Dołącz do czytelników
Brak wyników

Porażenie nerwu twarzowego – paralysis nervus facialis

Artykuły z czasopisma | 7 stycznia 2015 | NR 57
15

Niezależnie od przyczyny porażenia nerwu twarzowego są bardzo znamienne i łatwe do rozpoznania. Na początku choroby pacjent zgłasza bóle w okolicy ucha. Czasem dolegliwości te obejmują potylicę, kark i żuchwę. W procesie leczenia równocześnie z podaniem farmaceutyków należy rozpocząć proces fizjoterapii.

Nerw twarzowy (łac. nervus facialis) jest jednym z dwunastu par nerwów czaszkowych, których jądra ruchowe i czuciowe znajdują się w obrębie pnia mózgu. W śródmózgowiu umiejscowione są jądra nerwów III, IV, V, w moście nerwy V, VI, VII (twarzowy), VIII, w rdzeniu przedłużonym zlokalizowane są jądra pozostałych nerwów, tj. V, VIII, IX, X, XI i XII. Jądro nerwu twarzowego (łac. nucleus nervus facialis) znajduje się w tworze siatkowatym mostu, bocznie i do przodu od jądra nerwu odwodzącego. Wypustki jego komórek tworzą w moście korzeń tego nerwu. Część pierwsza korzenia biegnie od jądra przez twór siatkowaty, gdzie przechodzi w kolanko nerwu twarzowego, otaczając pętlą jądro nerwu odwodzącego. Tutaj rozpoczyna się druga część nerwu twarzowego, która biegnie pomiędzy jądrem czuciowym nerwu trójdzielnego a jądrem nerwu twarzowego do dolnego brzegu mostu i w kącie móżdżkowo-mostowym wychodzi na powierzchnię mózgowia. Po wyjściu z mózgu nerw twarzowy dołącza się do nerwu pośredniego i razem przechodzą przez przestrzeń podpajęczynówkową, wchodząc następnie do przewodu słuchowego wewnętrznego. Dalej nerw twarzowy biegnie już sam we własnym kanale kości skalistej i poprzez otwór rylcowo-sutkowy wychodzi na podstawę czaszki (rys. 1).

POLECAMY

Rys. 1. Gałęzie nerwu twarzowego i mięśnie mimiczne

 

Steruje on czynnościami: ruchową, wydzielniczą, czuciową i smakową. Dominująca w działaniu jest jego część ruchowa. 

Nerw twarzowy po wyjściu na podstawę czaszki dzieli się wachlarzowato na szereg gałęzi końcowych, które unerwiają wszystkie mięśnie mimiczne twarzy. 

Mięśnie mimiczne ułożone są w warstwie podskórnej. Mają jednakową podstawę rozwojową i są wspólnie unerwione nerwem twarzowym. W odróżnieniu od mięśni szkieletowych, mimiczne albo w ogóle nie są przytwierdzone do kości, albo też tylko jednym przyczepem przymocowują się do kośćca. Najczęściej wrośnięte są w skórę lub błonę śluzową, w związku z tym nie mają przeważnie własnych powięzi (wyjątek stanowi mięsień policzkowy). Kurcząc się, poruszają skórą, zmieniając jej ułożenie, a przez to wygląd twarzy, nadając jej określony wyraz. Stąd ich nazwa – wyrazowe lub mimiczne (rys. 2).

Rys. 2. Układ mięśni mimicznych twarzy

 

Najczęściej występuje samoistne porażenie nerwu twarzowego, czyli porażenie typu Bella*, które stanowi średnio 75–80% wszystkich porażeń. Drugie miejsce zajmują uszkodzenia urazowe, dalsze otogenne i wreszcie guzy. Przyczyny przedstawione poniżej rzadko występują, jednak należy o nich pamiętać.

Główne przyczyny porażeń nerwu twarzowego

I. Porażenia wrodzone.

1. Zespół Moebiusa.
2. Wrodzona aplazja mięśni.

II. Zakażenia wirusowe.

1. Półpasiec uszny.
2. Poliomyelitis.
3. Mononukleoza zakaźna.
4. Zespół Guillaina-Barrégo.
5. Inne zakażenia wirusowe.

III. Zakażenia bakteryjne m.in.:

1. Zapalenie ucha środkowego i zewnętrznego.
2. Bakteryjne zapalenie opon.
3. Kiła.
4. Inne zakażenia bakteryjne (m.in. trąd, leptospiroza, sarkoidoza, tężec, błonica).

IV. Grzybice i choroby pasożytnicze.

V. Urazy.

VI. Nowotwory, m.in.:

1. Nowotwory nerwu twarzowego.
2. Nowotwory kąta mostowo-móżdżkowego.
3. Nowotwory mostu.
4. Nowotwory kości skalistej i ucha środkowego.
5. Białaczki.
6. Nowotwory ślinianki.

VII. Niektóre choroby kości.

1. Osteopetrosis.
2. Choroba Pageta.

VIII. Choroby układu nerwowego.

1. Stwardnienie rozsiane.
2. Uszkodzenie naczyniowe pnia mózgu i tętniaki tylnej jamy czaszki.
3. Stwardnienie zanikowe boczne.

IX. Neuropatia toksyczna.

X. Neuropatie metaboliczne.

1. Cukrzyca.
2. Amyloidoza.
3. Porfiria.

XI. Samoistne porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella).

XII. Zespół Melkerssona-Rosenthala.

Na ogół sądzi się, że nerw twarzowy jest najczęściej uszkadzanym spośród innych nerwów czaszkowych.

Porażenie nerwu twarzowego typu Bella

Etiologia tej postaci porażenia nie jest do końca wyjaśniona. Obecnie najbardziej eksponuje się trzy teorie etiopatogenetyczne:

  • niedokrwienną,
  • wirusową,
  • immunologiczną.

Objawy kliniczne

Niezależnie od przyczyny porażenia są bardzo znamienne i łatwe do rozpoznania. Na początku choroby pacjent zgłasza bóle w okolicy ucha. Czasem dolegliwości obejmują potylicę, kark i żuchwę. W niektórych przypadkach początkowi porażenia towarzyszy gorączka oraz ogólne objawy zakażenia. Rzadko pojawia się opryszczka na potylicy bądź szyi albo w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Głównym objawem uszkodzenia nerwu VII jest porażenie wszystkich mięśni mimicznych po jednej stronie, włączając również mięsień szeroki szyi. Można spotkać się (rzadko) z postacią obustronnego porażenia (łac. diplegia facialis). Porażenie występuje nagle i zwykle w ciągu 48 godzin jest już w pełni rozwinięte. Twarz chorego jest niesymetryczna, chory nie może zmarszczyć czoła po stronie porażenia, czoło jest wygładzone. Wskutek porażenia mięśnia okrężnego oka szpara powiekowa jest szersza niż po stronie zdrowej i oko się nie zamyka (łac. lagophthalmos – oko zajęcze). Odruch rogówkowy jest zniesiony. Przy usiłowaniu zaciśnięcia powiek widoczny jest współruch zwracania się gałki ocznej do góry i nieco do wewnątrz (objaw Bella). Często występuje łzawienie i zaczerwienienie spojówki. Policzek nie wykonuje ruchów mimicznych, fałd nosowo-wargowy po stronie porażenia jest wygładzony, a kącik ust obniżony. Wargi wydają się węższe po stronie porażonej. Podczas uśmiechania się bądź szczerzenia zębów strona porażona pozostaje nieruchoma i chory przeciąga usta w stronę zdrową. Chory może odczuwać dyskomfort wynikający z wyciekania śliny z kącika ust. Nozdrze po stronie porażonej jest zwężone (objaw Prusaka), a skrzydełko nosa nie porusza się przy oddychaniu. Mogą występować trudności z jedzeniem przy zachowanej możliwości połykania. Zauważa się również brak napinania mięśnia szerokiego szyi przy próbie otwierania ust wbrew oporowi (objaw Babińskiego mięśnia szerokiego szyi). Po stronie porażonej znikają odruchy fizjologiczne, które można wywołać po stronie zdrowej: odruch mięśnia okrężnego oka, odruch mięśnia okrężnego ust i odruch rogówkowy. Ponieważ nerw twarzowy prowadzi niewiele włókien czuciowych, badanie czucia nie ma znaczenia w ogólnej ocenie stanu nerwu twarzowego. Istotniejsze jest badanie smaku na 2/3 przednich języka. W niektórych przypadkach występuje nadmierne wydzielanie śliny, a także przykra suchość w ustach. Wreszcie należy wspomnieć o zaburzeniach słuchu, które także mogą towarzyszyć uszkodzeniu nerwu twarzowego.

Rokowania

Powrót czynności nerwu twarzowego następuje w rozmaitym czasie. W połowie badanych przypadków pierwsze sygnały powrotu czynności pojawiają się ok. 10. dnia, po czym do pełnego powrotu dochodzi w ciągu kilku, najdłużej 6–8 tygodni. U pozostałych pacjentów powrót do zdrowia okazuje się wolniejszy i trwa ok. 2 miesięcy, a dalsza restytucja rozciąga się na wiele tygodni i często pełen powrót funkcji mięśni mimicznych twarzy nie następuje – pozostaje trwały niedowład znacznego stopnia.

Leczenie

Lekkie postacie niedowładu twarzy ustępują bez leczenia, jednak nie należy ich lekceważyć. W postaciach cięższych wskazane jest możliwie szybkie zastosowanie leków przeciwobrzękowych oraz poprawiających krążenie.

Równocześnie z podaniem farmaceutyków rozpoczyna się proces rehabilitacji obejmujący zabiegi fizykalne i rehabilitację ruchową. Ewaluacja fizjoterapeutyczna powinna składać się z oceny stanu mięśni w spoczynku, w trakcie ruchów dowolnych oraz obecności współruchów i ruchów nieprawidłowych. Zaleca się stosowanie Skali Stopniowanej Oceny Mięśni według House’a i Brackmanna:

  • I – czynność prawidłowa – prawidłowa czynność wszystkich mięśni twarzy.
  • II – niewielki niedowład – prawidłowa symetria i napięcie w spoczynku; całkowite zamknięcie oka przy niewielkim wysiłku; niewielka asymetria ust.
  • III – niedowład umiarkowany – widoczna asymetria stron przy ruchach; występują współruchy, przykurcze lub połowiczy kurcz twarzy; w spoczynku symetria zachowana; upośledzenie czynności mięśni czoła, całkowite zamknięcie oka przy wysiłku, asymetria ust przy ruchach.
  • IV – niedowład znaczny – widoczna wyraźna asymetria przy ruchach; zachowana symetria i napięcie w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykanie szpary powiekowej; asymetria ust nawet przy maksymalnym wysiłku.
  • V – niedowład ciężki – śladowe ruchy; asymetria twarzy w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykalność szpary powiekowej; śladowe ruchy ust.
  • VI – porażenie całkowite – brak ruchów.

Po pełnej diagnostyce można zastosować poniższe zabiegi fizykalne:

  • ogrzewanie porażonej części twarzy okładami lub lamą typu Sollux,
  • masaż mięśni twarzy,
  • naświetlanie światłem spolaryzowanym (Bioptron),
  • jonoforeza z hydrokortyzonu, wit. B1, Nivalinu itp.,
  • laseroterapia – naświetla się ucho środkowe oraz poszczególne gałęzie nerwu metodą kontaktową,
  • elektrostymulacja prądami zmiennymi TENS. Można także zastosować elektrostymulację prądami trójkątnymi w punktach motorycznych nerwu i mięśni. Elektrostymulacja powinna stanowić uzupełnienie ćwiczeń ruchowych mięśni twarzy,
  • kinesiotaping.

Ogromne znaczenie mają ćwiczenia mięśni twarzy. Można zastosować techniki ćwiczeń metodą PNF. Zastosowanie technik rytmicznego zapoczątkowania ruchu, odtwarzania ruchu, kombinacji skurczów izotonicznych, oporu manualnego i technik rozluźniających jest bardzo przydatne w procesie terapeutycznym. Należy jednak zwrócić uwagę na jakość wykonywanych ćwiczeń. Dla poszczególnych mięśni dostosowuje się opór w odpowiednich kierunkach. Opór rąk (szpatułek) jest zawsze w kierunku odwrotnym do zamierzonego ruchu. Nie oporuje się ruchów masowych i współruchów, ale tylko ruchy izolowane. W trakcie ćwiczeń wykorzystuje się ruchy bilateralne (w tym samym czasie pracują obie strony).

Propozycje ćwiczeń poszczególnych mięśni twarzy

  1. Mięsień czołowy (łac. venter frontalis)
  • polecenie: unieś brwi w górę, pokaż zdziwienie, zmarszcz czoło,
  • opór na czoło w kierunku przyśrodkowym i odgłowowym.
Zdj. 1A. Stymulacja mięśnia czołowego

 

Zdj. 1B. Stymulacja mięśnia czołowego

 

Ruch powiązany z otwieraniem oczu.

  1. Mięsień marszczący brwi (łac. corrugator supercilii)
  • polecenie: zmarszcz brwi, pokaż złość,
  • opór w kierunku dogłowowym i dobocznym.

Ruch powiązany z zamykaniem oczu. 

Zdj. 2A. Stymulacja mięśnia marszczącego brwi

 

Zdj. 2B. Stymulacja mięśnia marszczącego brwi

 

  1. Mięsień okrężny oka (łac. orbicularis oculi)
  • polecenie: zamknij oczy,
  • opór w diagonalnej ruchu powiek.

Ćwiczenie wykonuje się osobno dla powieki górnej i dolnej.

Zdj. 3A. Stymulacja mięśnia okrężnego oka

 

Zdj. 3B. Stymulacja mięśnia okrężnego oka

 

  1. Mięsień okrężny ust (łac. orbicularis oris)
  • polecenie: pokaż dzióbek, zagwiżdż,
  • opór dla górnej wargi w górę i bok, dla dolnej w dół i w bok.
Zdj. 4A. Stymulacja mięśnia okrężnego ust

 

Zdj. 4B. Stymulacja mięśnia okrężnego ust

 

  1. Mięsień dźwigacz wargi górnej (łac. quadratus labii superioris)
  • polecenie: pokaż zęby górne,
  • opór nad górną wargą ku dołowi i do środka twarzy.

 

Zdj. 5A. Stymulacja mięśnia dźwigacza wargi gór...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy