Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

9 lipca 2015

NR 63 (Lipiec 2015)

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjenta z bólem pachwiny – podejście holistyczne

16

Pachwina to obszar częstego występowania dolegliwości bólowych w przypadku zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Nierzadko jednak ból odczuwany w okolicach pachwiny jest jedynym objawem, na który skarży się pacjent. W każdym przypadku problem ten wymaga indywidualnego rozpatrzenia jego przyczyn. Fakt szczególnego umiejscowienia anatomicznego i funkcjonalnego pachwiny, leżącej niejako na styku kończyny dolnej, miednicy i tułowia, sprawia, że wnikliwej ocenie czynnościowej podlega tu znaczna liczba struktur narządu ruchu. 


Źródłem bólu może być tu podrażnienie zarówno tkanek kompleksu biodrowo-miedniczo-lędźwiowego, jak i innych, bardziej odległych części narządu ruchu. Pierwszorzędne znaczenie do wdrożenia skutecznej terapii ma zatem wyodrębnienie owej dysfunkcyjnej struktury bądź struktur oraz próba odkrycia mechanizmów, które do tej dysfunkcji doprowadziły. Warto, aby fizjoterapeuta miał również wiedzę dotyczącą przyczyn organicznych bólów w tej okolicy, tak aby w razie podejrzenia choroby strukturalnej możliwie szybko odesłać pacjenta do właściwego lekarza specjalisty. W niniejszym artykule przedstawiono pokrótce symptomatologię oraz praktyczne sposoby badania i terapii wybranych struktur narządu ruchu, które mogą generować ból omawianej okolicy. 

POLECAMY

Staw biodrowy

Dolegliwości bólowe, które towarzyszą koksalgii, lokalizują się bardzo często w obszarze pachwiny. Inne typowe dla dysfunkcji tego stawu miejsca odczuwania bólu to: pośladek, lędźwie, boczna powierzchnia uda, staw kolanowy, a nawet staw skokowy.
Bóle występują tu zazwyczaj podczas długiego stania, chodzenia, a także w godzinach nocnych. W badaniu manualnym obserwuje się zwiększoną wrażliwość uciskową okostnej: 

  • krętarza większego (mm. gruszkowaty), 
  • głowy strzałki,
  • kolca biodrowego tylnego górnego, 
  • kolca biodrowego przedniego górnego (mm. naprężacz powięzi szerokiej, mm. biodrowo-lędźwiowy),
  • kolca biodrowego przedniego dolnego (m. prosty uda) górnej gałęzi kości łonowej, gałęzi kulszowej i gałęzi dolnej kości łonowej (mm. przywodziciele).

Badanie funkcji stawu biodrowego ujawnia zwykle również: ograniczenie ruchomości fizjologicznej – zwłaszcza rotacji wewnętrznej i wyprostu, dodatni objaw rozciągania krótkich przywodzicieli – test Patricka oraz zaburzenie/brak objawu dystrakcji. Na dysfunkcję stawu biodrowego w teście Patricka wskazywać może każde inne odczucie pacjenta niż rozciąganie przywodzicieli. Z kolei dystrakcja powinna być stosunkowo łatwo osiągalna, niebolesna, z charakterystycznym towarzyszącym jej dźwięcznym odgłosem. Istotną rolę w powstawaniu koksalgii odgrywa przeważnie psychogenność (zdj. 1).

Obecność tzw. wzorca torebkowego, będącego nieodłącznym elementem podrażnienia tkanek okołostawowych stawu biodrowego, a który wpływa zaburzająco na funkcjonowanie niemal całego narządu ruchu, potwierdza konieczność poddania tego stawu badaniu i ewentualnej terapii u każdego naszego pacjenta, tym bardziej zaś gdy uskarża się on na ból pachwiny [1, 3, 6, 12, 14] (zdj. 2).

Zdj. 1. Badanie objawu dystrakcji

 

Zdj. 2. Uwalnianie okolicy krętarzowej

Segmenty Th/L (Th8-L2)

Dysfunkcja segmentów ruchowych kręgosłupa połączenia piersiowo-lędźwiowego, szczególnie Th12 i L1, może wywołać ból pachwiny. Jest to zrozumiałe, jeśli weźmie się pod uwagę fakt unerwienia dermatomalnego, miotomalnego czy sklerotomalnego rejonu pachwiny przez wymienione wyżej segmenty.

Poza pachwiną dysfunkcja Th/L może się przejawiać bólami miejscowymi w okolicach ostatnich żeber, nerek, pośladka i połączenia L/S. 

Jeśli z wywiadu uda się ustalić, że pacjent miewa również dolegliwości ze strony układu pokarmowego, takie jak zaburzenia perystaltyki jelit, wzdęcia, bóle różnych części jamy brzucha – zazwyczaj w odpowiedzi na stres – można podejrzewać istotny udział zaburzeń Th/L w generowaniu objawów.

W ocenie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa precyzyjne badanie palpacyjne odgrywa kluczową rolę. Ustala się dzięki niemu m.in. ruchomość segmentalną – zwłaszcza swobodę rotacji – i charakter oporu końcowego. 

Jednym ze sposobów odnalezienia zaburzonego segmentu jest badanie wykorzystujące boczny nacisk kciukiem na wyrostek kolczysty określonego kręgu. Strona, po której ów nacisk jest bolesny, wskazuje zaburzenie ruchu rotacji w tym kierunku (zdj. 3). 

Innym cennym sposobem może być badanie przez prowokowanie uciskiem (opuszką palca II lub III) okolic tkanek okołostawowych stawu międzywyrostkowego z jednoczesnym porównaniem reakcji bólowej przy ustawieniu odcinka w rotacji (lewo- i prawostronna). Jest to tzw. badanie punktów swoistych dla dysfunkcji stawowej według Sella. Zabiegi mobilizacyjne wykonuje się zawsze w kierunku ruchu bezbolesnego (ewentualnie mniej bolesnego) bądź też w stronę uwolnienia bariery oporu – o ile nie jest to opór twardy (zdj. 4). 

W diagnostyce za przydatny należy uznać test fałdu skórnego Kiblera. Pomocne są też działania z obszaru tkanek miękkich określające ruchomość/przesuwalność tkanki skórnej, podskórnej, powięzi odcinka Th/L i pośladka. Charakterystyczne mięśnie dla tego odcinka to mięsień biodrowo-lędźwiowy, czworoboczny lędźwi, prostownik grzbietu Th/L [3, 6, 10]. 

Zdj. 3. Badanie segmentów kręgosłupa Th/L przez wyrostki kolczyste

 

Zdj. 4. Zabieg mobilizacji rotacyjnej segmentu ruchowego kręgosłupa przez wyrostek poprzeczny

Więzadło biodrowo-lędźwiowe

Więzadło to swoje podrażnienie zawdzięcza często wspomnianemu wcześniej wzorcowi torebkowemu stawu biodrowego i/lub występowaniu nadmiernych sił ścinających na poziomie L5/S1 (patrz mięsień prosty uda i mięsień biodrowo-lędźwiowy).

Do objawów jego przeciążenia należą bóle lędźwi (najczęściej jednostronne), pachwiny, a nawet jąder u mężczyzn [3, 6, 12].

Badanie rozciągowe oraz mobilizacje uciskowe więzadła przyniosą natychmiastową ulgę w postaci zmniejszenia bólu – w przypadku, gdy bierze ono udział w bolesności omawianej okolicy (zdj. 5).

Więzadło to pełni funkcję stabilizacyjną stawu krzyżowo-biodrowego oraz przejścia L/S. W przypadku potwierdzenia więzadła biodrowo-lędźwiowego jako źródła bólu struktury te należy objąć badaniem i ewentualną terapią, podobnie jak mięsień czworoboczny lędźwi, z którym jest strukturalnie złączone [3, 4].

Zdj. 5. Badanie palpacyjne więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawe)

Mięsień dźwigacz odbytu/zespoły dna miednicy

Mięsień ów przyczepia się do dolnej gałęzi kości łonowej. W przypadku istnienia jego wzmożonego napięcia – wskutek np. reakcji stresowych – ból wystąpić może właśnie w tym miejscu. W terapii zaleca się wzięcie pod uwagę także innych struktur dna miednicy, takich jak: więzadło krzyżowo-guzowe, więzadło krzyżowo-kolcowe, mięsień guziczny, mięsień zwieracz odbytu, kość guziczna (ogonowa), czy mięsień gruszkowaty – zwłaszcza gdy z wywiadu wynikają ewentualne zaburzenia funkcji narządów miednicy małej i współwystępujące bóle krocza.

Warto tu wykonać ostrożne badanie/pracę rozluźniającą dno miednicy – zatapiając się opuszkami palców od wewnętrznej strony guza kulszowego. W niektórych, zwłaszcza trudniejszych przypadkach niezastąpione może się okazać badanie/zabieg per rectum – w którym ocenia się sprawność czynnościową oraz napięcie mięśni: dźwigacza i zwieraczy odbytu. Poza tym stwarza ono możliwość palpacji innych – w tym wymienionych wyżej – struktur dna miednicy. 

Edukacja i trening w zakresie kontroli napięcia mięśni dna miednicy są niezbędne. 

Trzeba nauczyć pacjenta świadomego ich rozluźniania (mm. zwieracze i mięsień dźwigacz odbytu) oraz obniżania tzw. przepony miednicy w trakcie aktu wdechowego [3, 7].

Przywodziciele uda (L2-S1)

Mięśnie te w przypadku podrażnienia swoich przyczepów bliższych bywają przyczyną bólu odczuwanego na pograniczu pachwiny i krocza. 

Badanie palpacyjne ujawnia wtedy wrażliwość okostnej w miejscu przyczepów proksymalnych – do gałęzi dolnej kości łonowej i gałęzi kulszowej.

Ograniczeniu ulega zakres ruchu odwodzenia, natomiast przywodzenie uda wbrew oporowi jest bolesne (zdj. 6).

Mięśnie przywodziciele (mm. adductores) pełnią funkcję stabilizacyjną miednicy, jednak najczęściej ulegają przeciążeniom statycznym, w tym emocjonalnym.

Nadwerężeniom urazowym ulegają z kolei mięsień smukły, mięsień krawiecki oraz mięsień przywodziciel długi. W terapii należy uwzględnić związki z dnem miednicy i stawem biodrowym, pamiętając zarazem o segmentach, z których są unerwiane [3, 7, 20, 21] (zdj. 7, 8).

Zdj. 6. Testowanie mięśni przywodzicieli uda

 

Zdj. 7. Rozluźnianie powięzi uda 

 

Zdj. 8. Aplikacja na mm. przywodziciele

Mięsień prosty uda (L4)

W reakcji na przeciążenie mięsień ten reaguje skróceniem (mięsień toniczny), co zwiększa przodopochylenie miednicy. 

Może zatem w sposób pośredni dawać bóle pachwiny – prowokując bądź nasilając przeciążenie m.in. więzadła biodrowo-lędźwiowego czy stawu biodrowego. Natomiast bezpośrednim źródłem bólu w omawianym obszarze bywa jego przyczep bliższy do kolca biodrowego przedniego dolnego. Jednym z elementów terapii może być tu mobilizacja uciskowa podrażnionego przyczepu bliższego poprzez maksymalne zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym [3, 21] (zdj. 9–12).

Zdj. 9. Badanie długości mięśnia prostego uda

 

Zdj. 10. Mobilizacja bierna własna przyczepu bliższego mięśnia prostego uda 

 

Zdj. 11. Rozluźnianie powięzi mięśnia prostego uda 

 

Zdj. 12. Aplikacja w przeciążeniu m. prostego uda

Mięsień biodrowo-lędźwiowy (L1-L4) 

W przypadku jego podrażnienia bóle mogą być odczuwane zarówno w podbrzuszu, w okolicy dołu biodrowego, jak i w górnej przedniej części uda (przyczep dalszy do krętarza mniejszego). Za udziałem mięśnia w objawach przemawia wrażliwość palpacyjna dołu biodrowego, pozytywny wynik testu Thomasa, jak również bolesne i osłabione zginanie uda wbrew oporowi. Podrażniony mięsień biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas) zaburza czynność Th/L i L/S, wzmaga wzorzec torebkowy stawu biodrowego i skrócenie mięśnia prostego uda (m. rectus femoris). Analogicznie te same struktury mogą zwrotnie przyczyniać się do jego podrażnienia, co wykorzystuje się w terapii [3, 7, 21] (zdj. 13–16).

Zdj. 13. Palpacja mięśnia biodrowego w dole biodrowym

 

Zdj. 14. Poizometryczna relaksacja mięśnia biodrowo-lędźwiowego 

 

Zdj. 15. Aplikacja na mięsień biodrowo-lędźwiowy 

 

Zdj. 16. Aplikacja w bólu pachwiny (mm. przywodziciele i m. biodrowo-lędźwiowy) 

Mięsień prosty brzucha 

Przeciążenie mięśnia prostego brzucha (m. rectus abdominis) może manifestować się bólem okolicy spojenia łonowego, gdy dotyczy jego dolnych kwadrantów i ich przyczepu do kości łonowych. Bolesna jest wówczas palpacja tych miejsc, w stanie utrzymywanego przez pacjenta skurczu mięśnia. Przyczyną podrażnienia mięśnia może być dysfunkcja przejścia Th/L – szczególnie segmentu Th12, jak również osłabienie funkcji mięśnia poprzecznego i skośnych brzucha, np. w hiperlordozie lędźwiowej czy w zaburzeniach posturalnych [3, 7, 20, 21] (zdj. 17–18).

Zdj. 17. Badanie palpacyjne przyczepu mięśnia prostego brzucha na górnej krawędzi kości łonowej

 

Zdj. 18. Aplikacja na miesień prosty brzucha 

Segmenty L3/L4/L5/S1 i staw krzyżowo-biodrowy

Jak podaje Lewit, dysfunkcja segmentu L3/L4 manifestuje się głównie bólem okolicy pachwiny i stawu biodrowego, promieniującym również do kolana. 

Dysfunkcyjny segment L4/L5 zaburza z kolei czynność m.in. mięśnia gruszkowatego, którego podrażnienie może manifestować się głębokim bólem w rejonie stawu biodrowego. 

Jedną z cech przeciążenia struktur segmentu L5/S1 jest natomiast podrażnienie/skrócenie mięśnia biodrowego (patrz mięsień biodrowo-lędźwiowy) – zdj. 19–22.

Zaburzenia czynności stawu krzyżowo-biodrowego mogą wpływać na ból pachwiny bezpośrednio, jak i na drodze odruchowej – zważywszy na jego związki czynnościowe ze stawem biodrowym, mięśniem gruszkowatym, więzadłami miednicy (w tym więzadłem biodrowo-lędźwiowym), połączeniem głowowo-szyjnym, segmentami L/S i Th/L [1, 3, 6, 12].

Zdj. 19. Badanie fałdem Kiblera

 

Zdj. 20. Wyznaczanie kierunku zabiegowego w L – ocena reakcji punktu swoistego dla dysfunkcji stawu międzywyrostkowego na rotację (tu lewą) 

 

Zdj. 21. Mobilizacja rotacyjna segmentu ruchowego kręgosłupa w odcinku L – lewostronna 

 

Zdj. 22. Rozluźnianie mięśnia prostownika grzbietu

Opis przypadku

Pacjent, lat 40, instruktor nauki jazdy, zgłosił się do fizjoterapeuty z powodu bólu L/S po stronie prawej (okolica prawego kolca biodrowego tylnego górnego) promieniującego w rejon prawej pachwiny. Dolegliwości powstały bez urazu, po wstaniu z łóżka – utrudniając stawianie pierwszych kroków (pacjent śpi z reguły na boku zdrowym z prawą nogą zgiętą i przywiedzioną). Największe dolegliwości miały miejsce podczas zakładania prawego buta w pozycji stojącej na lewej nodze (noga prawa zgięta i zrotowana zewnętrznie).

W badaniu zaobserwowano zwiększenie lordozy lędźwiowej oraz istotne skrócenie mięśni: prostych uda – zwłaszcza po stronie prawej, biodrowo-lędźwiowych (prawy), naprężacza powięzi szerokiej (prawy). Ocenie funkcjonalnej poddano następujące struktury narządu ruchu: więzadło biodrowo-lędźwiowe, staw krzyżowo-biodrowy, więzadło krzyżowo-guzowe, staw biodrowy, mięśnie – prosty uda, biodrowo-lędźwiowy, gruszkowaty, kulszowo-goleniowe, naprężacz powięzi szerokiej, przywodziciele, pośladkowe, biodrowo-żebrowy, podpotyliczne, segmenty ruchowe kręgosłupa: Th/L, L/S, Th (Th4-Th8), C/Th oraz C (C0-C2). W teście kontrolnym, którym był ruch imitujący zakładanie buta, największą zmianę (poprawę bądź zmianę dystrybucji objawu) odnotowano po mobilizacjach uciskowych w obrębie krętarza większego, więzadła biodrowo-lędźwiowego, mięśnia gruszkowatego i biodrowo-żebrowego (przyczepy na kątach żeber 3–5). W ciągu trzech wizyt udało się uzyskać znaczącą poprawę – zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych w typowych sytuacjach, uzyskanie bezbolesnego ruchu kończyny dolnej w stawie biodrowym w skrajnych zakresach ruchu. Zastosowano mobilizacje uciskowe wybranych struktur – wykazujących aktywność w generowaniu objawów – zgodnie z wynikami testu kontrolnego; trakcje stawu biodrowego i PIR skróconych mięśni, dodatkowo zabiegi biomechaniczne na stawy krzyżowo-biodrowe, segmenty ruchowe kregosłupa: Th/L, Th(środkowe) i C (górne) – zgodnie z zasadą ruchu bezbolesnego uwolnienia bariery oporu. Zalecono korektę postawy ciała, siady rozciągające stawy biodrowe i mm. kończyn dolnych, trening mięśnia poprzecznego brzucha oraz naukę rozluźniania mm. dna miednicy – w ramach tzw. autoterapii. 

Tab. 1. Proponowane testy i działania wykorzystywane w diagnostyce funkcjonalnej struktur
Struktura Diagnostyka
Staw biodrowy ocena ruchomości biernej; badanie wrażliwości uciskowej punktów okostnowych – zwłaszcza krętarza większego; test Patricka, test wyprostu stawu biodrowego; ocena ilościowa i jakościowa objawu dystrakcji; obserwacja reakcji objawów na zastosowanie trakcji; badanie mięśni: biodrowo-lędźwiowy, naprężacz powięzi szerokiej, prosty uda, przywodziciele, gruszkowaty, pośladkowy mały
Więzadło biodrowo-lędźwiowe (wbl) badanie rozciągowe (napinanie) więzadła; palpacyjne badanie wrażliwości uciskowej – mobilizacje uciskowe
Przejście piersiowo-lędźwiowe (Th-L) badanie ogólne ruchomości czynnej kręgosłupa – w poszukiwaniu cech ewentualnej hipo- lub hipermobilności odcinka Th-L; obserwacja krzywizn i ukształtowania mięśni przejścia Th-L; badanie palpacyjne wrażliwości uciskowej: więzadeł nad- i międzykolcowych, torebek stawowych stawów międzywyrostkowych, mięśni przykręgosłupowych segmentów ruchowych Th8-L2; ocena ruchomości segmentalnej biernej – szczególnie rotacji; ocena długości i palpacja mięśni: biodrowo-lędźwiowego i czworobocznego lędźwi; ocena wrażliwości bólowej poszczególnych kwadrantów mięśnia prostego brzucha; badanie fałdem skórnym zgodnie z układem przynależnych dermatomów; wrażliwość punktów grzebieniowych na talerzu biodrowym: tylnego i bocznego; ocena tkliwości koniuszka żebra 12
Przejście lędźwiowo-krzyżowe (L-S) patrz Th-L – badanie ogólne i segmentalne według tych samych zasad; ocena długości i palpacja mięśnia biodrowego i gruszkowatego
 
Staw krzyżowo-biodrowy (skb) testy oceniające ruchomość, jak np.: test kolców, objaw wyprzedzania, testy sprężynowania, objaw Derbolowsky’ego; badanie przez punkty swoiste dla dysfunkcji skb na poziomach S1 i S3 według Sella 
Mięsień prosty uda test długości leżenia na brzuchu (pięta-pośladek); test rozciągania mięśnia w leżeniu na plecach (z podudziem zwisającym z kozetki); badanie wrażliwości palpacyjnej przyczepu początkowego na kolcu biodrowym przednim dolnym; badanie struktur segmentu L3-L4
Mięsień prosty brzucha badanie i ocena wrażliwości bólowej poszczególnych kwadrantów mięśnia prostego brzucha w leżeniu na plecach z uniesioną głową (w stanie skurczu); badanie palpacyjne przyczepów na wyrostku mieczykowatym i na górnej gałęzi kości łonowej
Mięsień biodrowo-lędźwiowy test wyprostu stawu biodrowego; badanie palpacyjne mięśnia biodrowego w dole biodrowym; badanie segmentów zaopatrujących mięsień odkorzeniowo L1-L4 oraz L5-S1
Mięśnie przywodziciele uda test Patricka na przywodziciel...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy