych czynników ryzyka predysponujących do złamań. Badania dotyczyły poszukiwań czynników ryzyka, których można by było użyć jednocześnie z zastosowaniem BMD lub bez BMD. 
Metoda FRAX została zapoczątkowana w 2008 r. Przez ten czas została włączona do 120 wytycznych na całym świecie. Badania były przeprowadzone wśród populacji Europy, Ameryki Północnej, Australii i Azji. Przebadano ponad 230 000 pacjentów. Metoda FRAX została zatwierdzona przez 35 krajów, w tym Polskę. Wyniki FRAX są przedstawiane jako wartości procentowe. Kalkulator FRAX to algorytm łączący wpływ klinicznych czynników ryzyka złamania z wartością BMD i bez niej [12, 17]. 

Postępowanie u pacjentów z osteoporozą

Określenie 10-letniego ryzyka złamań jest bardzo ważne z punktu widzenia dalszej opieki nad pacjentem. W tym procesie bardzo ważną rolę odgrywa profilaktyka. Promocja zdrowego stylu życia u pacjentów z osteoporozą dotyczy nie tylko prawidłowego odżywiania (odpowiedniej podaży wapnia i witaminy D3 oraz utrzymania prawidłowej masy ciała BMI w zakresie 18,5–25 kg/m2), zwalczania nałogów palenia tytoniu [18] i alkoholizmu, ale przede wszystkim systematycznej rekreacyjnej aktywności fizycznej [4]. 
Dostępne piśmiennictwo wskazuje na pozytywną zależność pomiędzy gęstością mineralną kości a terapią ruchem. Należy zatem zachować ciągłą aktywność fizyczną u pacjentów narażonych na ryzyko wystąpienia osteoporozy, jak również u osób z już rozpoznaną chorobą [19].
Fizjoterapia powinna być odpowiednio zaplanowana w zależności od stopnia zaawansowania osteoporozy. Terapia w okresie wczesnym obejmuje przede wszystkim korektę sylwetki i naukę przyjmowania poprawnej postawy ciała [20]. Przyjmowanie antykifotycznej postawy ciała jest zalecane do wykonania parokrotnie w ciągu dnia. Należy pamiętać, że pozycja pionowa, obciążając struktury kostne, poprawia ich mineralizację. Ćwiczenia w wodzie są natomiast uzupełnieniem terapii ruchem, nie powinny być jedyną zalecaną formą aktywności fizycznej. Należy pamiętać o wprowadzaniu ćwiczeń koordynacyjnych, równo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy