Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postawa swayback. Ocena, analiza i terapia według koncepcji Kinetic Control

Artykuły z czasopisma | 5 marca 2014 | NR 48
30

Obecnie widoczny jest gwałtowny postęp cywilizacyjny. Zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych zmienił się sposób pracy, odpoczynku i zabawy. W życie ludzi wkradł się stres, pośpiech, siedzący tryb życia. Coraz mniej w nim spokoju, relaksu czy zdrowej dawki ruchu. Ludzie pracują w pozycji siedzącej lub innej wymuszającej obciążające ułożenie kręgosłupa, po pracy wsiadają w samochód, tramwaj czy autobus, a większość prac domowych, takich jak pranie, zmywanie, odkurzanie, wykonują maszyny. Wydaje się, że ludzkie kręgosłupy nie nadążają za tak szybką zmianą i zostają przekroczone ich możliwości adaptacyjne, bo jeszcze nie tak dawno człowiek głównie chodził, pracował fizycznie, a wolne chwile spędzał w ruchu na świeżym powietrzu.

Jak podaje wielu autorów, zindywidualizowany rozwój człowieka powoduje, że kształtowana postawa ciała staje się charakterystyczna dla danej jednostki. Już małe dziecko rozwija swoje wzorce ruchowe, a poprzez zdobywane doświadczenie tworzy własny obraz siebie. Innymi słowy, indywidualny rozwój człowieka powoduje, że kształtowana postawa ciała staje się charakterystyczna dla danej jednostki.

POLECAMY

Według Feldenkraisa, obraz siebie tworzy się poprzez znane danej osobie działania, w których przybliżone postrzeganie rzeczywistości jest wciąż doskonalone poprzez angażowanie kilku zmysłów, które zazwyczaj nawzajem się korygują [1]. Sposób, w jaki ktoś: trzyma ramiona, głowę, brzuch, jego głos, wyraz twarzy, stabilność i sposób prezentacji – wszystko to opiera się na obrazie siebie [1].

Każdy człowiek przyjmuje pewien wzorzec postawy, który nie zawsze można uznać za prawidłowy. Jaka jest więc prawidłowa postawa? Jest wiele teorii, które w różny sposób opisują prawidłową postawę. Feldenkrais postawę stojącą czy siedzącą zalicza do postaw statycznych i porównuje je do wahadła w stanie spoczynku, które nie potrzebuje energii, aby ten stan utrzymać. Aby utrzymać pozycję stojącą i siedzącą, które są pozycjami stabilnymi, nie potrzeba żadnego wysiłku i nie potrzeba żadnej energii, by pozostać w stanie spoczynku [1]. Prawidłowa postawa wyprostowana to taka, w której minimalny wysiłek mięśni przemieści ciało z równą łatwością w jakimkolwiek pożądanym kierunku [1].

POSTAWA NEUTRALNA I ROLA MIĘŚNI

Postawa neutralna stwarza najkorzystniejsze ustawienie dla struktur biernych, powodując ich maksymalne rozluźnienie i minimalne dociążenie tych struktur. Natomiast błędne wzorce ruchu, nieprawidłowa postawa czy zaburzenia motorycznej kontroli nerwowo-mięśniowej mogą przyczynić się do nierównowagi pomiędzy jednostawowymi mięśniami kontrolującymi postawę i amplitudę ruchu a wielostawowymi mięśniami tracącymi swoją elastyczność i rozciągliwość [2]. Panjabi w 1992 r. nazwał tę strefę neutralną [3]. Koncepcja rozwinęła się na gruncie badań związanych z biernym systemem stabilizacji, jednak czynny wysiłek mięśni czy też napięcie mięśniowe kontrolujące jej rozmiary stanowią rozwinięcie tej teorii [4, 5]. Warto przytoczyć funkcjonalną klasyfikację mięśni (tab. 1) zaproponowaną przez Comerforda i Mottram, która pokrywa się z funkcją poszczególnych mięśni i może stać się kluczowa w procesie rehabilitacji [6].

Tab. 1. Funkcjonalna klasyfikacja mięśni [6]
stabilizatory lokalne
  • stała, mała aktywność
  • zapewniają odruchową sztywność w stawie
  • główna podpora i ochrona na poziomie segmentu stawowego
  • np. wielodzielny, poprzeczny brzucha
stabilizatory globalne
  • ekscentryczna kontrola amplitudy wewnętrznej i zewnętrznej
  • kontroluje rotację we wszystkich funkcjonalnych ruchach
  • np. skośny brzucha, pośladkowy średni
mobilizatory globalne
  • zdolność ruchowa
  • odpowiadają za stabilizację przy dużym obciążeniu
  • np. prosty brzucha, kulszowo-goleniowe, prosty uda

 

Można się pokusić o stwierdzenie, że mięśniowa pozycja neutralna to taka, w przypadku której żadna z grup mięśni nie traci swojej roli, ponieważ wówczas pojawia się dysbalans mięśniowy.

Powstaniu dysbalansu mięśniowego i przeciążeń aparatu ruchu niewątpliwie sprzyjają, określając bardzo ogólnie: „czynności dnia codziennego”. Powstające funkcjonalne restrykcje mogą być również związane m.in. z urazem, blizną, brakiem ruchu, wykonywaną pracą, treningiem czy nawykiem ruchowym. W 1983 r. Kendall i McCreary [7] wyodrębnili typowe postawy ciała, które przedstawiono na rysunku 1.

Rys. 1. Ustawienie miednicy w czterech postawach ciała [8]

POSTAWA SWAYBACK

Postawa swayback charakteryzuje się (rys. 1):

  • przesunięciem miednicy do przodu (tzw. plecy kołyszące),
  • miednicą ustawioną w pozycji neutralnej lub w niewielkim tyłopochyleniu,
  • pomniejszoną lordozą lędźwiową,
  • długą kifozą piersiową lub płaskimi plecami,
  • przeprostem w stawach kolanowych.

Warto zwrócić uwagę na odróżnienie postawy sway od często z nią mylonego ustawienia lordotycznego. Podstawowe różnice, które implikują cały łańcuch różnic w obydwu postawach przedstawiono w tabeli 2.

Tab. 2. Różnice w postawie lordotycznej i postawie swayback
  Postawa lordotyczna Postawa swayback
kręgosłup odcinek lędźwiowy – pogłębiona lordoza odcinek lędźwiowy raczej spłaszczony, łuk pojawia się powyżej – na dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa
miednica w przodopochyleniu [7] raczej w tyłopochyleniu [7]
krętarz większy nad kostką boczną [7, 9] wyraźnie do przodu od kostki bocznej [7, 9]

 

Tyłopochylenie miednicy wymusza w pozycji stojącej praktycznie ciągły przeprost nie tylko w stawach kolanowych, ale również biodrowych. Dolna część odcinka lędźwiowego jest spłaszczona, natomiast kifoza piersiowa rozciągnięta. Brak równowagi mięśni związanych z tym układem to krótkie i mocne mięśnie: dwugłowy uda (biceps femoris), mięsień półścięgnisty (semitendinosus), mięsień półbłoniasty (semimembranosus), zwane potocznie hamstringami, oraz mięśnie skośne wewnętrzne, za to wydłużone mięśnie skośne zewnętrzne oraz biodrowy [7].

Badania elektromiograficzne (EMG) ukazały, że u osób z dolegliwościami bólowymi w dolnym odcinku kręgosłupa mięsień skośny zewnętrzny brzucha ma zwiększony poziom aktywacji i wytrzymałości. Ciekawe jest też to, że mięśnie skośne wewnętrzne cechowały podobne zmiany, chociaż bez istotnej roli statystycznej. Nadmierna aktywność mięśni skośnych wewnętrznych brzucha może być powiązana z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa. Jako jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy wskazuje się dysfunkcję mięśnia pośladkowego wielkiego, zaś zwiększenie aktywności mięśni skośnych wewnętrznych brzucha ma kompensować utratę kontroli tylnego pochylenia miednicy [10]. Sahrmann opisuje zaś dominację mięśnia prostego brzucha nad skośnymi zewnętrznymi jako istotną przyczynę „zapadnięcia się” klatki piersiowej w postawie sway [9].

Jednym z niebezpiecznych wzorców ruchowych w postawie sway jest wykorzystanie „hamstringów” do zwiększonego wyprostu w stawie biodrowym. Ponieważ biodra są już w pełnym wyproście przy tej postawie, mięśnie pośladkowe są wyhamowane, a nadaktywne biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus przejmują pierwszorzędną rolę w wyproście w stawach biodrowych. Niestety ze względu na ich przyczepy napięcie, jakie kreują na biodro, przechodzi również na kość udową, powodując, że głowa kości udowej przesuwa się do przodu w panewce, mogąc powodować przedni ześlizg, co w konsekwencji może prowadzić do zwyrodnień w przedniej części stawu biodrowego [9].

Postawa sway może więc często powodować bóle bioder, odcinka lędźwiowego, zapalenie powięzi podeszwy, zapalenie kaletki mięśnia biodrowo-lędźwiowego, tendinopatię, nawracające podrażnienia „hamstringów” i zespół ciasnoty podbarkowej [9]. Badania przeprowadzone przez Ruhe i wsp. wykazały, że zwiększone przesunięcie miednicy do przodu jest powiązane z odczuwaniem bólu przez pacjentów [11, 12].

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, lat 36, szczupła, wysoka, wykonująca zawód masażystki, zgłaszająca następujące objawy:

  • ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa pojawiający się w ciągu dnia przy długotrwałych pozycjach statycznych, również podczas wolnego chodzenia,
  • silny ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowym pojawiający się wieczorem w pozycji leżącej,
  • ból karku przy spoglądaniu w górę, np. podczas asekuracji na ściance wspinaczkowej lub jeździe na rowerze górskim,
  • „sztywność” w stawach skokowych i niemożność wykonania pełnego przysiadu,
  • ból rozcięgna podeszwowego,
  • częste skurcze grupy kulszowo-goleniowej,
  • kompensacje w chodzie przez pochylenie tułowia do przodu.

Należy zaznaczyć, że pacjentka odczuwała nasilenie bólu lub zwiększony dyskomfort podczas spacerów w wolnym tempie oraz podczas długiego przebywania w pozycjach statycznych. Czynnikami łagodzącymi objawy bólowe wg pacjentki były zabiegi manualne: masaż, terapia manualna, częste zmiany pozycji oraz szybki marsz. Ocenie poddano postawę statyczną pacjentki (zdj. 1 i 2):

  • głowa wysunięta do przodu,
  • wypłaszczona kifoza piersiowa,
  • klatka piersiowa „zapadnięta”,
  • odstające łopatki (brak stabilizacji),
  • zmniejszona lordoza lędźwiowa,
  • „zawieszenie” na miednicy,
  • przeprost w stawach kolanowych.
Zdj. 1. Postawa pacjentki – swayback

 

Zdj. 2. Odstające łopatki, spłaszczona kifoza piersiowa

Analiza przeprowadzonych testów

Z przeprowadzonych testów (tab. 3) wynika, że nie wszystkie mięśnie odpowiadające za kontrolę motoryczną postawy spełniają swoją funkcję prawidłowo. Testy diagnostyczne, jak również ocena wizualna oraz palpacyjna wykazały wzmożone napięcie w grupie kulszowo-goleniowej, przy jednoczesnym osłabieniu grupy mięśni pośladkowych oraz skośnych brzucha, które powinny kontrolować ustawienie i ruch miednicy. Obecnie pracę tę wykonują głównie mięśnie grupy kulszowo-goleniowej oraz mięsień biodrowy,

Tab. 3. Przeprowadzone testy
Test Wynik
  • zgięcie kolan w leżeniu przodem
x x
  • wyprost kolana w siadzie połączony z rotacją
v x
  • wyprost stawu biodrowego w leżeniu przodem
x x
  • zgięcia biodra z uniesieniem jednej kończyny dolnej
x x

 

Przeprowadzone testy miały na celu zdiagnozować, jak funkcjonuje system stabilizacji lokalnej, czyli kontrola pozycji neutralnej stawu oraz system stabilizacji globalnej – kontrola ruchu. Kontrola pozycji neutralnej to przede wszystkim przekwalifikowanie niskoprogowej aktywacji mięśni głębokich w celu zwiększenia ich sztywności odruchowej i późniejszej funkcjonalnej integracji w małym obciążeniu, aby kontrolowały neutralną pozycję stawu [2]. Natomiast kontrola kierunku ruchu to przede wszystkim kontrola odcinkowa. Mechaniczna kontrola kierunku odgrywa ważną rolę w redukcji patologicznych zespołów dysfunkcji [2].

Testy oceniające globalną kontrolę wyprostu odcinka lędźwiowego (kontrola ustawienia miednicy)

  1. Zgięcie kolan w leżeniu przodem (zdj. 3A–B) – test opisano w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”.
  2. Wyprost kolana w siadzie połączony z rotacją (zdj. 4A–B) – test opisano w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”.
  3. Wyprost w stawie biodrowym w leżeniu przodem (zdj. 5) test opisano w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”.
  4. Zgięcie biodra z uniesieniem jednej kończyny (zdj. 6A) – test opisano w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”. Podczas wykonywania testu pacjentka miała problemy z zachowaniem symetrii ciała, utrzymaniem miednicy w pozycji neutralnej oraz kontrolą kolana. Widoczna była mocna tendencja do pochylania tułowia do przodu (wykonywania skłonu jako kompensacji). Dużym ułatwieniem było wykonanie testu z lekkim podporem o ścianę (zdj. 6B).
Zdj. 3A. Test na dysocjację wyprostu

 

Zdj. 3B. Test na dysocjację wyprostu – widoczne kompensacje

 

Zdj. 4A. Wyprost kolana w siadzie – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 4B. Wyprost w stawie kolanowym, widoczne kompensacje

 

Zdj. 5. Wyprost stawu biodrowego w leżeniu przodem

 

Zdj. 6A. Test na dysocjację zgięcia biodra – pozycja wyjściowa

 

Zdj. 6B. Wykonanie testu – widoczne kompensacje

Diagnoza i program rehabilitacji

Po przeprowadzonych testach zauważono, że:

  • pacjentka nie kontroluje pozycji neutralnej miednicy,
  • pacjentka nie kontroluje rotacji miednicy,
  • praca mięśni:
    • nadaktywne: napinacz powięzi szerokiej (tensor fascia latae – TFL), prosty uda,
    • skrócone kulszowogoleniowe,
    • osłabione są pośladkowe wielki i średni oraz skośne brzucha, lędźwiowy

TRENING GLOBALNY

Głównym celem terapii było zmniejszenie lub zlikwidowanie objawów bólowych podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Podczas pracy z pacjentami z postawą sway trzeba pamiętać, że ci pacjenci lubią utrzymywać swoją nawykową postawę, którą trzeba korygować. Należy zatem rozpocząć postępowanie terapeutyczne od korekty postawy stojącej. Pacjentom odczuwającym ból przyniesie to rozluźnienie nadaktywnych mięśni. Natomiast nieodczuwającym bólu korekta postawy stojącej pozwoli utrwalić poprawne wzorce ruchowe [13]. 

Warto zauważyć, że badania dotyczące manualnych terapii nie wykazały ich istotnego wpływu na usunięcie dolegliwości bólowych u pacjentów [14]. Trening należy rozpocząć od motorycznej kontroli nerwowo-mięśniowej poprzez niemęczące ćwiczenia przy niskim obciążeniu (aktywacja mięśni < 15% MVC). W koncepcji Kinetic Control zwrócono uwagę, że ruch kontroli kierunku przyczynia się do zmniejszenia mechanicznych napięć na tkankach, które są bezpośrednio związane z symptomami i patologią [2].

Rehabilitacja systemu stabilizacji lokalnej

1. Nauka pozycji neutralnej. Nauka pozycji neutralnej w siadzie: p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy